D e r m a t o l ogie

mélanome
FZ. Belgnaoui1, K. Setti2, A. Al Bouzidi2, N. Benchakroun3, H. Malajati4, Y. El Fakir4, K. El Khatib5
1 2 3 4 5
Dermatologue, Anatomo-pathologiste, Oncologue, Radiologue, Chirurgien plasticien

Le mélanome est une tumeur maligne qui se développe à partir des cellules mélanocytaires. D’origine
neuro-ectodermique, les mélanocytes migrent durant l’embryogénèse vers l’épiderme, les follicules
pileux, certaines muqueuses, et aussi vers l’uvée, la conjonctive, l’oreille interne et les leptoméninges.
Leur rôle est de produire de la mélanine. Plus de 90% des mélanomes naissent des mélanocytes cutanés
mais les autres sites de mélanocytes peuvent aussi en être le point de départ.
Il s’agit de la tumeur cutanée la plus redoutable à cause de son agressivité locale et de son très fort
potentiel métastatique, à l’origine de 90% de la mortalité par cancer cutané. Elle constitue un véritable
problème de santé publique dans certains pays comme l’Australie. Dans le reste du monde, quoique
rare, la maladie connaît une hausse régulière de son incidence. Il est donc essentiel que tout praticien
garde cette pathologie à l’esprit et qu’il en connaisse les principaux aspects cliniques afin de permettre
un diagnostic précoce, seul garant d’une guérison. De même, toutes les mesures préventives sont à
connaître et à conseiller aux patients, en particulier à ceux parmi eux qui présentent des facteurs de
risque les prédisposant à développer cette maladie.

Données générales
Epidémiologie Mortalité
La mortalité est de 1,2 à 1,5 /100.000 en France, de 5 en
Incidence Australie et tend à augmenter (7% de 1990 à 2006 aux
Le mélanome est classiquement considéré comme une Etats Unis d’Amérique) mais pas de façon proportionnelle
tumeur rare, représentant 1% des cancers en général et à l’élévation de l’incidence.
5% des cancers cutanés. Cependant, son incidence a
connu une très nette augmentation au point de devenir, Données marocaines
après le cancer du sein de la femme, le cancer dont Au Maroc, ainsi que dans les autres pays du Maghreb
l’incidence a le plus augmenté durant ces 10 dernières et d’Afrique, cette maladie est qualifiée de rare malgré
années. Son incidence double ainsi environ tous les le fort ensoleillement, avec une incidence variant entre
10 ans et continue d’augmenter de 5% par an chez les 0,07 et 0,14/100000 habitants/an. Une étude marocaine
personnes de phototype clair, soumises à un fort taux réalisée entre 1973 et 1994 a permis de chiffrer le nombre
d’ensoleillement. de nouveaux cas par an à 13, ce qui réalise un chiffre de
Variant en fonction de la latitude (exposition au soleil) prévalence évaluée à 0,048 cas/100.000 habitants/an et
et du phototype des patients, l’incidence est de 5 à 10 une fréquence relative de 5% par rapport aux autres cancers
nouveaux cas/100.000 habitants/an en France et dans la cutanée. Ce chiffre doit toutefois être relativisé notamment
majorité des pays européens, de 20 à 30 nouveaux cas en raison du nombre élevé de patients opérés sans étude
/100.000 habitants/an aux Etats Unis et de 40 nouveaux histologique ou encore de patients ne consultant pas.
cas/100.000 habitants/an en Australie. L’âge moyen des patients était de 51 ans chez la femme
Age et sexe et 60 ans chez l’homme (extrêmes de 6 à 95 ans). Le sex-
ratio femme/homme était de 61%.
Le mélanome peut se voir à tout âge mais c’est l’un des Les facteurs prédisposant qui ont pu être relevés sont :
cancers les plus fréquents chez l’adulte jeune et surtout les traumatismes (6%) et le xéroderma pigmentosum (1,2%).
la femme jeune. Il reste exceptionnel chez l’enfant avant La maladie est survenue sur naevus pré-existant dans
la puberté. Le sex-ratio est proche de 1. 18% des cas.

250
CANCER
 La localisation plantaire était nettement prédominante 100%. D’autre part, une personne qui a elle même déjà
(49,3%), suivie des membres supérieurs (12%), des développé un premier mélanome est plus à risque d’en
localisations céphaliques (10%) et des localisations développer d’autres.
muqueuses (8,5%). Plusieurs gènes de susceptibilité au mélanome ont été
Les formes nodulaires étaient les plus fréquemment identifiés et leurs voies de signalisation sont de mieux
observées mais ceci est plutôt témoin d’un retard de en mieux connues. Les récentes études ont également
diagnostic : la majorité étant déjà aux stades II et III de révélé l’hétérogénéité de la génétique du mélanome.
la maladie. C‘est ainsi que la principale mutation concerne le gène
E nf in, s ur le p l a n é v o l u ti f, i l a é té o b s ervé une CDKN2A et a été corrélée aux mélanomes du tronc et
augmentation de fréquence de la maladie, déjà notée dans des extrémités, chez des sujets ayant eu des expositions
l’étude de Biaz et al, puisque 58% des patients avaient solaires intenses et intermittentes. Une mutation de
été diagnostiqués durant les 5 dernières années. L’étude NRAS est observée, quoique moins fréquemment, au
plus récente de Benchikhi et al, conforte ce phénomène. cours des mélanomes de l’extrémité céphalique de sujets
exposés de façon chronique au soleil. Enfin, de plus rares
Facteurs de risque mutations de cKIT ont été associées au mélanome acral.
Ces avancées dans les domaines génétique et biologique
ont permis de mieux comprendre les modalités de
Les principaux facteurs de risque sont la génétique et des développement et de progression des mélanomes.
facteurs environnementaux, principalement représentés Le développement de traitements inhibiteurs ciblés a
par l’exposition solaire. également eu un très net impact sur l’amélioration de
la prise en charge de cette maladie. La recherche de
Facteurs génétiques ces mutations, fait actuellement partie du bilan pré-
thérapeutique de certains mélanomes évolués où le
Antécédents personnels ou familiaux de mélanome :
traitement chirurgical est insuffisant.
Un mélanome familial se définit par l’existence d’au
moins deux mélanomes sur trois générations (surtout Phototype : représenté par la couleur de la peau, des
parents de premier degré). Ces conditions sont présentes yeux et des cheveux et du type de réaction à l’exposition
en fonction des séries, chez 0,6 à 12,5% des mélanomes solaire. Les personnes les plus à même de développer un
et sont souvent associées à un nombre élevé de naevi mélanome sont les sujets se rapprochant des phototypes
atypiques. Une personne qui a parenté de 1er degré I et II avec une peau claire, des cheveux blonds ou surtout
atteint de mélanome, voit son risque de développer un roux, des éphélides (taches de rousseur) et ayant plutôt
mélanome multiplié par 2 à 3. Lorsque ceci survient dans tendance a bruler qu’à bronzer lorsqu’ils s’exposent au
un cadre de mélanome familial, le risque avoisine les soleil.

Phototype Cheveux Carnation Ephelides Coups de soleil bronzage

0 Blancs Albinos 0 Constants (+++) 0
I Roux Laiteux +++ Constants (++) 0
II Blonds Claire ++ Constants (+) Hâle
III Blonds à chatains Claire à Mate +à0 Fréquents Clair à moyen
IV Bruns Mate 0 Rares Foncé
V Bruns Brune 0 Exceptionnels Très foncé
VI Noirs Noire 0 Absents Noir

Tableau I : Classification des phototypes selon Fitzpatrick

Xéroderma pigmentosum (XP) : Il s’agit d’une contexte étant donné la fréquence de survenue chez ces
génodermatose de transmission autosomique récessive patients de tumeurs cutanées et oculaires : 80% selon une
caractérisée par le déficit en facteurs de réparation des étude de Casablanca contre 45% dans la littérature, avec
lésions d’ADN causées par les rayonnements ultra-violets. 11% de cas de mélanomes versus 1% dans la littérature.
Sa fréquence est élevée au Maghreb et au Moyen Orient Le XP est aussi le plus grand pourvoyeur de mélanomes
à cause de la fréquence des mariages consanguins. La de l’enfant dans notre pays.
connaissance de cette maladie est essentielle dans notre

251
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Capacité de générer des naevus (ou naevi) atypiques. dans la survenue des mélanomes de Dubreuilh. Les UVA
Ces derniers sont caractérisés par leur grande taille (> à (320-400 nm) et UVB (280-320 nm) sont tous les deux
6 mm de diamètre), leurs formes ou couleurs irrégulières et incriminés et agissent en créant des mutations au sein
leur siège pouvant se situer en zones non photoexposées. des molécules d’ADN.
Une forme particulière est représentée par le syndrome Une étude réalisée en 2013 sur 279 patients français a
du naevus atypique, où le nombre de naevi atypiques clairement mis en évidence l’impact de l’exposition
dépasse les cinquante. Dans ce contexte, le risque de solaire et de la photoprotection conférée par les cheveux
développer un mélanome est d’autant plus important qu’il en montrant que chez la femme, le mélanome se localisait
est associé à un contexte familial de naevus atypiques plutôt dans la zone centrale de l’extrémité céphalique
et/ou d’antécédents personnel ou familial de mélanome. (joues, nez ou menton), alors que chez les hommes, il
Il est important de noter qu’il est inutile de réaliser était de siège périphérique (tempes, cuir chevelu, oreilles,
des exérèses prophylactiques, le mélanome peut se cou) (p< 0,0001). D’autre part, lorsque ces mélanomes
développer sur n’importe quelle zone du tégument et pas étaient au niveau de ces zones périphériques chez la
seulement sur les naevi atypiques. femme, ils l’étaient sur le côté droit dans 73% des cas,
alors qu’ils étaient dans 58% des cas à gauche chez les
Naevus congénitaux : Classiquement, seuls les naevus hommes. Une autre étude effectuée en 2014, a montré
congénitaux géants dont la taille dépasse les 20 cm un incidence rate ratio (IRR) supérieur chez la population
sont à risque de générer des mélanomes. Cette militaire active par rapport à la population générale : IRR
transformation peut être observée dans 5 à 15% des = 1.62, 95%, confidence interval = 1.40-1.86
cas, le plus souvent durant l’enfance. Le risque de Enfin, il est à noter que les UV artificiels des cabines de
dégénérescence sur des naevi congénitaux de petite bronzage sont aussi dangereux que les UV naturels.
taille et de taille intermédiaire est controversé. Une étude
tunisienne en a rapporté des cas. Traumatismes
Exposition solaire Ils sont depuis longtemps incriminés dans la survenue
des mélanomes acraux des maghrébins et africains sub-
Ce facteur de risque est évoqué devant la forte prévalence sahariens, sans que leur rôle en tant qu’inducteurs ou
de la maladie chez les sujets de phototype clair exposés révélateurs de la maladie n’ait jamais pu être démontré.
à des climats très ensoleillés (exemple des australiens). Plus récemment, une possible relation dose-effet entre
L’exposition aux rayons ultraviolets (UV) est un facteur de traumatismes répétés et progression tumorale a été
risque prouvé, et ce d’autant plus qu’elle a été intense, à avancée, impliquant les cytokines secrétées lors de la
l’origine de coups de soleil durant l’enfance. cicatrisation ou encore le relargage des cellules tumorales
Une exposition continue ou répétée est plutôt incriminée dans la microcirculation.

