FrameWork CX Final
FrameWork CX Final
FrameWork CX Final
Authors: Rushton, A., Carlesso, L.C., Flynn, T., Hing, W.A., Kerry, R. Rubinstein, S.M., Vogel, S.
Author affiliations
Relectures :
Guillaume Chauvet, Lucie Perrin (OMT-France),
Gregory Morel, Sébastien Lhermet (SFMKS)
Contexte
Le document IFOMPT Cervical Framework, une ressource pour les cliniciens, a été pour la première
fois publié en 2012 et une révision était prévue en 2017. Le document était le résultat d’un appel des
organisations membres de l’IFOMPT (avec sa vision et sa mission d’excellence à travers ses
standards) pour uniformiser et donner une ligne directrice à l’enseignement, à la pratique de
l’évaluation ainsi qu’à la prise en charge des individus avec des douleurs et des dysfonctions au
niveau des cervicales et de la tête. Dans cette révision, la terminologie de la classification
internationale pour la sécurité des patients a été adoptée afin de prendre en compte les évènements
touchant à la sécurité du patient au sens large (Runciman et al. 2009 ; Sherman et al, 2009 ; WHO,
1
Dans la littérature anglo-saxonne, le terme utilisé est “Framework”
1
2009). La justification de l’existence d’un guide de référence a été expliquée dans le document de
2012. Cependant, pour plus de clarté et pour mettre en avant la révision de ce guide, cette
justification est résumée ci-après.
Au niveau des cervicales, Il existe une grande variété de pathologies vasculaires possibles liées au
système artériel qui alimente le cerveau en sang. L'intérêt de ce constat est double pour les
kinésithérapeutes traitant les affections musculo-squelettiques. Premièrement, il existe des
antécédents cliniques et empiriques datant des prémices de la thérapie manuelle comme quoi des
incidents neurovasculaires engageant la sécurité du patient ont été associés à des interventions
thérapeutiques. Deuxièmement, au cours des dernières années, il est devenu plus évident grâce à des
études scientifiques et des cas cliniques qu’il existe une gamme de pathologies artérielles susceptibles
de se présenter sous la forme de douleurs et de troubles musculo-squelettiques2; avec des patients
consultant chez le kinésithérapeute ayant une pathologie vasculaire au niveau des cervicales mais se
plaignant, par exemple, de douleurs cervicales et de maux de tête. La priorité pour le kinésithérapeute
est alors dans un premier temps de ne pas nuire, et dans un second temps, d’exceller dans le
raisonnement clinique et le diagnostic différentiel. Ces deux dimensions se recoupent à tel point qu’il
est probable que de nombreux incidents surviennent après un traitement chez des personnes ayant
des pathologies vasculaires ou de patients avec une prédisposition aux pathologies vasculaires. Il y a
bien sûr de rares exceptions à cela où l’incident peut sembler imprévisible, par exemple dans le cas de
dissections spontanées. L’objectif du guide international cervical de l’IFOMPT est d’accroître la
compréhension du risque et de la pathologie par les kinésithérapeutes pour favoriser la sécurité des
patients. Pour éviter toute confusion due aux multiples utilisations de l’acronyme DAC (Dysfonction
des Artères Cervicales)3, la terminologie précédemment utilisée de “dysfonction des artères
cervicales” (DAC) a été remplacée par “pathologies vasculaires cervicales”4.
Contexte et risques d’incidents : Une des missions des auteurs de ce guide est de s’assurer que les
enseignants et les kinésithérapeutes comprennent le risque, à la fois dans ses contextes
épidémiologique et individuel. Sur le plan épidémiologique, sans aucun doute, le risque d’incidents liés
à la sécurité du patient suite à une quelconque forme d’intervention thérapeutique est faible.
Cependant cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas accorder la plus grande attention à l’évaluation, la
réduction et à la limitation des risques au niveau de chaque individu. Chaque individu va différer
considérablement selon son profil de risque et de danger (prédispositions aux pathologies artérielles)
ou selon l’existence d’une pathologie vasculaire se présentant comme une dysfonction musculo-
squelettique. Le guide vise à fournir les informations nécessaires pour permettre aux enseignants ainsi
qu’aux kinésithérapeutes de former et de pratiquer avec les connaissances et un raisonnement solides
nécessaires pour prendre les meilleures décisions cliniques, avec comme objectif d’être capable de
minimiser ce risque.
Un guide est-il nécessaire ? Dans la situation d’un clinicien décidant de référer ou non un patient pour
un examen plus approfondi, il n’y a pas de différence entre les pathologies vasculaires de la région
cervicale et toute autre pathologie grave se présentant comme une dysfonction musculo-squelettique.
Cependant, ce guide est publié en réponse d’une part à plusieurs décennies d’incertitudes menant à
une anxiété professionnelle et à une incohérence entre connaissances et pratiques et d'autre part en
réponse à l’appel de directives de la part des organismes professionnels. Cette révision du guide
continue de résumer et de présenter le meilleur des preuves actuelles ainsi que des réflexions
2
“Masqueraders” dans la littérature anglo-saxonne
3
Cervical Artery Dysfunction: CAD
4
Vascular pathologies of the neck
2
d’experts concernant l’examen des cervicales. Les commentaires sur le guide original de 2012 ont été
extrêmement positifs et nous prévoyons que cette révision aura un impact similaire sur la pratique
clinique et l’enseignement. De futures versions seront produites en réponse à tout changement clé sur
la base des preuves scientifiques dans ce domaine.
Un des points clefs de cette révision est la suppression des tests positionnels présents dans la version
de 2012. Les tests positionnels de provocation sont fréquemment utilisés en pratique dans le but de
limiter l’apport vasculaire au niveau du cerveau. La présence de signes ou de symptômes d’ischémie
cérébro-vasculaire pendant ou immédiatement après le test indique un résultat positif. Cependant, la
capacité prédictive de ces tests à identifier les individus à risque fait défaut. De plus, il existe des
preuves contre son utilisation (Hutting et al, 2018 ; Hutting et al, 2020). Les tests positionnels de
provocation ne sont donc plus recommandés.
Le guide est disponible gratuitement sur www.ifompt.org (en Anglais) et sur www.omt-france.fr (en
français). Il est basé sur les meilleures preuves disponibles au moment de la rédaction. Il a été conçu
pour être utilisé en parallèle des documents aux normes IFOMPT (2016). Le guide est un document de
consensus élaboré à l’aide de méthodes rigoureuses. Au cœur de ce guide se trouvent un
raisonnement clinique solide et une pratique basée sur les preuves. Le but de ce guide n’est pas d’être
une succession de revues systématiques de la littérature cherchant à répondre à une problématique
spécifique. En raison de l’ampleur et de la complexité du guide, la recherche de littérature a été basée
sur des recherches approfondies et pertinentes de la littérature conformément aux recommandations
méthodologiques (Arksey and O’Malley, 2005). Chaque groupe d’auteur regroupé par section a
identifié des domaines essentiels distincts, effectué des recherches dans les bases de données
électroniques pertinentes ; dans les listes de références ; recherchées manuellement dans les revues
clefs ; dans les réseaux existants et au sein d’organisations et de conférences pertinentes. La sélection
des études et la synthèse des données et des informations ont été réalisées au sein de chaque groupe
d’auteur de sections, conformément à l’objectif de chaque section.
