Déshydratation aigue/Gastro-entérite Octobre 2011

Examen de malade N° 01 : DESHYDRATATION AIGUE/GASTRO-

ENTERITE
Préparé par : Dr. BENCHARIF MADANI Tahar
Commenté par : Dr. Manaa, Dr. Boulaacheb, Dr. Atrous, Dr. Tréki,
Dr. Bengadouad, Dr. Belazreg

Enoncé
BM.T âgé de 8 mois originaire et demeurant à Constantine, issu d’un mariage non
consanguin, le 3ème d’une fratrie de 4 EVBP, nourri au lait artificiel (Biomil + 2 âge)
diversification alimentaire commencée à 6 mois ½ à base de farine sans gluten,
correctement vacciné avec prise correcte de la vit D, sans ATCD particuliers admis aux
urgences pédiatriques dans un état de choc.

Histoire de la maladie :
Semble remonter 5 jours avant l’admission marquée par l’apparition brutale d’une diarrhée
aigue faite de selles très fréquentes (7 à 8 selles les 2 premiers jours puis devenues
innombrables) liquidiennes verdâtre parfois glaireuses associée à une fièvre aigue non
chiffrée mais jugée modérée, une rhinorrhée claire et une toux grasse motivant sa
consultation 2 jours après en ambulatoire où un TRT (pour un poids de 7,2 kg) à base
d’Amoxicilline : sirop à 250 mg à raison de : 1 càm x 3 /j, de Doliprane sac à 150 mg ( 1
sac/6h), du Smecta sac (1 sac/j) et de SSI (4 instillations nasales/j) est prescrit et poursuivi
pendant 3 j et devant la persistance et l’aggravation de la diarrhée, l’apparition de
vomissements incoercibles et surtout l’altération de l’état général avec installation d’une
pâleur cutanéo-muqueuse et de troubles de la conscience, le NRS est ramené au pavillon des
urgences pédiatriques.

Examen clinique :
 Etat général altéré, NRS obnibulé.
 Pâleur cutanéo-muqueuse extrême avec cyanose et froideur des extrémités
 TA = 05/03, FC = 180/min, FR = 64/min, T°= 38,1 °C, TRC = 4 secondes, poids = 6,3 kg,
taille = 71 cm.
 Yeux cernés avec globes oculaires enfoncés et hypotonique, plis de déshydratation net,
muqueuse buccale sèche avec chéilite, FA déprimée.
 Examen cardiovasculaire : tachycardie régulière à 180/min, absence de souffles
cardiaques audibles, pouls filants, TA = 05/03.
 Examen pleuro-pulmonaire : tachypnée à 64 cycles/min, cyanose des extrémités,
absence de signes de lutte, auscultation pulmonaire normale.

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 Examen neurologique : état de conscience altéré (obnubilation), hypotonie globale.

 Examen abdominal : abdomen souple, absence d’HSPM ou de masse palpable, sonorité
abdominale normale, bruits hydro-aériques conservés.
 Examen ORL : pharyngite avec tympans congestifs.
 CU : pr : trace, sg : -, PH = 5,6, nitrite et leu -, densité = 1025
 Le reste de l’examen clinique est normal.

Examens paracliniques :
 Bilans biologiques :
 Ionogramme : NA = 126 meq/l, K = 2,7 meq/l,
 Bilan rénal : urée = 0,65 g/l, créatinine = 4,3 mg/l
 Glycémie = 0,58 g/l, protidémie = 83 g/l, albuminémie = 49 g/l, calcémie = 91 mg/l
 FNS : GB = 16000, LYm : 61 %, Granu : 34 % mono : 5 %, HB = 11,3 g/dl, Hte = 48 %,
VGM = 79, CCMH = 33, TGMH = 29, plaq = 162000
 CRP + à 18 mg/l, VS = 20 mm/H1
 Autres bilans :
 Rx du thorax : normale
 PL faite : ECB : 4 éléments prédominance lymphocytaire, examen direct et culture
négatifs, pr : 0,4 g/l, glu : 0,35 g/l
 ECBU stérile
 Copro-parasitologie des selles : présence de candida Albicans, absence de germes
 Ionogramme urinaire : Natriturie = 10 meq/l, kaliurie = 17 meq/l, urée = 9,5 g/l,
créatinine = 215 mg/l

