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Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx

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Recommandations

Recommandations de la Société française de rhumatologie (SFR) pour

la prise en charge en pratique courante des malades atteints de
spondyloarthrite夽
Daniel Wendling a,∗ , Cédric Lukas b,1 , Julien Paccou c,1 , Pascal Claudepierre d ,
Laurence Carton e , Bernard Combe f , Philippe Goupille g , Francis Guillemin h ,
Christophe Hudry i , Corinne Miceli-Richard j , Maxime Dougados k
a
Service de rhumatologie, université de Franche-Comté (EA 4266), CHRU de Besançon, boulevard Fleming, 25030 Besançon, France
b
Institut universitaire de recherche clinique (EA2415), hôpital Lapeyronie, 34000 Montpellier, France
c
Inserm U1088, UFR médecine/pharmacie, département de rhumatologie, université de Picardie-Jules-Verne, CHU d’Amiens, 80000 Amiens, France
d
Service de rhumatologie, laboratoire d’investigation clinique (LIC) EA4393, université Paris-Est-Créteil, hôpital Henri-Mondor, AP–HP, 94010 Créteil,
France
e
Association France Spondylarthrites, 19000 Tulle, France
f
Département de rhumatologie, université Montpellier 1, CHU Lapeyronie, 34000 Montpellier, France
g
Service de rhumatologie, UMR CNRS 7292, université François-Rabelais de Tours, CHRU de Tours, 37000 Tours, France
h
Inserm CIC-EC, service épidémiologie et évaluation cliniques, CHU de Nancy, 54505 Nancy, France
i
Cabinet de rhumatologie, 75008 Paris, France
j
Université Paris-Sud, hôpitaux universitaires Paris-Sud, AP–HP, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
k
Rheumatology B Department, Medicine faculty, Paris-Descartes university, Cochin hospital, AP–HP, 75014 Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : La prise en charge de la spondyloarthrite est difficile et a évolué en fonction des concepts et des nouveaux
Accepté le 28 novembre 2013 traitements. Objectif : élaborer des recommandations pour la prise en charge en pratique de patients
Disponible sur Internet le xxx atteints de spondyloarthrite (incluant le rhumatisme psoriasique), sous forme d’actualisation à partir
des données récentes de la littérature des recommandations nationales et internationales préalables. Un
Mots clés : groupe de travail et un groupe de lecture multidisciplinaire ont été constitués. Le groupe de travail a indi-
Spondyloarthrite vidualisé les questions en suspens. Partant des recommandations existantes et des données actualisées
Spondylarthrite ankylosante
de la littérature, le groupe de travail a émis des recommandations, revues par le groupe de lecture, et
Traitement
Rééducation
gradées selon la grille AGREE. Des recommandations sont proposées pour la prise en charge de la spondy-
Éducation thérapeutique loarthrite. Après avoir rappelé les principes généraux du diagnostic, il est proposé cinq recommandations
Kinésithérapie sur les principes généraux, quatre propositions sur la stratégie de prise en charge, cinq propositions sur
AINS la prise en charge non pharmacologique, sept recommandations sur la prise en charge par les moyens
anti-TNF pharmacologiques conventionnels, six recommandations concernant les biomédicaments, et trois sur les
moyens chirurgicaux et le suivi évolutif. Ces recommandations actualisées offrent au praticien un cadre
global guidant la prise en charge de la spondyloarthrite en pratique courante.
© 2013 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction : le contexte classification et de la nosologie, que des explorations paracli-

niques (d’imagerie en particulier) et surtout thérapeutiques, avec
La spondyloarthrite regroupe différentes entités rhumato- l’utilisation des biomédicaments anti-TNF. Dans ce contexte, la
logiques d’expression clinique variée. Cette pathologie est en Société française de rhumatologie (SFR) a souhaité produire des
pleine évolution depuis plusieurs années, tant sur le plan de la recommandations, pour la pratique, de prise en charge des malades
atteints de spondyloarthrite, à partir des recommandations anté-
rieures et des données actualisées de la littérature.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2013.12.002.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
2. Méthodologie
rence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Wendling). L’objectif général est la production de recommandations de
1
Contribution équivalente. prise en charge de la spondyloarthrite, avec comme socle de travail

1169-8330/$ – see front matter © 2013 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.11.007

REVRHU-4297; No. of Pages 10

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2 D. Wendling et al. / Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx

une actualisation et une adaptation française des recommanda- 5. Terminologie

tions existantes proposées par les groupes de travail ASAS/EULAR et
ASAS (Assessment in Spondyloarthritis International Society) [1,2]. On peut ainsi regrouper sous le terme spondyloarthrite diffé-
L’élaboration de cette actualisation/adaptation de recommanda- rentes formes phénotypiques de la maladie permettant par ailleurs
tions a été effectuée selon les principes généraux AGREE II [3] et d’inclure les formes nosologiques classiques (spondylarthrite anky-
les conseils de l’EULAR pour l’élaboration de recommandations [4]. losante, rhumatisme psoriasique, arthrites réactionnelles et des
La base de travail était donc les recommandations ASAS/EULAR entérocolopathies, spondylarthropathies indifférenciées).
de prise en charge des spondylarthrites ankylosantes [1] et Ainsi, le terme utilisé pour désigner l’ensemble des ces affections
l’actualisation des recommandations d’utilisation des anti-TNF est « spondyloarthrite » [16], et correspond au concept préalable de
dans les spondyloarthrites [2], avec leurs recherches bibliogra- « spondylarthropathie » (Tableau 1).
phiques correspondantes [5,6], les recommandations concernant Ces critères permettent d’individualiser le concept de spon-
le rhumatisme psoriasique [7,8] et les recommandations françaises dyloarthrite axiale non radiographique [17]. Cette classification
sur l’utilisation des anti-TNF dans la spondylarthrite et le rhuma- permet, entre autres, d’intégrer le rhumatisme psoriasique et ses
tisme psoriasique [9] et sur l’utilisation des anti-TNF en général différentes présentations phénotypiques. Le rhumatisme psoria-
[10]. Étaient également prises en compte les récentes recom- sique entre ainsi dans le cadre nosologique de la spondyloarthrite,
mandations pour un traitement ciblé [11] et leur argumentaire et est donc concerné par ces recommandations, pour ses formes
bibliographique [12]. axiales, périphériques articulaires et périphériques enthésitiques.