Immuno-dépression
Constitue, quelle qu’en soit la cause, un facteur de risque.

Les sujets les plus à risque de développer un mélanome sont donc

Les personnes de phototype clair (couleur claire de la peau et des cheveux, cheveux roux, éphelides taches de
rousseurs), bronzant peu et brulant facilement à chaque exposition solaire
Les personnes ayant de nombreux naevi atypiques et ce d’autant plus qu’il existe des antécédents
personnels ou familiaux de mélanome
Les personnes ayant déjà fait un mélanome
Les personnes ayant des antécédents familiaux de mélanome, surtout
s’il s ‘agit d’une parenté de 1er degré
Les enfants ayant un naevus congénital géant
Les sujets fortement exposés au soleil avec coups de soleil fréquents, surtout dans l’enfance

Tableau II

252
CANCER
Aspects cliniques
Les mélanomes surviennent de novo dans 75% des risque de transformation d’un naevus dans une vie est
cas. Ils proviennent de la dégénérescence d’une lésion estimé à 0,03%.
préexistante dans 20-30% des cas, en sachant que le

Principales formes

Figure 1 : Histoire naturelle du mélanome et de ses différentes formes

anatomocliniques (extrait du Précis de dermatologie - 5ème édition)

253
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Le mélanome superficiel extensif (SSM : B : irrégularité des Bords, souvent encochés ou polycycliques
superficial spreading melanoma) : (Fig. 2, 3, 4, 5) C : Couleurs inhomogènes (du brun au noir, bleu,
zone dépigmentée, érythème), alors qu’en pratique, les
Il survient plus fréquemment chez les sujets de 40 à 50 patients sont plutôt alarmés par une lésion très foncée.
ans, avec une prédilection d’atteinte du dos chez les D : Diamètre supérieur à 6 mm
sujets de sexe masculin et des membres inférieurs chez E : Extension en surface ou évolutivité récente
les sujets de sexe féminin. remarquée par le patient ou son entourage. L’évolutivité
Qu’il soit de novo ou sur naevus pré-existant, ce type peut concerner outre la taille, la couleur et/ou le relief.
de mélanome se caractérise par une évolution en 2 Un saignement ou un prurit peuvent également être
phases. La première radiale ou horizontale va permettre rapportés.
à la lésion d’évoluer lentement sur des mois voire des Une lésion qui présente un ou plusieurs de ces critères
années, parallèlement à la membrane basale, avant que est très suspecte d’un mélanome en phase radiale
son évolutivité n’accélère lors de la deuxième phase dite lorsqu’il s’agit d’une macule, alors que la présence en son
de croissance verticale. La membrane basale est alors sein d’un nodule évoque un passage à la phase verticale.
traversée et le risque d’emboles métastatiques devient Cette règle n’est toutefois pas applicable chez les patients
très important même pour une très petite épaisseur de dont les naevi sont en majorité « inquiétants ». Dans ce
tumeur. cas, c’est le naevus qui ne ressemble pas aux autres qui
Sur le plan sémiologique, il s’agit d’une lésion pigmentée devra être pris en considération. Il s’agit du signe du «
dont le caractère de malignité est recherché par le vilain petit canard ».
classique « ABCDE »: Le mélanome superficiel extensif est de meilleur pronostic
A : Asymétrie que le mélanome nodulaire, mais à épaisseur égale, le
taux de survie dans les deux formes devient similaire.

Figure 2 : Mélanome de type SSM : Macule Figure 4 : Même patient en dematoscopie :

pigmentée de la cuisse, éléments d’orientation : Pigmentation épaisse envahissant les ostiums
Survenue récente chez une patiente de 37 ans ; folliculaires
irrégularité de forme et de la pigmentation, taille > 6 mm

Figure 3 : Mélanome de type SSm : Macule Figure 5 : Mélanome SSM superficiel vu

pigmentée, asymétrique, bords irréguliers et en dermatoscopie : Notons la présence
encochés, diamètre > 6 mm et évolutivité de pseudopodes disposés de façon irrégulière
à certains niveaux de la bordure de la lésion

254
CANCER
Mélanome acrolentigineux (Fig. 7, 8) Chez des sujets âgés en moyenne de 50 à 60 ans, la
lésion se présente sous forme d’une macule brune à noire,
Rare en occident où il représente 2 à 8% des cas, il s’agit à bords irréguliers, siégeant volontiers sur le talon ou la
de la forme la plus observée au Maghreb et en Afrique région péri-unguéale et évoluant également en 2 phases,
subsaharienne (49,3% au Maroc, 100% au Mali, 62% la phase verticale étant suspectée sur la présence d’un
en Côte d’Ivoire, 76% en Algérie). La marche pieds nus nodule ou d’une ulcération.
a été longtemps incriminée mais cette prédominance De par sa localisation fréquemment cachée de la vue des
s’est maintenue jusqu’à présent, longtemps après patients, son diagnostic en est souvent fait à un stade tardif.
l’introduction du chaussage dans les sociétés africaines.
Cette prédominance a également été retrouvée chez les
noirs d’Amérique.

Figure 6 : Mélanome acrolentigi- Figure 7 : Mélanome acrolentigineux Figur e 8 : A s p e c t e n d e r m a t o s c o p i e : Pi g -

neux du talon : Placard pigmenté au stade de tumeur mamelonnée. mentation orientant vers l’origine mélanique.
de grande taille et de limites irré- La pigmentation visible à certains Multiples couleurs et vascularisation atypique
gulières avec zone ulcérée de la niveaux de la bordure permet orientant vers la malignité
composante verticale d’orienter vers le mélanome

Mélanome de Dubreuilh (Fig. 9)

Il représente 5 à 10 % des mélanomes et présente de
nombreuses particularités par rapport aux autres formes
cliniques de mélanome :
Atteinte des zones photo-exposées, essentiellement le
visage (tempes et régions malaires ++)
Survenue chez les sujets de plus de 60 ans, plus
fréquemment de sexe féminin et ayant été exposés à un
rayonnement solaire chronique
Couleur généralement plus claire de la lésion (chamoix à
bistre) mais pouvant chez certains être brune ou même noire
Extension progressive et lente sur de nombreuses
années, aboutissant à une plaque parfois de plusieurs
centimètres de diamètre, à contours irréguliers,
bien limités et polycycliques. Sa surface est lisse ou
légèrement mamelonnée. Figure 9 : Mélanome de Dubreuil de la joue : Placard
En revanche, l’apparition d’un nodule ou d’une ulcération pigmenté de plusieurs centimètres, pigmentation et forme
est là encore le témoin de l’évolution vers la phase verticale. irrégulières. Nodule témoignant de la phase verticale

255
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Mélanome nodulaire
Il représente 15 à 30 % des mélanomes mais en est la Cliniquement, il s’agit d’un nodule brun ou noir géné-
forme la plus agressive puisqu’il présente une évolution ralement homogène, de forme arrondie ou encore
d’emblée verticale avec un risque d’invasion métastatique surmonté d’une ulcération. La principale difficulté
rapide en quelques semaines ou mois. Les sujets de sexe diagnostique dans cette forme est rencontrée lorsque la
masculin de 50 à 60 ans sont plus souvent concernés lésion est achromique, faisant plus évoquer un granulome
par cette forme clinique qui les atteint plus à l’extrémité pyogénique, un carcinome basocellulaire ou un naevus
céphalique ou au tronc. dermique.

Autres formes cliniques

Mélanome unguéal (Fig. 10, 11) distances séparant les unes des autres (photos). En
revanche, l’existence des bandes mélanonychiques sur
Il atteint volontiers le pouce et le gros orteil, sous l’aspect plusieurs ongles est plus rassurante et peut être d’origine
d’une mélanonychie ou bande pigmentée. Les signes raciale ou iatrogène.
d’orientation sont : Débord de la pigmentation sur la peau péri-unguéale,
L’apparition ou la modification récente également dénommé signe de Hutchinson.
La largeur supérieure à 4 mm et surtout l’élargissement En pratique, au moindre doute, il ne faut pas hésiter à
en allant vers la racine de l’ongle; ce qui témoigne de l’ex- réaliser une biopsie de l’appareil unguéal.
tension du processus L’évolution spontanée du mélanome au niveau de cette
Bandes multiples sur un seul ongle avec une irrégularité localisation se fait vers la dystrophie de l’ongle voire sa
dans les épaisseurs des différentes bandes et dans les destruction ou vers une tumeur ulcérée.

