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Des recommandations sur la prise en charge de la coxarthrose : lecture critique

Guidelines for managing hip osteoarthritis: a critical review
Magda Choueiri a, Florent Eymard a, Xavier Chevalier a
a Service de Rhumatologie, Hôpital Henri Mondor, Université Paris XII, UPEC, Créteil, France

Correspondance :
Dr Xavier Chevalier
CHU Henri Mondor
Service de Rhumatologie
Créteil, France
00 33 1 49 81 27 01
[email protected]

© 2019 published by Elsevier. This manuscript is made available under the Elsevier user license
https://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/
Résumé
La coxarthrose est une des pathologies ostéo-articulaires les plus fréquentes et les plus
invalidantes. Son traitement est complexe et comporte plusieurs modalités, que le médecin doit
savoir associer afin d’optimiser sa prise en charge, en veillant à la personnaliser et à l’adapter en
fonction des caractéristiques propres à chaque patient. De nombreuses sociétés savantes se sont
donc intéressées à la coxarthrose et ont émis des recommandations plus ou moins spécifiques à
son traitement.
Comme dans l’arthrose des autres articulations, notamment celle du genou à laquelle elle est
souvent assimilée, il existe une grande diversité dans les interventions qui pourraient être
proposées. Toutefois, un traitement médical bien conduit se base avant toute chose sur la
combinaison optimale de modalités non pharmacologiques et pharmacologiques. Il faudra, par la
suite, sélectionner, dans chacun de ces deux groupes, les interventions les plus adaptés au patient,
ses facteurs de risque, ses comorbidités, ses moyens, ses attentes et ses demandes…
C’est justement dans ce choix qu’interviennent les recommandations internationales, puisqu’elles
guident le praticien dans cette tâche en contribuant à bâtir une stratégie thérapeutique optimale,
basée sur les données scientifiques les plus solides du moment, ou faute de mieux, sur les
opinions d’experts reconnus. Pourtant, les différentes recommandations actuellement disponibles
se distinguent à bien des niveaux, laissant transparaître quelques points d’interrogation et
plusieurs sujets encore conflictuels. Il reste donc de nombreux domaines d’incertitude et de
multiples points à élucider, avant de pouvoir aboutir à des recommandations qui
feraient l’unanimité en bénéficiant des avancées récentes dans le domaine thérapeutique.

Mots-clés :
Hanche, arthrose, coxarthroses, recommandations, prise en charge

2
Abstract
Hip osteoarthritis is one of the most prevalent and most debilitating musculoskeletal pathologies
worldwide. Its management is quite complex and relies on multiple therapeutic modalities that
must be chosen and associated by the treating physician, in order to build offer his patient the
best care. This optimal treatment for hip osteoarthritis should be tailored to each single patient,
but, no matter how diverse it can be, it must invariably rely on 3 different types of modalities
which have to be mixed and matched in the best possible way. These 3 pillars on which the
doctor will build his therapeutic strategy are the non-pharmacologic, the pharmacologic and the
surgical treatment modalities. However, given the great diversity of available options, one might
need to be guided through this process, and to rely on solid evidence. That’s why many scientific
societies have issued guidelines for the management of hip osteoarthritis, aiming to make it
easier and consensual. However, although these recommendations have several similarities and
share many domains, they also show some discrepancies and point to conflictual questions that
remain unsolved. Indeed, numerous points still need to be elucidated, and solid proofs to be
gathered in order to solve these issues. Optimal and unanimously recognized new
recommendations would be developed based on novel therapies and recent techniques.

Keywords:
Hip osteoarthritis, guidelines, recommendations, management

3
 1. Introduction

La coxarthrose est une des pathologies ostéo-articulaires les plus fréquemment rencontrées chez
la personne âgée, puisqu’un adulte sur quatre pourrait développer une arthrose coxo-fémorale
symptomatique au cours de sa vie [1]. Outre sa prévalence élevée, l’arthrose coxo-fémorale est
aussi pourvoyeuse d’un important handicap et de lourdes dépenses qui ne cessent de croître avec
le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de malades.
Pourtant, la prise en charge de la coxarthrose reste relativement peu étudiée, surtout en
comparaison à la gonarthrose [2]. Plusieurs sociétés savantes ont émis des recommandations en
termes de prise en charge de la coxarthrose, mais elles restent, pour certaines, très débattues
voire controversées, avec des niveaux d’évidence variables et parfois peu de preuves
scientifiques solides [3,4]. Elles sont d’ailleurs parfois extrapolées à partir de données
disponibles sur la gonarthrose.

