mise au point

Prise en charge du carcinome

basocellulaire

Le carcinome basocellulaire est un problème majeur de santé

publique, de par sa grande incidence et sa relation étroite
avec l’exposition solaire. Le dépistage précoce permet de ré-
duire sa morbidité, et le choix de la modalité thérapeutique
adaptée permet dans la grande majorité des cas de l’éradi-
quer de manière définitive. A côté des gold standard théra-
peutiques que représentent les chirurgies conventionnelle et
micrographique pour les formes non superficielles, de multiples
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 734-8 autres approches peuvent être envisagées, de la radiothérapie
aux thérapies basées sur la compréhension des bases molé-
P. Perrier culaires du développement tumoral.

Dr Patrick Perrier
Service de dermatologie
Département de médecine introduction
Hôpital de Beaumont
Avenue de Beaumont, 29 Le carcinome basocellulaire est le cancer humain le plus fré­
CHUV, 1011 Lausanne quent. Il est environ quatre fois plus fréquent que le carcinome
[email protected]
spinocellulaire et seize fois plus fréquent que le mélanome.
Son incidence varie entre 70 et 150 cas par an pour 100 000 ha­
bitants. Douze milles cas au moins de premier carcinome baso­
cellulaire sont diagnostiqués chaque année en Suisse et sous
Management of basal cell carcinoma notre latitude chaque personne a 20% de probabilité d’en développer au moins
Basal cell carcinoma is a major public health un durant sa vie.1 Il survient habituellement de manière sporadique, principale­
problem, because its incidence is high and due
ment en relation avec l’exposition solaire, surtout chez les sujets à peau claire.
to its relationship to sun exposure. Early de­
tection is pivotal in reducing its morbidity and Les changements dans les habitudes d’exposition aux UV ont déterminé une évo­
an adequate therapeutic approach enables lution de la topographie des carcinomes basocellulaires, qui restent néanmoins
definitive healing of the disease in most cases. principalement localisés sur les zones photo-exposées du visage. Dans d’autres
Conventional and micrographic surgery both cas, ils surviennent en relation avec une exposition à des radiations ionisantes ou à
are gold standard for non-superficial forms of des produits toxiques, dans des localisations non exposées aux rayons ultraviolets.
the tumor. Other therapies are available or
L’arsenic, utilisé à visée thérapeutique (fièvres intermittentes (fièvre tierce et
are under investigation, ranging from radio­
therapy to modalities based on the under­
quarte)) il y a près de deux millénaires et demi déjà, puis rendu célèbre par la
standing of molecular events leading to tumor solution de Fowler utilisée jusqu’aux années 50 dans de nombreuses indications,
development. est classiquement décrit comme un carcinogène pour divers organes et notamment
la peau. Il est encore présent dans l’eau et les sols de diverses régions du monde,
suite à son utilisation en grandes quantités dans la composition de pesticides.
Les lésions inflammatoires chroniques de la peau, de même que l’immunosup­
pression systémique, représentent également un terrain favorisant le développe­
ment du carcinome basocellulaire, bien qu’en bien moindre mesure par rapport
au risque encouru de développer un carcinome épidermoïde. Il peut également
être associé à des syndromes génétiques tels que le Xeroderma Pigmentosum, le
syndrome de Bazex-Dupré-Christol, ou le syndrome de Gorlin-Goltz. Dans ce der­
nier cas, c’est une mutation du gène Ptch1 (PTCH) – qui habituellement agit comme
un gène suppresseur de tumeur inhibant la cascade de signalisation Hedgehog –,
qui joue un rôle déterminant dans le développement tumoral.2 La figure 1 montre
qu’en l’absence du ligand Hedgehog (Hh), le récepteur PTCH inhibe l’activation
de SMO (smoothened), et les protéines Gli sont converties par les protéosomes en
protéines GliR (R = repression), qui inhibent la transcription des gènes-cibles (non
montré sur la figure). En présence du ligand Hh, la cascade de signalisation brise
l’inhibition de SMO, qui peut activer les protéines Gli puis GliA dans le noyau,

