ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 22-065-D-10

22-065-D-10

Radiothérapie des cancers

de la cavité buccale
B Géry R é s u m é. – L’association chirurgie/radiothérapie postopératoire permet d’obtenir les
D Brune meilleurs taux de contrôle local et de survie des cancers de la cavité buccale. Cependant,
P Barrellier l’irradiation peut être à l’origine de complications tardives et de séquelles qu’il est possible,
dans bien des cas, de prévenir ou de limiter par une mise en condition préalable des
patients, une préparation technique rigoureuse et un suivi post-thérapeutique régulier. En
l’état actuel des connaissances, l’augmentation de l’efficacité antitumorale semble devoir
faire appel aux associations radiochimiothérapiques concomitantes et aux protocoles
d’irradiation hyperfractionnée, en cours d’investigation. Par ailleurs, la mise au point de
nouveaux tests prédictifs de radiosensibilité qui prendraient en compte l’influence de
l’environnement tumoral ou de l’oxygénation tumorale pourrait rendre possible l’adaptation
des paramètres de l’irradiation à la tumeur considérée.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction Le drainage lymphatique, de façon générale, emprunte un réseau sous-

muqueux particulièrement riche qui se jette dans les ganglions sous-
maxillaires et sous-digastriques, puis dans les ganglions sus-omohyoïdiens,
La radiothérapie, qu’elle soit exclusive ou associée à la chirurgie, représente
spinaux, jugulocarotidiens inférieurs et enfin dans la chaîne cervicale
l’une des principales armes thérapeutiques des cancers de la cavité buccale.
transverse. Les structures anatomiques les plus antérieures se drainent en
Son efficacité et sa tolérance sont très largement liées à la qualité du bilan premier relais dans les ganglions sous-mentaux ; les lymphatiques de la
clinique et paraclinique préalable, à une « mise en condition » indispensable face interne des joues se jettent directement dans les ganglions
des patients et à une préparation technique du traitement. sous-maxillaires.
Pendant l’irradiation, seul un suivi régulier de ces patients, dont la compliance
reste souvent aléatoire (contexte socioprofessionnel défavorisé, intoxication Anatomopathologie
alcoolotabagique persistante), peut permettre de mener à terme le traitement
laissant espérer une efficacité maximale.
Les cancers de la cavité buccale prennent naissance, dans plus de 90 % des
cas, à partir de la muqueuse malpighienne ; il s’agit le plus souvent de
carcinomes épidermoïdes, volontiers bien différenciés et kératinisants.
Généralités
D’autres types histologiques ont été décrits, mais leur fréquence reste très
faible, tels les carcinomes adénoïdes kystiques (cylindromes) développés à
Rappel anatomique partir des glandes salivaires accessoires sous-muqueuses, les sarcomes ou les
mélanomes.
Différentes structures anatomiques constituent la cavité buccale : L’atteinte ganglionnaire est fréquente et précoce, de l’ordre de 35 %
– en avant : les lèvres et les commissures labiales, les sillons gingivolabiaux d’emblée, notamment pour les cancers de la langue mobile, liée à la richesse
supérieur et inférieur et la portion antérieure des gencives ; du réseau lymphatique local ; la lymphophilie semble moins marquée pour
– latéralement : la face interne des joues, les sillons gingivojugaux supérieur les lésions du plancher buccal [5, 8].
et inférieur, la portion latérale des gencives, la commissure intermaxillaire et Lorsqu’une option chirurgicale est retenue, l’étude anatomopathologique de
la muqueuse de recouvrement de la branche montante de la mandibule ; la pièce d’exérèse tumorale et du curage ganglionnaire après fixation en
– en haut : la voûte palatine se prolongeant en arrière par le voile et la luette ; paraffine permet d’évaluer le pronostic et de moduler les doses d’irradiation à
– en bas : la langue mobile jusqu’au V lingual et le plancher buccal. délivrer dans les différents volumes.
En arrière, la cavité buccale se prolonge par l’oropharynx à partir du pilier En ce qui concerne la tumeur, il convient de préciser :
antérieur de la loge amygdalienne. – la taille de la lésion, son épaisseur ;
– l’importance de la nécrose en cas de chimiothérapie première ;
– la qualité de l’exérèse ;
– la présence d’emboles lymphatiques et/ou d’un engainement périnerveux ;
Bernard Géry : Radiothérapeute. – la présence de carcinome in situ sur les berges de la pièce d’exérèse ;
Daniel Brune : Chef de consultation de radiothérapie.
Paul Barrellier : Chef du service stomatologie, chirurgie maxillofaciale, professeur associé à – l’extension aux structures de voisinage, notamment osseuses et
l’institut de stomatologie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière. musculaires.
Centre Régional François-Baclesse, route de Lion-Mer, 14021 Caen, France.
© Elsevier, Paris

L’examen du curage ganglionnaire porte quant à lui sur le nombre de

ganglions envahis, leurs tailles, leurs localisations sur un schéma, l’existence
Toute référence à cet article doit porter la mention : Géry B, Brune D et Barrellier P. d’une rupture capsulaire, la présence d’emboles vasculaires
Radiothérapie des cancers de la cavité buccale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Stomatologie, 22-065-D-10, 1999, 11 p.
périganglionnaires et d’images d’engainement périnerveux, d’un
envahissement musculaire et sur la qualité de l’exérèse.
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Préparation au traitement curage N négatif, l’irradiation est effectuée à dose « prophylactique » sur les
aires ganglionnaires cervico-sus-claviculaires bilatérales ; en cas de curage
N+, après avoir irradié l’ensemble des aires ganglionnaires cervico-sus-
Bilan initial claviculaires, on procédera à la poursuite de l’irradiation de façon localisée,
Cette étape préthérapeutique comprend tout d’abord un bilan clinique et dans les aires ganglionnaires envahies. Les cicatrices sont toujours incluses
paraclinique permettant de classer la lésion selon les critères de la dans les volumes irradiés, afin de limiter les risques d’apparition de nodules
classification TNM à partir desquels sont définies les indications de perméation.
thérapeutiques, et d’éliminer une lésion associée œsophagienne ou Choix de la dose
bronchique, puis une mise en condition du patient en prévision de
l’irradiation. Elle doit être réalisée avant tout traitement carcinologique. Dose tumeur
En cas de surinfection, il est utile de recourir à un traitement antibiotique et
anti-inflammatoire prescrit pendant quelques jours ; ceci permet d’évaluer de La dose délivrée sur la tumeur en place, même après régression tumorale sous
façon plus précise à la fois le volume tumoral et ganglionnaire. chimiothérapie, doit atteindre 70 à 75 Gy, le plus souvent selon un
fractionnement standard : 10 Gy par semaine et 2 Gy par fraction. En cas de
La tumeur et l’extension ganglionnaire sont reportées sur un schéma et des modalités de fractionnement différentes, c’est-à-dire de traitements réalisés
photographies sont prises après marquage des adénopathies sur la peau. avec des nombres de séances variés, la dose totale s’exprime en grays-
Cette description lésionnelle permet de classer la maladie et de situer de façon équivalents par rapport au traitement standard.
précise les volumes cibles tumoral et ganglionnaire sur les documents utilisés Après chirurgie, 45 à 50 Gy sont recommandés si l’exérèse est complète,
comme références (schémas, photographies). Ces documents seront très utiles 60 Gy s’il est difficile d’affirmer le caractère complet de l’exérèse, lorsqu’il
pour évaluer une régression, surtout en cas de chimiothérapie première. s’agit notamment de grosses tumeurs, et 70-75 Gy si l’exérèse est insuffisante.
Le poids du malade, noté et comparé (en pourcentage) au poids de base
antérieur à la maladie, permet d’apprécier un éventuel amaigrissement et Dose ganglions
l’état nutritionnel. Il est parfois nécessaire, avant de débuter l’irradiation,
Lors d’une radiothérapie exclusive, les patients N0 reçoivent 45 à 50 Gy dans
d’assurer une renutrition par suppléments caloriques liquides per os ou par
l’ensemble des aires ganglionnaires cervicales bilatérales, à titre
sonde (naso-œsophagienne ou gastrostomie) ; une dysphagie douloureuse
prophylactique. Lorsqu’une extension ganglionnaire est palpable, après une
peut être à l’origine d’une diminution des ingesta, la mucite radio-induite
irradiation à la dose de 45 Gy de l’ensemble des chaînes cervicales, le
venant majorer cette dysphagie.
traitement se poursuit jusqu’à 70-75 Gy dans un volume limité aux ganglions
On en profitera pour souligner la nécessité de l’arrêt de l’intoxication envahis.
alcoolotabagique [9]. Après curage, certains préconisent de délivrer 45 à 50 Gy prophylactiques en
cervico-sus-claviculaire bilatéral chez les patients N- [3] ; pour d’autres,
Bilan stomatologique l’irradiation n’est indiquée qu’en cas d’atteinte ganglionnaire (1 ou supérieure
à 3 N+) [10, 20, 26] jusqu’à la dose de 60 Gy en cervico-sus-claviculaire ou
Il est indispensable. La remise en état de la cavité buccale doit impérativement seulement s’il existe une effraction capsulaire.
avoir lieu avant l’irradiation, afin de réduire les risques d’ostéoradionécrose
mandibulaire (15 jours paraissent un optimum). Préparation du traitement
La préparation du traitement implique à la fois médecins, physiciens et
Techniques d’irradiation manipulateurs. Certaines de ces étapes nécessitent la présence du malade,
d’autres réclament seulement le dossier technique. Rigueur, minutie,
disponibilité et coordination sont nécessaires, du fait du nombre de personnels
Radiothérapie externe conventionnelle impliqués et des contraintes techniques de plus en plus nombreuses visant à
en améliorer la qualité.
L’irradiation essentiellement par photons est réalisée à partir d’une source de
cobalt 60 et, plus fréquemment maintenant, à l’aide d’accélérateurs linéaires. Le patient doit être préalablement informé des modalités du traitement et de
Elle concerne toujours la lésion elle-même, ou le lit tumoral en cas de sa durée, afin de comprendre la nécessité de rester immobile et de garder la
chirurgie première, et les aires ganglionnaires de drainage. Ces deux volumes position de référence. Parfois, une prémédication par sédatif léger est
cibles, tumeur et ganglions, sont irradiés avec une marge de sécurité indispensable.
dépendant de la technique d’irradiation, le plus souvent de l’ordre du – Le patient est placé en position de traitement : décubitus dorsal, bras le long
centimètre. du corps, épaules abaissées au maximum, cales sous la nuque, tête défléchie.
Son alignement est vérifié par rapport à des faisceaux laser perpendiculaires
Choix des volumes cibles servant de référence. Pour des tumeurs de la langue mobile sans adénopathie,
il est possible d’épargner la muqueuse recouvrant la voûte palatine et tout
En cas de radiothérapie exclusive ou associée à la curiethérapie, il convient particulièrement les glandes salivaires accessoires en ayant recours à des
d’irradier : prothèses en résine qui éloignent la langue du palais osseux. L’utilisation de
– la tumeur et ses extensions, définies selon les examens cliniques et masques thermoformés personnalisés, moulés sur les reliefs de la face et fixés
paracliniques ; sur la table de traitement lors de la préparation de l’irradiation et lors des
– les adénopathies palpables et l’ensemble des aires ganglionnaires de séances, permet d’assurer une immobilisation parfaitement reproductible des
drainage, y compris les aires spinales ; patients (fig 1).
– les creux sus-claviculaires sont irradiés de façon bilatérale, y compris chez – La détermination des volumes à irradier peut s’effectuer, après cerclage sur
les patients N0. la peau des lésions palpables et des cicatrices par des fils de plomb :
La nécessité de traiter l’ensemble des aires ganglionnaires cervico-sus- – sur clichés radiographiques orthogonaux standards ;
claviculaires a été soulignée par Baillet [3]. Les récidives ganglionnaires sont – sur clichés orthogonaux obtenus par simulateur ; il s’agit d’un appareil
trois fois moins fréquentes après irradiation cervico-sus-claviculaire [8]. de radiodiagnostic possédant les mêmes caractéristiques géométriques que
La moelle épinière représente l’organe critique essentiel lors de ce type l’appareil qui sera utilisé pour le traitement ;
d’irradiation ; on est ainsi amené, après une dose de 44-46 Gy délivrée dans – sur coupes obtenues à partir d’un simulateur-scanner ;
un volume global incluant la lésion et l’ensemble des aires ganglionnaires de – sur coupes scanner.
drainage, à effectuer une réduction de volume pour épargner la moelle. Ce Les deux premières méthodes impliquent que les volumes cibles soient
volume réduit dit « de surimpression » comprend la lésion ou le lit lésionnel choisis à partir des données cliniques et de l’imagerie, et qu’ils soient reportés
et les aires ganglionnaires envahies ou les premiers relais ganglionnaires. Il sur les clichés en tenant compte de l’agrandissement. En prévision de l’étude
est parfois possible de réduire progressivement le volume de surimpression dosimétrique ultérieure, il est indispensable, dans ces cas, de réaliser une
selon la fonte tumorale et/ou ganglionnaire. conformation du patient, c’est-à-dire d’en relever les contours. Dans cette
En cas de curiethérapie associée, il est impératif de ne pas dépasser les doses conformation, sont reportés avec soin l’organe critique essentiel (la moelle
de tolérance des tissus sains, en protégeant si besoin la région irradiée lors de épinière), les volumes cibles, les limites des faisceaux et leur orientation.
la curiethérapie, quand celle-ci a précédé la radiothérapie externe, ou en Le simulateur-scanner présente les propriétés du simulateur et permet de plus
modulant les doses délivrées par la curiethérapie si celle-ci fait suite à la l’acquisition de coupes anatomiques en position de traitement. Cette
radiothérapie externe. acquisition est cependant lente, de l’ordre de quelques minutes par coupe,
– Après chimiothérapie première, quelle que soit la régression tumorale, le pour des coupes qui n’ont pas la qualité des images tomodensitométriques
volume irradié est toujours déterminé en fonction de l’extension initiale. obtenues à partir d’un scanner diagnostique. Les faisceaux d’irradiation sont
– Après chirurgie d’exérèse sur la tumeur et curage ganglionnaire, mis en place directement sur ces coupes anatomiques et leur position vérifiée
l’irradiation porte sur le lit tumoral et les aires ganglionnaires. En cas de sur des clichés radiographiques.