Figure 10 : Mélanome unguéal : Bandes mélanonychiques Figure 11 : Mélanome unguéal : Même patiente vue en der-
de couleur, épaisseur et espacement irréguliers + élargisse- matoscopie (Coll Pr FZ. Belgnaoui)
ment de la pigmentation en allant vers le bord proximal de
l’ongle (Coll Pr FZ. Belgnaoui)

D’autres diagnostics peuvent être évoqués devant

une pigmentation unguéale : hématome sous unguéal,
pigmentation ethnique

Figure 12 : Pigmentation raciale : régularité des bandes

par rapport au mélanome, ancienneté, stabilité et atteinte
polydactylique fréquente (Coll Pr FZ. Belgnaoui)

256
CANCER
Mélanome des muqueuses : Observé dans 5% des viscérales d’un mélanome méconnu car ayant été détruit
cas. Il peut toucher les muqueuses buccale, nasale, (sans analyse histologique), régressé ou encore siègeant
génitale ou ano-rectale. De diagnostic souvent tardif, le sur une muqueuse.
pronostic est généralement très sombre
Mélanome achromique (Fig. 13, 14) : Il fait partie
Mélanome de l’enfant : Il représente 0,5% des des formes les plus redoutables à cause du retard
mélanomes et survient généralement sur naevus congé- diagnostic qu’il induit. Il se présente habituellement sous
nital géant ou sur terrain de xéroderma pigmentosum forme d’un nodule rosée peu spécifique. Trouver une
pigmentation en périphérie permet de le rattacher à une
Mélanome métastatique de primitif inconnu : il
lésion mélanocytaire mais dans tous les cas, il ne faut pas
hésiter à le biopsier au moindre doute.
peut s’agir de métastases cutanées, ganglionnaires ou

Figure 13 : Mélanome achromique plantaire Figure 14 : Mélanome achromique plantaire en dermatoscopie :

vascularisation atypique et voile bleuté

Diagnostic positif
ou encore chronique et répétée lors d’activités
professionnelles ou de loisir, l’apparition ou la modification
récente d’une lésion pigmentée (lorsqu’elle est remarquée
Il est posé devant un faisceau d’arguments cliniques et
par le ou la patiente).
anatomo-pathologiques.
Examen clinique : Il permet de retrouver des aspects
Clinique classiquement décrits ou d’autres moins typiques. Cet
examen clinique est aussi l’occasion d’évaluer l’état loco-
Interrogatoire : A la recherche d’antécédents de régional et général, à la recherche notamment de lésions
mélanomes personnel ou familial, la notion d’exposition satellites ou « en transit ».
solaire intempestive, notamment durant l’enfance

257
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Dermatoscopie (Fig. 15) : Il s’agit d’une technique non

invasive qui a été développé depuis quelques années
dans le but d’améliorer la sensibilité du diagnostic
clinique de mélanome qui est ainsi passé de 70% à 89%.
Son principe est d’utiliser un système optique permettant
un grossissement de la lésion cutanée de x10 à x80 en
interposant ou pas une goutte d’huile, en fonction du
type de lumière utilisée, polarisée ou non. Initialement
mise au point pour permettre de faire la distinction entre
lésions mélanocytaires ou non mélanocytaires, elle est
actuellement d’un grand apport pour aider le médecin
à distinguer une lésion naevique bénigne d’une lésion
suspecte de malignité. Sa performance dépend fortement
de l’expérience du manipulateur, l’obligeant ainsi à se
former à une sémiologie spécifique assez complexe. Figure 15 : Dermatoscope

Microscopie confocale in vivo : Il s’agit d’une nouvelle Pièce d’exérèse, doit être complète (proscrire les
technique d’imagerie cutanée non invasive. Elle permet biopsies partielles sauf au niveau des ongles ou en cas
de visualiser l’épiderme et le derme superficiel avec une de tumeur de très grande taille en vue de mettre en place
résolution cellulaire. Le but étant d’aider le praticien pour une stratégie thérapeutique après le diagnostic positif).
établir le diagnostic du mélanome. La sensibilité pour le Examen extemporané, aucune indication sauf pour le
diagnostic de mélanome de Dubreuilh a ainsi atteint dans ganglion sentinelle.
certains cas les 100% avec une spécificité de 90%. La
microscopie confocale sert aussi au suivi pour la détection Ganglions régionaux et ganglion sentinelle
des sites de récidives. Le principe du ganglion sentinelle est de réaliser
l’exérèse du premier relai de drainage lymphatique du
Télédermatologie : C’est une discipline en pleine mélanome dans le but de dépister les micro-métastases
expansion dans certains pays comme la nouvelle- chez les patients ayant des ganglions palpables
Zélande, l’Australie et l’Angleterre. Elle est basée sur cliniquement et de leur proposer, en plus d’un curage, un
le principe d’envoie de la photographie de la lésion traitement adjuvant.
suspecte à une plateforme pour être analysée par des La nouvelle classification de l’American Joint Comite
experts, permettant ainsi au praticien une collégialité on Cancer (AJCC) qui est entrée en vigueur en 2002
dans la décision thérapeutique. En Espagne, cette comprend les données obtenues lors de l'examen du
méthode a permis une réduction du Breslow au moment ganglion sentinelle : le nombre de ganglions métastatiques
du dépistage. représente le meilleur indicateur de survie à dix ans lors
Le principe a par la suite été vulgarisé par la mise au de ganglion sentinelle positif.
p oi n t de r éc ent es a p p l i c a ti o n s p o u r s ma rtp hones Immunohistochimie, d’une aide précieuse pour le
permettant aux praticiens mais également aux patients diagnostic positif et différentiel :
tout venant de diagnostiquer un mélanome parmi ses
lésions pigmentées. Cette méthode s’est révélée pour Anti-PS100 : Très sensible mais non spécifique.
l’heure peu sensible et manque de cadre légal Anti-HMB45 et Melan-A : plus spécifiques mais ne
marquent pas tous les mélanomes.
Données anatomo-pathologiques Anti-MiTF et anti-Tyrosinase : non spécifiques.
- Sensibilité : PS100 >Melan-A > HMB-45
L’examen anatomo-pathologique permet le diagnostic positif
- Spécificité : Melan-A et HMB-45
et l’appréciation des facteurs pronostiques. Il guide la Classification histologique : La classification des
prise en charge thérapeutique. Actuellement, il fournit mélanomes repose sur l’architecture de la composante
aussi le matériel tissulaire nécessaire pour les examens latérale intra épidermique et sur le contexte cutané.
de biologie moléculaire. Ainsi, toute lésion suspecte La composante mélanocytaire latérale est le témoin
de mélanome doit être excisée en vue d’un examen histologique du développement d’abord horizontale (intra-
histopathologique. épidermique, au-dessus de la membrane basale) des
Techniques et moyens d’étude mélanomes. Dans une seconde phase, l’extension est
« verticale » avec envahissement du derme superficiel
Cytodiagnostic, utile dans les tumeurs ulcérées ou (phase micro-invasive), puis du derme profond et de
suintantes, l’hypoderme (phase invasive).

258
CANCER
Mélanome avec composante latérale intra-épidermique Mélanose / mélanome de Dubreuilh
Mélanome a extension superficielle : SSM (superficial Début : stade horizontal intra épidermique, stade de
spreading melanoma) : 50 - 60 % des cas, «Mélanose» : prolifération mélanocytaire lentigineuse
Composante latérale de type pagétoïde (les cellules atypique
tumorales prolifèrent sous forme de cellules globuleuses Puis apparition de thèques horizontales avec extension
isolées ou en thèques dispersées dans toute l’épaisseur aux infundibulums pilaires
de l’épiderme) et ceci quelque soit la nature de la peau. Puis envahissement du derme papillaire (souvent
Mélanome sur mélanose de Hutchinson-Dubreuilh Cellules fusiformes)
(HMF-M/LMM) : 12% des cas, composante latérale
Mélanome acral lentigineux (ALM)
de type lentigineuse (multiplication des mélanocytes
dans l’épiderme sous forme de cellules isolées le long Hyperplasie épidermique
de la basale),contexte de peau sénile, avec dommage Prolifération mélanocytaire lentigineuse atypique avec
actinique. de longs dendrites
Mélanome acrolentigineux : ALM/MLM : 13% des cas Composante invasive : extension aux canaux sudoraux
de mélanome palmo-plantaire, péri unguéal et des avec coulées périvasculaires
muqueuses : composante latérale de type lentigineuse. Mélanome nodulaire
Contexte : peau glabre ou muqueuse.
Mélanome avec composante latérale inclassable : 10% Pas de composante intra-épidermique latérale
des cas. La composante latérale est impossible à classer Co m p o s a n t e d e r m i q u e t r è s i n v a s i v e f a i t e d ’ u ne
dans l’une des 3 catégories sus-citées. population mélanocytaire polyclonale (grandes cellules
globoïdes, plages fusocellulaires…), pigmentée ou
Mélanome sans composante latérale intra épidermique : achromique avec mitoses nombreuses et stroma-réaction
< 10% des cas. Mélanome nodulaire (MN) : pas de inflammatoire d’intensité variable (fig. 17) .
composante latérale car le mélanome se développe
d’emblée de façon verticale vers le derme.
Mélanome inclassable

Aspects histologiques : Le diagnostic histologique

du mélanome repose sur des critères architecturaux et
cytologiques qui permettent de le distinguer d’une tumeur
naevique bénigne.
Les critères architecturaux : observés au faible grossi-
ssement. La nature maligne d’une lésion naevique, est
évoquée devant :
Asymétrie de la lésion
Mauvaise délimitation latérale
Thèques mélanocytaires épidermiques confluentes,
variables en taille et forme, disposées de façon
désordonnée (« pontage ») Figure 16 : (HE, Gx40)
Prédominance de mélanocytes isolés intra-épider-
miques, disposés de façon désordonnée
Composante dermique invasive sans gradient de
maturation
Les critères cytologiques : observés au fort grossissement
Pléomorphisme nucléaire.
Nucléole proéminent
Mitoses atypiques
Pigment mélanique poussiéreux, verdâtre ou brunâtre.