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 petite taille, infiltratifs, dont les limites échappent parfois
à l’analyse histologique standard, expliquant le taux élevé
Hh de récidives lorsque les marges d’excision ne sont pas suf­
fisantes. Le sous-type sclérodermiforme est cliniquement
H PTC défini par son aspect scléreux, quelquefois nacré, croûteux,
PTC H
aux limites floues, avec la présence de télangiectasies et
souvent d’une ulcération. En microscopie optique, les cor­
dons tumoraux sont constitués de cellules fusiformes et
Cytoplasme prennent une allure très infiltrative. Le taux de récidives est
SMO
dans ce cas particulièrement élevé si la prise en charge n’est
SMO Expression pas chirurgicale, si les marges d’excision sont insuffisantes
des gènes ou non contrôlées de manière micrographique.
dépendant de Hh
traitements conventionnels
Gli GliA
Traitements chirurgicaux
Noyau
La chirurgie demeure le traitement de choix dans un but
curatif. Il est la seule modalité qui permet d’analyser de
manière objective les marges d’excision et d’informer le
Figure 1. Cascade de signalisation Hedgehog (Hh) clinicien sur la nécessité d’un complément de traitement
La cascade est activée par l’interaction de Hh avec PTCH, protéine sup- après une excision primaire. Toutefois, pour les échantillons
presseur de tumeur, dont la mutation dans le syndrome de Gorlin-Goltz excisés et analysés de manière standard, moins de 1% de
mène au développement de multiples carcinomes basocellulaires. la pièce opératoire est visualisée par le dermatopatholo­
SMO : smoothened ; PTCH : gène Ptch1 ; GliA/Gli : protéine GliA/Gli.
gue, avec un risque de faux-négatifs non négligeable, princi­
palement pour les tumeurs mal circonscrites et infiltratives.
qui pourront à leur tour activer la transcription des gènes- Bien que le rapport dermatopathologique fasse état d’une
cibles et mener au développement de la tumeur. La des­ excision complète, les taux de récurrence à cinq ans dé­
cription de cette cascade sert de base pour le développe­ passent 12% pour des tumeurs de 1,5 cm de diamètre et 23%
ment de thérapies ciblées. pour des tumeurs de 3 cm de diamètre, et atteindraient
même 38% selon certains auteurs.3,4 Dès lors, en fonction du
type de tumeur et de sa taille, diverses marges de sécurité
sous-types cliniques et histologiques
sont appliquées lors de la première sanction chirurgicale.
de carcinome basocellulaire Pour obtenir un taux de récurrence inférieur à 5% à cinq ans,
La caractéristique commune des carcinomes basocellulai­ il a été appliqué, dans une série prospective comprenant
res est leur propension à une croissance lente mais cons­ 311 patients, une marge d’exérèse de 4 mm pour les carci­
tante, avec destruction tissulaire par contiguïté, sans ten­ no­mes basocellulaires non sclérodermiformes, et de 8 mm
dance à la régression ni généralement au développement de pour les carcinomes basocellulaires sclérodermiformes ou
métastase, et l’absence de symptomatologie douloureuse périorificiels.5 Telfer et coll., dans les recommandations de
avant un stade particulièrement avancé. la Société britannique de dermatologie, retiennent que pour
Le carcinome basocellulaire nodulaire est le plus fréquem­ les tumeurs non sclérodermiformes mesurant l 20 mm, une
ment représenté. Il est défini cliniquement par un groupe­ marge de 4 à 5 mm est nécessaire pour obtenir les mêmes
ment de papules perlées et de télangiectasies, généralement indices bas de récurrences à cinq ans.6 Les tumeurs scléro­
sur un territoire bien délimité, avec la présence facultative dermiformes mesurant entre 10 et 20 mm de diamètre, et
d’une ulcération. Histologiquement, les nodules tumoraux pour lesquelles une marge de 5 mm est retenue d’emblée,
sont nettement délimités par rapport au stroma environ­ sont excisées de manière incomplète dans 18% des cas.7
nant. Dans sa variante pigmentée, la lésion peut comporter Cependant, puisqu’un des soucis du chirurgien est de
du pigment au sein des nodules, particulièrement chez les préserver du tissu sain sur des régions anatomiques sen­
patients de phototype foncé. Le carcinome basocellulaire sibles (visage, doigts, organes génitaux), dans la pratique
superficiel (appelé également «multiloculaire») revêt clini­ les récidives sont fréquentes. L’approche chirurgicale micro­
quement l’aspect d’une plaque érythémateuse non infiltrée graphique (chirurgie de Mohs sur tissu congelé ou Tuebinger
bien délimitée, parfois croûteuse, pouvant être confondue Torte, ou «tourte de Tübingen», aussi appelée slow Mohs sur
avec une affection inflammatoire bénigne. Histologiquement, tissu fixé en formaline et préparé en paraffine) permet
par définition, la prolifération tumorale est constituée de d’obtenir de meilleurs résultats en termes de taux de gué­
cordons cellulaires interconnectés et ne doit pas dépasser rison, tout en réduisant les marges de sécurité prises d’em­
en profondeur les limites du derme papillaire. blée. Les techniques de Mohs et de slow Mohs donnent des
Les sous-types plus agressifs sont le carcinome baso­ résultats similaires sur le carcinome basocellulaire, soit
cellulaire micronodulaire et le carcinome basocellulaire moins de 3% de récidives à cinq ans.8,9 Pour envisager une
sclérodermiforme ou morphéiforme. Le premier ressemble chirurgie micrographique, la tumeur doit être considérée à
cliniquement au sous-type nodulaire, mais en diffère mi­cro­ haut risque, selon les recommandations de 2010 de la NCCN
­scopiquement par la présence de cordons tumoraux de plus (National Comprehensive Cancer Network, www.nccn.org/profes­