Un groupe de travail a été constitué, coordonné par un chef de
projet désigné par la SFR (DW). Ce groupe comprenait des méde-
6. Diagnostic
cins rhumatologues considérés comme experts de la maladie par
la société savante, un rhumatologue méthodologiste et épidémio-
Le diagnostic précoce de spondyloarthrite est difficile et repose
logiste, une personne atteinte de la maladie et membre d’une
en fait sur un faisceau d’arguments anamnestiques, cliniques, bio-
association de patients. L’analyse systématique de la littérature a
logiques et d’imagerie, permettant de fonder l’avis de l’expert. Le
été effectuée par deux rhumatologues hospitalo-universitaires, for-
groupe de travail insiste sur l’importance de respecter de façon
més à ce type d’analyse (CL, JP). Cette analyse a porté sur la période
stricte la définition des différents items constitutifs des critères
du 1er janvier 2010 au 17 juin 2013, à l’aide des mots clés adaptés,
pour les considérer comme valides. Cela vaut également pour le
dans les bases de données Pubmed-Medline, Cochrane, Embase et
critère d’imagerie, en particulier l’IRM. Les risques d’un diagnostic
une recherche manuelle (références d’articles, résumés des congrès
par excès doivent être connus et pris en compte [18].
EULAR, ACR), avec évaluation du niveau de preuve. Un travail préa-
L’élément d’imagerie pris en compte pour le diagnostic est à
lable du groupe de travail a permis de faire émerger les questions
ce jour la mise en évidence sur les articulations sacro-iliaques
non envisagées préalablement et les points d’actualisation à déve-
d’un œdème osseux sous-chondral en IRM, objectivé sur au moins
lopper. Une réunion physique de travail a permis l’élaboration du
2 coupes consécutives si une seule zone topographique est anor-
libellé des recommandations, après exposé des données de la lit-
male, ou sur la présence d’un œdème osseux sur au moins
térature et discussion entre les experts. À distance, le texte des
2 sites péri-articulaires différents. Ces anomalies pour être retenues
recommandations a été soumis aux mêmes experts, pour validation
doivent être non équivoques, d’étendue suffisamment importante
et notation du degré d’accord, donnant la force de la recommanda-
pour écarter la possibilité d’une lésion aspécifique ou d’un arte-
tion. Les recommandations ont ensuite été soumises à un groupe de
fact, vasculaire en particulier [19]. Il est cependant important de
lecture, désigné par le groupe de travail, dont la composition figure
rester conscient du caractère inconstant de ces lésions, certains
plus bas. La version finale a été modulée en fonction des remarques
malades dont le diagnostic a pourtant été établi avec certitude et
des deux groupes.
ayant une maladie cliniquement ou biologiquement active ne pré-
sentent pas d’anomalies objectivables en IRM. L’IRM du rachis peut
souvent s’avérer utile dans la démarche initiale de prise en charge
3. La cible des recommandations
du patient, d’une part, pour écarter certains diagnostics différen-
tiels tels qu’une lésion tumorale rachidienne (bénigne ou maligne),
Ces recommandations concernent les médecins et l’ensemble
une infection disco vertébrale ou encore une discopathie inflam-
des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge
matoire, et d’autre part, pour la mise en évidence d’autres types
de patients atteints de spondyloarthrite. Cependant, dans leur
de lésions évocatrices de spondyloarthrite susceptible de confor-
vision globale, ces recommandations s’adressent principalement
ter le diagnostic. En effet, la présence d’un nombre important de
aux médecins rhumatologues. Un document à destination des
signaux « inflammatoires » ou d’involution graisseuse sur des coins
patients sera élaboré dans un second temps.
vertébraux s’avère être un élément plutôt en faveur du diagnostic
de spondyloarthrite chez un patient rachialgique, d’autant plus
4. La definition conceptuelle de la maladie : les malades
concernés Tableau 1
Proposition de terminologie permettant de décrire le phénotype clinique d’un
Le champ d’application de ces recommandations concerne patient atteint de spondyloarthrite [16].
l’ensemble des patients adultes répondant aux critères de classi- Spondyloarthrite axiale
fication actuels. Ces derniers ont évolué de façon successive dans Radiographiquea (incluant la spondylarthrite ankylosante)
le temps et avec l’intégration des moyens actuels d’imagerie, en Non radiographiquea
particulier de l’IRM des sacro-iliaques comme outil diagnostique. Spondyloarthrite périphérique articulaire
L’ASAS a élaboré des critères de classification de la spondyloarthrite Érosivea
pour les formes axiales [13] et périphériques [14]. Ces recomman- Non érosivea
dations s’appliquent donc globalement aux patients répondant aux Spondyloarthrite périphérique enthésitiquea
critères ASAS, mais également à ceux satisfaisant d’autres systèmes a
Ajouter ici les éventuelles manifestations extra-articulaires concomitantes pour
de critères comme ceux proposés par Amor et al. ou l’ESSG [15], et mieux caractériser le phénotype de l’atteinte (avec : psoriasis, maladie de Crohn,
qui restent tout à fait valides. rectocolite hémorragique, uvéite antérieure).
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s’il est jeune et que le nombre de vertèbres concernées est élevé. long terme de la spondyloarthrite reste à faire, plusieurs argu-
Toutefois, ce type d’anomalies IRM peut également être rencontré ments plaident en faveur de l’intérêt d’une confirmation précoce
dans les lombalgies communes, les atteintes néoplasiques verté- du diagnostic et de la mise en route rapide d’un traitement. En
brales et même chez des sujets sains, et n’est donc pas suffisant effet, le soulagement optimal des symptômes et la mise en place
de façon isolée pour affirmer le diagnostic. Des travaux récents des mesures non pharmacologiques de la prise en charge théra-
ont montré l’absence d’intérêt de répéter les examens d’IRM dans peutique ne seront rendus possibles qu’après qu’un diagnostic
la démarche diagnostique. Enfin, le groupe de travail rappelle la précis aura été porté chez le malade. Un délai moyen de l’ordre
prudence d’utilisation à titre de diagnostic de critères validés uni- de 7 années s’écoule encore entre l’apparition des premiers symp-
quement en tant que critères de classification. tômes et le moment où le diagnostic de spondyloarthrite sera porté
Les formes pédiatriques en revanche ne font pas partie du champ [23]. Par ailleurs, un retard de diagnostic est associé à un excès de
d’application de ce travail de réflexion, dans la mesure où les mortalité dans la spondylarthrite ankylosante [21].