2. Recommandations : Lesquelles ?

Parmi les recommandations disponibles, certaines sont spécifiques à la prise en charge non
pharmacologique [5,6]. D’autres sont plus globales comme celles de l’EULAR (European
League Against Rheumatism), datant de 2005 [7], l’OARSI (Osteoarthritis Research Society
International), remontant à 2008 [4], l’ACR (American College of Rheumatology), publiées en
2012 [2], et l’AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons), parues en 2018 [8].
L’EULAR a également publié des recommandations sur la prise en charge non pharmacologique
de la coxarthrose en 2013 [9]. Dans ce registre, on peut citer les recommandations émanant de
l’association américaine de physiothérapie [10] et qui tournent autour du handicap, du déficit et
de la douleur engendrés par la coxarthrose, ou encore celles qui proviennent du Canada où le
« Ottawa Panel » a publié uns série de recommandations sur la prise en charge rééducative (par
l’« exercice thérapeutique ») de la coxarthrose [11]. La NICE (National Institute for Health and
Care Excellence) a aussi ses recommandations mais elles regroupent toutes les formes d’arthrose
sans grande spécificité pour la hanche [12]. Il existe aussi des recommandations pour la prise en
charge de l’arthrose en général, émises par la société de médecine de famille américaine [13]. Il
faut noter que plusieurs recommandations, comme celles de l’ACR et de l’OARSI englobent
l’arthrose de hanche et de genou [2,4], allant parfois jusqu’à considérer que la prise en charge de
la coxarthrose peut se calquer sur celle de la gonarthrose [2]. Toutes ces recommandations
présentent de nombreuses similitudes et quelques différences. On notera que celles émanant de
sociétés savantes rhumatologiques n’ont plus été mises à jour depuis de nombreuses années et
que, pour la hanche spécifiquement, les plus récentes dont nous disposons sont celles de l’AAOS
[8]. Une mise à jour des recommandations de l’ACR est prévue pour le printemps 2019.

4
 3. Les principes généraux

La prise en charge de la coxarthrose repose avant tout sur une combinaison de modalités non
pharmacologiques et pharmacologiques. Ce principe se retrouve dans tous les textes de
recommandations et l’EULAR ou l’OARSI en font une recommandation à part entière [7,4].
Toutefois, bien qu’elle semble de bon sens, cette combinaison n’a jamais été étudiée dans des
essais randomisés contrôlés (ERC). Par conséquent, cette recommandation repose en fait sur des
avis d’experts [4,7]. Elle reste néanmoins communément admise et constitue un des fondements
du traitement « optimal » de la coxarthrose.
La majorité des recommandations disponibles préconisent une prise en charge globale,
« holistique », centrée sur le patient lui-même, individualisée et adaptée au profil de chaque
patient [14]. Là aussi, l’EULAR indique qu’il y a peu de données solides disponibles, mais que
ce principe, fondé sur le bon sens, est étayé par des preuves provenant surtout d’études
observationnelles [7]. Il consiste à élaborer un plan de traitement en prenant en compte un
ensemble de caractéristiques propres au patient et à sa maladie, qu’il conviendra d’intégrer dans
la prise en charge de la coxarthrose. Ainsi, l’âge du patient, son statut pondéral, ses comorbidités
et ses traitements habituels, pourront influencer cette prise en charge, tout comme l’intensité de
la douleur, le handicap et la gêne fonctionnelle, la présence de dysplasie ou de facteurs
mécaniques ayant précipité la coxarthrose. Enfin, les convictions du patient et ses attentes seront
à prendre en compte [7,12]. C’est surtout l’EULAR qui souligne l’importance de ces spécificités,
puisqu’elles pourraient modifier la réponse au traitement, quel qu’il soit [7]. L’EULAR cite aussi
la présence ou non d’inflammation et la sévérité des dommages structuraux au nombre des
critères à prendre en considération dans l’élaboration d’une stratégie thérapeutique [9].

3.1. La prise en charge non pharmacologique

Elle est assez complexe et peut varier selon les recommandations. Elle comporte plusieurs
modalités, avec des niveaux de preuves allant du simple avis d’expert à, plus rarement, des
preuves provenant de méta-analyses d’ERC [3].
L’ensemble des guidelines disponibles mettent l’accent sur l’éducation du patient, à qui il
faudrait fournir suffisamment d’informations sur sa maladie et sur les objectifs du traitement. Sur
ce point, la plupart des sociétés savantes se rejoignent. Il faut toutefois souligner que, si ces
recommandations sont basées sur des données solides [15], celles-ci ne concernent pas toujours
spécifiquement l’arthrose de hanche [16,17,7].
L’OARSI suggère aussi que la prise en charge des patients souffrant de gonarthrose ou de
coxarthrose pourrait être améliorée par des appels téléphoniques réguliers (mensuels) de la part
du personnel médical [4]. Quelques données existent dans l’arthrose de genou [18] mais, pour la
hanche, elles sont plutôt basées sur des avis d’expert et sur une extrapolation des données