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 sionals/physician_gls/pdf/nmsc.pdf) rapportées dans le ta­ Tableau 1. Critères de risque pour les carcinomes
bleau 1. La préparation de l’échantillon en chirurgie micro­ basocellulaires
graphique selon la méthode de la «tourte de Tübingen»
Risques faibles Risques élevés
est présentée à la figure 2.
Localisation/taille Zone L l 20 mm Zone L M 20 mm
Traitements non chirurgicaux Zone M l 10 mm Zone M M 10 mm
Zone H l 6 mm Zone H M 6 mm
L’approche non chirurgicale est réservée aux carcinomes
basocellulaires non considérés à haut risque, ou peut être Bords Bien définis Peu définis
proposée à un patient très âgé ou polymorbide qui serait Primaire vs récurrent Primaire Récurrent
un mauvais candidat à la chirurgie. Les modalités physiques Immunosuppression Non Oui
consistent dans le curetage et l’électrodessication, la cryo­
Radiothérapie préalable Non Oui
thérapie, le laser CO2, la radiothérapie et la thérapie photo­
dynamique. Concernant les modalités topiques, mention­ Histologie
nons l’imiquimod 5%, qui stimule la production d’interfé­ Sous-type Nodulaire/superficiel Infiltratif/aggressif
ron-a (IFNa) au sein de la tumeur, pour lequel plusieurs Invasion périneurale Non Oui
études contrôlées et randomisées récentes ont montré une
efficacité à court et long termes pour les formes superfi­ Zone L = tronc et extrémités.
Zone M = joues, front, scalp et nuque.
cielles et une efficacité modérée à court et long termes pour Zone H = région du masque de la face (centre de la face, paupières, sourcils,
les formes nodulaires. Les effets indésirables locaux (irrita­ périorbitaire, nez, lèvres, menton, mandibule, pré- et postauriculaire,
tion sur le site d’application) peuvent être importants et des tempes, oreilles), organes génitaux, mains et pieds.
Réf. : www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nmsc.pdf
effets systémiques également ont été décrits (syndrome
grippal, fatigue). Son coût enfin ne contribue pas non plus
à en faire un traitement de première intention. Le fluorou­ Les chimiothérapies par injection intra- ou périlésion­
racile 5%, un antimétabolite et analogue structurel de la nelle ne font pas l’objet de recommandations et ne sont
thymidine, montre également une efficacité à court et long habituel­lement pas inclues dans les guidelines pour le
termes pour les formes superficielles, mais la littérature traitement des carcinomes cutanés. De nombreux articles
comporte moins d’études contrôlées et randomisées le de littérature rapportent toutefois l’utilisation du métho­
concernant. Les effets indésirables locaux sont similaires à trexate, du 5-fluorouracile, de la bléomycine, et de l’interfé­
ceux de l’imiquimod, mais son coût est inférieur. Enfin, un ron-a avec un certain succès, mais les études prospectives
rapport fait état de l’efficacité à court terme du tazarotène, ou randomisées sont rares.11
un ligand sélectif du récepteur à l’acide rétinoïque (RAR) sur Toutes ces méthodes ont l’avantage d’être moins inva­
la forme superficielle. Tandis que le traitement est généra­ sives que la chirurgie, mais leur utilisation doit faire l’objet
lement bien supporté, les études contrôlées qui témoignent d’une évaluation minutieuse et impose un suivi régulier à
objectivement de son efficacité font défaut.10 long terme.