Méthode du Consensus
Étape 1 : Une enquête pour évaluer le guide proposé en 2012 a été distribuée à toutes les organisations
membres et groupes d’intérêts enregistrés de l’IFOMPT en 2016. L’enquête a recherché la valeur
ressentie du guide, ses forces, ses limites et des exemples de son utilisation.
Étape 2 : Les principaux problèmes identifiés dans l’enquête ont été initialement examinés lors de la
conférence de l’IFOMPT en 2016 à Glasgow. Les résultats de l’enquête d’évaluation ont été présentés
pour faciliter la discussion et le débat. Cette étape a confirmé la nécessité d’une version mise à jour du
guide. La réunion a suscité de nombreuses discussions pour définir les premières révisions du guide.
Différentes recommandations et revues de la littérature ont été utilisées pour définir le sujet, et
lorsqu’aucune preuve n’était disponible, un consensus d’expert a été utilisé.
Étape 3 : Grâce à un processus consultatif répété, des ébauches de guide ont été élaborées et diffusées
afin de récolter analyses et commentaires. Les différents projets ont été envoyés aux organisations
membres et groupes d’intérêts enregistrés de l’IFOMPT, aux experts et auteurs internationaux, aux
experts désignés dans les pays de l’IFOMPT et aux organisations professionnelles de la kinésithérapie,
de l’ostéopathie et de la chiropraxie. La version finale a été revue et évaluée par un médecin spécialisé
en AVC et en neurologie interventionnelle.
3
STRUCTURE DU GUIDE
Le guide présenté est divisé en différentes sections, et est conçu pour être utilisé avec les références
clefs de la littérature identifiées au sein de la section :
1. Résumé Infographique
2. Objectif et portée du guide
3. Un guide étayé par le raisonnement clinique
4. Histoire du patient
5. Planification de l’examen physique
6. Examen physique
7. Risques et bénéfices
8. Prise de décision partagée, consentement éclairé et cadre médico-légal
9. Pratique de la TMO sûre
10. Enseignement de la TMO pour la région cervicale
11. Références
4
1ère SECTION : RÉSUMÉ INFOGRAPHIQUE
5
2ème SECTION : OBJECTIFS ET PORTÉE DU GUIDE
Le guide est conçu pour fournir des conseils pour l'évaluation de la région de la colonne cervicale à la
recherche d’une possible pathologie vasculaire cervicale avant des interventions prévues de TMO,
dans le contexte général de la définition IFOMPT de la TMO. Les interventions en TMO pour la colonne
cervicale abordées dans ce guide sont : la manipulation, la mobilisation et l'exercice.
Au niveau de la colonne cervicale, les événements et les présences de pathologies vasculaires sont
rares (Kranenburg et, 2017), mais sont importantes à considérer dans le cadre d'une évaluation en
TMO. Les pathologies vasculaires (tableau 1) peuvent être assez reconnaissables si les questions
appropriées sont posées pendant l’anamnèse du patient, si l'interprétation des données obtenues
permet de reconnaître cette possibilité et si l'examen physique peut être adapté pour explorer toute
hypothèse vasculogénique potentielle. Le guide reflète donc les meilleures pratiques et vise à placer
le risque dans un contexte approprié et basé sur les preuves. Dans ce contexte, le guide examine les
présentations ischémiques et non ischémiques pour identifier les risques, chez un patient se
présentant pour un examen et une prise en charge cervicale.
Un principe important de ce guide est que les kinésithérapeutes ne peuvent pas compter sur les
résultats d'un seul test pour tirer des conclusions. Il est donc essentiel de comprendre le tableau
clinique complet du patient après une évaluation éclairée, planifiée et individualisée. Il existe de
nombreuses sources d’information disponibles lors du processus d’évaluation du patient pour
améliorer la confiance dans l’estimation de la probabilité des pathologies vasculaires cervicales. Les
données disponibles pour façonner le raisonnement clinique vont s'améliorer et évoluer avec les
6
recherches actuelles. Les données actuelles ne permettent pas de fournir de recommandations
standardisées. Ce guide fournit donc une base de départ tout en encourageant les kinésithérapeutes
à se tenir au courant de la littérature actuelle afin d’étayer leurs décisions cliniques.
7
Tableau 1 : Diversité des pathologies vasculaires au niveau cervical
8
3ème SECTION : UN GUIDE ETAYE PAR LE RAISONNEMENT CLINIQUE
Le raisonnement clinique est utilisé pour étayer le guide détaillé dans ce document (Figure 1). Les
processus cognitifs et métacognitifs du raisonnement, qui utilisent des connaissances fondées sur des
données probantes de la TMO, sont les éléments centraux de l'expertise de la pratique en TMO
(Rushton et Lindsay, 2010 ; Petty, 2015). Les standards de l’IFOMPT (IFOMPT, 2016) stipulent que :
« Les techniques de raisonnement clinique avancé sont essentielles à la pratique des kinésithérapeutes
en TMO, menant finalement à des décisions formulées pour fournir les meilleurs soins aux patients. Les
décisions cliniques sont prises en tenant compte des circonstances cliniques et physiques du patient
pour poser un diagnostic clinique et proposer des options de traitement. Les décisions sont éclairées
par des données de recherche concernant l'efficacité, les risques et l'efficience des options (Haynes,
2002). Compte tenu des conséquences probables associées à chaque option, les décisions sont prises
en utilisant un modèle qui considère le rôle du patient dans la prise de décision comme essentiel à la
pratique (Higgs et Jones, 2000), décrivant ainsi un modèle de pratique centrée sur le patient. Ainsi, la
pratique en TMO est éclairée par une intégration complexe des données fournies par la recherche, des
préférences du patient et de la présentation clinique individuelle du patient. »
● Utiliser un raisonnement clinique avancé pour intégrer les preuves scientifiques, les données
cliniques ainsi que les facteurs psychosociaux liés au contexte clinique
● Appliquer de manière critique les processus de raisonnement clinique hypothético-déductif et
de reconnaissance des schémas en utilisant les différentes catégories d’hypothèses utilisées
en TMO, liées au diagnostic, au traitement et au pronostic.
● Évaluer de manière critique et savoir prioriser efficacement la collecte de données cliniques
pour assurer la fiabilité, la validité des données et la qualité des processus de raisonnement
clinique.
● Intégrer la pratique éclairée par les données probantes, la pratique réflexive et la
métacognition dans un processus de raisonnement/prise de décision clinique en collaboration
avec le patient, les soignants et d’autres professionnels de la santé pour déterminer les
objectifs de prise en charge, les interventions et les critères d’évaluation.
Le guide exige des compétences de raisonnement clinique efficaces pour permettre une évaluation et
une prise en charge efficaces, effectives et sûres de la région cervicale. Il est clair que de nombreux
9
événements indésirables survenus après l’application d’une manipulation cervicale auraient pu être
évités si le clinicien avait fait preuve d’un raisonnement clinique plus approfondi (Rivett 2004). Le
guide est donc conçu pour aider au raisonnement clinique centré sur le patient.