critères ASAS ne s’appliquent pas à l’enfant, que la présentation
clinique y est souvent différente de l’adulte et que les essais théra- 7.2. Stratégie de prise en charge
peutiques auxquels il sera fait référence n’ont été menés que chez
des adultes. 6) L’objectif de la prise en charge devrait être la rémission clinique
ou à défaut un faible niveau d’activité, en tenant compte des diffé-
rents aspects de la maladie (manifestations axiales, périphériques,
7. Recommandations
extra-articulaires) et des comorbidités. Cet objectif peut nécessiter
un suivi rapproché du patient par le rhumatologue jusqu’à ce qu’il
La force (basée sur le niveau de preuve) et le degré d’accord
soit atteint. Une fois l’objectif atteint, son maintien sera assuré par
des experts (notation sur 10, où 0 = pas du tout d’accord et
un suivi régulier et personnalisé (D) (9,7).
10 = totalement d’accord) sont indiqués pour chaque recomman-
Les moyens thérapeutiques variés dont disposent le médecin
dation. Pour mémoire, A correspond à une preuve de niveau 1
et le patient pour contrôler l’activité de la maladie permettent
(méta analyse à partir d’essais contrôlés randomisés ou au moins
dans la plupart des situations d’apporter un bénéfice important, et
un essai contrôlé randomisé) ; B : preuve de niveau 2 (au moins
l’objectif se doit d’être ambitieux dans ce contexte. Comme dans
un essai contrôlé non randomisé ou étude quasi expérimentale)
d’autres maladies chroniques, il paraît légitime d’avoir comme
ou extrapolée d’une preuve de niveau 1 ; C : preuve de niveau 3
objectif thérapeutique l’atteinte d’une rémission, ou au moins
(étude descriptive) ou extrapolée d’une preuve de niveau 1 ou 2 ; D :
d’un faible niveau d’activité, conformément aux recommandations
preuve de niveau 4 (avis d’experts) ou recommandation extrapolée
européennes récentes du treat to target [11]. Il n’y a actuelle-
d’une preuve de niveau 1, 2, ou 3.
ment pas de définition, ni de critères opérationnels et consensuels
de rémission pour la spondyloarthrite et ses différentes formes
7.1. Principes généraux phénotypiques. À défaut, il peut être fait appel à la définition de
rémission partielle proposée par l’ASAS dans les essais thérapeu-
1) La spondyloarthrite (SpA) est une maladie chronique potentiel- tiques des AINS [15], ou encore aux seuils d’activité du score ASDAS
lement sévère et invalidante, avec des manifestations diverses. Le (un score inférieur à 1,3 définissant une maladie inactive) [24].
rhumatologue coordonne sa prise en charge, en général multidis- L’évaluation par imagerie (IRM en particulier) dans le suivi du
ciplinaire, en collaboration avec le médecin traitant (C) (10). malade n’est en revanche pas justifiée à ce jour, dans la mesure où
La spondyloarthrite est une maladie potentiellement grave avec la pertinence de cet examen dans ce but est inconnue. Le trai-
réduction de l’espérance de vie [20,21]. Même si la présenta- tement initial du malade, au cours de la période entourant la
tion clinique est éminemment variable d’un malade à l’autre, démarche diagnostique et lui faisant immédiatement suite, néces-
les manifestations les plus fréquemment rencontrées comme les site un suivi rapproché afin d’évaluer la globalité des atteintes de la
rachialgies inflammatoires, les arthrites périphériques ou encore maladie et de ses conséquences chez le patient, d’évaluer son évo-
les atteintes extra-articulaires de la maladie représentent toutes lution sous traitement et d’adapter les modalités de ce dernier, en
des symptômes invalidants, à l’origine de douleurs, d’incapacité surveillant sa tolérance.
fonctionnelle temporaire ou dans certains cas définitive [22], ou 7) Outre les bénéfices attendus en termes de santé générale, l’arrêt
encore de répercussions générales sur la vie quotidienne (asthé- du tabac devrait être proposé puisque son usage est associé à une
nie, syndrome dépressif réactionnel. . .) [23] qui nécessitent une activité et une sévérité plus marquées de la maladie (C) (9,3).
approche multidisciplinaire, faisant appel à plusieurs intervenants Les conséquences néfastes du tabagisme en termes cardiovas-
médicaux, paramédicaux et autres, coordonnée par le rhumato- culaires, de risque néoplasique ou pulmonaire étant par ailleurs
logue, en collaboration avec le médecin traitant dans le cadre du déjà reconnues, des arguments supplémentaires justifient encore
parcours de soins. davantage l’incitation au sevrage chez les malades présentant
2) L’objectif est d’améliorer la qualité de vie, de contrôler les symp- une spondyloathrite : en effet, l’usage du tabac a une influence
tômes et l’inflammation, de prévenir les dommages structuraux en péjorative démontrée sur l’évolution de la maladie (activité de la
particulier dans les atteintes périphériques, de préserver ou res- maladie, HAQ, progression radiographique, plus élevés chez les
taurer les capacités fonctionnelles, l’autonomie et la participation SpA fumeurs. . .) [25].
sociale des patients atteints de spondyloarthrite (D) (10). 8) La maladie devra être évaluée par le rhumatologue en explo-
La prise en charge globale doit permettre le contrôle des diverses rant les différents domaines (activité de la maladie, dépendance
dimensions de la maladie. au traitement anti-inflammatoire, sévérité (présence d’une coxite,
3) Le traitement est basé sur une décision médicale partagée avec retentissement fonctionnel, atteinte extra-articulaire invalidante,
le patient (D) (9,8). atteinte structurale) et évolution (D) (9,5).