5
disponibles pour le genou. Il est intéressant de noter les appels téléphoniques ont été testés chez
des patients pratiquant une prise en charge individuelle par des autoprogrammes, sans être
supervisés par des professionnels de santé [17,4].
D’ailleurs, un autre point essentiel est le recours aux autoprogrammes, qui est surtout préconisé
par l’OARSI, et qui fait l’objet d’une recommandation plus faible, « conditionnelle », de l’ACR.
Même l’OARSI, qui souligne l’importance des exercices d’autoprogramme dans la prise en
charge initiale de la coxarthrose, indique le faible niveau des preuves disponibles. En effet, cette
recommandation n’est basée que sur des avis d’experts, le bon sens et des questions
économiques de rentabilité [4].
Les autoprogrammes entrent dans le cadre plus large des modifications du mode de vie qui sont
prônées par la plupart des sociétés savantes. Ainsi, la perte de poids (chez les patients obèses ou
en surpoids) et l’exercice physique régulier font partie de la majorité des recommandations. Ils
sont « fortement » recommandés par l’ACR [2], et sont présents dans les guidelines de l’EULAR
[7,9] et de l’OARSI [4]. Les exercices de groupe et les programmes individuels pratiqués à
domicile ont démontré des efficacités similaires [19]. L’intensité de l’exercice et la dose adaptée
à chaque patient doivent pris en compte. Ainsi, pour la coxarthrose, une méta-analyse de 2017 a
montré que la pratique d’exercices supervisés et normés, selon les recommandations établies par
la société américaine de médecine du sport (American College of Sports Medicine ou ACSM)
entraînait une amélioration significativement plus importante de la douleur, comparée aux
exercices seulement supervisés mais sans adhérer à ces recommandations en termes de fréquence
et d’intensité de l’ACSM [20].
Quant à la recommandation de perdre du poids en cas de surcharge pondérale, elle est aussi
basée sur des preuves solides [4]. Elle corrobore le constat énoncé par l’AAOS, selon lequel
l’obésité, en plus de son impact négatif sur la coxarthrose, aurait également des conséquences
néfastes sur le résultat des prothèses totales de hanches (PTH) dans l’arthrose coxo-fémorale [8].
Effectivement, l’obésité a clairement été associée à la survenue de complications post-
opératoires après une pose de PTH [21]. L’obésité et le surpoids ont d’ailleurs été associés à une
altération de la qualité de vie liée à la santé (Health-related quality of life) [22].
De plus, en se basant sur des avis d’experts, l’OARSI et l’EULAR recommandent les exercices
réguliers dans la prise en charge de la coxarthrose [4,7,18]. En revanche, selon ces deux sources,
il existe des preuves plus solides, provenant d’ERC, concernant la pratique d’exercices dans
l’eau [4,2]. En effet, ces exercices aquatiques ont prouvé leur efficacité dans la coxarthrose où ils
contribueraient à réduire la douleur et l’enraidissement [23,24,4]. Toutefois, dans les
recommandations de l’ACR, aucune différence n’est faite entre les exercices terrestres et
aquatiques, qui sont tous deux « fortement » conseillés, sans préférence pour l’une ou l’autre de
ces modalités [2].
Il faut noter que la pratique d’activités sportives régulières permet aussi de faciliter la perte de
poids, ce qui, en soi, pourra avoir impact positif sur la symptomatologie des patients. Cette
probable association est suggérée par les recommandations de l’EULAR, malgré l’absence de
preuves la démontrant clairement [7,9].