10
4ème SECTION : HISTOIRE DU PATIENT
L’histoire du patient permet d’établir, et d’évaluer les hypothèses liées soit à la prédisposition des
pathologies vasculaires cervicales, soit à la présence effective de pathologies vasculaires cervicales.
Il est important de comprendre qu’il n’existe que très peu de données d’utilité diagnostique pour les
tests d’évaluation physique recommandés ci-après et, par conséquent, l’objectif du kinésithérapeute
est de se servir des antécédents du patient pour estimer au mieux la probabilité de contre-indications
au traitement et de la présence de pathologies graves.
Les signes et symptômes subtils des pathologies suspectées doivent être reconnus dans l’histoire du
patient. Il est également important de reconnaître les différents facteurs de risque pouvant indiquer
de potentielles pathologies neuro-vasculaires. Différentes informations sont détaillées ci-dessous pour
permettre de mettre en évidence ces éléments clés lors de l’anamnèse du patient dans ce contexte.
11
4.3 Prise en compte des pathologies vasculaires spécifiques à la région cervicale
Tout d’abord, il faut rappeler que l’étiologie d’une pathologie vasculaire cervicale est complexe et
multifactorielle. Ainsi une présentation pathologique est rarement associée à un seul facteur causal.
Cependant, il existe plusieurs facteurs qui sont connus pour être associés à un risque accru de
pathologies artérielles liées aux vaisseaux carotidiens internes ou vertébro-basilaires. Ceux-ci doivent
être soigneusement pris en compte lors de l’anamnèse du patient. Une analyse récente des données
a permis une certaine compréhension du degré de risque de certains facteurs. Les tableaux suivants
sont présentés conformément aux données d’études rétrospectives et prospectives de Thomas et al
(2011,2012,2014,2015) complétées et étayées par d’autres revues de la littérature disponibles
(Rubinstein et al 2005), y compris les revues les plus récentes (Selwaness et al, 2013 ; Chauhan et
Debette, 2016 ; Isabel et al, 2016 ; Selwaness et al, 2016).
Comme il n’existe pas de données de références significatives concernant ces facteurs de risques
spécifiques, les données présentées ici ne sont pas destinées à être utilisées pour juger du risque
relatif. Elles indiquent plutôt la proportionnalité connue des caractéristiques observées pour chaque
affection, donnant ainsi au clinicien une idée de l’évolution de ces différents tableaux cliniques.
Le message clef de ces données est la différence générale entre les caractéristiques des événements
vasculaires en présence de dissection et en absence de dissection.
Événements vasculaires en
Facteurs de risques – dans l’ordre du plus au moins fréquent présence de dissection
vasculaire (%)
Traumatisme récent 40-64
Anomalies vasculaires 39
Fumeur ou ancien fumeur 30
Migraine 23
Cholestérol total élevé 23
Infection récente 22
Hypertension 19
Contraception orale 11
Antécédent familial d’AVC 9
12
Tableau 3 : Facteurs de risques pour des évènements vasculaires en l’absence de dissection.
Il est également important de souligner que les évènements de dissection spontanée ne sont pas
associés aux facteurs de risques présentés dans le tableau 3. Ainsi, le raisonnement clinique doit tenir
compte du fait qu’une absence de facteurs de risques n’exclut pas nécessairement le risque
d’évènements neuro-vasculaires graves.
Il est important pour le clinicien de reconnaître les éléments d’une présentation clinique pouvant
davantage soutenir ou réfuter une hypothèse vasculaire. Encore une fois, en raison de la prévalence
extrêmement faible, de la large étendue de ces pathologies et de leurs fortes variations de
présentations cliniques, il n’est pas possible de définir un tableau clinique caractéristique de ces
pathologies vasculaires cervicales. Cependant, certaines caractéristiques semblent émerger à partir
des études de cas et sont appuyées par les observations des revues systématiques de la littérature.
Ces caractéristiques sont présentées dans les tableaux ci-dessous et permettent au clinicien de
commencer à comprendre comment les différentes pathologies vasculaires cervicales sont les plus
susceptibles de se présenter. Ces estimations de degré de risques sont à nouveau réparties suivant la
présence et l'absence de dissection. Pour la liste des signes cliniques, les données sont également
présentées en séparant d’un côté la dissection de l’artère vertébro-basilaire (AVB) et de l’autre la
dissection de l’artère carotide interne (ACI) car il existe une grande variation des signes cliniques entre
ces deux pathologies.
13
Tableaux 4 et 5 : Symptômes rapportés lors des évènements vasculaires en présence et en l’absence
de dissection au niveau de la région cervicale (Thomas et al, 2011 ; Kranenburg et al, 2017)
Les pourcentages se réfèrent à la proportion de tous les patients observés atteint de l’affection spécifiée
(par exemple « événement vasculaire de dissection ») qui présentent les symptômes spécifiques
indiqués dans la première colonne. Encore une fois, ces données ne visent pas à éclairer un jugement
sur le risque relatif, mais contribuent plutôt au raisonnement du clinicien concernant le développement
du tableau clinique.
14
Tableaux 6, 7 et 8 : Signes cliniques rapportés chez les patients présentant un évènement vasculaire
en présence ou non de dissection
MS = membre supérieur, MI = membre inférieur, AVB = artère vertébro-basilaire, ACI = artère carotide
interne (Thomas et al, 2011). Les pourcentages se réfèrent à la proportion de tous les patients observés
(à partir des études citées ci-dessus) avec la condition spécifiée (par exemple « Dissection ACI ») qui
présentent le signe clinique spécifié dans la première colonne. La même mise en garde précisée ci-
dessus concernant le risque relatif s’applique ici. Ces données sont là pour permettre au clinicien
d’améliorer la compréhension des tableaux cliniques.
15
Tableau 8 : Signes cliniques d’évènements vasculaires en l’absence de dissection (AVB ou ACI)
Une femme de 46 ans qui travaille dans un supermarché se présente en consultation de kinésithérapie
avec une douleur côté gauche de la tête et du cou décrite comme « inhabituelle ». Ses symptômes ont
débuté il y a six jours à la suite d’un accident de la route. Les symptômes se sont aggravés
progressivement. La douleur a été soulagée par le repos. Elle évoque d’autres antécédents d'accident
de la circulation. Il existe des antécédents médicaux d'hypertension, l'hypercholestérolémie et des
antécédents familiaux de maladie cardiaque et d'accident vasculaire cérébral chez la mère. Les tests
des nerfs crâniens VIII, IX et X étaient positifs et la tension artérielle au repos était de 170/110. Deux
jours après l'évaluation, la patiente signale l'apparition de nouveaux symptômes : «se sent comme
malade », « voix rauque » et «se sent faible » - surtout après avoir effectué les exercices cervicaux
prescrits. Deux jours après cela, elle rapporte un sentiment plus fort de nausée, de perte d'équilibre,
de difficultés à avaler, de difficultés d'élocution et de perte aiguë de mémoire. L'artériographie par
résonance magnétique a révélé un AVC vertébro-basilaire aigu lié à une dissection de l'artère
vertébrale gauche (extra-crânienne).