Formes histologiques classiques

Mélanome à extension superficielle (SSM)
Prolifération intra-épidermique de mélanocytes atypiques,
isolés ou groupés en thèques
Migration intra-épidermique pagétoide (fig. 16). Figure 17 : (HE, GX100)
Composante invasive polyclonale au sein d’un stroma
inflammatoire

259
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Formes inhabituelles des mélanomes Epaisseur maximale selon Breslow

Aspect clinique particulier : achromique, verruqueux, - Sur coupe histologique colorée standard avec un micro-
de petite taille (< 6mm), multiples. mètre oculaire étalonné, elle correspond à l'épaisseur
A cytologie particulière : ballonisantes, bagues à chatons, tumorale maximale : mesure verticale depuis la couche
rhabdoïdes, fusiformes. granuleuse épidermique la plus superficielle jusqu’à la
A stroma particulier : desmoplastique, myxoïde, sque- cellule tumorale la plus profonde (fig. 4)
lettogène. - Mesurée depuis le fond de l’ulcération en cas de
Sur naevus préexistant : congénital ou acquis. mélanome ulcéré.
Mélanome régressif : disparition spontanée totale ou Ulcération : de grande valeur pronostique (après
focale des mélanocytes tumoraux dans le derme et/ou l’épaisseur)
l’hypo et /ou l’épiderme, ce qui peut poser d’énormes - Corrélée à l’épaisseur et l’activité mitotique.
problèmes de diagnostic positif. - Se définit par une interruption microscopique plus ou
Éléments pronostiques des mélanomes cutanés moins étendue de l’épiderme par la tumeur.

Critères principaux obligatoires dans le compte rendu : Régression : Se définit par la disparition spontanée
totale ou focale des mélanocytes tumoraux dans le
Niveau d’invasion selon Clark (fig. 18) derme et/ou l’hypo et /ou l’épiderme. Elle sous-estime le
Il permet d'évaluer le pronostic du mélanome en fonction pronostic réel.
du niveau d'invasion du derme. Cinq niveaux sont
distingués : Phase de croissance : Horizontale et verticale. Permet
- Niveau 1 : Mélanome intraépidermique (mélanome de distinguer parmi les mélanomes superficiels et minces
« in situ ») ceux qui sont de bon pronostic (en phase horizontale) et
- Niveau 2 : Invasion partielle du derme papillaire (DP) ceux qui sont de mauvais pronostic (en phase verticale)
sans atteindre l’interface DP/DR (derme réticulaire)
- Niveau 3 : Comblement du derme papillaire ou appui
des cellules sur l’interface DP-DR.
- Niveau 4 : Infiltration du derme réticulaire
- Niveau 5 : Invasion de la graisse hypodermique

Figure 18 : (niveau d’invasion de Clark) Figure 19 (Epaisseur maximale selon Breslow)

260
CANCER
 Critères accessoires - PT4 : mélanome ˃ 4mm d’épaisseur
- Type histologique : meilleur pronostic des mélanomes a : sans ulcération
de Dubreuilh b : avec ulcération
- Activité mitotique : mauvais pronostic si ˃1 mitose/ Biologie moléculaire des mélanomes
champ au G×40
- Profil tumoral : mauvais pronostic pour les lésions Les deux principales voies oncogéniques impliquées
polypoïdes et bon pour les planes dans les mélanomes sont la voie B-Raf et la voie C-kit ;
- Type cellulaire : mélanome fusocellulaire pur est de elles sont exclusives.
meilleur pronostic Voie RTK – Ras – B-Raf
- Pigment mélanique : le mélanome achromique serait - Voie activée de façon permanente, hyperactivée dans
de plus mauvais pronostic. les tumeurs à cause de mutations somatiques des
Éléments du compte rendu protéines impliquées
- Mutation en aval du RTK
- Type histologique - 40-50% des patients sont B-Raf mutés
- Niveau de Clark et Mihm - 90% des mutations concernent le gène V600E (les
- Epaisseur selon Breslow autres sont moins fréquentes et moins actives)
- Ulcération Voies C-kit
- Index mitotique - C-kit est un RTK particulier
- Infiltrat lymphoïde : densité, topographie - 2-6% des mutations des mélanomes malins
- Existence ou non de zone de régression - Voie surtout hyperactive dans les sites acro-lentigineux
- Existence ou non d’emboles vasculaires et d’enva- (10-20%)
hissement nerveux Autres voies
- Voies de CDKN2A / p16 : impliquée dans le contrôle du
Classification TNM (AJCC/UICC 7th edition, 2009) cycle cellulaire
- pTx : la tumeur primitive ne peut être évaluée - Voie β-caténine / MITF : impliquée dans le dévelo-
- PT0 : pas de tumeur primitive identifiable ppement et la survie des mélanocytes
- pTis : mélanome in situ Classification moléculaire et cytogénétique des
- PT1 : mélanome ≤ 1mm d’épaisseur mélanomes
a : sans ulcération, ˂ 1 mitose/mm2
Basée essentiellement sur le type d’exposition solaire :
b : avec ulcération et/ou au moins 1 mitose/mm2
- PT2 : mélanome >1 ≤ 2mm d’épaisseur Exposition solaire intermittente : mutation B-Raf,
a : sans ulcération mélanome à extension superficielle (SSM)
b : avec ulcération E xposi ti on sol ai re chroni que (C S D : chronic sun
- PT3 : mélanome >2 ≤ 4mm d’épaisseur disease) : mutation C-kit, mélanome de Dubreuilh
a : sans ulcération Exposition solaire faible : mutation de C-kit ou B-Raf,
b : avec ulcération mélanome acro-lentigineux

Diagnostics différentiels
Le diagnostic différentiel se fera avec les autres lésions Lésion d’origine non mélanocytaire
pigmentées.
Carcinome basocellulaire pigmenté ou tatoué. Très
Lésion d’origine mélanocytaire fréquent sur zones photoexposées de personnes
de phototype clair et se caractérise par une bordure
surélevées par des perles translucides.
Naevus irrégulier ou atypique, surtout s’il est isolé,
Kératoses séborrhéiques. Ressemblent à des lésions
Naevus traumatisé ou folliculite sous-naevique : à
«comme» posées sur la peau, à bordure nette et à surface
l’origine d’un saignement et/ou de signes inflammatoires
mate et verruqueuse, criblée de bouchons kératosiques.
locaux ou loco-régionaux. Ces modifications, quoique
Histiocytofibromes pigmentés, donnant à la palpation
généralement très inquiétantes pour le patient, sont très
un aspect de pastille indurée. Leur stabilité clinique, leur
rapidement régressives sous traitements cicatrisants ou
bordure nette et leur symétrie sont autant d’éléments
antibiotiques.
rassurants.

261
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Granulome pyogénique, qui réalise une petite tumeur Hématome sous-unguéal : peut prêter à confusion avec
inflammatoire, saignant au moindre contact. La distinction un mélanome unguéal à moins de retrouver les caractères
clinique avec un mélanome achromique peut être difficile évocateurs : survenue brutale, notion de traumatisme
si aucune notion de traumatisme antérieur de cette zone (même si le patient n’en garde pas toujours le souvenir),
n’est rapportée par le patient. absence de signe de Hutchinson et évacuation facile du
Hémangiomes thrombosés qui peuvent simuler un sang après percement de la tablette de l’ongle.
mélanome nodulaire.

Profil évolutif de la maladie et pronostic

L’évolution spontanée du mélanome se fait vers : dans le cas des métastases satellites et en transit.
Métastases ganglionnaires régionales. Survie à 10 ans
Les métastases de 20-40%.
Métastases viscérales pouvant toucher n’importe quel
La gravité du mélanome est liée au fait que ce risque organe mais avec une prédilection pour le poumon, le
est très élevé chaque fois que la membrane basale est système nerveux central, le foie et l’os. Elles entrainent
traversée par les cellules tumorales. Les métastases généralement le décès après un délai de 6 à 9 mois.
peuvent se faire par voie lymphatique ou hématologique,
et sont subdivisées en : La survenue d’un second
Micrométastases ganglionnaires régionales dont l’iden-
tification ne peut se faire que par la méthode du ganglion mélanome primitif
sentinelle. La survie à 10 ans est de 30 à 70%.
Métastases cutanées satellites : lorsqu’elles se trouvent Ce risque est de l’ordre de 5-8%.
dans un périmètre inferieure à 2 cm de la lésion initiale.
Métastases cutanées en transit : pouvant aller d’une Les récidives
zone se trouvant dans un périmètre à 2 cm de la lésion
primitive au premier site de drainage ganglionnaire Les récidives après traitement sont étroitement liées à
(métastases en transit). Survie à 10 ans de 30 à 50% l’indice de Breslow.

Bilan d’extension, classification et suivi

Classification et pronostic
L’étude histopathologique de la lésion et le bilan ganglion sentinelle, permettent de définir le stade de la
d’extension initial éventuellement complété par l’étude du maladie.

Classification TNM des mélanomes (AJCC 2009)

Classification T épaisseur (Breslow) Ulcération/ mitoses
Tis mélanome in situ
Tx épaisseur non déterminée
T1 < ou = à 1 mm a : sans ulcération et mitoses < 1/ mm2

b : avec ulcération ou mitoses >ou= 1/mm2
T2 1,01- 2 mm a : sans ulcération
b : avec ulcération
T3 2,01- 4,00 mm a : sans ulcération
b : avec ulcération
T4> 4 mm a : sans ulcération
b : avec ulcération

Tableau III : Classification TNM

262
CANCER
 Classification N Nombre de ganglions envahis Invasion métastatique
N1 1 seul ganglion envahi
a : micrométastase
b : macrométastase
N2 2 à 3 ganglions envahis
a : micrométastase
b : macrométastase
c : métastases en transit/nodules satellites sans envahissement ganglionnaire
N3 > ou = 4 ganglions envahis
ou masse polyganglionnaire
ou métastases en transit/nodules
ou satellites avec ganglions envahis

Classification M Site des métastases Taux sérique de LDH

M1a Cutané, sous-cutané ou ganglionnaire Normal
au delà de l’aire ganglionnaire régionale
M1b Pulmonaire Normal
M1c Toutes métastases à distance Augmenté

Micro-métastases : métastases ganglionnaires décelées à l’examen anatomopathologique du ganglion sentinelle

tandis que le ganglion n’est pas palpable.
Macro-métastases : ganglion cliniquement palpable (et/ou d’allure tumorale à l’échographie ganglionnaire) et
métastatique

Tableau III : Classification TNM

Stades anatomiques selon la classification AJCC 2009

Stade I : Mélanome localisé (N0M0) à faible risque évolutif
- IA T1a
- IB T1b ou T2a
Stade II : Mélanome localisé (N0M0) avec risque de rechute
- IIA T2b ou T3a
- IIB T3b ou T4a
- IIC T4b
Stade III : Mélanome avec atteinte ganglionnaire régionale (N+M0)
- IIIA N1a ou N2a (mélanome non ulcéré T1- T4)
- IIIB N1a ou N2a (mélanome ulcéré T1- T4b)
N1b ou N2b (mélanome non ulcéré T1- T4a)
N2c (mélanome ulcéré ou non T1- T4a/b)
- IIIC N1b ou N2b (mélanome ulcéré T1- T4b)
N3 (mélanome ulcéré ou non)
Stade IV : Mélanome avec métastases au delà du 1er relai ganglionnaire régional (M+)

Tableau IV : Stades anatomiques selon la classification AJCC 2009

Le pronostic est essentiellement en rapport avec les ca- indice de Clark. Ces deux derniers arguments sont pris
ractéristiques histopathologiques de la lésion : indice de en considération seulement dans les cas où la tumeur a
Breslow, présence d’une ulcération, taux de mitoses et moins d’1 mm d’épaisseur.