6
Les exercices supervisés et la kinésithérapie font aussi partie des recommandations de la
coxarthrose. L’ACR les conseille au même titre que les autoprogrammes [2], alors que l’OARSI
les recommande dans un second temps, probablement pour des considérations économiques [4].
Une revue publiée par l’OARSI en 2018 sur la rééducation dans l’arthrose en général, souligne la
supériorité, dans la coxarthrose, des exercices supervisés par un professionnel de santé par
rapport à ceux pratiqués par le patient à domicile, sans supervision [25]. Elle évoque aussi les
bénéfices de la marche nordique qui serait supérieure aux exercices usuels de renforcement
musculaire puisqu’elle affecterait positivement la santé mentale des patients souffrant de
coxarthrose [25,26].
La prise en charge non pharmacologique de la coxarthrose comprend également les
appareillages. Conseillés par l’OARSI [4], ils sont « faiblement » recommandés par l’ACR [2],
mais préconisés par l’EULAR, bien que le niveau de preuves soit plutôt modeste puisque
provenant d’études descriptives [9]. Ils consistent surtout à employer une canne, portée du côté
controlatéral, voire un déambulateur [9,4,2]. L’EULAR recommande aussi d’adapter
l’environnement du patient et d’employer certains moyens ergonomiques visant à limiter le
handicap et réduire la douleur lors des mouvements de la vie quotidienne [9]. Le port de
chaussures adaptées et confortables est aussi cité parmi les recommandations, contrairement aux
orthèses plantaires qui n’ont pas montré, dans la coxarthrose, les mêmes bénéfices que dans la
gonarthrose. Les guidelines se contentent donc de conseiller le port de chaussures
« appropriées » en se basant sur de simples avis d’experts [4].
D’autres moyens de prise en charge non pharmacologique existent mais ne font pas l’unanimité :
ainsi, alors qu’elles ne sont pas citées par l’EULAR, des modalités thermiques, à savoir
cryothérapie et usage de la chaleur, sont présentes dans les recommandations de l’OARSI et de
l’ACR, malgré l’absence d’ERC dans la coxarthrose [4,2]. De même, la TENS (Transcutaneous
electrical nerve stimulation) est uniquement recommandée par l’OARSI pour un effet antalgique
à court terme dans l’arthrose coxo-fémorale [4]. Cependant, une revue parue en 2016 n’a pas
trouvé de bénéfice à cette technique dans la gonarthrose, sans pour autant l’évoquer dans la
hanche [27]. Il n’y a donc pas de données solides récentes concernant la TENS et son éventuel
bénéfice.

3.2. La prise en charge pharmacologique

Globalement, elle est calquée sur celle de la gonarthrose, à laquelle elle est souvent assimilée,
faute de preuves suffisantes propres à la hanche. Il reste néanmoins quelques différences entre
ces deux pathologies [2].
Le paracétamol figure au premier plan des modalités pharmacologiques de traitement de la
coxarthrose, malgré le manque de preuves directes suffisamment solides. En effet, l’EULAR
souligne l’absence de données propres à l’arthrose de hanche [7], l’OARSI le conseille en se
basant sur des avis d’experts [4], et l’ACR le recommande « conditionnellement », donc