Résumé :
Un contexte typique de facteurs de risque vasculaires et de traumatismes, ainsi qu'une distribution
classique d’une douleur somatique artérielle vertébrale qui s'aggravait. Les signes positifs (pression
sanguine et dysfonctionnement des nerfs crâniens) suggèrent une pathologie vasculaire cervicale. Les
signes de l'ischémie vertébro-basilaire se sont développés dans une période post-traumatique typique.
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Cas : Dissection de l’artère vertébrale avec la douleur comme seule caractéristique clinique (non-
ischémique)
Un ami se présente à un kinésithérapeute avec un mal de cou et un mal de tête incessants. L'individu
se plaint de "penser" que son "cou est sorti". Il demande s'il peut se faire manipuler le cou pour "le
remettre en place". Le mal de tête est présent depuis 3-4 jours et s’aggrave. Il note que la douleur n'a
pas été soulagée par les médicaments (paracétamol) et qu'il semble s'agir d'une origine mécanique.
Sans prendre une histoire complète et effectuer un examen physique, le kinésithérapeute va de l'avant
et manipule le cou. Le résultat a été pour l’individu de souffrir d'engourdissement et de paralysie au
bras et à la main gauche.
Résumé :
Les examens suite à l’incident ont révélé une déchirure de la paroi interne de l’artère vertébrale.
L’élément essentiel dans ce cas est que la situation n'a pas été entièrement évaluée à travers une
anamnèse et un examen physique détaillés. L’élément préoccupant d'aggravation de la douleur, non
soulagée par des médicaments, associée à un examen physique inadéquat et à un raisonnement
clinique limité, ont contribué à un résultat malheureux et potentiellement évitable.
Un comptable de 42 ans se présente pour des soins de kinésithérapie avec une douleur unilatérale au
cou et à la mâchoire depuis 5 jours, ainsi qu'un mal de tête temporal, à la suite d'une collision arrière
en voiture. Il y a une restriction des mouvements cervicaux et le kinésithérapeute commence la prise
en charge avec des mobilisations articulaires passives douces, et conseille des exercices actifs de
mobilisation. Le lendemain, la douleur du patient a augmenté, et il a développé un ptosis homolatéral.
La pression artérielle du patient est inhabituellement élevée.
Résumé :
Les examens médicaux ont montré une dissection extra-crânienne de l’artère carotide interne. Le
patient avait des facteurs de risque sous-jacents pour une maladie artérielle, et le tableau clinique était
typique d’une dissection de l'artère carotide interne, avec un ptosis comme élément crucial de
différentiation. Une pression vasculaire importante était le résultat de l’agression vasculaire.
17
5ème SECTION : PLANIFICATION DE L’EXAMEN PHYSIQUE
En particulier pour ce guide, l'éventuelle contribution vasculogénique (artères cervicales) dans l’état
du patient doit être clairement évaluée à partir de ses antécédents.
Un élément important de la planification est d’identifier toute autre donnée provenant des
antécédents du patient pouvant être utile. Autrement dit, y a-t-il des lacunes dans l'information
obtenue ? La qualité des informations obtenues est-elle suffisante ?
18
6ème SECTION : EXAMEN PHYSIQUE
L’objectif de l’examen physique est de continuer à tester l’hypothèse vasculaire ayant émergée lors de
l’anamnèse du patient. Les résultats croisés de l’anamnèse et de l’examen physique servent à
déterminer si une recommandation médicale pour une investigation plus approfondie est justifiée ou
non. Il faut comprendre que, suite à l’anamnèse et l’examen physique, le diagnostic spécifique n’est
pas établi, mais plutôt que la décision est prise ou non de référer pour un bilan vasculaire
supplémentaire afin de savoir si une prise en charge en kinésithérapie peut être envisagée. En raison
de la nature à la fois rare et variée de l’éventail des pathologies vasculaires (voir tableau 1), les données
concernant l’utilité diagnostique de bon nombre de tests font souvent défaut. Cependant, les données
de la littérature soutiennent l’utilisation de l’examen vasculaire conventionnel (Elder et al, 2016) dans
lequel les tests recommandés ci-dessous ont une utilité modérée voir bonne pour soutenir la décision
d’une investigation plus poussée. La totalité des données existantes évaluant les tests positionnels
pour l’identification de la pathologie de l’artère vertébrale ne soutiennent pas la poursuite de
l’utilisation de ces tests (Hutting et al, 2018).
L’examen de la tension artérielle est une mesure physique importante pour éclairer le raisonnement
clinique pour deux raisons distinctes :
19
2. Évaluer les traumatismes artériels aigus in situ. Une augmentation de la pression artérielle
peut être liée à un traumatisme artériel aigu, y compris des artères carotides internes et
vertébrales (Arnold et al, 2006).
La mesure de la tension artérielle est fiable et valide si elle est effectuée correctement (Kallioinen et
al, 2017) et avec le bon équipement (Myers, 2014). Les lignes directrices récemment mises à jour du
National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2016), fournissent une ressource utile et complète.
Bien que l'hypertension soit indubitablement un prédicteur important des maladies cardiovasculaires
(Saiz et al, 2017), l'interprétation des chiffres doit se faire dans le contexte d'autres découvertes et
d'un raisonnement clinique solide. Une maladie vasculaire est le résultat de l'interaction de nombreux
facteurs, la pression artérielle ne constitue que l’un de ceux-ci (bien que toujours important). La
pression artérielle est une mesure graduée et continue et, en tant que telle, ne peut qu’avoir un seuil
arbitraire et relatif. Le kinésithérapeute devrait garder ces points à l'esprit lors de la prise de décision
clinique. L'hypertension et la douleur cervicale ne sont que deux des nombreux facteurs qui
influencent une décision sur la probabilité d’une pathologie vasculaire.
Les données concernant le risque échelonné sont également cliniquement utiles. Il existe une
corrélation positive entre l'augmentation de la pression systolique et diastolique et le risque d'accident
vasculaire cérébral : plus la pression est élevée plus le risque est grand. Cela signifierait qu'un patient
avec 190mmHg / 100mmHg par exemple est plus à risque qu'un patient avec 160mmHg / 95mmHg.
Ainsi, le risque est différent même s'ils sont tous les deux hypertendus. Cependant, pour se répéter,
l'utilité réelle de ces données prises isolément est limitée puisque le vrai risque clinique dépend
également des facteurs co-existant supplémentaires (Nash, 2007 ; NICE 2016).
De plus, les données prospectives apportées par Thomas et al, 2011 suggèrent que dans la sous
population des moins de 38 ans présentant une dissection vasculaire, les marqueurs cardiovasculaires
tels que l’hypertension n’étaient pas associés à l’évènement pathologique.
Les patients souffrant d'hypertension qui n'ont pas été identifiés précédemment devraient être invités
à discuter des facteurs de risques associés avec leur médecin généraliste.