4) La prise en charge optimale fait appel à une combinaison de Il n’y a pas actuellement de définition ou de critères reconnus
modalités pharmacologiques et non pharmacologiques (D) (10). de sévérité de spondyloarthrite. Une activité inflammatoire éle-
5) Il est souhaitable que le diagnostic et la prise en charge soient vée et persistante, l’absence de réponse thérapeutique peuvent
les plus précoces possibles (C) (9,7). représenter des éléments d’orientation.
Même si la démonstration qu’une prise en charge précoce de Ainsi, une activité (élevée) de la maladie persistante (sous traite-
la maladie pourrait avoir un impact favorable sur le pronostic à ment), la nécessité d’une prise continue d’un AINS à dose maximale
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4 D. Wendling et al. / Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx

pour contrôler les symptômes, un retentissement fonctionnel le BASDAI (couplé à la CRP) et/ou l’ASDAS pour mesurer l’activité
élevé (évalué par le BASFI, HAQ, difficultés socio-professionnelles), de la maladie, le BASFI pour en évaluer le retentissement fonction-
une atteinte structurale (en particulier périphérique) et son évo- nel. Dans les formes avec atteinte périphérique prédominante ou
lution, l’existence d’une coxite, d’une atteinte extra-articulaire associée, les comptes articulaires (nombre d’articulations doulou-
sévère de la maladie (uvéite antérieure aiguë sévère récidivante, reuses et gonflées), des indices d’activité tels que le DAS seront à
atteinte cardiaque, atteinte pulmonaire) sont considérés par le privilégier, dans le rhumatisme psoriasique, le PASDAS et le PSARC
groupe comme des marqueurs de sévérité de la maladie. Cela est peuvent être utilisés. En cas d’atteinte extra-articulaire, le recours
proche des éléments figurant dans le guide de la Haute Autorité à des outils spécifiques pourra s’avérer intéressant. La survenue
de santé pour la prise en charge en affection de longue durée éventuelle de certaines atteintes justifie qu’un accès facilité au
(Tableau 2). médecin le mieux habilité à les prendre en charge soit rendu pos-
Certains facteurs prédictifs d’évolution sévère ont été proposés sible au malade, en raison des symptômes occasionnés (douleur
par Amor en 1994 et peuvent également être utilisés : en cas d’arthrite, diarrhée en cas de poussée digestive), mais aussi
• coxite ; de la gravité potentielle de certaines manifestations (risques de
• VS > 30 mm ; synéchies ou de baisse définitive d’acuité visuelle en cas d’uvéite
• faible efficacité des AINS ; antérieure aiguë traitée tardivement, par exemple).
• limitation du (ou « des mobilités du ») rachis lombaire ;
• doigt ou orteil en « saucisse » (dactylite) ;
• oligo-arthrite ; 7.3. Prise en charge non pharmacologique
• début ≤ 16 ans.
L’absence de ces facteurs est prédictive d’une forme bénigne 10) L’information, l’éducation à la santé et l’éducation thérapeu-
ultérieure de la maladie. tique font partie intégrante de la prise en charge d’un malade
9) Les modalités et la fréquence du suivi seront personnalisées atteint de spondyloarthrite (C) (9,8).
en fonction de la présentation de la maladie, de son évolution et Il a ainsi été montré dans le cadre d’une étude ouverte pros-
de son traitement, et feront appel à des consultations médicales, pective qu’un programme d’éducation thérapeutique de 3 jours
des outils d’auto-évaluation et d’éventuels examens complémen- (séances d’enseignement, kinésithérapie individuelle et en groupe,
taires. L’usage d’au moins un outil d’évaluation de l’activité est échanges. . .) permettait d’obtenir une amélioration significative
nécessaire. L’accès au rhumatologue ou à d’autres spécialistes des connaissances sur la maladie et des mobilités rachis/hanches
doit être facilité en cas d’événement intercurrent (poussée arti- [26].
culaire, manifestation extra-articulaire, épisode infectieux, projet Dans les formes sévères, selon les modalités applicables en
de vie. . .) (D) (9,5). France, une demande de prise en charge au titre de l’ALD et
En raison du caractère variable dans le temps et pour un indi- d’exonération du ticket modérateur peut être effectuée par le
vidu donné de la présentation et de l’activité de la maladie, des médecin traitant.
difficultés d’en prédire son évolution et de la diversité des traite- La législation de la compensation du handicap et de la médecine
ments médicamenteux qui peuvent être employés dans sa prise du travail pourra être appliquée.
en charge, il est impossible de préconiser un rythme ou un type 11) Le recours à des associations de malades, de santé ou d’aide
de suivi unique et universellement applicable. Le caractère chro- peut être utile (D) (9,4).
nique de cette pathologie justifie toutefois un suivi systématique 12) Les exercices à domicile, en particulier les auto-programmes
minimal, par exemple annuel, afin d’évaluer l’évolutivité de la sont efficaces, mais le traitement physique avec exercices super-
maladie et de dépister ses éventuelles complications ou manifesta- visés, notamment avec balnéothérapie, individuellement ou en
tions nouvelles, évaluer la consommation du système de soins ; ce groupe, est à privilégier car plus efficace en cas de manifestations
suivi sera adapté en fonction des symptômes et de l’évolutivité. axiales (B) (9,1).
L’atteinte articulaire de la maladie, axiale et/ou périphérique Cette recommandation s’applique en particulier aux patients
nécessite l’usage d’un outil adapté à son évaluation et son suivi, avec atteinte axiale clinique (limitation de mobilité) ou radiogra-
qui sera choisi parmi ceux actuellement disponibles [15]. Dans phique.
les formes axiales de la maladie, il est recommandé d’employer Les publications récentes sur ce sujet [27–33] confirment l’effet
favorable de la rééducation et des auto-programmes sur des
Tableau 2
indices d’activité et fonctionnels (BASDAI, BASFI). Par exemple,
Sévérité d’une spondylarthrite (Guide ALD no 27 « spondylarthrite grave » une étude italienne, randomisée et contrôlée a comparé chez
HAS/service des bonnes pratiques professionnelles/décembre 2008) (www.has- 62 patients atteints de spondylarthrite ankylosante une rééduca-
sante.fr). tion (12 séances) associée à 2 réunions d’éducation thérapeutique,
Une spondylarthrite est considérée sévère ou grave dès lors qu’elle répond à l’un à l’éducation thérapeutique seule et à un groupe témoin. Une
des critères suivants amélioration significativement plus marquée sur le BASDAI, les
Il existe une manifestation « sévère » évidente mobilités et le BASFI maintenue à 6 mois est observée en cas de
Une arthrite destructrice et tout particulièrement une coxite
rééducation [33].