A B

Figure 2. Préparation de l’échantillon en chirurgie micrographique selon la méthode de la tourte de Tübingen

A. Suite à une excision standard, moins de 1% des berges du prélèvement est analysé et la complétude de l’excision de la tumeur (T) est déduite de l’obser­
vation de quelques lames histologiques. B. Par la technique micrographique de la Tuebinger Torte, la base ainsi que l’ensemble de la bordure de la pièce
opératoire (qui est détachée de la partie centrale et déposée à plat sur la lame, avec un encrage d’orientation en jaune pour chacun des quarts de cercle)
sont visualisés.

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 chimioprévention et traitements
en phase II, est certainement la substance la plus promet­
émergents teuse dans le traitement des tumeurs avancées ou métas­
La chimioprévention est un concept prophylactique tatiques14 et représente un exemple en oncologie derma­
consistant à administrer à un sujet une substance (médica­ tologique de traitement ciblé sur une cascade de signalisa­
ment, vitamine, oligoélément ou autre produit) dans le but tion. Sur cette lancée, d’autres intermédiaires de la cascade
de diminuer son risque de développer une maladie don­ Hedgehog sont également étudiés et seront peut-être à
née, souvent un cancer. Comme cela est le cas pour la pré­ l’avenir des cibles thérapeutiques.15
vention du cancer colique avec les anti-inflammatoires non
stéroïdiens et des maladies cardiovasculaires avec les omé­
ga-3, des stratégies similaires se fraient un chemin dans le conclusion
domaine de l’oncogenèse des tumeurs épithéliales cuta­ Lorsqu’un dépistage précoce est possible, le carcinome
nées. Alors que, comme déjà mentionné, son utilité théra­ basocellulaire peut être guéri dans la grande majorité des
peutique pour le carcinome basocellulaire reste controver­ cas, pour autant que la modalité thérapeutique la plus
sée, il a été observé dans des études précliniques que le adaptée soit appliquée. La chirurgie demeure le traitement
tazarotène, appliqué sur la peau de souris Ptch1w soumi­ le plus fréquemment utilisé et le plus sûr. Parmi les autres
ses aux UV ou à des radiations ionisantes, donnait naissan­ thérapies, aucune n’a à ce jour montré une efficacité simi­
ce à des carcinomes basocellulaires moins nombreux et de laire et les récidives sont fréquentes, rendant parfois la prise
plus petite taille, par rapport à l’application du placebo.12 en charge ultérieure délicate. Un espoir est autorisé aussi
Dans le carcinome basocellulaire, l’expression de la pro­ pour les tumeurs avancées, considérées comme dépassées
téine COX2 (cyclooxygénase 2) est augmentée et localisée pour les traitements classiques : comme dans d’autres do­
dans les cellules qui entourent la tumeur et l’on pense que maines de l’oncologie, les thérapies ciblées voient le jour
cette protéine a un effet antiapoptotique et proangiogéni­ pour le carcinome basocellulaire et nous assisterons ces
que. Sur la souris, les études visant à augmenter l’expres­ prochaines années à la commercialisation de plusieurs subs­
sion de COX2 dans les kératinocytes Ptch1w ont conduit à tances actuellement en cours d’évaluation.
la promotion du carcinome basocellulaire, alors que la ré­
pression de son expression a mené à une réduction drasti­
que de son développement. Toutefois, l’expérience clinique
Implications pratiques
incite à tempérer l’enthousiasme puisque, dans la popula­
tion de patients atteints du syndrome de Gorlin-Goltz, seuls
> Le gold standard du traitement du carcinome basocellulaire
les individus ayant un phénotype moins marqué (qui pré­ est la chirurgie
sentent moins de tumeurs) ont bénéficié de l’utilisation du
célécoxib, un inhibiteur spécifique de COX2.13 Enfin, sur la > La marge de sécurité pour l’excision d’un carcinome basocel-
voie ouverte par la cyclopamine – un antagoniste spécifi­ lulaire est dictée en premier lieu par son type histologique
que de SMO qui a démontré un effet spectaculaire sur la
régression de carcinomes basocellulaires mais dont la mau­
> Dans une visée curative, les méthodes de traitement non
chirurgicales, à l’exception de la radiothérapie, sont en prin-
vaise solubilité en phase aqueuse a empêché le dévelop­ cipe réservées aux formes superficielles de carcinome baso-
pement galénique ultérieur – d’autres antagonistes de SMO cellulaire
sont en cours d’évaluation. Le GDC-0449, actuellement testé