L'examen des nerfs périphériques, des nerfs crâniens dans le cadre de la recherche d’une lésion des
motoneurones supérieurs aidera à évaluer le risque potentiel de troubles neuro-vasculaires. La
connaissance d’un large éventail de procédures de tests est nécessaire en raison de la diversité des
présentations cliniques possibles associées aux pathologies vasculaires cervicales. Il existe de
nombreux documents utiles pour améliorer les compétences en matière d’examen neurologique, par
exemple lire Fuller, 2013. Il est également recommandé aux cliniciens de se référer aux ressources en
ligne pour des descriptions détaillées des différentes procédures de tests, par exemple :
https://learninglink.oup.com/access/the-neuroexam-video.
L’évaluation des nerfs crâniens est particulièrement importante lors de l’évaluation de potentielles
pathologies artérielles au niveau de la région cervicale (Redekop, 2008 ; Patel al, 2012). Il existe un
volume croissant de littérature détaillant des cas cliniques de pathologies artérielles avec atteintes des
nerfs crâniens. Par exemple, lire Pelze & Köhrmann, 2011 ; Fuji et al, 2014 et Hennings et al, 2014.
Bien qu’il n’y ait pas de données spécifiques pour soutenir la fiabilité et la validité de l’examen complet
des nerfs crâniens, les éléments psychométriques et autres éléments de l’examen neurologique
20
soutiennent une fiabilité et une validité au minimum modérées de l’examen des nerfs crâniens
(Damodaran et al, 2014 ; Koch et al, 2017 ; Schmid et al, 2009). Surtout, il est important de souligner
que l’absence de résultat clinique lors de ces examens n’exclut pas une pathologie sous-jacente ou une
dissection imminente. L’absence de résultat clinique doit donc être considérée avec prudence.
La palpation et l’auscultation des artères carotides communes et internes est possible en raison de la
taille de ces vaisseaux et de leur anatomie relativement superficielle (Pickett et al, 2011). Un examen
similaire des artères vertébrales n’est pas en mesure de fournir des informations significatives en
raison du petit diamètre de ces vaisseaux et de leur inaccessibilité relative. Il existe des preuves pour
soutenir qu’une modification du pouls a été identifiée comme une caractéristique de pathologie de
l’artère carotide interne (Patel et al, 2012). L’asymétrie entre les vaisseaux gauche et droit est
considérée significative. Une masse extensible pulsatile est typique de l’anévrisme artériel (Elder et al,
2016). Un bruit à l’auscultation (en tenant compte de la turbulence normale) est significatif et doit être
pris en compte avec les autres observations cliniques. Il est possible que les maladies et les dissections
sténo-occlusives des artères carotides existent en l’absence de formation d’anévrisme ; par
conséquent, un résultat négatif ne doit pas être utilisé pour écarter l’hypothèse d’un
dysfonctionnement artériel. Prise de façon isolée, la palpation du pouls n’est ni sensible ni spécifique,
mais elle peut offrir des informations importantes menant à des diagnostics et traitements spécifiques
(Atallah et al, 2010 ; Pickett et al, 2011).
Différencier les symptômes d'un patient provenant d'une cause vasculogénique avec une certitude
complète n'est actuellement pas possible à partir de l'examen physique. Ainsi, il est important que le
kinésithérapeute comprenne que les maux de tête et la douleur cervicale peuvent, en de rares
occasions, être la première manifestation d'une pathologie vasculaire sous-jacente (Rivett, 2004,
Taylor et Kerry, 2010). La tâche du thérapeute est de différencier les symptômes en :
Ce processus de différenciation devrait avoir lieu dès le début du processus d'évaluation, c'est-à-dire
dès l’anamnèse du patient. La symptomatologie et l'histoire d'un patient souffrant de pathologie
vasculaire sont les éléments qui peuvent alerter le kinésithérapeute vers un tel problème sous-jacent
(Rivett, 2004, Taylor et Kerry, 2010). Un indice élevé de suspicion d'atteinte vasculaire cervicale est
requis dans les cas de douleur aiguë au cou et à la tête décrite comme «ne ressemblant à aucune
autre» (Taylor et Kerry, 2010). Il convient de noter que les cervicalgies et maux de têtes aigus sont les
21
caractéristiques d’un large éventail de pathologies vasculaires cervicales, y compris des évènements
vasculaires en présence et en absence de dissection (Carolei et Sacco, 2010 ; Pollak et al, 2017 ;
Lebedeva et al, 2018 ; Arca et al, 2019 ; Diamanti et al, 2019).
Les kinésithérapeutes peuvent être exposés à des patients présentant des signes précoces d'accident
vasculaire cérébral (par exemple, douleurs cervicales / céphalées) et ont donc besoin de connaître et
d’être sensibilisé aux mécanismes impliqués. Une connaissance basique de l'anatomie vasculaire, de
l'hémodynamique et de la pathogenèse du dysfonctionnement artériel peut aider le kinésithérapeute
à différencier la douleur cervico-faciale vasculaire d'une cause musculo-squelettique (Rivett, 2004,
Taylor et Kerry, 2010) par l'interprétation des données de l’anamnèse du patient et des tests de
l'examen physique.
Il n'existe pas de recommandation clinique pour le diagnostic médical des pathologies vasculaires
cervicales. Il est recommandé que le kinésithérapeute suive la politique locale en référant pour des
examens plus approfondis. Classiquement, l'échographie-Doppler, l'imagerie par résonance
magnétique / artériographie et la tomodensitométrie sont utilisées. Il est recommandé que les
kinésithérapeutes réorientent (le patient) pour une consultation médicale immédiate lorsque leur
suspicion clinique est confirmée par le raisonnement sur l’historique du patient et que les résultats de
l’examen physique suggèrent une pathologie vasculaire.
Certains tests physiques inclus dans cette section peuvent ne pas être dans le champ de la pratique
courante de la TMO dans certains pays. Dans les pays où ces tests ne relèvent pas de la pratique
courante, il est recommandé d'envisager leur utilisation. Toute formation supplémentaire aux
techniques d'examen physique pourrait être réalisée dans l'environnement proche du
kinésithérapeute. Par exemple, rechercher localement une formation à la palpation des artères
carotides communes et internes.
22
7ème SECTION : RISQUES ET BÉNÉFICES
Cette section concerne les patients qui ne présentent PAS de pathologie vasculaire, mais plutôt un
dysfonctionnement neuro-musculo-squelettique cranio-cervical où des mobilisations, manipulations
et exercices TMO sont indiqués. Par conséquent, cette évaluation des risques et bénéfices se rapporte
au risque associé au traitement et non à un diagnostic erroné.
Etant donné que les événements indésirables graves sont (extrêmement) rares, il est difficile
d’indiquer l’association entre le risque et le bénéfice car cela nécessiterait une vaste base de données
prospectives comprenant (potentiellement) des centaines de milliers de sujets. Ceci doit être pris en
considération dans ce cadre.