Une pathologie sévère extra-articulaire associée
Maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) sévère
13) Les atteintes extra-articulaires (psoriasis, uvéites, MICI)
Uvéite à répétition doivent être prises en charge en collaboration avec les spécialistes
Atteinte cardiaque (valvulopathie aortique ou mitrale, myocardiopathie, respectifs (D) (9,5).
péricardite, bloc auriculo-ventriculaire) sévère liée à la spondylarthrite La décision thérapeutique, le suivi et l’adaptation posologique
Le médecin constate à au moins deux reprises (à 3 mois d’intervalle), malgré de certains traitements spécifiques ou l’évaluation de certaines
la prise d’AINS à la dose maximale recommandée ou tolérée, l’une des manifestations de la maladie (digestives ou ophtalmologiques,
manifestations suivantes notamment) nécessitent le recours au spécialiste d’organe respec-
Plus de 3 atteintes articulaires inflammatoires simultanées
Activité de la spondylarthrite : BASDAI > 4 sur une échelle de 0 à 10
tif pour en optimiser le contrôle et le pronostic à long terme.
Incapacité fonctionnelle importante liée à la spondylarthrite (en 14) Dans le cadre du suivi de cette pathologie chronique, il est
particulier BASFI > 4, sur une échelle de 0 à 10) important que le rhumatologue s’assure que le dépistage et la
Une prise permanente d’AINS à la dose maximale recommandée ou tolérée prise en charge des comorbidités, y compris l’ostéoporose, soient
est nécessaire pour contrôler les symptômes réalisés selon les recommandations en vigueur (D) (9,2).
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D. Wendling et al. / Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx 5

Les comorbidités sont à prendre en considération dans la spon- nombre limité de malades (n = 39) en réponse inadéquate aux
dyloarthrite, comme pour toute maladie inflammatoire chronique. AINS, avec une forte posologie (50 mg/j versus 20 mg/j versus
Ces comorbidités sont susceptibles d’être aggravées par la mala- placebo) [46] et sur une durée brève (2 semaines) ; les résultats
die inflammatoire (atteinte cardiovasculaire en particulier), mais positifs observés seulement avec la plus forte dose ne peuvent par
sont également des facteurs limitants de l’utilisation de diverses conséquent pas inciter à son usage courant. Il peut, en revanche,
classes thérapeutiques [34]. être envisagé, en cas de contrôle non satisfaisant de manifestations
Il s’agit en particulier des comorbidités cardiovasculaires, mais articulaires périphériques et en l’absence d’alternative thérapeu-
également de l’ostéoporose, dont la prévalence est augmentée au tique efficace ou envisageable (contre-indication aux anti-TNF,
cours de la spondyloarthrite [35–38]. L’ensemble doit être effectué par exemple) ou de situation particulière (poussée associée à une
en collaboration avec le médecin traitant. entérocolopathie, par exemple) de recourir à une corticothérapie
générale dont la posologie devra être la plus faible possible.
7.4. Prise en charge par moyens pharmacologiques 20) Il n’y a pas d’indication actuelle à un traitement de fond
conventionnels conventionnel (méthotrexate, leflunomide et salazopyrine) pour
les manifestations axiales ou enthésitiques isolées (C) (9,3).
15) Les AINS sont indiqués (en l’absence de contre-indication) en Depuis les précédentes recommandations, il n’y a pas eu d’étude
première ligne de traitement pharmacologique pour les patients argumentant en faveur d’une efficacité de traitements de fond
avec une spondyloarthrite symptomatique (A) (10). conventionnels sur les manifestations axiales. Pour le métho-
Les AINS permettent habituellement un contrôle efficace des trexate, une étude Cochrane publiée en 2013 [47] n’a pas identifié
signes et symptômes articulaires de la maladie [39,40]. L’effet de nouvelle étude depuis 2007. Deux études allemandes rando-
des AINS est non significatif sur les marqueurs biologiques de misées ont comparé étanercept et salazopyrine dans les formes
l’inflammation [39] ; par contre, différents résultats plaident en axiales de spondyloarthrite [48–50] ; l’étanercept était supérieur à
faveur d’un potentiel effet structural axial des AINS [41]. En cas de la salazopyrine dans les divers domaines (ASAS20, ASAS 40, rémis-
contre-indication, l’usage en première intention d’antalgiques et sion partielle) et l’absence de groupe placebo ne permettait pas
d’un traitement physique sera privilégié. Il est rappelé la variabi- d’évaluer l’effet de la salazopyrine.
lité individuelle de la réponse à un AINS donné, justifiant l’essai de 21) Les traitements de fond conventionnels (méthotrexate, leflu-
plusieurs molécules avant de conclure à une inefficacité des AINS. nomide et salazopyrine) peuvent être envisagés en cas d’arthrite
16) La prise d’AINS sera adaptée individuellement, avec une périphérique réfractaire au traitement symptomatique (D) (9,8).