7
faiblement [2]. Toutefois, du fait de sa relative innocuité et de son efficacité plus ou moins
satisfaisante, le paracétamol est recommandé par toutes ces sociétés savantes, à des doses allant
jusqu’à 4 g par jour [7,4,2]. L’EULAR et l’OARSI préconisent son emploi en tant que traitement
« initial », [7,4] alors que l’ACR le place au même niveau que les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) oraux, le tramadol et les injections intra-articulaires de corticoïdes (IIAC) [2].
L’efficacité du paracétamol est inférieure à celle des AINS [28], mais, à doses usuelles
(≤4 g/jour), il reste moins nocif [7]. Certaines études mettent même en doute son efficacité : dans
la gonarthrose, à dose maximale (4 g/jour) il n’apporte pas de bénéfice statistiquement
significatif, comparé au placebo [29]. De même, une méta-analyse de 2017 a conclu que le
paracétamol, en monothérapie, a peu, voire pas d’utilité dans le traitement symptomatique de
l’arthrose [30], et une méta-analyse plus récente (de 2019) a confirmé le peu d’efficacité de cet
antalgique dans le traitement de la coxarthrose (et la gonarthrose) puisqu’il ne prodigue aux
patients qu’une très minime amélioration, tant sur la douleur que sur la fonction [31]. À cela
s’ajoute une incertitude des auteurs quant à la présumée innocuité du paracétamol, incitant à la
prudence [31]. En outre, les recommandations de l’OARSI pour la prise en charge non
chirurgicale de la gonarthrose évoquent un effet modeste du paracétamol [32], mais surtout, un
risque accru de complications associées à son utilisation, remettant ainsi en question la réputation
d’innocuité de cet antalgique [33]. Certaines études ont en effet évoqué une potentielle toxicité
digestive [34] avec un risque de saignement digestif qui serait similaire à celui de l’ibuprofène
[35]. Le risque d’hépatotoxicité, quant à lui, est bien connu, notamment en cas de surdosage
(dose > 4 g/jour) et peut même déboucher sur une atteinte multiviscérale gravissime [36,37]. Le
paracétamol a aussi d’autres inconvénients, souvent méconnus, comme le risque d’interaction
avec le métabolisme des Antivitamines K (AVK), par l’inhibition de leur élimination hépatique,
ce qui peut mener à un surdosage en AVK et donc entraîner des complications hémorragiques
potentiellement mortelles [38]. Le risque est de prescrire préférentiellement le paracétamol chez
un patient sous anticoagulants oraux, en pensant le mettre à l’abri des complications
hémorragiques des AINS [38]. Enfin, et de façon surprenante, le paracétamol pourrait majorer
les risques cardiovasculaires (CV) [37], ce qui, pour certains auteurs, devrait limiter sa
prescription à la dose minimale efficace, et pour une durée aussi courte que possible [37].
Les AINS occupent une place importante dans la prise en charge pharmacologique de la
coxarthrose. L’usage d’un AINS oral est recommandé par l’EULAR, en combinaison avec le
paracétamol ou en remplacement de ce dernier s’il se révèle inefficace [7]. L’OARSI formule
une recommandation similaire et toutes deux préconisent l’emploi de la dose minimale efficace
d’AINS [7,4] et déconseillent leur utilisation prolongée [4]. L’efficacité des AINS dans la
coxarthrose est prouvée [7,39] mais leurs effets secondaires et leur potentielle toxicité gastrique
limitent leur utilisation [7]. Par conséquent, chez les patients ayant un risque gastro-intestinal
augmenté, les guidelines recommandent la co-administration des AINS avec des protecteurs
gastriques, tels que les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), ou le recours aux AINS sélectifs,
les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2 (COX-2) (ou coxibs) [4,7]. Cependant, qu’ils
soient sélectifs ou non, les AINS sont pourvoyeurs d’une véritable augmentation du risque CV et
doivent être employés avec prudence chez les patients ayant des facteurs de risque CV [4], ce qui
n’est pas rare dans une population souvent âgée et aux multiples comorbidités. Il semble, par
ailleurs, que le diclofénac soit l’AINS ayant le moins bon profil de tolérance CV [40], tout
8
comme l’ibuprofène [41] même si aucun AINS n’est exempté de risque CV. Ce risque est majoré
au cours du premier mois de traitement et à doses élevées [42]. Les coxibs ne semblent pas plus
incriminés que les autres AINS en termes de risque CV, comme l’a suggéré l’étude PRECISION
fin 2016 [43], et ce risque serait surtout retrouvé avec certaines molécules comme le rofécoxib
(retiré du commerce) et l’étoricoxib [44]. Cela contraste avec les conclusions d’une étude
danoise de 2017 [41] qui a montré une association significative entre la prise à court terme de
diclofénac ou d’ibuprofène et le risque d’arrêt cardiaque, contrairement aux coxibs, y compris le
très controversé rofécoxib, et au naproxène [41]. De plus, une autre étude publiée quelques mois
plus tard a incriminé le naproxène dans une majoration du risque gastro-intestinal chez les
patients ayant à la fois des antécédents de maladies CV et d’hémorragie digestive, d’autant plus
qu’il était souvent associé à l’aspirine [45]. Cette étude, bien qu’elle reconnaisse l’avantage du
naproxène sur le risque CV, recommande d’opter pour le célécoxib associé à un IPP chez ces
patients à haut risque.
Il est intéressant de noter que les AINS topiques n’ont pas leur place dans la prise en charge de la
coxarthrose, contrairement à celle de la gonarthrose [2,4]. Il en va de même pour la capsaïcine.
L’explication est anatomique, la hanche étant une articulation profonde, le produit, appliqué sur
la peau, a peu de chances de l’atteindre.
En revanche, dans la catégorie des traitements locaux de la coxarthrose, les IIAC font partie de
toutes les recommandations, même si la place qui leur est dédiée varie d’une publication à
l’autre. Ainsi, alors que, pour l’EULAR, les IIAC sont reléguées au dernier rang de la prise en
charge pharmacologique, juste avant le recours à la chirurgie [7], l’OARSI les place
immédiatement après le paracétamol et les AINS [4], et l’ACR les recommande, quoique
faiblement, au même rang que le paracétamol, les AINS et le tramadol [2]. De plus, l’AAOS les
recommande fortement en soulignant le haut niveau de preuves qui soutiennent leur emploi [8].
Effectivement, même si les IIAC ont été bien moins étudiées dans la hanche que dans le genou,
quelques ERC ont été entrepris dans la coxarthrose, et ont permis d’établir l’efficacité des IIAC
sur la douleur, la fonction et la mobilité. Il faut néanmoins préciser que cette efficacité, si elle est
certaine, reste plus ou moins limitée dans le temps puisqu’aucune de ces études n’a démontré la
persistance d’un effet bénéfique au-delà de 3 mois [46-49]. Quoi qu’il en soit, cette durée
d’action est supérieure à celle observée dans la gonarthrose [50].
Il n’existe pas de recommandation claire favorisant l’un des corticoïdes communément utilisés
dans les IIAC. De nombreuses préparations existent sur le marché ; on distingue les corticoïdes
non particulaires comme l’acétate de dexaméthasone, qui sont solubles et rapidement éliminés du
liquide synovial, et les corticoïdes particulaires, comme les préparations à base de
béthaméthasone (Diprostene®), l’acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®), l’acétate et
l’hexacétonide de Triamcinolone (respectivement Kenacort® et Hexatrione®), ou l’acétate de
méthylprednisolone (Depo-Medrol®). Ces produits sont insolubles, et de ce fait, persistent plus
ou moins longtemps dans le liquide synovial, ce qui leur donne un effet prolongé en comparaison
aux dérivés non particulaires [51]. L’Hexatrione est celui qui possède la durée d’action la plus
longue, mais aussi un pouvoir atrophiant sur la synoviale (et les tissus mous péri-articulaires), ce
qui lui confère des propriétés de synoviorthèse et requiert une injection strictement intra-