Bibliographie
1 Bulliard JL, Panizzon RG, Levi F. Epidemiology of for the management of basal cell carcinoma. Br J Der- chemoprevention reduces Basal cell carcinoma number
epithelial skin cancers. Rev Med Suisse 2009;5:882, matol 2008;159:35-48. and size in Ptch1w mice exposed to ultraviolet or
884-8. 7 Breuninger H, Dietz K. Prediction of subclinical tu- ­ionizing radiation. Cancer Res 2004;64:4385-9.
2 Caro I, Low JA. The role of the hedgehog signaling mor infiltration in basal cell carcinoma. J Dermatol Surg 13 Tang JY, Aszterbaum M, Athar M, et al. Basal cell
pathway in the development of basal cell carcinoma Oncol 1991;17:574-8. carcinoma chemoprevention with nonsteroidal anti-in-
and opportunities for treatment. Clin Cancer Res 2010; 8 Lawrence CM, Haniffa M, Dahl MG. Formalin-fixed flammatory drugs in genetically predisposed PTCH1w
16:3335-9. tissue Mohs surgery (slow Mohs) for basal cell carcinoma : humans and mice. Cancer Prev Res (Phila) 2010;3:25-34.
3 Abide JM, Nahai F, Bennett RG. The meaning of 5-year follow-up data. Br J Dermatol 2009;160:573-80. 14 Von Hoff DD, LoRusso PM, Rudin CM, et al. Inhi-
surgical margins. Plast Reconstr Surg 1984;73:492-7. 9 Robins P. Chemosurgery : My 15 years of expe- bition of the hedgehog pathway in advanced basal-cell
4 Griffiths RW, Suvarna SK, Stone J. Basal cell carci- rience. J Dermatol Surg Oncol 1981;7:779-89. carcinoma. N Engl J Med 2009;361:1164-72.
noma histological clearance margins : An analysis of 1539 10 ** Micali G, Lacarrubba F, Dinotta F, Massimino D, 15 So PL, Tang JY, Epstein EH. Novel investigational
conventionally excised tumours. Wider still and deeper ? Nasca MR. Treating skin cancer with topical cream. drugs for basal cell carcinoma. Expert Opin Investig
J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:41-7. Expert Opin Pharmacother 2010;11:1515-27. Drugs 2010;19:1099-112.
5 Staub G, Revol M, May P, et al. Excision skin margin 11 Kirby JS, Miller CJ. Intralesional chemotherapy for
and recurrence rate of skin cancer : A prospective study nonmelanoma skin cancer : A practical review. J Am
of 844 cases. Ann Chir Plast Esthet 2008;53:389-98. Acad Dermatol 2010;63:689-702. * à lire
6 ** Telfer NR, Colver GB, Morton CA. Guidelines 12 So PL, Lee K, Hebert J, et al. Topical tazarotene ** à lire absolument

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