posologie et pour une durée minimale nécessaire au contrôle Les arguments scientifiques sont absents [51,52] ou faibles dans
des symptômes. Le choix de l’AINS sera notamment basé sur ce contexte, mais l’expérience clinique est en faveur d’une effi-
l’appréciation des risques cardiovasculaires, gastro-intestinaux et cacité des traitements de fond conventionnels (méthotrexate,
rénaux (C) (9,7). leflunomide et salazopyrine) ; il est possible d’envisager leur usage
Les AINS nécessitent une évaluation des risques cardiovascu- chez les malades présentant une atteinte articulaire périphé-
laire, digestif et rénal avant leur instauration. Certaines molécules rique insuffisamment contrôlée par les AINS et/ou les injections
ayant un profil de risque différent, le choix de l’AINS sera indi- locales de corticoïdes. Le choix de la molécule sera adapté indi-
viduellement modulé par la présence de ces caractéristiques viduellement au profil du patient, avec par exemple, un choix
particulières chez le malade, en privilégiant, par exemple un préférentiel en faveur du méthotrexate en cas d’atteinte cuta-
coxib en cas de problème digestif, ou le naproxène si des fac- née psoriasique associée. Le leflunomide et le méthotrexate
teurs de risque cardiovasculaire sont relevés chez le patient. Une ont en France l’autorisation d’utilisation dans le rhumatisme
surveillance attentive et régulière de leur tolérance sera systé- psoriasique. Il n’existe pas d’études évaluant l’effet structural
matiquement effectuée, et la recherche de la posologie minimale sur les articulations périphériques de ces traitements de fond
efficace pour contrôler la maladie est préconisée, eu égard aux conventionnels. Certains traitements de fond conventionnels
risques conférés par une prise continue et à pleine posologie (salazopyrine, méthotrexate) peuvent avoir également une effi-
[42,43]. cacité sur des manifestations extra-articulaires (uvéites, atteinte
17) Les antalgiques peuvent être utilisés pour les douleurs rési- intestinale). Une atteinte enthésitique isolée en revanche ne repré-
duelles, ou en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance sente pas une indication en l’absence de données et selon les
des AINS (D) (9,8). experts [5,7,8].
Il n’y a pas de données récentes de la littérature concernant le
traitement antalgique dans la spondyloarthrite [44].
18) Les injections locales de corticoïdes aux sites symptomatiques 7.5. Biomédicaments
(arthrite et enthésite, notamment) peuvent être envisagées (D)
(9,8). 22) Les anti-TNF devraient être proposés aux patients ayant
Les éléments argumentaires figurent dans les recommanda- une maladie dont l’activité est persistante malgré le traitement
tions précédentes. Le seul résultat récent est décrit dans le cadre conventionnel, selon les recommandations présentées dans la
d’une étude non randomisée, où l’infiltration locale de bêtamé- Fig. 1 (D) (9,8).
thasone (n = 7) est comparée à l’infiltration d’étanercept dans La Fig. 1 résume les recommandations de proposition de
des cas d’enthésite rebelle. Les deux groupes sont améliorés de traitement anti-TNF en fonction de la présentation clinique (phé-
façon significative, mais sans différence entre les 2 groupes à notypique) du patient, en cas d’échec ou de réponse insuffisante
12 semaines [45]. au traitement classique avec des signes persistants d’activité de
19) La corticothérapie générale n’est, dans la majorité des cas, la maladie et la présence d’éléments objectifs d’inflammation.
pas justifiée pour le traitement des manifestations axiales de la En l’absence de ces derniers, c’est l’avis des experts qui est pris
spondyloarthrite (D) (9,7). en compte. L’existence et l’évolutivité de manifestations extra-
En raison des nombreux et potentiellement sévères effets indé- articulaires seront également prises en considération. À côté du
sirables, et du peu de données dans la littérature, il n’y a pas de cadre général, les indications peuvent être modulées en tenant
justification à recourir à la corticothérapie générale dans le trai- compte de certains éléments, en particulier la consommation
tement des manifestations axiales de la spondyloarthrite. La seule d’AINS nécessaire au quotidien, et en tenant compte de la balance
étude thérapeutique ayant évalué ce traitement l’a été chez un bénéfices/risques de chaque option thérapeutique.
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6 D. Wendling et al. / Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx

Fig. 1. Indication d’un traitement anti-TNF.

La réponse insuffisante aux AINS peut être définie comme une spondyloarthrite est bien contrôlée sur le plan rhumatologique
persistance de la symptomatologie malgré l’utilisation d’AINS par le traitement).
à doses maximales, ou une activité persistante de la mala- Il n’y a pas de nécessité de co-prescription systématique d’un
die avec un BASDAI ≥ 4/10 ou un ASDAS ≥ 2,1 sous traitement DMARD en association à l’anti-TNF [60]. Les études pivot ont
AINS. démontré l’efficacité en monothérapie des anti-TNF, il n’y a donc
La mise en route et le suivi du traitement anti-TNF s’effectueront pas d’argument actuel d’augmentation d’efficacité en associant
selon les recommandations et conseils de pratique : gestion glo- un DMARD à l’anti-TNF dans la spondyloarthrite. Cela est éga-
bale des anti-TNF selon les fiches pratiques du CRI [10] et lement vrai pour le rhumatisme psoriasique [61]. L’indication
recommandations SFR/CRI/HAS [53]. d’un DMARD associé dans le but de réduire l’immunogénicité (en
Des facteurs prédictifs de bonne réponse aux anti-TNF ont été particulier, des anticorps monoclonaux) fait l’objet de débats et
individualisés dans la spondyloarthrite [54] : la présence d’un syn- d’études en cours.
drome inflammatoire initial (CRP), une activité de la maladie et En effet, il peut survenir une immunisation anti-biomédicament
un indice fonctionnel élevés, le jeune âge, la présence de HLA- (anti-drug antibodies ou ADAb) plus fréquente avec les anticorps
B27, l’existence d’une arthrite périphérique, le sexe masculin sont monoclonaux, souvent associée à une augmentation de fréquence
associés de façon indépendante à une réponse clinique ou à un de réactions (en particulier réactions à la perfusion) et à une dimi-
maintien thérapeutique de l’anti-TNF. À l’inverse, l’obésité est nution d’efficacité [62].
un facteur de moins bonne réponse aux anti-TNF, dans la spon- Dans tous les cas, l’indication est à poser en prenant en compte
dylarthrite ankylosante [55] et dans le rhumatisme psoriasique le rapport bénéfice/risque individuel.