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Stomatologie RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE 22-065-D-10

1 Avant chaque séance, le manipulateur s’assure de la bonne position du patient sur la

table de traitement ; la mise en place est facilitée par l’utilisation d’un masque thermoformé
personnalisé, moulé sur les reliefs de la face et fixé sur la table. La tête de l’appareil est
ensuite placée à l’horizontale pour réaliser une irradiation par faisceaux latéraux.
3 Détermination des faisceaux sur clichés standards. Le volume cervical global est irradié
par deux faisceaux latéraux opposés (en rouge). Les caches occipital et facial permettent de
protéger les régions sensibles qui n’ont pas lieu d’être irradiées (en rouge hachuré). La
surimpression sur la tumeur (T) et les premiers relais (N) fait appel à deux faisceaux latéraux
opposés réduits (en bleu) épargnant la moelle (en jaune).

2 Le logiciel d’analyse d’images reconstruit des clichés radiographiques sur lesquels

seront placés les caches nécessaires. Par exemple, volume cervical global en 2D.

Certains scanners diagnostiques à technique hélicoïdale peuvent être équipés

de l’option thérapie ; ils offrent la possibilité d’acquisition de coupes jointives 4 Détermination des faisceaux sur scanner. Le volume cible est déterminé sur chaque
d’excellente qualité qui balayent l’ensemble des volumes cibles, en position coupe.
de traitement. Grâce à un logiciel de traitement d’images, il est possible de :
– en bas : bord inférieur de l’os hyoïde, en vérifiant que le ganglion sous-
– contourner, coupe après coupe, les volumes cibles et les organes critiques, angulomaxillaire droit est bien inclus dans le volume ;
et de déterminer le centre de ces volumes cibles, à partir duquel seront placés
les faisceaux d’irradiation ; – en arrière : limite incluant les chaînes spinales, placée en regard des
apophyses épineuses des vertèbres cervicales ;
– vérifier la position des faisceaux dans les différents plans ;
– en avant : selon l’extension antérieure de la lésion.
– obtenir, par reconstruction à partir de coupes jointives, des clichés
radiographiques orthogonaux (simulation virtuelle) qui serviront de référence Ce volume est irradié jusqu’à la dose de tolérance médullaire, c’est-à-dire,
lors de la vérification du bon positionnement des faisceaux sous l’appareil de jusqu’à 45-46 Gy. Un cache occipital protège la fosse postérieure et l’oreille
traitement (fig 2). interne ; un cache buccal protégeant dents, muqueuse et commissures
labiales, peut être mis en place selon l’extension de la lésion. Le cache idéal
• Description type est un cache focalisé personnalisé, la focalisation étant adaptée à la géométrie
de l’irradiation et qui permet de limiter au mieux la pénombre au niveau des
L’exemple de description type est : radiothérapie exclusive d’un carcinome tissus sains et des organes critiques.
du bord droit de langue, avec adénopathie sous-angulomaxillaire droite de Le volume dit de surimpression comprend la tumeur et les premiers relais
2 cm. On distingue alors trois volumes cibles. ganglionnaires sous-digastriques et sous-maxillaires en avant de la moelle,
Le volume cible cervicofacial global comprend la tumeur, ses extensions spinaux en arrière. Ce volume est irradié par deux faisceaux latéraux opposés
potentielles (base de langue/plancher buccal/sillon amygdaloglosse droit), les coaxiaux horizontaux, présentant les mêmes limites supérieure, inférieure et
premiers relais ganglionnaires sous-digastriques et sous-angulomaxillaires antérieure que celles du faisceau précédemment décrit, mais dont la limite
droits et gauches, les aires ganglionnaires spinales bilatérales. Ce premier postérieure est placée en avant de la moelle. Ce volume de surimpression
volume est irradié par deux faisceaux latéraux opposés coaxiaux horizontaux permet donc d’épargner la moelle et de poursuivre le traitement jusqu’à
dont les limites sont les suivantes (fig 3, 4) : 70 Gy. Cependant, il nécessite de recourir à un complément dans les chaînes
– en haut : l’articulation temporomandibulaire, permettant de couvrir la spinales par un faisceau d’électrons d’énergie appropriée selon la profondeur
partie supérieure des chaînes jugulocarotidiennes ; lorsqu’il n’existe pas à traiter. Quand une adénopathie trop volumineuse ou trop postérieure ne peut
d’envahissement ganglionnaire, il est possible d’abaisser la limite supérieure être irradiée par faisceaux réduits latéraux opposés, la poursuite de
de ce faisceau au-dessous du palais osseux en utilisant une prothèse l’irradiation fait appel à deux faisceaux : oblique postérieur droit et latéral
endobuccale en résine acrylique : toute la partie supérieure des chaînes réduit gauche épargnant tous deux la moelle, le faisceau oblique postérieur
jugulocarotidiennes n’est donc pas incluse dans le volume, mais la muqueuse irradiant à la fois la tumeur, les premiers relais ganglionnaires et les chaînes
et les glandes salivaires accessoires palatines sont épargnées ; spinales homolatérales. Ainsi, dans ce cas, le faisceau d’électrons n’est pas

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6 Étude dosimétrique sur coupe transverse d’une irradiation par 2 faisceaux latéraux
opposés dans un volume cible global (trait rouge continu). La moelle cervicale (en vert)
incluse dans ce volume reçoit entre 95 et 100 % de la dose. La poursuite dans la tumeur du
5 Détermination des faisceaux sur cliches standards. Les aires ganglionnaires cervicales bord droit de langue et l’adénopathie sous-digastrique droite impose, au-delà de 45 Gy, dose
basses et sus-claviculaires sont irradiées par un faisceau antérieur, avec protection pulmo- de tolérance médullaire, de poursuivre le traitement par faisceaux latéraux opposés réduits
naire et médiane (en hachuré). épargnant la moelle.