263
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Risque d’être décédé Risque d’être décédé

Risque de récidive
5 ans plus tard 10 ans plus tard
Mélanome primitif, après exérèse
- intra-épidermique 0% - -
- Breslow : 0,20- 0,75mm <10% <5% <5%
- Breslow : 0,75- 1,5 mm 20% 10% 15%
- Breslow : 1,5- 4 mm 40% 30% 40%
- Breslow : > 4 mm 70% 40% 50%

Mélanome régional, après curage

- 1 adénopathie + 70% 50% > 60%
- > 4 adénopathie + > 80% > 70% > 80%

Tableau IV : Risque de récidive et risque de décès à 5 et 10 ans (à titre informatif)

D’autres facteurs pronostic cliniques sont à noter : l’âge avancé, sexe masculin, atteinte
du tronc et de l’extrémité céphalique

Place de l’imagerie médicale Échographie de contraste

Elle est indiquée dans la récidive locorégionale, non
Le staging actuel du mélanome souligne l’importance de opérable de mélanome du membre initialement atteint
l’atteinte ganglionnaire, de l’épaisseur et de l’ulcération de (le plus souvent sous forme de nodules en transit) sans
la tumeur primaire. L’échographie ganglionnaire est plus métastase à distance. Elle sera réalisée dès J+1 après
fiable pour dépister les envahissements loco-régionaux, traitement des patients « non répondeurs » afin de leur
ce qui a un intérêt potentiel, car ils sont chirurgicalement proposer rapidement un nouveau traitement. Elle permet
curables. de détecter et quantifier les modifications précoces de la
Échographie perfusion tumorale après chimiothérapie.

L’échographie est fiable dans la détection des ganglions Scanner

envahis. La sémiologie échographique du ganglion
métastatique est celle d’un ganglion hypertrophié, Les métastases du mélanome peuvent siéger n’importe où.
sphérique, très hypoéchogène, avec perte du hile hyper- Elles sont volontiers hypervascularisées, d’où la nécessité
échogène. Le seul signe doppler intéressant est la de réaliser des scanners triphasiques comportant un
disparition des vaisseaux hilaires et parfois une perfusion temps artériel à l’étage thoracique, abdominal et pelvien,
périphérique. L’échographie est également fiable pour pour augmenter leur fiabilité.
la détection de métastases en transit (visibles dès 3 La détection systématique de métastase(s) cérébrale(s) est
mm, car très hypoéchogènes). Des signes plus subtils importante, car elle induit un changement de chimiothérapie
ont été décrits (nodule hypoéchogène au sein d’un +/- une radiothérapie stéréotaxique. Le scanner s’impose
ganglion normal, hile excentré, épaississement cortical par sa résolution spatiale à l’étage pulmonaire.
asymétrique). Les aires ganglionnaires explorées corres-
pondent aux deux premiers relais ganglionnaires, en étant IRM
plus large et bilatéral pour les mélanomes de la tête et du Il est réalisé sur l’ensemble du corps une séquence
tronc. Cette échographie est réservée aux mélanomes de pondérée T2 STIR (Short Tau Inversion Recuperation),
stade II et III. une séquence d’écho planar avec gradient de diffusion
Si le ganglion est échographiquement envahi, une biopsie (DW EPI) et une séquence 3D pondérée T1 après injection
chirurgicale confirme le diagnostic avant curage (après de chélate de gadolinium.
repérage par un harpon si le ganglion n’est pas palpable). Les métastases, riches en mélanine, ont une sémiologie
Si le ganglion est échographiquement douteux, un IRM évocatrice (hypersignal T1 et hyposignal en T2), les
contrôle échographique à quatre semaines est demandé métastases cérébrales sont souvent multiples et sous-
et une cytoponction peut être proposée. piales.

264
CANCER
L’IRM est supérieure au scanner et au Pet scan pour Indications de l’imagerie selon
les localisations osseuses, hépatiques et cérébrales.
La séquence de diffusion est particulièrement sensible
les recommandations de pratiques
dans la recherche des adénopathies et des lésions des cliniques de 2005
parties molles. L’IRM corps entier est en passe de devenir Stade I
l’examen de base dans le bilan d’extension.
Aucun examen d’imagerie complémentaire n’est à
Le Pet scan réaliser en dehors de signes d’appel.
Le Pet scan au 18FDG a un rôle important à jouer dans Stades IIA et IIB
la prise en charge du mélanome, mais elle ne doit pas Le bilan est optionnel. Il est fait sur avis spécialisé
être utilisée dans toutes les situations. C’est un examen et repose sur une échographie locorégionale de la zone
intéressant chez les patients porteurs d’un mélanome de drainage tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières
à risque métastatique élevé (Breslow sup à 1,5mm) années.
ou dans le bilan d’opérabilité des patients de stade III Aucun autre examen d’imagerie n’est recommandé en
ganglionnaire et IV : bilan avant curage ganglionnaire (sauf dehors de signes d’appel ou pour les patients recevant un
dans le cadre où seule une micrométastase du ganglion traitement adjuvant.
sentinelle est retrouvée) et bilan d’extirpabilité d’une
métastase viscérale unique. Il permet de rechercher des Stades IIC et III
métastases occultes à distance et d’éviter une chirurgie Le bilan est optionnel. Il est fait sur avis spécialisé et
inutile qui n’apportera aucun gain de survie à des patients repose sur :
déjà polymétastatiques.
Le Pet scan est moins sensible que la TDM pour la Une échographie locorégionale (fig. 20) de la zone
détection des petites métastases pulmonaires, et moins de drainage tous les 3 à 6 mois pendant les 5 premières
sensible que l’IRM pour les métastases cérébrales. En années
l’occurrence, il est plus sensible pour la détection des Une TDM abdomino-pelvienne (fig. 21), cérébrale et
métastases dans le médiastin, la région abdominale, thoracique (fig. 22) et parfois un Pet scan (fig. 23) qui
la peau, les aires ganglionnaires, les muscles et les peuvent être pratiquées pour la recherche de métastases
os. Les faux positifs sont représentés par les lésions à distance. Leur fréquence est à adapter au cas par cas
inflammatoires, notamment les sites opératoires récents Eventuellement une IRM cérébrale.
et les tumeurs bénignes.
Le Pet scan au 18FDG a aussi un intérêt pour confirmer
ou infirmer la malignité d’une lésion douteuse, en tenant
compte des possibilités des faux positifs et des faux
négatifs. Il peut également permettre en cas de lésions
douteuses profondes peu accessibles à un diagnostic
histologique, de trouver des lésions hypermétaboliques
plus superficielles. Enfin, le pet scan, n’est pas indiqué
pour l’évaluation de la réponse aux thérapies systémiques,
hors protocoles de recherche clinique.

Figure 20 : Échographie axillaire au cours de l’évolu-

tion d’un mélanome inguinal : Adénomégalies axillaires

265
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Figure 21 : Même patient : TDM Abdomino-pel-

vienne en coupes axiales après injection de produit
de contraste : Métastases ganglionnaires : iliaques
externes, iliaques internes, retro péritonéale et in-
framédiastinales postérieures

266
CANCER
Figure 22 : TDM Thoracique : Métastases parenchymateuses et ganglionnaires

Figure 23 : Pet scanner : Récidive d’un mélanome du dos. Localisations ganglionnaires axillaires et sus
claviculaires droites avec lésion active de la paroi thoracique

267
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Traitement
reprise chirurgicale en cas de malignité. L’examen
extemporané de la lésion primitive est abandonné car
le taux de faux négatifs est trop important. L’envoi en
Traitement chirurgical analyse définitive de la pièce d’exérèse, fixée au formol,
devra être accompagné d’une fiche de renseignements
cliniques qui précisera l’âge, le sexe, le phénotype, les
Quelque soit le protocole thérapeutique choisi, la première
antécédents personnels et familiaux du patient, le site et
étape reste souvent chirurgicale.
les caractéristiques de la lésion, le dessin de la pièce avec
orientation des berges ainsi que les marges chirurgicales
Exérèse de la lésion primitive : L’exérèse d’une employées car il se produit une rétraction trompeuse des
lésion cutanée mélanocytaire, suspecte de malignité ou berges après fixation.
non, doit à chaque fois que cela est possible être complète
et de pleine épaisseur (on parle de biopsie-exérèse),
afin de pouvoir déterminer de façon fiable sa nature
Exérèse élargie : Une fois cette exérèse initiale faite
et le diagnostic de mélanome malin confirmé histo-
histologique et, en cas de malignité, de pouvoir déterminer
logiquement, on procédera à une reprise chirurgicale ou
la profondeur de son envahissement en terme d’indice de
exérèse élargie, en fonction des données histologiques,
Breslow et de niveau de Clark. De nombreuses études ont
afin d’éliminer les éventuelles micrométastases tégu-
montré la supériorité de cette technique devant les autres
mentaires juxta-tumorales. Idéalement, cette reprise se
types de biopsie. La biopsie-incision ne sera utilisée que
fera dans la troisième semaine après la biopsie-exérèse,
pour les lésions de grande taille ne permettant pas la
sans dépasser 2 mois, au risque de modifier le pronostic
fermeture directe après exérèse, ou pour les localisations
de la maladie.
qui nécessitent un procédé de reconstruction complexe.
La biopsie exérèse est alors réalisée avec une marge
péritumorale macroscopique, en zone saine, d’au moins
2 mm pour lecture histologique fine. L’infiltration de
l’anesthésique local doit se faire à l’extérieur de la
ligne d’incision, en intra et sous-dermique pour ne pas
disséminer des cellules tumorales par voie hématogène.
L’incision cutanée doit se faire perpendiculairement à la
peau, au bistouri lame froide pour ne pas détériorer les
berges de la pièce d’exérèse et permettre une bonne
analyse histologique. Les pièces sont orientées et
adressées en anatomo-pathologie.