[56]. La présence de l’un ou plusieurs de ces éléments peut ainsi 23) La réponse thérapeutique du traitement anti-TNF sera évaluée
représenter un argument supplémentaire vis-à-vis de la déci- après au moins 3 mois à l’aide de critères mesurables d’activité (D)
sion d’instauration d’un traitement anti-TNF. Leur absence ne doit (9,1).
cependant pas faire renoncer à ce traitement si les conditions Ces critères peuvent être : la réduction de consommation
d’indication sont remplies. d’AINS : score ASAS d’AINS [63], ou pourcentage de journées sans
En effet, les différents anti-TNF actuellement disponibles dans prise d’AINS ; la réduction du BASDAI de 50 % ou diminution de
cette indication ont montré leur efficacité dans diverses formes 2 unités ; réduction de plus de 1,1 de l’ASDAS [24], ou encore
de la maladie [17,57–59] sur les signes et symptômes de la réponse ASAS 20, ASAS 40 ou rémission partielle ASAS [15] ; DAS :
maladie, la qualité de vie, la productivité, la densité miné- réponse EULAR, en cas d’atteinte articulaire périphérique. Le suivi
rale osseuse. Le profil de tolérance des agents anti-TNF dans la du syndrome inflammatoire initial peut également faire partie
spondyloarthrite est superposable à celui des anti-TNF en géné- de l’évaluation. L’efficacité s’évalue sur les signes et symptômes.
ral [10,53]. Il faut signaler la possibilité de survenue d’effets Il n’y a pas lieu de refaire, en pratique courante, une évalua-
« paradoxaux » [57], correspondant à la survenue sous traite- tion d’imagerie (IRM ou radiographie standard, par exemple) pour
ment anti-TNF de manifestations habituellement traitées par les évaluer la réponse thérapeutique. Un possible effet structural
anti-TNF (par exemple, survenue d’une uvéite, d’un psoriasis ou radiographique repose à ce jour sur un nombre limité d’études
d’une maladie de Crohn de novo sous anti-TNF, alors que la [64].
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L’effet sur les manifestations extra-articulaires sera également négatives [80]. Diverses options sont en cours d’étude dans la
observé. spondyloarthrite et le rhumatisme psoriasique : anti IL-17 (sécuki-
En parallèle de la réponse clinique, il sera également tenu numab) [81,82], anti IL-23 (ustékinumab) [83], aprémilast [84,85].
compte de la tolérance pour la décision de la poursuite du trai- L’ustékinumab (anti p40 IL-12/23) a obtenu une autorisation dans
tement. le traitement du rhumatisme psoriasique en réponse inadéquate
24) En cas d’inefficacité primaire ou secondaire à un anti-TNF, il n’y au traitement conventionnel.
a pas, à l’heure actuelle, d’arguments démontrant formellement
l’intérêt de l’augmentation de la posologie. Il est justifié de discu- 7.6. Moyens chirurgicaux
ter, après avoir reconsidéré le diagnostic de spondyloarthrite et
éliminé un diagnostic différentiel ou une complication de la mala- 28) L’arthroplastie totale peut être proposée chez les patients avec
die, la rotation pour un autre anti-TNF (D) (9,7). La rotation vers un douleur réfractaire et gène fonctionnelle sévère, avec lésion arti-
second anti-TNF peut être bénéfique, en particulier en cas de perte culaire structurale, indépendamment de l’âge (D) (10).
de réponse, d’inefficacité primaire ou d’intolérance à un premier Cette recommandation concerne essentiellement l’articulation
anti-TNF (C) (9,7). coxo fémorale [86]. Le risque de survenue d’ossification péripro-
En effet, différentes études ont montré l’absence d’intérêt des thétique post-opératoire ultérieure est à évaluer.
fortes doses d’anti-TNF, pour l’étanercept ; notamment les études 29) L’ostéotomie rachidienne peut exceptionnellement être envi-
PRESTA dans le rhumatisme psoriasique [65] et LOADET dans la sagée chez les patients avec déformation rachidienne invalidante
spondylarthrite ankylosante [66] n’ont pas mis en évidence de sévère (D) (9,2).
supériorité d’efficacité de la posologie double versus la posologie Il s’agit d’indications devenues exceptionnelles, avec pour objec-
habituelle à l’instauration du traitement. tif la récupération de l’horizontalité du regard. Les résultats en
Dans une telle situation, le monitorage par dosage du taux termes d’amélioration fonctionnelle sont intéressants ; il s’agit
sérique de biomédicament, et éventuellement la recherche cependant d’une chirurgie difficile, avec des risques spécifiques
d’anticorps anti-biomédicament pourraient permettre une ana- (intubation, complications vasculaires et neurologiques).
lyse plus précise et une adaptation de posologie [67]. 30) En cas de fracture rachidienne récente, ou n’évoluant pas vers
En cas de non-réponse, il convient de s’assurer que la symp- la consolidation, un chirurgien du rachis devrait être consulté. En
tomatologie est en rapport avec l’activité inflammatoire de la cas de modification significative et/ou brutale de la symptomatolo-
spondyloarthrite. gie, d’autres causes en dehors de l’inflammation, telle une fracture
La proposition de rotation s’appuie sur des données observation- du rachis, devraient être envisagées et faire réaliser une évaluation
nelles issues de cohortes et registres pour les spondyloarthrites appropriée, incluant l’imagerie (D) (9,7).
axiales [68,69], et pour le rhumatisme psoriasique [70]. Ces tra- Ces fractures survenant sur un rachis ankylosé exposent au
vaux montrent que le taux de maintien d’un second agent anti-TNF risque d’instabilité, avec complications neurologiques secon-
est proche, mais inférieur à celui de l’utilisation en première ligne ; daires. Il faut tenir compte du contexte possible d’ostéoporose
par contre, le taux de maintien d’un troisième anti-TNF est moins sur un terrain de spondyloarthrite. Il convient de distinguer les
bon. fractures vertébrales ostéoporotiques banales (peu à risque) des
25) En cas de rémission ou faible activité maintenue au moins 3 à factures plus spécifiques sur rachis ankylosé : fractures trans-
6 mois sous anti-TNF, l’espacement progressif des administrations discales et fractures trans-corporéales.
ou la réduction de posologie du traitement peut être envisagé (C) Il faut insister sur l’intérêt du suivi des patients et de l’analyse
(9,6). des symptômes dans le cadre de ce suivi.
Différents travaux ont montré la possibilité d’espacement des
injections, ou de réduction de posologie, chez les patients en
8. Agenda de recherche
rémission stable et prolongée [71–73]. Cette adaptation, à impact
économique favorable, doit se faire de façon progressive et avec
Plusieurs questions non résolues ont été soulevées par le groupe
un suivi clinique, du fait du risque de poussée lors de la réduction
de travail concernant la prise en charge de la spondyloarthrite :
de la posologie du biomédicament ; dans ce cas, il conviendra de
revenir au rythme ou à la posologie préalables.