Les risques d’évènements indésirables graves sont extrêmement faibles en comparaison aux autres
traitements conservateurs, ils varient en fonction de la présentation clinique de chaque patient et en
particulier de la présence de facteurs de risques connus (voir paragraphes 4.3.1 et 4.3.2). Il est donc
de la responsabilité du kinésithérapeute de reconnaître et d'examiner si le risque pour un patient
particulier est augmenté et de minimiser ce dernier. Dans le cadre de ce guide, il existe deux risques
importants, mais liés :
23
Sur la base de données empiriques, nous savons que des diagnostics erronés se produisent, bien que
difficiles à évaluer quantitativement. L’hypothèse actuelle est que les patients présentant des douleurs
cervicales ainsi que des maux de tête et chez qui un évènement indésirable grave se produit (telle
qu’une dissection vasculaire) ont une pathologie vasculaire sous-jacente qui est ensuite aggravée par
le traitement. Ces patients présentent un tableau clinique qui ressemble à celui d’une dysfonction du
système locomoteur mais correspond en réalité à une pathologie différente. Il incombe donc au
kinésithérapeute d’atténuer ce risque en tenant compte, dans la mesure du possible, des facteurs de
risque, des signes cliniques et des symptômes connus décrits dans ce cadre (Section 4). La grande
majorité de la littérature existante se concentre sur la dissection spontanée, dont la TMO représente
une faible proportion. Nous essayons de récapituler ces risques et de proposer une balance entre
risques et bénéfices connus.
7.2 Risques
Le taux de dissection des artères vertébrales dans la population générale est estimé entre 0.75 et 2.9
pour 100 000 (Rothwell et al, 2001 ; Lee et al, 2006 ; Boyle et al, 2008 ; Cassidy et al, 2008 ; Bejot et al,
2014 ; Aughan et al, 2016 ; Kranenburg et al, 2017). Les dissections de l’artère carotide interne (ACI)
se produisent 3 à 5 fois plus fréquemment que les dissections de l’artère vertébrale (AV) dans la
population générale (Debette et al, 2009 ; Debette et al, 2015). En revanche, la grande majorité des
évènements indésirables graves associés à la TMO impliquent l’AV plutôt que l’ACI.
Les meilleures données disponibles concernant la prévalence des dissections des AV associées à la
TMO suggèrent que le taux est d’environ 0.4 pour 100 000 à 0.5 pour 100 000 patients (convertis pour
comparaison à partir de Nielsen et al, 2017). Le risque relatif d’accident vasculaire cérébral après TMO
varie entre 0.14 et 6.66. Ces estimations sont si larges qu’elles suggèrent à la fois un risque d’accident
vasculaire cérébral réduit que beaucoup plus élevé, ce qui montre un problème fondamental avec les
définitions et l’identification des cas. Le tableau 9 montre le risque connu des différentes possibilités
de prise en charge pour les maux de tête et les douleurs cervicales. Ce tableau présente les événements
indésirables significativement comparables en ce qui concerne la qualité de vie, la morbidité et la
mortalité. Il utilise la prévalence de base de ces évènements pour calculer le risque absolu compte
tenu de l’intervention. Il faut reconnaître qu’en raison de la très faible prévalence de base des
pathologies vasculaires cervicales, le risque absolu de la TMO est bien inférieur à celui des thérapies
comparables.
24
Prévalence de base Risque absolu
(évènements se (augmentation en
Interventions Événements indésirables produisant sans pourcentage absolu si
aucune l’intervention est
intervention) pour donnée)
100 000a
AINSs (non Infarctus du myocarde1 2.400 5.95% - 6.6%
spécifiques) Saignement gastro-intestinal2 87 0.46%
AINS (Cox-2) Infarctus du myocarde1 2.400 6.19% - 8.67%
Saignement gastro-intestinal2 87 0.34%
Aspirine Saignement 87 0.21% - 0.35%
Paracétamol3 Evènements cardio-vasculaires c 2.400 (ex des MI) 5.26% - 6.43%
Saignements gastro-intestinal d 87 0.18% - 0.27%
Reins 1.350 3.24% - 4.30%
TMO cervicale AVC (VBA) 0.79 0.006%
1 :Bally
et al, 2018 ; 2 : Masclee et al, 2014 ; 3 : Zeng et Roddick, 2019 et Roberts et al, 2016 ; a : basé sur les données du gouvernement britannique ; b : intra- et
extra-crânial et gastro-intestinal ; c : y compris MI ; d : Plus précisément, des réductions du taux de filtration glomérulaire estimé, des augmentations de la
concentration sérique de créatinine et la nécessité d’un traitement de remplacement rénal en utilisant un scénario de « pire cas » avec une valeur de départ la
plus basse (0.79/100 000) et une prévalence de TMO la plus élevée (5/100 000).
Alors que les personnes exposées à la TMO ont un risque potentiellement augmenté, les données
suggèrent que la TMO chez les personnes présentant des diagnostics de douleurs cervicales et maux
de têtes n'entraîne pas un risque augmenté comparativement à une visite chez le médecin généraliste.
L’hypothèse sous-jacente est que les patients présentent une pathologie vasculaire existante ou
imminente, qui est ensuite aggravée par le traitement (Cassidy et al, 2008). Cela pourrait suggérer que
la TMO, dans le cadre du traitement, n’entraîne pas de pathologie vasculaire chez ceux qui sont en
« bonne santé ». De plus, des études biomécaniques chez des individus en bonne santé suggèrent que
la TMO elle-même – en particulier si elle est réalisée dans des mouvements combinés en course
moyenne – n’est pas en mesure de générer des contraintes vasculaires ou des changements
hémodynamiques suffisants pour expliquer la survenue d’une dissection vasculaire (Symons et Herzog,
2013).
25
7.3 Bénéfices
Les bénéfices de la TMO sont rapportés dans des revues systématiques et des méta-analyses de haute
qualité (résumées ci-dessous). Les interventions de TMO et d’exercices sont également incluses dans
les recommandations les plus récentes en lien avec l’International Classification of Functioning
Disability and Health (Blanpied et al, 2017). L’efficacité connue de la TMO et de l’exercice pour les
douleurs cervicales et troubles associés (maux de tête, radiculopathie) est présentée ci-dessous.
TMO
La revue Cochrane sur la manipulation et la mobilisation dans le cas de douleurs cervicales (Gross et
al, 2015) suggère que concernant la douleur, l’incapacité et les scores fonctionnels, la TMO fournit des
bénéfices cliniques modérés à importants en comparaison aux interventions passives ou actives. Ces
bénéfices de la TMO étaient indépendants de la durée du suivi (court, moyen ou long terme) ainsi que
de la durée de la cervicalgie (aiguë, subaiguë ou chronique).
Lozano Lopez et al, 2016 ont examiné les essais cliniques sur les céphalées de tension et concluent sur
des résultats en faveur de la TMO. Cependant, les données étaient cliniquement assez hétérogènes,
et la qualité méthodologique variait considérablement d’un essai à l’autre, excluant alors toute
recommandation forte. Néanmoins, cette conclusion est étayée par l’actualisation du “Bone and Joint
Decade Task Force” sur les douleurs cervicales et troubles associés (Varatharajan et al, 2016).