Figure 25 : Reprise chirurgicale d’une cicatrice de méla-

nome malin de la fesse droite. Marges d’exérèse de 2 cm

Ces marges d’exérèse latérales sont déterminées en

fonction de l’indice de Breslow :
Mélanome in situ (pTis) : marges latérales de 0,5 cm
Breslow < 1 mm : marges de 1 cm
Breslow de 1,01 à 2 mm : marges entre 1 et 2 cm
Breslow de 2,01 à 4 mm : marges de 2 cm
Breslow > 4 mm : marges entre 2 et 3 cm
Figure 24 : Pièce d’exérèse orientée par un fil à 12H Pour les localisations difficiles (visage, extrémités), la
possibilité d’appliquer ces marges est appréciée au cas
par cas avec un minimum de 1 cm pour les mélanomes
Il est contre-indiqué de fermer la perte de substance par invasifs.
un lambeau de rotation ou de transposition qui va modifier L’exérèse emporte en profondeur tout le tissu cellulo-
l’architecture cutanée et fausser la reprise chirurgicale graisseux sous-cutané jusqu’à la structure anatomique
éventuelle. sous-jacente qui est respectée (fascia musculaire,
Le patient sera, bien sûr, averti d’une possibilité de aponévrose…).

268
CANCER
Figure 26 : exérèse en profondeur jusqu’au plan aponé-
vrotique

La fermeture s’effectue si possible en cicatrisation dirigée,

de manière directe ou fait appel idéalement à des greffes
de peau de préférence non amplifiée dans le même temps
opératoire ou secondairement après bourgeonnement du
sous-sol.

Figure 28 : Mélanome malin du talon, exérèse reconstruc-

tion par un lambeau neurosural distal

Figure 27 : Cicatrisation dirigée de la perte de substance

après ablation d’un mélanome malin du bord externe du
pied. Résultats à 3 mois

Ces greffes de peau devant être prélevées à distance

de la lésion, en évitant les sites potentiels de métastase
en transit, et cela en particulier pour les membres, où
il faudrait mieux prélever sur le membre controlatéral à
la tumeur. L’utilisation du derme artificiel associé à une
greffe de peau mince permet, quand il est disponible, la
couverture de larges pertes de substance en un temps. Figure 29 : Amputation du 4ème orteil, siège d’un méla-
Certaines localisations particulières imposent une prise en nome malin invasif
charge différente : les lésions digitales unguéales et sous
unguéales doivent être prélevées en totalité emportant Au niveau de la face, il est préférable d’utiliser des
l’ongle, son lit et la matrice. Les tumeurs invasives, quant techniques de reconstructions autoplastiques plutôt que
à elles, imposent l’amputation du doigt. des greffes de peau pour des raisons esthétiques.

269
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Chirurgie des ganglions régionaux

Il n’y a pas d’indication de curage ganglionnaire prophy-
lactique car il a été prouvé qu’il n’apporte aucun bénéfice
en terme de survie. Selon la localisation de la lésion
primitive et de la présence de ganglion palpable dans
son territoire de drainage, sera indiqué un des curages
suivants :
Le curage inguino-crural : Il emporte l’aponévrose
fémorale superficielle et la crosse de la veine saphène
interne avec tout le tissu cellulo-ganglionnaire en avant
des vaisseaux fémoraux. Il peut être complété, si
nécessaire, le long des vaisseaux iliaques externes
après section de l’arcade crurale ou par une seconde
voie d’abord rétro péritonéale. Il n’est pas recommandé
d’effectuer un curage ilio-obturateur associé en l’absence
d’adénopathie visible au scanner ou de ganglion palpable
en per opératoire (ganglion de Cloquet).

Figure 30 : Curage inguinal, découverte d’une énorme

adénopathie mélanique

Le curage axillaire : Il emporte les ganglions des niveaux guidée par scintigraphie pré-opératoire et détection per-
I, II et III de Berg en avant des vaisseaux axillaires et opératoire (fig. 31).
en particulier les ganglions situés le long de la ligne
axillaire postérieure, au niveau de la partie inférieure de
la paroi thoracique, et le long du nerf thoracique long. Il
doit respecter si possible le pédicule vasculo-nerveux du
muscle grand dorsal ainsi que les muscles pectoraux.
Le curage cervical : Il est fonctionnel emportant les diffé-
rents groupes ganglionnaires du cou. L’évidemment est
bilatéral si la lésion est médiane. Pour les mélanomes de
l’oreille et de la région temporale, on peut être amené à
réaliser un curage cervical associé à une parotidectomie
superficielle conservatrice du nerf facial.
Technique du ganglion sentinelle : Le mélanome malin
est une tumeur lymphophile. Le statut histologique gang-
lionnaire constitue par conséquent un facteur pronostique
majeur. Dans la majorité des cas, lors du diagnostic initial,
les patients ne présentent pas de gan-glions palpables
dans l'aire de drainage de la tumeur. En outre, si le curage
systématique en cas de métastases ganglionnaires est un
geste indiscutable dont l'impact positif sur la survie est
aujourd'hui reconnu, à contrario, le curage prophylactique
ne permet de détecter que 15 à 20 % de métastases
occultes, sans aucun effet statistiquement prouvé sur
la survie. De plus la morbidité per et péri-opératoire est
non négligeable. Le consensus actuel préconise donc la
surveillance clinique des aires ganglionnaires. Entre ces
deux attitudes extrêmes que sont la simple surveillance
clinique et le curage ganglionnaire systématique, une Figure 31 : Repérage préopératoire par scintigraphie du
voie médiane s'est dessinée ces dernières années, à ganglion sentinelle en acquisition dynamique et statique.
savoir: l'adénectomie fonctionnelle du ganglion sentinelle Marquage du ganglion sentinelle pour ablation chirurgicale

270
CANCER
Le ganglion sentinelle correspond au premier relais de Traitements systémiques adjuvants
drainage lymphatique du mélanome malin. Il est recherché,
prélevé puis analysé histologiquement. Le résultat de son L’Interféron alpha, utilisé dans l’hépatite est le premier
analyse va conditionner la poursuite ou non du curage médicament utilisé dans le traitement adjuvant des
ganglionnaire. La procédure est actuellement fiable et mélanomes des stades IIb et IIIc. 18 études randomisées
techniquement reproductible, son intérêt pronostique du traitement adjuvant par interferon rapporté par la méta
est reconnu mais son intérêt thérapeutique est en cours analyse de Cochrane montre une nette amélioration de la
d’évaluation. Les indications de cette procédure pour le survie sans rechute qui est de 0.83 avec un intervalle de
mélanome malin sont un indice de Breslow supérieur à 1 confiance de 0.78 à 0.87 et un p de 0.00001 mais aussi
mm et inférieur à 4 mm, une ulcération ou des signes de en survie globale 0.91 avec un intervalle de confiance
régression clinique, une absence d’adénopathie suspecte de 0.85 à 0.97 et un p de 0.003. Cependant, une méta
cliniquement (N0) et un âge supérieur à 18 ans. analyse antérieure n’avait pas retrouvé un gain en survie
globale. Pour cela, le traitement par interferon n’est pas
Les recommandations actuelles proposent un curage considéré comme un standard dans les recommandations,
ganglionnaire régional chez les patients cliniquement N1 mais plutôt une option thérapeutique pour les patients
ou plus ou chez les patients dont le ganglion sentinelle associant des facteurs de mauvais pronostic.
est positif.
La dose
Traitement oncologique Si les ganglions ne sont pas envahis, l'interféron alpha
peut être proposé à faible dose (3 MUI - Millions d'Unités
Radiothérapie Internationales) à raison de 3 injections sous cutanées 3
fois par semaine pendant 18 mois
La radiothérapie est un traitement efficace pour les Si les ganglions sont envahis, l'interféron alpha peut
patients atteints de mélanome. être proposé à forte dose (20MUI/m 2 de peau/jour) en
Radiothérapie adjuvante perfusion intraveineuse 5 jours sur 7 pendant 1 mois suivi
Elle permet de réduire le taux de récidive locale. L'impact d'une dose un peu plus faible (10MUI/m2) en sous cutanée,
est observé chez les patients qui ont une maladie 3 fois par semaine pendant 11 mois. Une hospitalisation
régionale à haut risque mais sans preuve évidente dans est alors souvent nécessaire mais le traitement peut
la littérature. Aucune étude randomisée n’en a confirmé être réalisé en ambulatoire. Les complications sont
l’intérêt. Les indications sont discutées en concertation très fréquentes et variables d’une personne à l’autre :
multidisciplinaire surtout en cas d’atteinte ganglionnaire une fièvre et des courbatures, une grande fatigue, une
ou de marges limites dans la chirurgie des mélanomes de réaction dépressive, des troubles digestifs (nausées,
la sphère ORL et les métastases satellites. diarrhées), un mauvais fonctionnement de la thyroïde et
Le mélanome a toujours était considéré comme radio- du foie, une leucopénie et une thrombopénie.
résistant. Pour pallier à cet effet, la radothérapie hypo- Perfusion du membre isolé sous circulation extra
fractionnée a été développée mais n’a pas montré de corporelle : Les métastases en transit du mélanome
supériorité par rapport aux schémas classiques. La par les lymphatiques sont difficiles à traiter. Plusieurs
technique utilisée pour irradier le lit tumoral est souvent traitements locaux ont été tentés comme l’exérèse au
un faisceau direct aux électrons avec un bolus pour bistouri, au laser ou la cryocoagulation. Cependant les
bien couvrir la dose à la peau. Le volume est celui de rechutes restent importantes.
la cicatrice avec 3 cm de marges et une marge de PTV Un traitement récent largement utilisé dans le traitement
de 5mm est rajoutée pour pallier aux problèmes de des sarcomes des membres inopérables est celui de la
positionnement. La dose est de 54 Gy en 27 fractions ou perfusion du membre isolé (ILP) qui a donné de très bons
30 Gy en 5 fractions. résultats (fig.. 32). Ce traitement régional consiste en une
L’irradiation des ganglions doit inclure toute l’aire isolation chirurgicale du membre atteint par un garrot,
ganglionnaire avec des marges de 7 mm. La dose est la raccordé à un cœur poumon artificiel, ce qui permet de
même que celle du lit tumoral. donner des doses très importantes de chimiothérapies
Radiothérapie des métastases impossible à donner par voie intraveineuse. Les
résultats sont très satisfaisants : Une dose importante
Métastases cérébrales : La radiothérapie de tout le de Melphalan seule sous hyperthermie, donne 50%
cerveau est le traitement standard des métastases de rémission complète et 80% de réponse objective et
multiples des mélanomes à la dose de 30 Gy en 10 fractions. quand on associe du TNF qui augmente la perméabilité
Pour la métastase unique ou en cas d’oligométastases des vaisseaux, le taux de réponse complète est de 80 %
du cerveau, un complément d’irradiation administré et de réponse objective de 99 %. C’est un traitement
par stéréotaxie a permis d’augmenter le contrôle de la locorégional efficace qui permet d’éviter une amputation
maladie. inutile, mais sans impact sur la survie puisque les malades
Métastases osseuses : La radiothérapie des sites meurent de métastases à distance.
osseux douloureux améliore la qualité de vie dans 70 à
80% des cas. La dose peut être 8 Gy en une fraction ou
30 Gy en 10 fractions.