• définition et critères de rémission dans la spondyloarthrite (en
26) Il n’y a pas d’argument en faveur d’une différence d’efficacité
fonction des diverses formes phénotypiques) ;
entre les divers anti-TNF sur les manifestations axiales ou péri-
• définition et critères d’une poussée de la maladie (en fonction des
phériques/enthésitiques, mais en cas de maladie inflammatoire
diverses formes phénotypiques) ;
chronique de l’intestin (MICI) active, une différence de l’efficacité
• définition et critères de sévérité de la spondyloarthrite ;
sur les manifestations digestives doit être prise en compte (D)
• place de l’atteinte structurale, en particulier axiale, dans
(9,7).
l’évaluation de la maladie et de la réponse thérapeutique ;
Nous ne disposons pas d’étude comparative face-face de diffé-
• place des dosages de biomédicaments et de recherche d’anticorps
rents agents anti-TNF dans la spondyloarthrite, il n’y a donc pas
anti-biomédicament dans l’adaptation thérapeutique.
d’élément de hiérarchie entre les différents anti-TNF. Parmi les
anti-TNF, seuls les anticorps monoclonaux anti-TNF ont démontré
une efficacité sur les manifestations inflammatoires digestives. Après la diffusion de ces recommandations, le groupe de travail
27) Il n’y a pas d’argument actuel en faveur de l’utilisation d’autres a prévu une réunion d’évaluation à 2 ans (2016) en vue d’étudier
biomédicaments non anti-TNF, dans les formes axiales de spondy- leur impact, et d’envisager, en fonction de l’actualité, une date de
loarthrite (D) (9,6). révision de ces recommandations.
En cas d’échec au traitement conventionnel et aux anti-TNF, il n’y
a pas actuellement d’alternative [74]. L’abatacept n’a pas démon- Déclaration d’intérêts
tré d’efficacité [75] ; pour le rituximab, il n’y a pas d’efficacité
après échec d’un anti-TNF, l’efficacité restant à évaluer dans D.W. effectue des interventions ponctuelles pour AbbVie, BMS,
les formes à manifestations articulaires périphériques, naïves de MSD, Pfizer, Roche-Chugai, Amgen, Nordic Pharma, UCB, SOBI et
biomédicaments [76–78]. Pour les anti IL-6, les études rétros- Sanofi-Aventis, et déclare des intérêts indirects dans Abbvie, Pfizer,
pectives sont non convaincantes [79], et les études contrôlées Roche-Chugai, Servier et MSD.
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8 D. Wendling et al. / Revue du rhumatisme xxx (2014) xxx–xxx

C.L. effectue des interventions ponctuelles pour Abbvie, BMS, Support financier : la Société française de rhumatologie a parti-
MSD, Pfizer, Roche-Chugai et UCB. cipé à la prise en charge de l’organisation de la réunion du groupe
P.C. effectue des interventions ponctuelles pour Abbvie, BMS, de travail, ainsi que des frais de publication et traduction.
Janssen, MSD, Pfizer, Roche-Chugai et UCB. Il déclare également
des intérêts indirects (dont subvention ou versement à association) Références
dans Pfizer et Roche-Chugai.
P.G. effectue des interventions ponctuelles pour Abbvie, BMS, [1] Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR
Janssen, Lilly, MSD, Pfizer, Roche-Chugai et UCB. Il déclare éga- recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum
Dis 2011;70:896–904.
lement des intérêts indirects (dont subvention ou versement à [2] van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. 2010 update of the interna-
association) dans Abbvie, BMS, Janssen, Lilly, MSD, Pfizer, Roche- tional ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with
Chugai et UCB. axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:905–8.
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line development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:
Roche-Chugai et UCB, ainsi que des intérêts indirects (dont sub- E839–42.
vention ou versement à association) dans Pfizer et Roche-Chugai. [4] Dougados M, Betteridge N, Burmester GR, et al. EULAR standardised operating
procedures for the elaboration, evaluation, dissemination, and implementation
Il effectue également des interventions ponctuelles pour Abbvie,
of recommendations endorsed by the EULAR standing committees. Ann Rheum
BMS, Cellegen, Lilly, Nordic, Novartis et Vertex. Dis 2004;63:1172–6.
F.G. effectue des interventions ponctuelles pour GSK (comité [5] van den Berg R, Baraliakos X, Braun J, et al. First update of the current evidence
scientifique), Pfizer (congrès), et perçoit une subvention de Expans- for the management of ankylosing spondylitis with non-pharmacological
treatment and non-biologic drugs: a systematic literature review for the
ciences et Merck, Sanofi. ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Rheu-
C.H. effectue des interventions ponctuelles pour Abbvie, Pfizer, matology (Oxford) 2012;51:1388–96.
Roche, UCB, MSD et BMS. Il perçoit également une subvention de [6] Baraliakos X, van den Berg R, Braun J, et al. Update of the literature review on
treatment with biologics as a basis for the first update of the ASAS/EULAR mana-
Expansciences, Merck et Sanofi. gement recommendations of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford)
C.M. effectue des interventions ponctuelles pour Abbvie, BMS, 2012;51:1378–87.
Janssen, MSD, Pfizer et Roche-Chugai, UCB. Il déclare également des [7] Gossec L, Smolen JS, Gaujoux-Viala C, et al. European League Against Rheu-
matism recommendations for the management of psoriatic arthritis with
intérêts indirects dans Abbvie, Pfizer, Roche-Chugai et UCB. pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 2012;71:4–12.
M.D. perçoit des honoraires reçus à titre personnel pour une [8] Ash Z, Gaujoux-Viala C, Gossec L, et al. A systematic literature review of
participation à des activités de consultant ou d’orateur lors de sym- drug therapies for the treatment of psoriatic arthritis: current evidence and
meta-analysis informing the EULAR recommendations for the management of
posiums satellites organisés par les laboratoires Pfizer, Abbvie, UCB,
psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2012;71:319–26.
Eli-Lilly, Sanofi-Aventis, Roche et Novartis, dans le domaine des [9] Pham T, Fautrel B, Dernis E, et al. Recommendations of the French society
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ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis: 2007 update. Joint Bone Spine
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