Zhu et al, 2016 ont examinés trois essais cliniques de qualité modérée, concluant que la manipulation
cervicale a un effet immédiat, de modéré à important sur la radiculopathie cervicale en comparaison
à l’absence de traitement, traitement placebo ou d’interventions par tractions.
Hidalgo et al, 2017 rapportent des preuves de qualité modérée à forte suggérant que la combinaison
de différentes formes de TMO avec des exercices est meilleure que la réalisation d’exercices seuls pour
les personnes souffrant de cervicalgies non spécifiques aiguës, subaiguës et chroniques. Ces résultats
concernent la douleur, l’état fonctionnel, la satisfaction du patient et sa qualité de vie. Environ la
moitié des essais cliniques inclus ont démontré des bénéfices cliniques modérés à important lorsque
la TMO a été ajoutée au traitement lors du suivi à court et moyen terme. Ces résultats n’ont cependant
pas été confirmés par Fredin et Loras, 2017, qui rapportent des preuves de qualité modérée selon
lesquelles l’ajout de TMO à la thérapie par exercices n’apporte pas de bénéfice supplémentaire en ce
qui concerne les scores de douleurs, l’invalidité ou la qualité de vie chez les adultes ayant des douleurs
cervicales faibles. Les preuves sont donc actuellement contradictoires.
En résumé, les risques d’évènements indésirables graves suite à la TMO sont très faibles et liés à
certains facteurs de risque connus. En tant que tel, le risque peut être quelque peu diminué par une
anamnèse approfondie et la réalisation d’un examen physique. Aucune donnée spécifique n’existe
concernant le risque après réalisation d’exercices. Les bénéfices de la TMO et des exercices sont
largement positifs avec de nombreuses interventions entraînant des effets de taille modérés à élevés
pour des résultats significatifs, avec quelques évidences de qualité modérée suggérant des effets à
long terme.
26
7.4 Prise de décision centrée sur la personne (se référer aussi à la section 8 : Prise de décision
partagée)
Au niveau de l’individu, en se basant sur la littérature générale qui met en évidence divers facteurs de
risques pour des pathologies spécifiques dans une population spécifique, les données
épidémiologiques doivent être contextualisées lors de la consultation avec le patient. C’est également
le cas pour la prise de décision concernant le choix de l’intervention et du bénéfice attendu. Là encore,
des données précises pour informer sur le niveau de risque au niveau individuel sont manquantes. Il
n’est alors pas possible d’élaborer des règles de prédictions cliniques valides concernant les risques et
bénéfices.
Il faut encore une fois rappeler que le jugement de risque absolu ne peut être réalisé par le
kinésithérapeute. Ce dernier doit accepter que la décision clinique soit prise en l’absence de certitude
et qu’une décision basée sur un raisonnement bayésien5 est le but de l’analyse. En cas de doute, le
kinésithérapeute doit envisager de ne pas intervenir et évaluer les chances de guérison de la douleur
et du dysfonctionnement (en supposant un dysfonctionnement musculo-squelettique).
5
Ndlr : Raisonnement probabiliste, « balance des probabilités » littéralement dans le texte.
27
Figure 2 : Organigramme de raisonnement clinique pour l’évaluation des risques avant réalisation
de thérapie manuelle cervicale (Hutting et al,2018)
28
8ème SECTION : PRISE DE DECISION PARTAGEE, CONSENTEMENT ECLAIRE ET CADRE MÉDICO-LÉGAL
Lors de la prise de décision avec les patients, il est recommandé que les kinésithérapeutes utilisent un
processus centré sur le patient. Ceci est défini comme « des soins qui respectent et répondent aux
besoins, aux préférences et aux valeurs de chaque patient » et qui garantit « que les valeurs du patient
guident toutes les décisions cliniques » (IOM 2001). La fondation Informed Medical Decision Making
(Coulter et Collins, 2011) déclare que « la prise de décision partagée est le processus lors duquel un
professionnel de santé communique au patient des informations personnalisées sur les options, les
résultats, les probabilités et les incertitudes scientifiques des options de traitements disponibles et de
l’importance relative qu’il accorde aux avantages et aux inconvénients. La prise de décision partagée
a été largement préconisée comme moyen efficace de parvenir à un accord sur la meilleure stratégie
de traitement. ». Il convient de noter que l’oubli de l’une des informations citées ci-dessus peut
invalider le consentement du patient.
29
informations sur ce processus basées sur la littérature et les normes éthiques et juridiques en vigueur
généralement acceptées.
L’Agency for Healthcare Research and Quality a proposé 5 étapes basées sur l’approche SHARE qui
aideront à faciliter le processus de prise de décisions partagée avec vos patients/
http://www.ahrq.gov/professionals/shareddecisionmaking/tools/tool-1/share-tool1.pdf
Étape 1 : Sollicitez la participation de votre patient. Expliquer qu’un choix existe et invitez votre patient
à participer aux décisions.
Etape 2 : Aidez votre patient à explorer et à comparer les options de traitement. Discutez des
avantages et des inconvénients de chaque option.
Étape 3 : Évaluer les valeurs et les préférences de votre patient. Tenez compte de ce qui compte le plus
pour votre patient.
● Utilisez la communication verbale dans le cadre d’un dialogue avec le patient, qui permettra
de prendre en compte les caractéristiques individuelles du patient dans le processus de
consentement. Les informations écrites d’accompagnement peuvent être utilisées pour
soutenir le processus (Dagenais et Haldeman, 2012).
Étape 4 : Prenez une décision avec votre patient. Décidez ensemble de la meilleure option et organisez
un rendez-vous de suivi.
Étape 5 : Évaluer la décision de votre patient. Soutenez votre patient de sorte que la décision
thérapeutique ait un impact positif sur la santé du patient.
30
donné la nécessité d’une approche individualisée, qui est importante pour chaque patient, un modèle
ou un formulaire normalisé pour obtenir le consentement du patient n’est pas conseillé.
Deux processus différents sont possibles lorsque que l’on parle du consentement, ils sont présentés
ici. Il est recommandé aux lecteurs de consulter les références pour plus de détails sur chaque
processus et pour tenir compte des attentes réglementaires locales.
Quelle que soit la forme du consentement, il doit être donné volontairement et sans influence
excessive de la part du thérapeute, et une fois que le patient a donné son consentement, il peut le
retirer à tout moment lors du traitement et ceci doit être précisé dans le cadre du processus de
consentement.
Il est recommandé que le consentement éclairé soit obtenu après un processus de réflexion de prise
de décision partagée. Le consentement éclairé est obtenu lorsque le patient indique explicitement,
verbalement ou par écrit, après une divulgation adéquate d’informations sur la procédure proposée,
son consentement à poursuivre le traitement. Le consentement doit être obtenu avant le début du
traitement. Demander au patient son consentement pendant le traitement peut influencer
négativement la prise de décision du patient et n’est pas recommandé (Jensen, 1990).
Pour les changements de traitement (introduction d’un autre type d’intervention ou suite à une
modification du diagnostic), le processus complet de consentement éclairé doit être entrepris et le
consentement doit être explicitement obtenu verbalement ou par écrit.