271
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Figure 32 : Perfusion du membre isolé sous circulation extra

corporelle

Traitements systémiques dans alors bloquer la voie de signalisation MAPKinase et

la maladie métastatique arrêter la prolifération.
Une étude phase 3 comparant un inhibiteur de BRAF
Les traitements systémiques contre le mélanome cutané (apparue en 2011) le Vemurafenib versus Dacarbazine sur
métastasique, la forme la plus agressive de tous les plus de 600 patients de stade IV métastatiques au niveau
cancers de la peau, restent décevants. Des rémissions du foie et de l’os a montré une survie sans progression
de faible durée sont obtenues et l'objectif thérapeutique supérieure 5 mois versus 2 mois et une survie globale de
reste palliatif. De nombreux agents sont utilisés seuls ou 7mois versus 1.5 mois pour la dacarbazine.
en association et présentent des degrés de toxicité et des Les complications du Vemurafenib sont à connaitre pour
coûts variables. une bonne observance du traitement : fatigue, arthralgies,
Les métastases à distance sont très fréquentes, elles sont photosensibilité mais aussi une majoration d’incidence
de 10% au moment du diagnostic. La bio-chimiothérapie de carcinome épidermoïde de la peau notamment par
associant interféron interleukine et le cisplatine donnent transformation des kératoses actiniques.
de très bonnes réponses objectives à 60 % mais aussi Les rechutes sont rapides dans les 6 mois dans près
sans impact sur la survie. de 50 % de cas. Ceci s’explique par le relais des autres
Le standard jusqu’en 2011 était une monochimiothérapie voies de signalisation notamment AKT. Les études sont
à base de dacarbazine. Le témozolomide et la fotemustine en cours pour valider des médicaments des deux voies
ont montré un intérêt en particuliers pour les mélanomes de signalisation.
avec métastase cérébrale.
Immunothérapie : Les mélanomes sont immunosensibles.
Les inhibiteurs de BRAF L’interféron alpha est le seul traitement
Les mélanomes sont dépendants de facteurs de La vaccination est très décevante, elle donne des
croissance et plus de la moitié des mélanomes expriment réponses de 15 à 20 %
le BRAF muté qui augmente la survie et la prolifération Lpilimumab est un anticorps monoclonal visant à
des cellules tumorales. Les inhibiteurs de BRAF vont lever de l’immunotolérance de l’organisme vis-à-vis des

272
CANCER
cellules tumorales par ciblage des récepteurs CTLA4. Ce suivi a pour but de :
Les données de la littérature reste contradictoire même Diagnostiquer précocement une récurrence ou une
si une étude randomisée comparant l’Ipilimumab plus métastase en sachant que 90% de ces dernières survi-
Dacarbazine versus Dacarbazine a montré une aug- ennent durant les 5 années suivant le traitement du
mentation de la survie sans rechute avec certaines mélanome
stabilisations prolongés. Identifier précocement la survenue d’un second méla-
Le traitement des mélanomes métastatiques reste nome primitif
modeste, aucun traitement ne permet de dépasser Apporter le support psychologique nécessaire
des survies médianes au delà de 12 mois sauf pour le Inculquer au patient et à sa proche famille les mesures
veurafenib, qui donne des réponses de l’ordre de 50% préventives nécessaires et l’intérêt de l’auto-surveillance
avec une survie médiane de 14 mois. Evaluer l’efficacité des traitements adjuvants lorsqu’ils
sont administrés et évaluer leur tolérance
Suivi des patients La prise de photographies et la vidéo-dermatoscopie
sont d’un grand apport lorsque plusieurs lésions sont à
Le rythme et les modalités de surveillance des patients surveiller.
opérés d’un mélanome primitif dépendent de ses risques Le tableau ci-dessous, récapitule le rythme de surveillance
évolutifs et en particulier de son indice de Breslow. en fonction des cas et les examens à réaliser.

Modalités de suivi après exérèse d’un mélanome primitif (Consensus 2005)

Mélanome stade I AJCC-
Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans pendant toute la vie
Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive

Mélanome stade IIA AJCC

Examen clinique tous les 3 mois pendant 5 ans puis 1 fois / an toute la vie
Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive
Option : échographie de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans

Mélanome de stade IIB et III AJCC

Examen clinique tous les 3 mois pendant 5 ans puis 1 fois / an toute la vie
Education à l’auto-dépistage d’un nouveau mélanome et d’une récidive
Option : échographie de la zone de drainage tous les 3 à 6 mois pendant 5 ans. Les autres examens d’imagerie
peuvent être pratiqués ; leur fréquence est à adapter au cas par cas

273
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Prévention
La prévention primaire : il s’est avéré que plus d’un milliard de personnes sur
terre sont carencées en vitamine D. De plus, avec la
La photo-protection externe découverte des propriétés préventives de cette vitamine
contre la survenue de différents types de cancers, se
La prévention primaire est basée sur la protection contre pose actuellement la question de savoir que favoriser. La
les effets néfastes du rayonnement solaire. L’exposition solution proposée consiste en des expositions de moins
solaire est le seul facteur étiologique de mélanome de 15 minutes, 3 à 4 fois/ semaine, sans protection des
sur lequel peuvent être menées des campagnes de mains, avant-bras et visage en dehors de l’intervalle 10-
sensibilisation de la population générale afin d’induire 15h entre Octobre et Mars. Une étude cas-témoin de F.
des modifications de comportement face au soleil. Le Allali et coll. a mis en évidence une élévation du risque
soleil est une étoile distante de la terre de 149 millions d’ostéoporose chez les femmes marocaines ménopausées
de kilomètres. Il s’y produit des réactions chimiques et portant le voile (couvrant la tête, les bras et les jambes)
continues qui donnent naissance à un rayonnement avec un odds-ratio de 2,20 (IC : 95%, 1,22- 3,9)
électromagnétique qui diffuse dans l’espace et parvient Action anti-dépressive : le meilleur exemple est repré-
entre autres à la terre. senté par le taux élevé des suicides dans les pays
Un tiers de ce rayonnement est bloqué par la couche scandinaves où les nuits sont très longues durant
d’ozone : rayons cosmiques, rayons X, rayons gamma et plusieurs mois de l’année.
ultraviolets C. Ce qui ne laisse parvenir à la surface de la
terre que des rayons ultraviolets A et B (5% de l’énergie Le soleil a aussi des effets néfastes
lumineuse totale), de la lumière visible (39%) et des
rayons infrarouges (56%). Parmi ces rayons, nous nous Aggravation de certaines maladies comprenant une
intéresserons aux ultraviolets (UV), pour leur aptitude à photosensibilité (exemple : maladie lupique)
induire des réactions biologiques au niveau du corps. Survenue de toxidermie en cas de prise de médicament
(s) photosensibilisant (s)
Les rayons UV parvenant à la surface de la terre sont Survenue d’un érythème actinique (ou « coup de
constitués des : soleil »). Le plus souvent de 1er degré sous forme
UVB : 290 à 320 nm. Rayons très énergétiques. d’érythème mais des brûlures de 2ème degré (Bulles
UVA : divisés en UVA1 ou longs (340- 400 nm) et UVA2 ou phlyctènes), ne sont pas rares. Les UVB sont plus
ou courts (320-340 nm). Leurs effets biologiques néfastes en cause mais les UVA peuvent aussi l’être à des doses
se sont avérés beaucoup plus importants qu’il n’était beaucoup plus élevées. Ce qui explique que les brûlures
admis initialement. pouvent survenir lors d’expositions en début ou fin de
journées.
L’intensité des rayons UV varie selon Pigmentation à l’origine du bronzage. La stimulation
L’épaisseur de la couche d’ozone du processus de mélanogénèse par les UV a pour rôle
La saison : les rayons UV sont les plus intenses en été de produire plus de mélanine pour se mettre en bouclier
Le moment de la journée : les UVA sont présents du autour du noyau cellulaire. L’ADN est ainsi mieux protégé
lever du soleil à son coucher alors que les UVB sont contre des expositions ultérieures. Ce processus pourrait
prédominants en milieu de journée (11h à 15 heures mais selon certains être utilisé comme « écran naturel » mais
à adapter aux horaires d’été) il s’accompagnerait indéniablement d’un certain degré
La latitude : l’intensité des UV est maximale à l’équateur d’inflammation même si elle est infra clinique
L’altitude : les rayons UV sont plus intenses en montagnes Immunosuppression avec suppression de l’hyper-
L’épaisseur de l’atmosphère : les nuages et la pollution sensibilité retardée. Cet effet est toutefois recherché en
atténuent l’intensité des rayons UV mais sans les faire photothérapie ou photochimiothérapie (exposition aux UV
disparaître, donc attention aux surexpositions dans ces avec ou sans prise de photosensibilisants) dans certaines
conditions maladies tels que le psoriasis ou le lymphome cutané.
Certains environnements tels que les étendues d’eau, Vieillissement cutané photo-induit encore appelé
le sable et surtout la neige sont dangereux dans la mesure héliodermie. Y ont été incriminés pendant longtemps les
où ils sont source de réflexion et donc d’amplification des UVB avec leur effet épidermique puis le rôle des UVA sur
rayonnements initiaux. l’altération dermique a été démontré.
Carcinogénèse cutanée : Il s’agit d’un effet à long
Principaux rôles bénéfiques du soleil terme, dose-dépendant. Les UVA et UVB sont là aussi
tous deux incriminés notamment en induisant des
Réchauffement et illumination : 2 conditions essentielles mutations d’ADN en même temps qu’une tolérance vis-
pour permettre une vie sur la terre à-vis de ces mutations voire des cancers induits. Ces
Action antirachitique par stimulation des UVB de cancers peuvent être à agressivité locale (carcinome
la synthèse cutanée de vitamine D. Toutefois, avec la basocellulaire) ou à forte agressivité locale et potentiel
multiplication des campagnes de sensibilisation solaire, métastatique (carcinome épidermoïde et mélanome)