9
articulaire. Une nouvelle forme d’acétate de triamcinolone à libération prolongée (TA-ER) a
montré des résultats prometteurs dans la gonarthrose [52] mais n’a encore jamais été utilisée
dans la coxarthrose.
Certaines études ont soulevé la question du risque infectieux en cas de prothèse totale de hanche
(PTH), mais il semble que ce risque puisse être contourné en respectant un délai minimal de trois
mois entre une IIAC et cette chirurgie [53]. Au bout du compte, leur efficacité prouvée, couplée
avec leur bon profil de sécurité [51] leur confère une importance grandissante dans la prise en
charge de la coxarthrose, bien qu’on manque, jusqu’à présent, de données sur leur effet sur le
cartilage.
Contrastant avec les IIAC, qui font l’unanimité, les injections intra-articulaires d’acide
hyaluronique (IIAAH) sont plus controversées. Ainsi, l’OARSI est la seule société savante à les
recommander clairement [4]. L’ACR ne se prononce pas sur le sujet [2], l’AAOS se positionne
contre ces injections [8] et l’EULAR déclare qu’il n’y a pas assez de données solides en faveur
des IIAAH [7]. Il est vrai que les résultats des ERC ayant étudié l’efficacité de la
viscosupplémentation (VS) dans la coxarthrose sont plutôt décevants, et n’ont pas montré
d’efficacité des IIAAH comparativement aux corticoïdes et même au placebo [46,49,54].
Toutefois, certains auteurs considèrent que ces études n’ont pas été suffisamment longues pour
évaluer correctement la VS [55]. En effet, ils postulent que les effets des IIAAH seraient plus
lents à s’installer que ceux des corticoïdes, mais persisteraient plus longtemps [55]. C’est
d’ailleurs ce même postulat qui figure dans les recommandations de l’OARSI, qui sont en faveur
de la VS dans la coxarthrose [4].
La prise en charge pharmacologique de la coxarthrose comprend également les anti-arthrosiques
symptomatiques d’action lente (AASAL) par voie orale, qui sont aussi sources de divergences
entre les différentes recommandations. Ces médicaments, comme les préparations injectables
d’acide hyaluronique, ne sont plus remboursés en France. Le terme générique d’AASAL englobe
de nombreuses molécules, dont la glucosamine, la chondroïtine, la piasclédine et la diacerhéine.
L’ACR recommande de ne pas recourir à la glucosamine et la chondroïtine, et ne cite pas les
autres molécules [2]. L’EULAR, par contre, est plutôt favorable à ces molécules, soulignant leur
effet symptomatique dans la coxarthrose et leur faible toxicité, même si leur potentiel effet
structural reste à élucider, tout comme le profil des patients qui pourraient en bénéficier reste à
définir [7]. Quant aux recommandations de l’OARSI, elles mettent en avant la diacerhéine, qui
aurait un effet structural spécifique à l’arthrose coxo-fémorale [56,57], non retrouvé dans la
gonarthrose [4]. Ces divergences reflètent une forme de polémique sur l’interprétation de leur
effet réel, variable d’une étude à l’autre, souvent jugé faible, et dans lequel intervient sans doute
aussi un effet placebo. Pour autant quoique modeste leur effet doit être évalué à l’aune d’une très
faible toxicité et de la possible épargne de médicaments plus dangereux comme les AINS. Enfin,
au moins pour le genou, l’amplitude l’effet pour la glucosamine semble non négligeable [58].
Les opioïdes font également partie de l’arsenal thérapeutique dans la coxarthrose. Selon les
recommandations de l’EULAR, ces antalgiques sont à envisager, associés ou non au
paracétamol, en cas d’inefficacité, de contre-indications ou d’intolérance des AINS [7]. D’autre
part, selon l’OARSI, ils ne doivent être employés qu’en dernier recours, en cas de douleurs