31
9ème SECTION : PRATIQUE SÛRE DE LA TMO
● Le principe de toutes les techniques est qu'une force minimale doit être appliquée à
l'ensemble des structures de la colonne vertébrale cervicale, c'est-à-dire des manipulations
une faible amplitude et à courts bras de leviers.
● La sécurité et le confort du patient constituent les éléments essentiels dans le choix des
techniques d’examen et de traitement appropriés. Respecter le libre choix du patient et sa
préférence pour des approches thérapeutiques particulières.
● Les techniques de manipulation cervicale doivent être confortables pour le patient.
● Les techniques d'évaluation et de traitement doivent être utilisées avec prudence en fin
d’amplitude cervicale, en particulier en extension et en rotation. De plus, il est recommandé
que les manipulations en rotations soient effectuées en milieu d’amplitude de rotation
cervicale utilisant des mouvements combinés de flexion latérale et légère compression pour
cibler le niveau sélectionné.
● Il y a de multiples positionnements du patient possibles, privilégiant l’installation confortable
du patient et la possibilité pour le kinésithérapeute de recevoir un retour d’information du
patient. L'utilisation de la position allongée sur le dos avec la tête du patient soutenue sur un
oreiller est encouragée. Cette position permet au kinésithérapeute de surveiller les
expressions faciales, les mouvements oculaires et communiquer facilement avec le patient.
● Positionner le patient dans la position de test pré-manipulation avant une manipulation est
une pratique indiquée pour évaluer le confort du patient et toute réaction inhabituelle ou
inattendue.
● La réponse du patient à tous les mouvements du rachis cervical, y compris les interventions de
manipulation cervicale, est surveillée en permanence.
● Les compétences du kinésithérapeute peuvent constituer une limite à la sélection de la
manipulation en tant que technique de traitement, même si le raisonnement clinique peut
suggérer que la manipulation est le meilleur choix. Dans cette situation, un risque peut être
introduit en raison de compétences cliniques limitées et la décision responsable serait de ne
pas utiliser la manipulation. Les compétences d'auto-évaluation du kinésithérapeute dans sa
capacité à exécuter la technique souhaitée de manière sûre et efficace sont donc importantes.
Il peut être approprié de s'adresser à un collègue convenablement qualifié/formé à la
technique de manipulation désirée.
32
9.2 Approches alternatives pour le traitement direct des cervicales
Les sciences émergentes de la douleur suggèrent que les effets des techniques manuelles sur la
douleur (telles que la mobilisation et la manipulation) pourraient être essentiellement de nature
neurologique et ne se limitent pas à l'influence directe d'un mouvement particulier au niveau d’un
segment spinal. De plus, des essais cliniques ont montré que la manipulation du rachis thoracique
améliore les niveaux perçus de douleur cervicale, d'amplitude de mouvement et d'incapacité chez les
patients souffrant de douleurs cervicales mécaniques (Cleland et al, 2005, 2007a et b, Krauss et al
2008, Gonzalez-Inglesias et al, 2009), bien que le mécanisme ayant entraîné ces améliorations ne soit
pas connu.
Les mouvements en fin d’amplitude sont connus pour mettre en tension les artères cervicales et
potentiellement les structures neurales. Il est donc recommandé d’éviter ces positions lors du
diagnostic et des tests d’amplitudes de mouvement (Herzog et al, 2012).
Les techniques de TMO utilisées pour traiter la région cervicale doivent être appliquées de manière
contrôlée et confortable en course moyenne du mouvement cervical afin de réduire le stress potentiel
sur les structures vasculaires et neurologiques. L'influence de la tête et des segments du rachis cervical
non inclus dans la manipulation peut être utilisée pour diriger les charges vers le segment ciblé. Les
contraintes exercées au niveau de l’artère vertébrale mesurées sur des cadavres lors de manipulation
à haute vélocité et faible amplitude de la colonne cervicale sont significativement inférieures à celles
mesurées lors des tests diagnostiques d’amplitude articulaire (Herzog et al, 2012).
33
10ème SECTION : ENSEIGNER LA TMO POUR LA RÉGION CERVICALE
10.1 Guide pour les enseignants en évaluation en prise en charge des cervicales
L'enseignement des compétences pratiques et l'examen des compétences sont des composantes
nécessaires de l'enseignement de la manipulation à tous les niveaux des programmes d'éducation en
kinésithérapie. Sur la base de la littérature disponible, l'enseignement devrait particulièrement
souligner la complémentarité des composantes de l’amplitude, de la vélocité, du confort du patient,
34
de la sensibilité et de la spécificité de la manipulation pendant le l’enseignement des manipulations
(Flynn et al, 2006 ; Mintken et al, 2008). La capacité du thérapeute à réunir ces conditions reflète
l'excellence de ses compétences manuelles lui permettant d'effectuer des manipulations de manière
efficace et efficiente.
L'enseignement des compétences pratiques et l'évaluation des compétences impliquent que les
étudiants pratiquent les techniques cervicales sur leurs pairs (Thoomes-de Graaf et al, 2017).
L'enseignement devrait donc inclure un processus d'évaluation des pairs qui servirait de modèle lors
des séances d’apprentissages pratiques de TMO.
35
10.3 Considération du modèle étudiant
Le développement des compétences en TMO peut être associé à certains risques potentiels (Thoomes-
de Graaf et al, 2017). Une attention particulière sur les pratiques sûres doit être mise en œuvre lors
des enseignements en salle de travaux pratiques. Ceci peut inclure les éléments suivants : 1) Dépistage
approprié et divulgation des informations avant les cours de travaux pratiques ; 2) Présenter les
bénéfices et risques concernant cette région ; 3) Demander aux étudiants de pratiquer les
compétences nécessitant une dextérité manuelles de manière appropriée et progressive, ce qui
permet au corps professoral d’évaluer la précision et la performance de chaque étudiant ; 4) Offrir la
possibilité d’une évaluation et d’un suivi continu, c’est-à-dire réévaluer les risques pour la population
étudiante ; et 5) S’assurer que tous les étudiants-modèles assument la responsabilité de contrôler leur
degré d’implication et d’engagement pratique, c’est-à-dire qu’ils peuvent à tout moment demander
l’aide du corps professoral.
Lors de l'enseignement des techniques de manipulation dans la région cervicale, il est essentiel de
présenter des techniques faciles à comprendre et à mettre en œuvre dans le cadre clinique. Il y a un
vaste ensemble de ressources médicales et en kinésithérapie qui décrivent la prise en charge des
troubles du rachis cervical, y compris ceux liés à la thérapie manuelle et à la manipulation. Les
kinésithérapeutes devraient bien connaître les meilleures données actuelles sur la prise en charge des
troubles cervicaux. Ce document ne cautionne aucune philosophie ou approche spécifique à la
manipulation, cependant le kinésithérapeute est responsable du choix, de l'application, et de la
surveillance des réponses aux techniques de manipulation suivant les principes décrits dans ce
document.
36
11ème SECTION : REFERENCES
Arca, K.N., Halker Singh, R.B. (2019). The hypertensive headache: A review. Current Pain Headache
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