nécessaire, ce qui évite les risques de surdosage liés à une jonction de 7 Il est possible
faisceaux (photons/électrons). Cette deuxième technique de surimpression est d’obtenir une re-
parfois obligatoire, lorsqu’une adénopathie trop volumineuse ou trop construction 3D du
volume traité.
postérieure ne peut être incluse en totalité par une technique utilisant des
faisceaux réduits latéraux opposés.
Le troisième volume cible comprend les aires ganglionnaires cervicales basses
droites et gauches, ainsi que les creux sus-claviculaires bilatéraux. Ce volume
cible est couvert par un faisceau antérieur dont les limites sont les suivantes
(fig 5) :
– en haut : 5 mm au-dessous du faisceau cervical global décrit en ci-dessus ;
cette limite peut être jointive avec les faisceaux latéraux en cas d’adénopathie
située au niveau de la jonction ;
– en bas : bord inférieur des clavicules ;
– latéralement : union du tiers externe - deux tiers internes des clavicules.
Une protection pulmonaire est placée sous les clavicules ; un cache médian
vient protéger la filière trachéolaryngée, l’œsophage et la moelle, d’emblée
comme dans l’exemple choisi, ou à partir de 45 Gy en cas :
– de grosses adénopathies ;
– de trachéotomie peropératoire chez un patient dont le curage cervical est
positif, faisant courir le risque d’une greffe tumorale au voisinage du
trachéostome.
Ce volume reçoit 60 Gy, compte tenu de la présence d’une adénopathie sous-
digastrique droite dans le cas pris comme exemple. En cas d’adénopathie leurs dimensions, leur orientation sont pris en compte pour définir les courbes
située dans le volume cervical bas, le traitement se poursuit jusqu’à 70 Gy isodoses représentant les différents points d’un volume irradié recevant la
dans le reliquat ganglionnaire par un faisceau direct d’électrons. même dose (fig 6). L’isodose 100 % de la dose prescrite doit englober au plus
près le volume cible tout en épargnant les organes critiques (moelle cervicale,
Choix de l’énergie fosse postérieure, oreille moyenne et interne, etc). Les nouveaux scanners
dotés de l’option de reconstruction en trois dimensions (3D) permettent
L’irradiation d’une tumeur de la cavité buccale s’adresse à la fois à des d’obtenir une dosimétrie tridimensionnelle quand ils sont couplés à un
structures peu profondes, telles que la tumeur, et à d’autres structures plus logiciel adapté (fig 7).
superficielles comme les aires ganglionnaires.
La technique d’irradiation (point de centrage des faisceaux, angulation,
En terme d’énergie, seront préférentiellement choisis les photons du cobalt pondération, etc) est parfois ajustée à l’issue de cette étape dosimétrique, afin
60 ou ceux issus d’un accélérateur, jusqu’à 6 MeV. d’optimiser la distribution de la dose dans le volume cible.
Les compléments dans les aires spinales ou au niveau d’un reliquat L’ensemble des caractéristiques de l’irradiation est consigné sur une fiche
ganglionnaire font appel aux électrons, d’énergie strictement appropriée à technique remise au manipulateur du poste de traitement correspondant.
l’épaisseur que l’on veut traiter afin d’épargner les tissus sains situés plus en
profondeur. L’homogénéisation de la dose dans un volume cible donné peut rendre
nécessaire l’utilisation d’accessoires particuliers, tels que :
Repérage cutané – le bolus : milieu équivalent tissu, moulé sur les reliefs cutanés, attirant les
isodoses vers les plans superficiels et rendant possible l’irradiation des lésions
À la fin de l’étape de préparation du traitement, des points sont tatoués de cutanées ou des cicatrices ;
façon précise à la peau ; ces points matérialisent le centre et, si nécessaire, les – le filtre compensateur, constitué de milieu équivalent tissu ou de métal,
angles des faisceaux permettant de préciser la position du patient. placé à distance de la peau, et dont les dimensions sont ajustées en fonction de
la divergence du faisceau ; son rôle est de compenser le manque de milieu
Étude dosimétrique dans le cas de portes d’entrée de formes complexes ;
Le service de radiophysique effectue l’étude dosimétrique ; celle-ci est – les filtres en coins, souvent en plomb, permettent de rendre les isodoses
réalisée sur ordinateur, grâce à des logiciels spécifiques, à partir de la perpendiculaires à l’axe du faisceau en cas d’obliquité de la porte d’entrée ou
conformation du patient reproduite sur papier, ou à partir de coupes obtenues de modifier la forme de ces isodoses pour mieux couvrir des tumeurs de forme
par simulateur-scanner ou scanner. Les différents faisceaux d’irradiation, particulière ;

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8 Curiethérapie de
bord droit de langue.
Mise en place par
voie cervicale anté-
rieure de trois tubes
plastiques (A) décri-
vant trois boucles
dans et en périphérie
A B de la lésion (B).

9 Des sources factices radio-opaques sont glissées dans

ces tubes plastiques et repérées sur un cliché de face (A) et de
A B profil (B).

– les caches (cf supra) en plomb ou en alliage à bas point de fusion ; placés à nécessaires avant l’implantation elle-même. La distribution de la dose est
la sortie du collimateur, sur des supports en plexiglas, ils ont pour but calculée en général à partir d’une implantation virtuelle obéissant aux règles
d’atténuer le rayonnement dans les zones à protéger ; il peut s’agir de caches du système de Paris : sources rectilignes, équidistantes, de même longueur,
standards ou de caches focalisés, la divergence de ces derniers étant adaptée de même débit. La dosimétrie est vérifiée dans un second temps en conditions
à la divergence du faisceau de photons à la sortie de l’appareil, permettant une réelles, à partir des clichés de repérage orthogonaux.
protection plus efficace des tissus à respecter. La répartition de la dose au sein du volume tumoral est très hétérogène, la dose
délivrée au contact de chaque source radioactive étant très élevée (manchon
Contacthérapie de surdosage) pour décroître rapidement ensuite sur une courte distance
(fig 10).
Cette méthode de traitement utilise des photons de faible énergie (50-200 La dose est spécifiée à partir du débit de dose de base, qui représente la
keV), peu pénétrants, émis par un tube à rayons X. Elle s’adresse aux lésions
moyenne arithmétique des débits de dose minimaux entre chaque ligne.
superficielles, peu étendues, des lèvres. Les rayons X sont focalisés sur la
L’isodose de référence a, par définition, une valeur égale à 85 % de la dose de
lésion à traiter par un localisateur de diamètre adapté ; un cache plombé
protège les tissus sains voisins. base ; le volume traité est inclus dans cette isodose de référence. Une
implantation correcte permet d’englober au mieux le volume cible par
l’isodose de référence, sans créer de manchons de surdosage de plus de
Curiethérapie 1 cm.
Il s’agit classiquement d’une curiethérapie interstitielle par iridium 192, les Ce surdosage autour des sources rend nécessaire l’utilisation de caches
sources radioactives étant placées dans la tumeur à traiter (fig 8). plombés endobuccaux protégeant les structures osseuses voisines,
notamment la mandibule, car le radioélément habituellement utilisé, l’iridium
Le volume cible est représenté par la tumeur avec une marge de sécurité de 192, émet un photon de basse énergie.
1 cm.
L’implantation se fait soit sous anesthésie locale, patient en position assise,
Le repérage nécessite deux clichés orthogonaux (face et profil) qui sont
par l’intermédiaire de vecteurs métalliques servant à mettre en place des
effectués :
épingles, soit sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, en cas
– après avoir mis en place les sources factices en plomb dans les vecteurs d’utilisation de tubes plastiques dans lesquels seront glissés les fils d’iridium.
porte-source préalablement implantés (fig 9) ; L’utilisation d’une boucle d’iridium entourant le pôle postérieur de la tumeur
– ou après avoir implanté le matériel radioactif lui-même lorsqu’il s’agit permet d’améliorer de façon significative le contrôle local des lésions très
d’épingles. postérieures de la muqueuse buccale [20].
Ce repérage permet le contrôle de la qualité de l’implantation et la réalisation Lorsqu’il est nécessaire de pratiquer une irradiation des aires ganglionnaires
de la dosimétrie. cervicales après curiethérapie, le volume de curiethérapie doit être
La dosimétrie est le plus souvent prévisionnelle, permettant de définir le impérativement protégé au-delà d’une dose totale cumulée de 70 Gy pour
nombre de lignes radioactives, leur longueur, ainsi que le nombre de plans éviter les surdosages, sources de nécrose.

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A B
10 Les radiographies standards permettront de réaliser une dosimétrie prévisionnelle pour vérifier la qualité de l’implantation. Les courbes isodoses tracées par un logiciel spécifique relient
les points recevant la même dose.
A. Plan oblique.
B. Plan sagittal.

Le patient est hospitalisé en chambre protégée pendant toute la durée du Tolérance