10
sévères rebelles. Les opioïdes forts (paliers III) ne sont pas recommandés et, si leur prescription
s’avère nécessaire, il faut alors envisager la chirurgie [4]. Le bénéfice des opioïdes doit toujours
être pondéré par leurs nombreux effets secondaires (nausées, vomissements, constipation,
somnolence, troubles de la vigilance…). D’ailleurs, une étude récente a montré une association
entre la prise de tramadol et la mortalité toutes causes confondues chez les patients souffrant
d’arthrose [59]. Étonnamment, ce risque accru de mortalité avait été trouvé en comparant le
tramadol à d’autres antalgiques et à plusieurs AINS. Néanmoins, les auteurs de ce travail
reconnaissent l’existence d’un biais d’indication dans leur étude, puisque les patients ayant reçu
le tramadol étaient ceux dont les comorbidités contre-indiquaient l’usage des AINS [59]. Ces
données paraissent donc un peu troublantes et mériteraient d’être confirmées. Il semble, en tout
cas, que le recours aux opioïdes soit plus courant dans la pratique anglosaxonne : l’ACR
recommande le tramadol au même rang que le paracétamol, les AINS ou les IIAC [2].

3.2.1. La prise en charge chirurgicale

La prise en charge de la coxarthrose comporte enfin des modalités chirurgicales. Elles sont
recommandées dans les cas d’arthrose coxo-fémorale radiographique symptomatique, avec des
douleurs sévères, réfractaires aux traitements non-chirurgicaux, et un handicap persistant [7,4].
Deux interventions chirurgicales sont couramment utilisées dans le traitement de la coxarthrose :
l’ostéotomie ou la butée, qui conserve l’articulation native, et qui est surtout indiquée chez les
patients les plus jeunes, notamment en présence de dysplasie [4] ou de déformations [7].
Le traitement définitif reste la PTH, recommandée en cas de douleurs persistantes et de
limitation fonctionnelle significative malgré une bonne prise en charge conservatrice,
comprenant une combinaison de modalités pharmacologiques et non pharmacologiques, comme
cela est préconisé par tous nos guidelines [7,4].

4. Conclusion

Plusieurs recommandations internationales existent pour la prise en charge de la coxarthrose,

avec des niveaux d’évidence variés (tableau 1). S’il est vrai que les diverses sociétés qui les ont
émises s’entendent sur la majorité des items constituant ces recommandations, certaines
propositions sont uniquement adoptées quelques-unes de ces sociétés savantes et sont rejetées ou
ignorées par d’autres. Il persiste quelques zones d’ombre et quelques sujets controversés, voire
conflictuels, où la solidité des preuves et le niveau d’évidence ne sont pas suffisamment élevés
pour faire l’unanimité. L’exemple le plus flagrant est sans doute celui des AASAL par voie orale
et de la VS. D’autres sujets, moins problématiques, sont aussi sources de divergences :
l’acupuncture, le TENS, la place des opioïdes, et celle des injections IA de corticoïdes dans
l’algorithme de la prise en charge de la coxarthrose… À l’opposé, les points qui font l’unanimité