274
CANCER
Quels sont les moyens de protection ces molécules, nous pouvons citer : l’acide para-amino-
contre les méfaits du soleil ? benzoïque (PABA), les cinnamates, benzophénones,
l’octocrylène et les meroxyls. Ils sont très bien acceptés
Protection naturelle : Certains systèmes de protection sur le plan cosmétique mais certains peuvent manquer
naturelle agissent dans la mesure où l’exposition solaire de stabilité ou encore être pourvoyeurs de réactions
reste modérée, mais ces systèmes sont très rapidement allergiques
dépassés dès que l’exposition est intense : - Les écrans minéraux (encore appelés écrans physiques)
La couche cornée de l’épiderme : Possède un effet de sont constitués de poudres minérales chimiquement
réflexion des UV sur la kératine inertes, bloquant les UVA, UVB, IR et le visible. Citons
Les poils et les cheveux : Constituent un bon moyen de certains exemples : oxyde de titane et de zinc et
protection pour certains le Tinosorb M. Leur principal intérêt est d’être non
Le sébum : Permet un certain degré de protection immunogène et donc de pouvoir être utilisés à tout âge
La mélanine : Les grains de mélanine servent à donner (même le nourrisson) et chez la femme enceinte, mais
la couleur à la peau. Synthétisée par les mélanocytes, il la principale limite à leur utilisation réside dans l’aspect
existe en fait deux types de mélanine : les phéomélanines blanchâtre qu’il confère, le rendant très peu acceptable
retrouvées chez les sujets roux et les eumélanines sur le plan cosmétique.
retrouvées chez les sujets plus bruns. Les mélanines C‘est pourquoi les filtres actuels associent des filtres
agissent en se mettant en bouclier autour du noyau pour chimiques et minéraux pour augmenter la stabilité des
protéger l’ADN de l’agression des UV et les eumélanines molécules, élargir le spectre d’action du topique tout
sont plus performantes pour cet effet en améliorant les caractéristiques cosmétologiques.
Les systèmes de réparation de l’ADN : L’irradiation D’autres molécules leur sont fréquemment associées :
par les rayons UV crée des altérations de l’ADN sous la anti-radicalaires, anti-inflammatoires. D’autre part, de
forme de dimères de pyrimidines. Au quotidien et dans nouvelles formulations ont plus récemment été déve-
les conditions habituelles, ces dimères sont rapidement loppées pour permettre de réduire la fréquence des
repérés par des systèmes de réparation (endonucléase, applications. Afin de déterminer le niveau de protection
exonucléase, ADN polymérase et ADN ligase) qui vont conférée par un produit donné, deux paramètres sont
permettre une excision des segments d’ADN lésés suivie importants à connaître :
d’un remplacement de ce segment par un ADN normal. FPS (facteur de protection solaire) qui renseigne sur le
En revanche, dès que l’exposition est trop intense ou trop degré de protection contre l’érythème solaire donc contre
répétée ou encore lorsqu’existe un déficit en ces systèmes les rayons UVB
de réparation (cas du xéroderma pigmentosum), les Degré de protection contre les UVA, notamment, la
dimères de pyrimidine vont s’accumuler dans la cellule, à PPD ou persistent pigmentation darkening
l’origine des propriétés mutagènes des rayons UV. Pour optimiser leur efficacité, les filtres et écrans
Protection artificielle doivent être bien tolérés, être acceptables sur le plan
cosmétologique et avoir une bonne rémanence tout en
Photo-protection vestimentaire : Elle est toujours à restant photostables.
préconiser pour son efficacité et son coût bas. L’efficacité
sera fonction de la surface couverte, de la couleur du Au total, les rayons solaires constituent depuis l’aminci-
vêtement (le noir et les couleurs foncées protégeant ssement de la couche d’ozone une réelle agression de
plus), de son épaisseur (un jean par exemple, protège la peau. C’est pourquoi il est essentiel de transmettre à
beaucoup plus qu’un tissu plus fin) et de son humidité (un nos patients et à la population générale des messages
tissu mouillé protégea moins qu’un tissu sec). Il existe clairs sur les risques inhérents à une exposition solaire
actuellement des vêtements anti-UV qui permettent une excessive et sur les moyens de s’en protéger notamment
meilleure protection, surtout pour les personnes les plus en leur inculquant des règles générales d’exposition :
vulnérables au soleil. Faire connaître sa propre sensibilité : phototype,
Moyens de mise à l’ombre : Ils sont eux aussi à antécédents de tumeurs cutanées dans l’entourage
conseiller très largement : chapeaux (et pas visières ou familial, nombre important de naevus… et insister sur
casquettes qui ne protègent pas les bords latéraux des le fait que les personnes les plus vulnérables sont les
joues, les tempes et les oreilles), foulards, lunettes (dont enfants et aussi les sujets de phototype clair, bronzant
les propriétés protectrices sont bien prouvées), gants, peu et brûlant facilement.
parasols… Eviter les expositions solaires prolongées, en parti-
Filtres et écrans solaires : il s’agit de produits topiques culier si c’est en position allongée mais un enfant qui
qui, appliqués sur la peau, vont réfléchir (cas des écrans passe une journée entière à jouer au soleil reçoit une très
minéraux) ou absorber (cas des filtres chimiques) les grande quantité de rayons UV.
rayons UV, protégeant ainsi la peau sous jacente des Bannir le soleil entre 11 heures et 15 heures mais à
méfaits de ce rayonnement. adapter aux horaires d’été
- Les filtres chimiques sont donc des chromophores qui Conseiller des expositions solaires progressives en
absorbent l’énergie des photons mais avec un spectre début de vacances pour aboutir à un bronzage sans
d’absorption variable en fonction des molécules. Parmi coups de soleil.

275
CANCER
 D e r m a t o l ogie

Faire doublement attention lorsque le temps est (p = 0,013) : lunettes solaires (19%), vêtements (28,2%),
nuageux (risque de surexpositions) ou encore lorsque chapeaux et casquettes (16,3%).
les conditions sont propices à une réflexion des rayons Une mauvaise acceptabilité du port de chapeaux chez
(proches de points d’eau, neige, sable). les personnes voilées.
Afin d’évaluer les connaissances de la population Cette étude est une très bonne illustration des lacunes à
générale marocaine en la matière, et se basant sur les combler dans le domaine de la sensibilisation solaire dans
résultats d’un questionnaire remplis par 411 personnes, notre pays. Des campagnes annuelles ont été initiées
M. Meziane et coll ont rapportés les résultats suivants : au service de dermatologie du CHU Ibn Sina de Rabat
puis élargies à d’autres CHU du Royaume du Maroc, mais
Une connaissance des méfaits du soleil était retrouvée restent très largement insuffisante, surtout dans un pays
chez 160 personnes questionnées (39%), avec un ensoleillé comme le Maroc et à une ère où l’altération de
score de connaissance amélioré chez les femmes (OR : la couche d’ozone et ses conséquences sur la santé sont
2,99 (95% IC), 1,44-6,2, p= 0,003) et avec le niveau une réalité qui ne pourra plus être occultée.
d’instruction (OR : 3,27 (95% IC); 1,44- 7,64 ; p : 0,006).
Les méfaits reconnus étaient constitués par les cancers
cutanés (36,9%), le vieillissement cutané (25,3%), les
La prévention secondaire
hyperpigmentations (23,1%) et les brulures (11%).
Elle repose sur :
Une connaissance de l’existence de mesures de photo-
protection chez 259 personnes (63%) : photo-protecteurs Le diagnostic précoce des cas de mélanome, au mieux
topiques (écrans solaires) (52,8%), photo-protection avant que le diamètre de la tumeur ne dépasse 1 mm
vestimentaire (36%) et éviction solaire en mi-journée La surveillance des personnes à risque :
(32,8%). Un examen des parents, des enfants et de la fratrie des
Une utilisation effective des produits solaires chez patients atteints de mélanome sporadique afin d’identifier
43% des personnes mais le plus souvent à raison d’une les formes familiales et de diagnostiquer les sujets à haut
seule application par jour. Ces produits solaires sont plus risque (naevus atypique, très nombreux naevus, naevi
fréquemment utilisés par les femmes (p< 0,001), d’origine congénitaux géants)
urbaine (p = 0,004) et ayant reçu au minium une scolarité S’il s’agit d’un mélanome familial, proposer un examen
de niveau secondaire (p< 0,001). Le facteur limitant coût systématique des membres de la famille et proposer une
a été rapporté par 231 patients (56,2%). surveillance clinique annuelle à chacun des membres
Une meilleure connaissance des mesures physiques apparentés au 1er degré, associée à des conseils d’auto-
de photo-protection chez les personnes de phototype V surveillance et de protection solaire

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