traitement, de l’ordre de 1 jour pour 10 Gy lors d’une curiethérapie à bas débit
de dose. Cette curiethérapie peut aussi être réalisée en moyen et haut débit de L’irradiation de la cavité buccale va très vite conduire, dès la fin de la
dose à l’aide de projecteurs de source permettant un chargement différé. Dans première semaine d’irradiation, à l’apparition de réactions aiguës, vis-à-vis
ce cas, la dose choisie peut être délivrée en plusieurs fractions de quelques desquelles il conviendra de rassurer le patient et de prescrire des traitements
minutes par heure (curiethérapie pulsée) ou en séance journalière, évitant essentiellement à visée symptomatique.
l’hospitalisation prolongée des patients.
Réactions cutanées
La curiethérapie interstitielle peut être réalisée par grains d’or 198, isotope
de demi-vie très courte qui est implanté à demeure. Par cette technique, il est • Épidermite
possible de traiter des lésions superficielles et végétantes, dont la localisation
anatomique rendrait difficile une curiethérapie classique [16]. À partir de la deuxième semaine de traitement, on note au niveau des
faisceaux d’irradiation, l’apparition d’une épidermite sèche initialement
discrète, rosée, puis franche et enfin pigmentée. Cette épidermite
Réalisation pratique du traitement s’accompagne fréquemment d’un prurit lié à une sécheresse cutanée et d’une
desquamation fine. On conseille localement l’utilisation de savon de
(radiothérapie externe) Marseille et l’application, à distance des séances, de topiques visant à hydrater
la peau (Biafinet, Gel de Calaminet, huile d’amande douce). Seront à éviter
Lors de la réalisation du traitement, différents contrôles seront effectués, le rasage mécanique, l’utilisation de savons ou de gels douche agressifs,
portant d’une part sur la conformité de l’irradiation par rapport à ce qui a été d’eaux de toilette, l’exposition solaire et les bains de mer.
décidé lors de la mise en traitement et de l’étude dosimétrique, et d’autre part Plus rarement, l’épidermite sèche peut évoluer vers l’exsudation et la
sur la tolérance clinique du patient. formation de phlyctènes. L’exsudation apparaît initialement dans les plis, du
fait du surdosage par effet de tangence ; elle risque ensuite de s’étendre,
Surveillance technique favorisée par un frottement (col de chemise), l’application de crème grasse en
zone exsudative ou encore une mauvaise hygiène conduisant à une
Le physicien assure le contrôle technique des appareils, notamment en terme surinfection. Il importe alors de suspendre momentanément l’irradiation et
de débit de dose (dose délivrée par unité de temps) et d’homogénéité du d’entreprendre un traitement local comportant désinfection, application
faisceau. d’éosine aqueuse qui permet d’assécher les lésions, et éventuellement
Pour éviter les erreurs liées à la manipulation, on utilise des logiciels pansement gras. L’évolution se fait rarement vers la pyodermite, mais le plus
spécifiques qui gardent en mémoire les paramètres de l’irradiation de chaque souvent vers la cicatrisation en 1 semaine, autorisant la reprise de
malade, sous forme d’un code ; le rappel de ce code, à chaque séance, conduit l’irradiation.
à l’affichage automatique de ces paramètres. • Épilation
La première séance est une séance de « mise en place ». Le radiothérapeute
qui a planifié la mise en traitement, aidé par le manipulateur, vérifie sous Entre la deuxième et troisième semaine de traitement, les patients constatent
l’appareil la position des faisceaux après avoir aligné le patient grâce à des un ralentissement de la pousse de la barbe située dans les faisceaux
faisceaux laser dans les mêmes conditions que lors de la mise en traitement, d’irradiation, puis progressivement la disparition de la pilosité à ce niveau.
en se basant sur les points de repérage tatoués. Des contrôles radiographiques Cette épilation est définitive lorsque l’irradiation utilise les photons du cobalt
sont effectués lors de cette mise en place avec les photons de l’appareil de 60, dont l’énergie est déposée dans les couches superficielles de l’épiderme ;
traitement (gammagraphies) ; ils seront vérifiés par le radiothérapeute elle peut être temporaire en cas d’irradiation par des photons de plus haute
responsable avant de débuter le traitement et gardés dans le dossier technique énergie épargnant l’épiderme.
du patient. Certains accélérateurs dotés d’un système d’imagerie offrent la
possibilité de vérifier en temps réel l’exactitude de chaque mise en place et le Réactions muqueuses
bon positionnement des faisceaux. La mucite apparaît à partir de la fin de la première semaine ; initialement de
type érythémateux, elle évolue vers la mucite blanche avec plaques évoquant
Surveillance clinique une aphtose buccale, à l’origine d’une dysphagie douloureuse,
particulièrement redoutable du fait de son retentissement sur l’alimentation.
En cours de traitement, une consultation avec le radiothérapeute doit avoir La muqueuse ainsi irritée est à l’origine d’un exsudat inflammatoire sous
lieu au moins une fois par semaine. Cette surveillance s’intéresse à la forme de sécrétions épaisses, collantes, pouvant constituer des fausses
tolérance du patient et à l’efficacité du traitement ; elle se doit aussi d’apporter membranes. La mucite favorise la surinfection locale, notamment fongique,
le soutien psychologique nécessaire et motiver le malade. Quotidiennement, d’autant plus qu’il existe une hyposialie associée.
le personnel paramédical peut noter les incidents ou problèmes survenus Son traitement symptomatique associe bains de bouche antiseptiques, anti-
(continuum du dossier médical). inflammatoires et anesthésiques locaux. Il est parfois nécessaire de suspendre

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pendant quelques jours le traitement pour obtenir une régression de Au décours de l’irradiation, les mesures d’hygiène sont, bien sûr, maintenues
l’inflammation muqueuse. La mucite cicatrise dans un délai d’environ et une surveillance dentaire est assurée de façon régulière dans le but de
10 jours après la fin de l’irradiation. Il est impératif que le poids soit vérifier l’observance de la fluorothérapie, de faire bénéficier le patient de soins
systématiquement surveillé lors de chaque consultation de surveillance conservateurs et d’éviter autant que possible les extractions dentaires qui
hebdomadaire ; le patient pourra tirer bénéfice de consultations spécialisées favorisent l’ostéoradionécrose de la mandibule. Les prothèses dentaires
en diététique. En cas de perte pondérale importante ou rapide liée à une seront réalisées classiquement 8 à 12 mois après la fin du traitement, ou plus
dysphagie secondaire intense, malgré un traitement anti-inflammatoire et tôt si l’œdème et la mucite ont disparu.
antalgique renforcé et une nutrition hypercalorique, on envisagera la pose
d’une sonde naso-œsophagienne, voire dans certains cas une gastrostomie
d’alimentation. Prise en charge des complications tardives
et des séquelles
Hyposialie radio-induite Si les séquelles sont inévitables, car inhérentes au traitement, les
Dès les premières séances, les patients constatent fréquemment l’apparition complications peuvent être prévenues si l’on tient compte de leurs facteurs
d’un œdème des glandes salivaires principales situées dans les faisceaux favorisants.
d’irradiation, puis l’installation, après une période d’hypersialorrhée, d’une Elles surviennent typiquement au-delà des 6 mois qui suivent la fin de
xérostomie. Les conséquences immédiates de cette hyposialie peuvent être l’irradiation, c’est-à-dire bien après que les réactions aiguës soient cicatrisées.
particulièrement importantes selon la profession des patients du fait de la gêne
à l’élocution ; par ailleurs, l’hyposialie favorise les surinfections de la cavité Séquelles
buccale et aggrave la dysphagie.
En rapport essentiellement avec l’atteinte des capillaires, elles se traduisent
par une diminution de la perfusion des tissus, à l’origine de sclérose, voire de
Perturbations de la fonction gustative nécrose.
Il s’agit le plus souvent d’une agueusie qui s’installe à partir de la deuxième
• Sclérose cervicale
ou de la troisième semaine de traitement. Parfois, les patients se plaignent
d’une dysgueusie à type de goût métallique ou amer, volontiers favorisée par La fibrose cervicale est caractérisée par un aspect plus ferme, voire dur des
une mycose buccale. Ces perturbations semblent liées à l’irradiation des téguments irradiés ; elle peut être associée à des télangiectasies cutanées
récepteurs sensoriels de la muqueuse. Elles régressent en 4 à 6 semaines après principalement en regard des régions surdosées. Son intensité est liée à
la fin du traitement, mais contribuent, pendant l’irradiation, à la diminution l’existence d’une chirurgie et d’une radiothérapie conduite jusqu’à des doses
des ingesta, en association à la dysphagie et à l’hyposialie. élevées.
• Trismus
Efficacité du traitement
Sa survenue est secondaire à l’irradiation des muscles masticateurs ; il peut
Dans le cas d’une radiothérapie postopératoire, le radiothérapeute vérifiera à être prévenu par une gymnastique mandibulaire quotidienne.
chaque consultation de surveillance l’absence d’adénopathie cervicale ou sus-
claviculaire palpable, l’absence de nouvelle lésion des voies aérodigestives • Œdème sous-mental à l’origine de la formation d’un jabot chronique
supérieures (VADS), l’aspect des cicatrices de curage cervical et des aires
ganglionnaires, notamment celles en rupture capsulaire ; une évolutivité • Hyposialie et odontonécrose, largement décrites par ailleurs
pendant l’irradiation conduirait à modifier l’attitude thérapeutique.
Dans le cas d’une radiothérapie exclusive ou faisant suite à une Complications
chimiothérapie première ayant permis d’obtenir une réponse partielle, il
conviendra d’apprécier la régression tumorale et ganglionnaire. La réponse Ostéoradionécrose mandibulaire
tumorale est souvent difficile à quantifier à partir de la troisième ou de la Complication grave de l’irradiation des cancers de la cavité buccale, elle reste
quatrième semaine de traitement, dans la mesure où la muqueuse est heureusement rare, survenant dans 5 à 25 % des cas selon la localisation
recouverte d’un exsudat masquant la lésion. anatomique traitée. Si elle peut apparaître précocement dans les 6 mois
suivant l’irradiation, elle peut aussi être tardive, apparaissant 5 ans, voire
Compte rendu de fin de traitement 10 ans après le traitement.
À l’issue du traitement, le radiothérapeute doit rédiger un compte rendu Elle paraît liée à une sclérose postradique touchant les branches terminales de
précisant : l’artère dentaire inférieure qui vascularise à elle seule la mandibule, sans
– la dose totale délivrée dans les différents volumes traités ; réseau de suppléance. S’y associent des phénomènes actifs avec
– la technique (nombre et orientation des faisceaux, nature et énergie des augmentation de l’activité des ostéoblastes et apparition d’une ostéolyse
particules), le fractionnement, c’est-à-dire la dose par séance ; ostéocytaire.
– l’étalement ou durée totale du traitement, entre la première et la dernière Des facteurs favorisant la survenue de l’ostéoradionécrose sont le plus
séance ; souvent retrouvés :
– la tolérance clinique ; – dose totale supérieure à 60 Gy dans un volume mandibulaire étendu ;
– l’efficacité immédiate jugée sur la régression tumorale et ganglionnaire. – carie dentaire et parodontopathie, dénudation gingivale après extraction et
irradiation débutée trop tôt ;
Ce compte rendu est adressé aux différents médecins responsables du patient.
– curiethérapie interstitielle réalisée sans protection plombée au voisinage de
la mandibule (ostéite limitée bénigne) ;
Surveillance après la fin du traitement – proximité de la tumeur par rapport à la gencive ;
– poursuite de l’intoxication éthylique.
Elle vise à :
– rechercher une récidive ou une deuxième localisation ; Radionécrose muqueuse
– dépister l’apparition de métastases ; Elle peut apparaître au décours d’une ulcération superficielle apparue pendant
– prendre en charge les éventuelles séquelles et complications tardives. l’irradiation ou secondairement en muqueuse saine.
Elle est favorisée par :
Recherche d’une récidive, d’une deuxième – des traumatismes locaux répétés, tels ceux occasionnés par des dents avec
localisation de métastases des arêtes tranchantes ou mal implantées, ou des prothèses fixes ou mobiles
– Débuter le sevrage alcoolotabagique, la poursuite de l’intoxication mal adaptées ;
alcoolotabagique étant associée à une diminution du taux de contrôle local et – la poursuite de l’intoxication alcoolotabagique, facteur d’irritation ;
de survie dans les cancers des VADS [5]. – un mauvais état nutritionnel.
– Insister sur le maintien d’une hygiène buccodentaire correcte par brossage Cliniquement, il s’agit d’une ulcération douloureuse, plus ou moins
quotidien, nettoyage par hydropulseur des espaces interdentaires après nécrotique, à base indurée, pouvant s’étendre en profondeur, provoquer une
chaque repas et bains de bouche antiseptiques répétés. dénudation osseuse et favoriser l’apparition de foyers infectieux dans les
– Sensibiliser le patient à l’utilité de la fluoruration quotidienne à vie, par zones de rétention alimentaire.
l’intermédiaire de gouttières porte-gel fluoré personnalisées, appliquées Le traitement associe antibiotiques, antalgiques et anti-inflammatoires
5 minutes par jour. Dans la mesure où le gel fluoré n’est pas dégluti, il n’existe pendant quelques semaines. En cas de poursuite évolutive, il est nécessaire
pas de risque de fluorose secondaire. de pratiquer des biopsies pour éliminer une non-stérilisation tumorale, au