11
sont l’importance de combiner les modalités pharmacologiques et non pharmacologiques, celle
d’informer et d’éduquer le patient, d’adapter la prise en charge de façon à la rendre
personnalisée, de soigner les comorbidités, d’encourager la perte de poids, l’exercice régulier - y
compris le sport aquatique - la rééducation et la kinésithérapie, le port de cannes ou d’orthèses, la
thermothérapie… Il en va de même pour le paracétamol - du moins pour le moment, les AINS, et
la prescription d’opioïdes faibles et d’injections IA de corticoïdes. Enfin, le recours ultime à la
chirurgie fait également partie des recommandations consensuelles.
Le tableau 2 regroupe les principales recommandations émanant de l’EULAR, l’OARSI
et l’ACR, avec leurs niveaux d’évidence respectifs.
À l’heure actuelle, 50 % des recommandations s’appuient sur des avis d’experts ou des
consensus, et donc sur des évidences de qualité insuffisante [60]. C’est sans doute ce genre de
lacunes qui pourrait expliquer le manque de cohésion entre les sociétés savantes concernées par
la coxarthrose et les différences qui en découlent.
Malgré tout, les recommandations sont utiles, voire nécessaires, mais elles ne sont pas
suffisantes. Celles concernant la prise en charge de la coxarthrose nécessiteraient une mise à jour
récente. De plus, l’intérêt des recommandations reste débattu, car elles sont parfois difficiles à
implémenter. Celles valables dans un pays ou un milieu donné sont souvent impossibles à
exporter. Pour être pertinentes, les recommandations devraient donc idéalement être adaptées en
fonction des pays concernés, des modes de vie, de l’accessibilité aux soins, notamment en ce qui
concerne la chirurgie. Elles permettent néanmoins de fixer un cadre dans la prise en charge
générale d’une pathologie.
Très peu d’essais portent sur la chondroprotection. Les plus récents concernaient les AASAL et
depuis, pratiquement aucun essai n’a été initié dans la coxarthrose.
Enfin les recommandations dont nous disposons ne prennent pas en compte l’émergence de
nouveaux traitements comme les inhibiteurs du Nerve Growth Factor (anti-NGF) qui ont fait
l’objet de quelques essais dans la coxarthrose [61,62]. Contrairement au genou, peu d’études se
sont intéressées aux thérapies cellulaires locales dans la coxarthrose, comme l’injection de
cellules souches ou de concentrés de plaquettes.
La paucité d’études dans la hanche, qui contraste avec la pléthore d’essais dans la gonarthrose,
est souvent attribuée à la relative difficulté d’accès à l’articulation coxo-fémorale, mais ce n’est
probablement pas le seul facteur incriminé. Notre époque a connu des développements
prodigieux en matière de chirurgie orthopédique et la PTH est probablement le plus grand succès
de cette discipline. Cette remarquable réussite, qui apporte un traitement définitif et extrêmement
efficace à la coxarthrose, limite l’intérêt du traitement médical, et pourrait expliquer le peu
d’intérêt que ce domaine semble susciter, contrairement au genou où la prothèse produit des
résultats moins spectaculaires.
Sur un agenda futur, il y aurait donc un intérêt à poursuivre les essais dans la coxarthrose, à
valider l’effet réel de l’addition de plusieurs modalités thérapeutiques sur la douleur, la fonction

12
et le handicap, à tester les nouveaux traitements antalgiques et à étudier des médicaments
potentiellement chondroprotecteurs.

Déclaration de liens d’intérêts : Aucun

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18
Tableau 1 : Classement des niveaux d’évidence et niveau (« Force ») de recommandation
correspondant à chacun de ces niveaux d’évidence. Adapté de l’EULAR ([7] Zhang et al, Ann
Rheum Dis 2005).

Niveau d’évidence Force de la recommandation

Ia Méta-analyse d’ERC A Évidence de niveau I

Ib Essais randomisés contrôlés (I a ou I b)

II a Essais contrôlés sans randomisation B Évidence de niveau II, ou

II Études quasi expérimentales Extrapolation d’une E I
b

III Études descriptives non expérimentales C Évidence de niveau III, ou

Extrapolation d’une E I ou E II

IV Avis d’experts, et/ou opinion ou expérience D Évidence de niveau IV, ou

d’autorités respectées Extrapolation d’une EII ou EIII

Abréviations : E : Évidence ; ERC : Essais Randomisés Contrôlés

19
Tableau 2 : Diverses mesures non pharmacologiques, pharmacologiques et chirurgicales qui
ressortent des principales recommandations dont nous disposons dans le traitement de la
coxarthrose, avec le niveau de preuve selon l’EULAR, l’OARSI et l’ACR.

Recommandation Niveau
d’évidence
Principes Généraux Association Non-P + Pharmacologique IV

Adaptation du traitement à chaque patient III

(« Traitement sur mesure »)

Modalités Information / Éducation du patient Ib

Exercices individuels / Autoprogrammes IV
Non Pharmacologiques Activité sportive régulière IV
Exercices aérobiques, renforcement musculaire
Sport aquatique / aquagym si symptomatique Ib
Rééducation, exercices supervisés IV
Perte de poids si surpoids Ia
Appareillage : canne, déambulateur, orthèse IV
Thermothérapie IV
TENS IV
Acupuncture, Tai chi, Massages isolés -

Modalités Paracétamol (≤ 4 g/j) IV

AINS, dose et durée minimales efficaces Ia
Pharmacologiques Associés à des IPP si risque GI élevé ou Ia
Coxibs si risque d’hémorragie digestive Ia
Opioïdes faibles (tramadol, codéine) Ib
Opioïdes forts IV
AINS locaux, capsaïcine locale -
Injections IA de corticoïdes Ib
Viscosupplémentation III
AASAL (oraux)
o Diacerhéine Ib
o Glucosamine -
o Chondroïtine Ib
o Piasclédine Ib

Chirurgie Ostéotomie / Butée III

Prothèse totale de hanche III

Abréviations: AASAL: anti-arthrosiques systémiques d’action lente ; AINS : anti-inflammatoires

non stéroïdiens ; GI: gastro-intestinal ; IA: intra-articulaire ; IPP: inhibiteurs de la pompe à
protons ; Non-P: Non pharmacologiques ; TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation ; -
: absence de données dans la coxarthrose
20