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risque de provoquer une nécrose extensive. En cas de résistance au traitement Les séries publiées ont fait appel à des protocoles de traitement variables
médical d’une authentique radionécrose, il est parfois nécessaire d’avoir d’une institution à l’autre, sans comparaison réelle entre chirurgie et
recours à une chirurgie de reconstruction. radiothérapie. Quelle que soit la localisation, il convient d’orienter le patient
vers le traitement offrant la plus grande probabilité de contrôle locorégional,
Myélite radique au prix d’un minimum de séquelles esthétiques et fonctionnelles.
De survenue heureusement rare, la myélite radique représente la complication L’attitude thérapeutique est fonction :
la plus grave de l’irradiation des cancers de la cavité buccale, complication – du siège de la tumeur (proximité de la mandibule) ;
liée à une faute technique. – de son volume ;
Cliniquement, elle peut se manifester selon différents tableaux [6]. – de son extension aux structures voisines ;
– du caractère complet ou incomplet de l’exérèse ;
• Signe de Lhermitte isolé
– de l’atteinte ganglionnaire et de la notion de rupture capsulaire ;
Il s’agit de la manifestation la plus fréquente. Le patient décrit, de façon – de l’existence d’un cancer synchrone et de métastases ;
précoce, quelques semaines à quelques mois au décours de l’irradiation, des
dysesthésies à type de décharges électriques partant du cou et irradiant vers – de l’état général du patient et des tares viscérales associées, notamment
les quatre membres, lors des mouvements de flexion-extension du rachis cardiorespiratoires, conditionnant l’opérabilité.
cervical.
L’évolution se fait le plus souvent vers la disparition spontanée des troubles Traitement de la tumeur
en quelques semaines, plus rarement vers un syndrome de Brown-Séquart
caractéristique de la myélite constituée. Chirurgie
• Syndrome de Brown-Séquart Les T1 et T2 inférieures à 3 cm peuvent bénéficier d’une exérèse localisée
avec très peu, voire pas de séquelles fonctionnelles. La présence d’un
Après un temps de latence de 6 à 18 mois, apparaissent les premiers signes, à envahissement musculaire, d’engainements périnerveux ou de limites de
type de paresthésies (picotements, brûlures) ou d’hypoesthésie touchant la résection atteintes nécessite une radiothérapie postopératoire [17] ; il est
sensibilité superficielle, volontiers asymétriques au niveau de l’un des d’usage, en l’absence de ces facteurs de mauvais pronostic, de ne pas
membres supérieurs. pratiquer d’irradiation postopératoire, la réservant à l’apparition d’un
La période d’état est caractérisée par la présence d’une hémiplégie respectant deuxième cancer.
la face, avec diminution dans le même territoire de la sensibilité profonde, et Les T2 supérieures à 3 cm, les T3 et T4 requièrent une exérèse étendue avec
du côté opposé, diminution de la sensibilité superficielle. reconstruction par lambeaux, réparation osseuse et radiothérapie
L’évolution se fait, le plus souvent, vers l’extension des troubles moteurs, postopératoire selon les constatations anatomopathologiques.
avec apparition d’une tétraplégie et de troubles sphinctériens associés.
La pathogénie de la myélite radique ferait intervenir à la fois un mécanisme Radiothérapie
indirect par atteinte des artérioles et des capillaires intramédullaires, et un La curiethérapie interstitielle par iridium 192 avec protection plombée de la
mécanisme direct par atteinte des cellules gliales et des neurones. La mandibule est indiquée pour des tumeurs infiltrantes ou ulcérées, jusqu’à
vascularisation médullaire adoptant une disposition alternée, à un niveau 4 cm de grand axe, à condition qu’elles soient situées au minimum à 0,5 cm
donné, la moelle peut être moins abondamment vascularisée d’un côté par de la mandibule, pour limiter les risques d’ostéoradionécrose secondaire. Une
rapport à l’autre, expliquant le caractère souvent asymétrique du tableau curiethérapie postopératoire de « barrage » peut être indiquée dans les grosses
clinique. lésions sans envahissement ganglionnaire.
Le diagnostic de myélite radique cervicale chez un patient présentant des La radiothérapie externe peut être exclusive dans les T2 supérieures à 3 cm,
antécédents d’irradiation de la cavité buccale étant évoqué, il ne pourra être T3 et T4, ou postopératoire selon le compte rendu anatomopathologique. Une
retenu qu’après confirmation par le radiothérapeute de sa compatibilité avec exérèse incomplète ou limite, facteur de mauvais pronostic [7], nécessite de
le traitement effectué à partir d’une « révision dosimétrique », les diagnostics façon formelle une irradiation complémentaire, permettant de diminuer les
différentiels ayant été éliminés par les techniques d’imagerie appropriées. On risques de récidive locale et d’augmenter la survie [17] . L’irradiation
recherchera, compte tenu du terrain, une compression médullaire par postopératoire des tumeurs du plancher, à une dose supérieure à 60 Gy, permet
épidurite ou rupture du mur vertébral postérieur en cas d’ostéolyse, une d’obtenir un taux élevé de contrôle local, taux identique qu’il s’agisse d’une
métastase intramédullaire ou encore un syndrome paranéoplasique. Puis exérèse complète ou non. En revanche, avec la même dose, les tumeurs de
devront être éliminées les myélopathies en dehors du cadre des néoplasies : langue mobile paraissent plus difficiles à contrôler, tout particulièrement
myélopathie cervicarthrosique, sclérose en plaques, syringomyélie, etc. lorsque l’exérèse est incomplète [34].
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) représente l’examen de choix
dans le diagnostic positif de la myélite radique [27]. Chimiothérapie
Il s’agit le plus souvent d’une erreur technique avec chevauchement de
faisceaux initialement jointifs, à l’origine d’un surdosage en regard de la Lors d’association chimiothérapie première et radiothérapie, la
région de recoupement. Parfois, aucune cause évidente ne peut être retrouvée chimiothérapie ne modifie ni la survie globale, ni le contrôle locorégional,
au vu des éléments techniques du dossier, mais les difficultés signalées par le mais elle diminue l’incidence des métastases et permet d’identifier les patients
manipulateur lors du maintien du patient en position de traitement à chaque bons répondeurs qui généralement font preuve d’une réponse de meilleure
séance laissent à penser que la moelle n’a pu être correctement protégée qualité à l’irradiation, et chez lesquels une chirurgie mutilante sera évitée [19].
malgré une mise en place pourtant rigoureuse.
Le traitement de la myélite radique est avant tout préventif : Traitement des aires ganglionnaires
– en respectant la dose de tolérance médullaire estimée à 45 Gy avec des
doses par fraction de l’ordre de 2 Gy, et en modifiant la technique d’irradiation Chirurgie
au-delà de 45 Gy pour épargner la moelle ; Pour les petites tumeurs T1N0 (inférieure à 1,5 cm), l’atteinte ganglionnaire
– en évitant autant que possible d’avoir recours à des faisceaux jointifs ; différée est rare, survenant dans 13 % des cas [26]. Par ailleurs, il n’existe pas
– en traitant les patients dans des conditions d’immobilisation satisfaisantes. de différence significative entre la fréquence des récidives ganglionnaires des
Le traitement de la myélite déclarée fait appel à la corticothérapie à la phase T1N0 avec curage initial et celles des T1N0 sans curage. Ainsi, il paraît
initiale de la maladie, permettant de lutter contre l’œdème, facteur logique, en particulier lorsque la tumeur primitive est traitée non
d’aggravation des lésions médullaires, puis à la phase d’état aux soins de chirurgicalement, de proposer une simple surveillance ganglionnaire
nursing et à la kinésithérapie. L’amélioration de la technique et des contrôles cervicale, d’autant plus que le contrôle locorégional et les survies globale et
de qualité quant aux doses délivrées et à la mise en place des patients doit spécifique sont identiques chez les patients T1N0 à curage systématique
conduire à la disparition d’une telle complication. positif et chez les patients dont le curage positif a été effectué de façon différée
devant l’apparition d’une adénopathie cervicale [26, 31]. Le curage cervical
s’impose dans tous les cas où le suivi régulier n’est pas possible. Pour les
Grands principes thérapeutiques T2N0, le curage est systématique, compte tenu du risque élevé de récidive
ganglionnaire (8 % avec curage contre 21 % sans curage) [26].
L’attitude thérapeutique varie selon les écoles mais de grandes tendances Radiothérapie
peuvent être dégagées. D’une façon générale, les stades I et II font le plus
souvent appel à la chirurgie ou à la radiothérapie, tandis que les stades III et Les indications varient non seulement selon les écoles, mais aussi en fonction
IV sont traités par une association radiochirurgicale et fréquemment inclus du siège de la tumeur primitive, sa taille, les options thérapeutiques choisies
dans des essais thérapeutiques comportant une chimiothérapie associée. sur T et les données du curage éventuel.

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• Chez les patients N0 tirer bénéfice d’une irradiation antitumorale palliative, hypofractionnée, dans
Pour les petites tumeurs, il est admis d’opter pour une surveillance clinique les cas où le volume pulmonaire à irradier est peu important avec des
rapprochée. explorations fonctionnelles respiratoires peu perturbées. Par ailleurs, une
Pour les tumeurs supérieures à 1,5 cm : radiothérapie antalgique et antitumorale est indiquée dans les métastases
osseuses, permettant souvent la suspension des morphiniques, la prévention
– lorsque l’option radiothérapie exclusive est choisie, l’irradiation d’éventuelles fractures sur ostéolyse et la consolidation après ostéosynthèse.
ganglionnaire n’est pas systématique, mais fréquemment prescrite :
Dearnaley a en effet montré que les récidives ganglionnaires survenaient trois
fois moins souvent après irradiation chez des patients présentant des T1, T2, Résultats
N0 du plancher et de la langue mobile dont la tumeur primitive était
contrôlée [8] ;
– lorsque la chirurgie est retenue, il est admis d’opter pour une surveillance Par localisation
rapprochée ou de pratiquer un curage : en cas de curage négatif, l’irradiation
ne se justifie pas pour certains, ou est prescrite à dose prophylactique pour Les résultats des traitements par curiethérapie, suivie ou non de radiothérapie
d’autres ; en cas de curage positif, l’indication de la radiothérapie dépend des externe, sont globalement équivalents à ceux observés après chirurgie et
écoles : éventuelle radiothérapie postopératoire. Ils mettent en évidence les mêmes
facteurs pronostiques généraux.
– systématique en présence au moins 1 N+ R- ;
– à partir de 3 N+ R- ; Langue et plancher buccal
– uniquement en cas de rupture capsulaire.
• En terme de survie
• Chez les patients avec atteinte ganglionnaire clinique
Le stade tumoral [10, 25] :
Si la tumeur est traitée par chirurgie, un curage fonctionnel pour les N1 et
radical pour les N2, N3 est réalisé dans le même temps. La radiothérapie – 58,5 à 70 % pour les T1 ;
postopératoire dépend du compte rendu anatomopathologique. En présence – 40 à 42 % pour les T2 ;
de rupture(s) capsulaire(s) dans le curage, la radiothérapie postopératoire – 18 % pour les T3 et T4.
augmente le contrôle local et la survie [17]. L’extension ganglionnaire clinique :
Si la tumeur est traitée par radiothérapie, l’atteinte ganglionnaire nécessite – 47 % pour les N0 ;
une irradiation des aires cervico-sus-claviculaires, jusqu’à 70-75 Gy dans les
– 13 % pour les N > N0 [10].
ganglions en place. La persistance d’un reliquat ganglionnaire quelques
semaines après la fin de la radiothérapie conduit à la réalisation d’un curage • En terme de récidive locale
différé, radical ou conservateur selon l’atteinte initiale.
L’extension anatomique [21] :
Chimiothérapie – plancher simple : 20 % de récidive locale ;
Prescrite en situation néoadjuvante dans les tumeurs évoluées, elle reste en – plancher avec atteinte gingivale : 53 % de récidive locale.
général peu efficace sur l’atteinte ganglionnaire. La qualité de l’exérèse [34] :
– limites saines : 22 % de récidive pour la langue contre 0 % pour le
Cas particuliers plancher ;
– limites atteintes : 50 % de récidive pour la langue contre 20 % pour le
Récidive tumorale plancher.
La chirurgie de rattrapage est la meilleure approche, lorsque l’extension de la
maladie la rend possible. Des protocoles de réirradiation sur des volumes • En terme de contrôle ganglionnaire [3, 8]
aussi limités que possible, en association à une chimiothérapie T1 T2 N0 : 21 % d’évolution ganglionnaire spontanée, contre 7 à 11 % après
radiosensibilisatrice sont à l’étude ; ils semblent permettre une palliation curage ou radiothérapie prophylactique.
efficace, au prix d’une toxicité marquée chez les patients dont la survie est la
plus longue [4]. Cette récidive tumorale est de mauvais pronostic : dans l’étude • En terme de modalité thérapeutique
de Decroix, 13 % seulement des patients sont vivants à 5 ans [9]. Meilleurs résultats de la séquence curiethérapie suivie de radiothérapie plutôt
Récidive ganglionnaire isolée que l’inverse.
Intervalle inférieur à 20 jours entre curiethérapie et radiothérapie externe.
Il est impératif de réaliser un bilan complet pour éliminer une récidive
tumorale associée ou une deuxième localisation compte tenu du terrain ; le Dose supérieure à 60 Gy pour tout traitement radiothérapique.
diagnostic de cette récidive est bien souvent difficile au sein d’une fibrose
cervicale post-thérapeutique. Face interne de joue
• En territoire ganglionnaire non irradié Dans une étude multicentres portant sur 748 malades traités par curiethérapie
Il s’agit, le plus souvent, de patients initialement N0 ; la récidive ou chirurgie plus radiothérapie externe ou curiethérapie, Gerbaulet et
ganglionnaire impose la réalisation d’un curage, puis d’une irradiation Pernot [13] ont retrouvé comme facteur pronostique principal le stade tumoral :
externe jusqu’à 60 Gy dans l’ensemble des ganglions cervicaux, avec une la survie globale à 5 ans, tous stades confondus, est de 38 % et par stade : T1,
poursuite jusqu’à 70 Gy en présence d’une rupture capsulaire. S’il existe un 66 % ; T2, 51 % ; T3, 39 % ; T4, 16 %. L’atteinte ganglionnaire ne présente
recoupement avec le site tumoral initial préalablement irradié par de caractère péjoratif qu’à partir de N3.
curiethérapie ou radiothérapie, il est nécessaire de protéger cette région Dans les séries de Pop [31] (T1 à T4, N0 et N1 traitées par radiothérapie plus
irradiée afin d’éviter les surdosages, sources de complications au niveau des chirurgie ou chirurgie exclusive) et de Lapeyre et al [20] (T1, T2, N0 traitées
tissus mous, des structures osseuses et de la moelle épinière. par curiethérapie ou radiocuriethérapie), les survies globales à 5 ans sont
proches de celles de l’étude de Gerbaulet, atteignant respectivement 38 et
• En territoire irradié
47,5 % [13]. Pour Pop, la fréquence des récidives locales atteint globalement
Quand le site anatomique de l’adénopathie est situé dans le volume 45 % et dépend du stade tumoral : T1, 20 % ; T2, 42 % ; T3, 38 % ; T4, 70 %.
préalablement irradié, il reste possible de réaliser un curage radical, en Les récidives ganglionnaires sont comprises entre 16,5 et 27,5 % [20, 31].
sachant que le risque métastatique à distance est élevé. Le contrôle local, après curiethérapie interstitielle par implants plus
Quand le site du ganglion a déjà bénéficié d’un curage avec radiothérapie radiothérapie externe, pour des T1, T2, N0, paraît excellent, avec seulement
complémentaire, le pronostic est sombre, avec moins de 5 % de survie à 5 ans. 11 % de récidives locales et 2 % de récidives locales et régionales.
Cette récidive survient généralement à partir de reliquats tumoraux après
curage qui n’ont pas été stérilisés par l’irradiation externe. On peut alors tenter Commissure intermaxillaire, gencives, muqueuse palatine
une exérèse éventuellement associée à une curiethérapie peropératoire, dont
le gros avantage est de mettre en place les vecteurs (tubes plastiques le plus L’indication chirurgicale est préférentiellement retenue pour les T1 et T2, car
souvent) au contact des reliquats ganglionnaires après chirurgie souvent elle permet d’assurer un contrôle local satisfaisant avec peu de séquelles,
incomplète [24]. évitant notamment l’ostéonécrose radio-induite. L’irradiation postopératoire
en T et/ou N n’est indiquée qu’en cas de résection insuffisante et/ou de
Métastases facteurs anatomopathologiques de mauvais pronostic (QS).
Elles surviennent principalement dans le foie, le poumon et le squelette et Pour les T3 à forme bourgeonnante sans atteinte osseuse, l’irradiation est
représentent un facteur de mauvais pronostic. Si l’atteinte hépatique n’est pas réalisée jusqu’à 50 Gy, suivie d’une chirurgie en cas de régression supérieure
une indication de radiothérapie, certaines localisations pulmonaires peuvent à 50 %.

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22-065-D-10 RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE Stomatologie

La radiothérapie donne de mauvais résultats dans les formes évoluées. Perspectives d’avenir - Voies de recherche
La survie dépend du stade tumoral et de l’envahissement ganglionnaire :
– pour Nathanson [34], après chirurgie plus radiothérapie ou radiothérapie plus Associations radiochimiothérapiques
chirurgie, la survie spécifique à 5 ans est de 73 % pour les T1, T2, N0, de 40 %
pour les T3, T4, N0 et seulement de 17 % pour les N+ ; Survie globale et contrôle locorégional après radiothérapie ne sont pas
– pour Cady [10], après chirurgie ou radiothérapie, la survie spécifique à 5 ans modifiés par l’introduction d’une chimiothérapie néoadjuvante, antitumorale
des T1, T2 inférieurs à 3 cm est de 82 % chez les N0 et seulement de 38 % en et radiosensibilisante. En revanche, l’intérêt de la chimiothérapie première est
cas d’envahissement ganglionnaire clinique ; pour les tumeurs de plus de de permettre, dans certains cas, une préservation d’organe, évitant une
5 cm, elle atteint 37 % en l’absence d’atteinte ganglionnaire contre 0 % en chirurgie mutilante. La réponse à la chimiothérapie première semble
présence de ganglion(s) palpable(s) ; Cady a noté 34 % de récidives locales, représenter un facteur prédictif de réponse à la radiothérapie : chez les patients
33 % de récidives ganglionnaires isolées. non répondeurs à la chimiothérapie, on constate une moindre efficacité de la
Les éléments de mauvais pronostic sont : radiothérapie, probablement du fait de la poursuite évolutive de la maladie [19].
– le stade tumoral ; D’autres modalités thérapeutiques ont été testées, par chimiothérapie
– le stade ganglionnaire : l’extension ganglionnaire est retrouvée dans 37 % adjuvante ou selon des associations concomitantes ou séquentielles radio-
des T1 et T2 ; chimiothérapiques. La méta-analyse, non encore publiée, menée à l’institut
Gustave-Roussy, portant sur le rôle de la chimiothérapie dans les cancers
– l’atteinte osseuse, mandibulaire ou maxillaire, qui est particulièrement
ORL toutes localisations confondues, incluant au total 63 essais et plus de
fréquente (86 % des cas) ;
10 000 patients, montre que :
– les antécédents d’avulsion dentaire en tissu tumoral ; ce geste favoriserait
– la chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante ne présente aucun effet sur la
la dissémination du cancer suite à l’ouverture de la médullaire mandibulaire.
survie ;
L’association d’une chimiothérapie bihebdomadaire et d’une radiothérapie – la chimiothérapie concomitante, en revanche, conduit à un bénéfice absolu
externe paraît très efficace selon l’étude de Fuchihata [12] : 67 % des T1, T2 et à 5 ans de 8 % en terme de survie globale et de 4 % en terme de survie sans
35,5 % des T3, T4 sont en réponse complète après ce traitement ; 56 % des récidive [4].
patients en réponse complète n’ont pas eu de traitement complémentaire. Le
contrôle local à 5 ans, en tenant compte des traitements de rattrapage des Dès 1989, Taylor avait publié une étude incluant des stades III et IV dont 25 %
récidives est particulièrement bon (T1 : 91 %, T2 : 89 %, T3 : 76 %, T4 : de localisations buccales, traités par une association concomitante
61 %) avec une survie spécifique de 75 % pour les T1 et de 51 % pour les T4. radiochimiothérapique avec CDDP, 5-FU (5-fluorouracile) et radiothérapie
en split-course, c’est-à-dire avec un repos, ici de 1 semaine, entre chaque
Lèvres [18] semaine de traitement ; dans ces stades pourtant avancés, il a obtenu 55 % de
réponses complètes et 43 % de réponses partielles, avec une survie médiane
Le pronostic est fonction du stade tumoral, ganglionnaire et du degré de de 37 mois [30].
différenciation. La survie spécifique à 5 ans est de 95 %, identique pour les L’étude randomisée d’Adelstein compare association radiochimiothérapique
petites tumeurs après chirurgie ou radiothérapie ; pour les tumeurs séquentielle et concomitante chez des patients porteurs de T3 et T4, dont la
supérieures à 3 cm, elle n’est que de 70 à 80 % et seulement 25 à 50 % pour moitié sont situées dans la cavité buccale. Les réponses complètes atteignent
les T4. 67 % en association simultanée et 32 % en séquentiel ; par ailleurs, le geste
Le même contrôle local est obtenu par curiethérapie ou chirurgie pour les T1, chirurgical est évité pour près de la moitié des patients en réponse complète.
T2, T3, mais au prix de moins de séquelles morphologiques et fonctionnelles Si la survie globale n’est pas différente dans les deux bras, la survie sans
après curiethérapie dans les lésions très étendues. récidive paraît meilleure dans le cas de l’association concomitante [1].
L’atteinte ganglionnaire est liée au stade T : 5 % des T1 et T2 ont une atteinte À partir des résultats de ces différentes études, la radiothérapie des cancers de
ganglionnaire clinique contre 67 % des tumeurs supérieures à T2. La la cavité buccale s’oriente donc actuellement, notamment pour les stades
curabilité des patients N supérieur à N0 ne dépasse pas 40-50 %. évolués, vers une association à une chimiothérapie préférentiellement
Les récidives locorégionales surviennent à des fréquences voisines après concomitante.
chirurgie ou radiothérapie : dans 5 à 11 % des T inférieurs à 1 cm, et jusqu’à
53 % des T4 ; 50 % des patients en récidive locale ou ganglionnaire sont Nouveaux schémas d’irradiation
contrôlés après chirurgie ou radiothérapie.
D’autres publications sont venues préciser les rôles du fractionnement et de
Techniques particulières l’étalement qui représentent avec la dose totale, les paramètres de
l’irradiation.
– Wang a fait appel à une association radiothérapie tumoroganglionnaire
classique + irradiation tumorale par électrons, en utilisant un localisateur – Amdur a clairement montré dans une étude rétrospective le manque
intrabuccal dont le diamètre est adapté au volume tumoral, chez des patients d’efficacité, en terme de contrôle local et de survie, d’une radiothérapie
N0. Le contrôle local atteint 100 % pour les T1 et 91 % pour les T2 du trigone postopératoire à dose totale suffisante, mais comportant une interruption de
rétromolaire ; il est tout aussi excellent pour les tumeurs de langue mobile ou l’ordre de 15 jours pendant son déroulement [2]. Cette modalité d’irradiation,
du plancher (respectivement de 93 % pour les T1, 80 % pour les T2, et 95 % pratiquée dans le but de limiter les réactions aiguës en favorisant la
pour les T1 et 76 % pour les T2). Aucune complication osseuse, ni ulcération récupération des tissus sains, s’est avérée en fin de compte néfaste sur le plan
muqueuse persistante n’a été enregistrée. Cette méthode thérapeutique qui clinique pour ces tumeurs de cinétique de prolifération rapide [28], dont la
remplace la curiethérapie nécessite une sélection rigoureuse des patients ; elle repopulation peut avoir lieu pendant la période d’arrêt de la radiothérapie.
s’adresse à des lésions bien limitées, ne dépassant pas les T2 chez des malades – Certains travaux ont testé l’efficacité d’une irradiation accélérée, le
coopérants dont l’ouverture buccale est suffisante [32]. principe étant de délivrer sensiblement la même dose totale, mais dans un laps
– Takéda a mis au point une curiethérapie endobuccale à l’or 198, par de temps plus court, c’est-à-dire avec un étalement réduit, dans le but de
applicateur moulé personnalisé, associée à une radiothérapie externe [29]. Ce s’opposer à la repopulation de tumeurs à cinétique souvent rapide (temps de
type de curiethérapie permet d’éviter l’anesthésie générale le plus souvent doublement potentiel inférieur à 3 jours avant tout traitement). La toxicité
nécessaire lors de la curiethérapie interstitielle, tout en gardant les avantages aiguë cutanéomuqueuse de ce type d’irradiation est plus importante que lors
dosimétriques de toute curiethérapie (dose élevée dans un petit volume, tissus d’une radiothérapie standard ou hyperfractionnée [15] et, selon la méta-analyse
sains voisins épargnés). Cette technique a été utilisée pour traiter non encore publiée de l’institut Gustave-Roussy, le contrôle local serait
principalement les T1, T2, N0 des gencives, sans envahissement osseux et meilleur sans bénéfice en terme de survie [4].
conduit à une survie actuarielle de 82 % à 5 ans et à un contrôle local obtenu – De nombreuses études ont testé l’hyperfractionnement, mais en ayant
chez 74 % des patients. Plus de la moitié des récidives sont contrôlées par inclus différentes localisations de la tête et du cou [23]. Il s’agit de délivrer la
chirurgie de rattrapage. dose quotidienne en deux ou trois séances (irradiation bi- ou trifractionnée),
– Sous anesthésie locale, Horiuchi a réalisé une curiethérapie interstitielle par en gardant le même étalement et la même dose totale. Les avantages de cet
grains d’or 198, pour des T1, T2, N0 de langue mobile, plancher buccal ou hyperfractionnement sont les suivants :
muqueuse buccale ; cette curiethérapie a parfois été précédée d’une – diminution des réactions tardives des tissus sains à renouvellement lent
radiothérapie externe visant à diminuer le volume tumoral initial. À 2 ans, (ulcération, nécrose, etc) ;
86 % des T1N0 et 73 % des T2N0 sont contrôlées. La survie spécifique à 5 ans – lutte plus efficace contre la repopulation tumorale en raccourcissant le
atteint 96 % pour les T1N0 et 74 % pour les T2N0. Cette curiethérapie délai entre les séances ; il est cependant nécessaire de maintenir un
interstitielle paraît d’application facile, possible dans des sites anatomiques intervalle de 4 à 6 heures entre chaque séance pour permettre la réparation
d’accès difficile avec les sources rigides d’iridium 192, et semble donner les des lésions sublétales des tissus sains à renouvellement rapide et la
meilleurs résultats dans le cas de tumeurs superficielles ou exophytiques [16]. réoxygénation tissulaire, facteur de radiosensibilité.

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Stomatologie RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE 22-065-D-10

– En fait, la tolérance globale étant améliorée et l’efficacité antitumorale étant Certains marqueurs de prolifération, tels que le KI 67 ou l’antigène nucléaire
plus faible quand le nombre de séances augmente, l’hyperfractionnement est le p105, semblent présenter un rôle prédictif de la réponse aux radiations ; leur
plus souvent associé à une augmentation de la dose totale. évaluation est en cours [11].
– D’une façon générale, la toxicité aiguë, notamment muqueuse, est plus Enfin, un travail préliminaire a souligné l’intérêt de prendre en compte le rôle
grande lorsque l’irradiation a lieu selon un mode hyperfractionné, sans de l’environnement tumoral, et notamment du tissu de soutien fibroblastique,
majoration de la toxicité tardive. Le contrôle locorégional paraît meilleur [15] lors de la mesure de la radiosensibilité de lignées isolées de tumeurs
et le bénéfice en terme de survie est en cours d’évaluation [23]. humaines, la présence de fibroblastes conférant un certain degré de
– Enfin, la toxicité de l’irradiation accélérée rendant nécessaire radioprotection [14].
l’hyperfractionnement, plusieurs essais en cours d’évaluation étudient Il n’est pas possible, dans le cadre de ce chapitre, de dresser une liste
l’efficacité et la toxicité d’une radiothérapie hyperfractionnée accélérée, avec exhaustive des différentes approches visant à préciser la sensibilité tumorale
éventuellement split-course [23]. aux radiations ionisantes. Il semble d’ores et déjà que la radiosensibilité est
une propriété hautement complexe, multifactorielle, qui ne pourra sans doute
Mise au point de nouveaux tests prédictifs être définie qu’à partir de plusieurs tests complémentaires.
de radiosensibilité
Développement de radioprotecteurs des tissus sains
La modulation de la dose d’irradiation prescrite est fonction de l’étude
anatomopathologique postchirurgicale ou des constatations cliniques lors L’amifostine (Ethyolt) est un chimio- et radioprotecteur pléiotrope. Il s’agit
d’une radiothérapie exclusive, mais l’on ne dispose pas actuellement de test en fait d’une prodrogue qui devient active après déphosphorylation par une
fiable véritablement prédictif de la réponse tumorale aux radiations. phosphatase alcaline membranaire, présente uniquement sur les cellules
La détermination de la sensibilité aux radiations par courbes de survie in vitro saines. Le métabolite actif capte les radicaux libres générés par l’irradiation,
s’est montrée décevante, dans la mesure où des lignées isolées à partir de grâce à son radical sulfhydrile. L’injection du produit doit avoir lieu avant
tumeurs radiorésistantes non radiocurables de la langue mobile ou du chaque séance.
plancher buccal ne présentent pas de radiorésistance particulière in vitro [33].
L’efficacité et la tolérance de l’amifostine sont en cours d’étude, notamment
L’étude quantitative, in vitro, par le test des comètes, des dommages radio- lors de l’irradiation des cancers des VADS, où l’on espère obtenir une
induits ne permet pas de différencier une lignée radiosensible d’une lignée radioprotection sélective de la muqueuse et des glandes salivaires.
radiorésistante ; tout au plus, peut-on constater une cinétique de réparation
plus lente pour les lignées les plus radiosensibles [22]. •
La mesure de l’oxygénation tumorale est en cours d’investigation. Les • •
tumeurs de la cavité buccale et leurs adénopathies, surtout quand elles sont
volumineuses, sont fréquemment hypoxiques, l’hypoxie conférant un degré Si l’élaboration de nouveaux protocoles de traitement laisse
élevé de radiorésistance. Il semblerait que la pression intratumorale en O2 effectivement espérer une amélioration des résultats, il semble
avant traitement soit un facteur prédictif de radiosensibilité dans les cancers essentiel de souligner l’importance de la prévention, d’une part, qui doit
des VADS. Une meilleure connaissance de la PO 2 des tumeurs avant permettre de réduire l’incidence de ces cancers par la suppression de
traitement et pendant l’irradiation pourrait aider au choix du fractionnement l’intoxication alcoolotabagique, et d’autre part du diagnostic précoce
pour favoriser la réoxygénation tumorale, et au développement d’une par l’intermédiaire du stomatologue et du chirurgien-dentiste ; on
stratégie visant à lutter contre l’hypoxie par l’utilisation de transporteurs rappelle en effet l’excellent pronostic d’une petite lésion sans atteinte
d’oxygène ou tirant partie de l’hypoxie par le biais des radiosensibilisants des ganglionnaire qui pourra être guérie par des techniques de traitement
cellules hypoxiques. simples, occasionnant le minimum de complications et de séquelles.

Références
[1] Adelstein DJ, Sharan VM, Earle AS, Shah AC, Vlastou C, [12] Fuchihata H, Furakawa S, Murakami S, Kubo K, Shimizu- [23] Olmi P, Fallai C. Nonstandard fractionation schedules in ra-
Haria CD et al. Simultaneous versus sequential combined tani K, Ikeda H et al. Results of combined external irradia- diation therapy of head and neck cancer: a review. Tumori
technique therapy for squamous cell head and neck cancer. tion and chemotherapy of bleomycin or peplomycin for squa- 1997 ; 83 : 633-642
Cancer 1990 ; 65 : 1685-1691 mous cell carcinomas of the lower gingiva. Int J Radiat Oncol [24] Pernot M. Traitement des récidives des cancers ORL surve-
[2] Amdur RJ, Parsons JT, Mendenhall WM, Million RR, Cassisi Biol Phys 1994 ; 29 : 705-709 nant en territoire irradié. Bull Cancér Radiothér 1994 ; 81 :
NJ. Split-course versus continuous - course irradiation in the 374-383
[13] Gerbaulet A, Pernot M. Le carcinome épidermoïde de la face
postoperative setting for squamous cell carcinoma of the interne de joue. À propos de 748 malades. J Eur Radiothér [25] Pernot M, Hoffstetter S, Peiffert D, Aletti P, Lapeyre M, Mar-
head and neck. Int J Radiot Oncol Biol Phys 1989 ; 17 : chal C et al. Role of interstitial brachytherapy in oral and
1985 ; 6 : 1-4
279-285 oropharyngeal carcinoma : reflection of a series of 1 344 pa-
[14] Gery B, Coppey J, Little JB. Modulation of clonogenicity, tients treated at the time of initial presentation. Otolaryngol
[3] Baillet F, Delouche G, Bachelot F. Résultats d’une étude
growth and radiosensitivity of three human epidermoid tu- Head Neck Surg 1996 ; 115 : 519-526
multicentre concernant 966 épithéliomas du plancher de la
bouche. J Eur Radiothér 1982 ; 3 : 147-152 mor cell lines by a fibroblastic environment. Int J Radiat On- [26] Pernot M, Verhaeghe JL, Guillemin F, Carolus JM, Hoffstet-
col Biol Phys 1996 ; 34 : 1061-1071 ter S, Peiffert D. Évaluation de l’importance d’un curage gan-
[4] Bourhis J, Domenge C, Fortin A, Dendale R, Gandia D, Ma- glionnaire systématique dans les carcinomes de la cavité
randas P et al. Ré-irradiation et chimiothérapie concomitante [15] Horiot JC, Bontemps P, Begg AC, Le Fur A, Van Den Bo- buccale traités par curiethérapie seule pour la lésion pri-
dans les récidives loco-régionales inopérables des cancers gaert W, Bolla M et al. Radiothérapie hyperfractionnée et maire (à propos d’une série de 346 patients). Bull Cancér
des VADS. Bull Cancér Radiothér 1994 ; 81 : 370-373 accélérée dans les cancers de la tête et du cou : résultats Radiothér 1995 ; 82 : 311-317
[5] Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russel R, McAl- des essais de l’EORTC et impact sur la pratique clinique. [27] Ramsey RG, Zacharias CE. MR imaging of the spine after
pine L et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy of Bull Cancér Radiothér 1996 ; 83 : 314-320 radiation therapy : easily recognizable effects. AJNR 1985 ;
radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med [16] Horiuchi J, Takeda M, Shibuya H, Matsumoto S, Hoshina M, 6 : 247-251
1993 ; 328 : 159-163 Suzuki S. Usefulness of Au 198 grain implants in the treat- [28] Struikmans H, Rutgers DH, Hordijk GJ, Slootweg PJ, Van-
[6] Caudry M, Skawinski P, Causse N. Les organes critiques en ment of oral and oropharyngeal cancer. Radiother Oncol Der Tweel I, Battermann JJ. Prognostic significance of cell
radiothérapie. In : chapitre XII : effets de la radiothérapie sur 1994 ; 21 : 29-38 proliferation markers and DNA - ploidy in head and neck tu-
les muqueuses des voies aérodigestives supérieures, les mors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 ; 40 : 27-34
[17] Huang DT, Johnson CR, Schmidt-Ullrich R, Grimes M. Post-
glandes salivaires, les dents et les maxillaires. Amicale cor- [29] Takeda M, Shibuya H, Inoue T. The efficacy of Gold-198
operative radiotherapy in head and neck carcinoma with ex- grain mold therapy for mucosal carcinomas of the oral
porative des étudiants en médecine de Bordeaux, 1979 :
tracapsular lymph node extension and/or positive resection cavity. Acta Oncol 1996 ; 35 : 463-467
144-153
margins: a comparative study. Int J Radiat Oncol Biol Phys
[7] Chen TY, Emrich LJ, Driscoll DL. The clinical significance of 1992 ; 23 : 737-742 [30] Taylor SG, Murthy AK, Caldarelli DD, Showel JL, Kiel K,
pathological findings in surgically resected margins of the Griem KL et al. Combined simultaneous cisplatin/fluorouracil
primary tumor in head and neck carcinoma. Int J Radiat On- [18] Ingersoll L, Goffinet DR. Oral cavity. In : Laramore GE ed. chemotherapy and split course radiation in head and neck
col Biol Phys 1987 ; 13 : 833-837 Radiation therapy of head and neck cancer. Berlin : cancer. J Clin Oncol 1989 ; 7 : 846-856
[8] Dearnaley DP, Dardoufas C, A’hearn RP, Henk JM. Intersti- Springer-Verlag, 1989 : 48-49 [31] Vandenbrouck C, Sancho-Garnier H, Chassagne D, Sara-
tial irradiation for carcinoma of the tongue and floor of mouth: [19] Jaulerry C, Rodriguez J, Brunin F, Jouve M, Mosseri V, Point vane D, Cachin Y, Micheau C. Elective versus therapeutic
Royal Marsden Hospital experience1970-1986. Radiother D et al. Induction chemotherapy in advanced head and neck radical neck dissection in epidermoid carcinoma of the oral
Oncol 1991 ; 21 : 183-192 cavity. Results of a randomized clinical trial. Cancer 1980 ;
tumors: results of two randomized trials. Int J Radiat Oncol
46 : 386-390
[9] Decroix Y, Labib A. Traitement de la lésion primaire dans les Biol Phys 1992 ; 23 : 483-489
cancers de la langue mobile. Expérience de l’Institut Curie [32] Wang CC, Kelly J, August M, Donoff B. Early carcinoma of
[20] Lapeyre M, Peiffert D, Malissard L, Hoffstetter S, Pernot M. the oral cavity: a conservative approach with radiation
(1959-1972). Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1983 ; 100 : An original technique of brachytherapy in the treatment of therapy. J Oral Maxillofac Surg 1995 ; 53 : 687-690
549-555 epidermoid carcinomas of the buccal mucosa. Int J Radiat [33] Weichselbaum R, Dahlberg W, Little JB, Ervin TJ, Miller D,
[10] Diana C, Dessard-Diana B, Housset M, Bouillet T, Baillet F. Oncol Biol Phys 1995 ; 33 : 447-454 Hellman S et al. Cellular X-ray repair parameters of early
Étude de 269 épithéliomas de la langue mobile et du plan- passage squamous cell carcinoma lines derived from pa-
cher de la bouche traités selon différentes modalités. J Eur [21] Mazeron JJ, Grimard L, Benk V. Curietherapy versus exter-
nal irradiation combined with curietherapy in stage II squa- tients with known responses to radiotherapy. Br J Cancer
Radiothér 1985 ; 6 : 114-115 1984 ; 49 : 595-601
mous cell carcinomas of mobile tongue and floor of mouth.
[11] Fu KK, Hammond E, Pajak TF. Flow cytometric quantifica- Recent Results Cancer Res 1994 ; 134 : 101-110 [34] Zelefsky MJ, Harrison LB, Fass DE, Armstrong JG, Shah JP,
tion of the proliferation associated nuclear antigen p 105 and Strong EW. Post-operative radiation therapy for squamous
DNA content in advanced head and neck cancers: results of [22] Olive PL, Vikse CM, Durand RE. Hypoxic fractions mea- cell carcinomas of the oral cavity and oropharynx: impact of
RTOG 91-08. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994 ; 29 : 661- sured in murine tumors and normal tissues using the comet therapy on patients with positive surgical margins. Int J Ra-
671 assay. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994 ; 29 : 487-491 diat Oncol Biol Phys 1993 ; 25 : 17-21

page 11