REPONSE

BM.T âgé de 8 mois originaire et demeurant à Constantine nourri au lait artificiel, sans ATCD
particuliers admis aux urgences pédiatriques dans un état de choc dont l’examen clinique
retrouve :
 Un état de choc reconnu devant la présence de signes hémodynamiques à savoir
l’hypotension artérielle, la tachycardie avec pouls filant, des signes d’hypo-perfusion
cutanée à savoir la pâleur cutanéo-muqueuse, la froideur et la cyanose des extrémités et
l’allongement du TRC et des signes neurologiques à savoir l’obnubilation et l’hypotonie.
 Une déshydratation aigue sévère avec perte pondérale estimée à 12,5 % comportant à la
fois des signes de déshydratation extracellulaire dont le pli cutané persistant, les yeux
cernés et la FA déprimée et intracellulaire dont la sécheresse des muqueuses, l’hypotonie
des globes oculaires.
 Un syndrome infectieux fait d’une fièvre aigue modéré.
 Une pharyngite avec otite congestive.
Me posant un problème de prise en charge urgente et de diagnostic étiologique.

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 Le contexte et les données de l’examen clinique me permettent de reconnaître la nature

de l’état de choc qui est de type hypovolémique secondaire à une déshydratation aigue
sévère par pertes digestives faites de diarrhée aigue associée à des vomissements.
 Le bilan biologique effectué objective une élévation de l’hématocrite et de la protidémie
signant une hémoconcentration liée à la déshydratation, une hyponatrémie avec
hypokaliémie modérée et une insuffisance rénale qui après analyse du ionogramme
sanguin et urinaire paraît de nature fonctionnelle.

Il s’agit donc d’un tableau d’une déshydratation aigue sévère hyponatrémique sur gastro-
entérite compliquée d’un état de choc hypovolémique et d’une insuffisance rénale d’allure
fonctionnelle que je dois prendre en charge en urgence et chercher secondairement son
étiologie.

Par commodité de mon examen, la prise en charge sera développée après la discussion
diagnostique.

Discussion diagnostique
Dans ce cadre, je discute les causes de diarrhée aigue :
 Le contexte de la maladie et surtout la présence de fièvre associée à la diarrhée me
permettent de s’orienter d’emblée vers une origine infectieuse qui peut être entérale ou
parentérale.
 Dans les causes parentérales on trouve principalement :
 La méningite aigue évoquée devant la présence de l’hypotonie et l’obnubilation qui
doivent être rattachées en premier lieu à l’état de choc mais éliminée devant la
normalité de la PL.
 L’infection urinaire notamment haute éliminée devant l’absence de nitriturie et de
leucocyturie à la bandelette urinaire et formellement par l’ECBU revenant stérile.
 L’OMA évoquée devant la présence de rhinorrhée et de toux grasse mais éliminée
devant l’aspect congestif du tympan faisant suggérer une otite séro-muqueuse
accompagnant le tableau de rhinopharyngite.
 La pneumopathie évoquée devant l’existence de tachypnée et de toux grasse mais
éliminée devant la normalité de l’examen pulmonaire et de la radiographie
thoracique.
 Il s’agit dans ce cadre d’une diarrhée aigue infectieuse d’origine entérale dont je dois
préciser l’agent infectieux causal :
 La sévérité du tableau clinique et le caractère brutale de la diarrhée me permettent
d’écarter les diarrhées parasitaires souvent trainante ou chronique, éventualité
éliminée formellement par l’absence de parasite à l’examen des selles, par ailleurs, la
présence de candida Albicans n’a aucun caractère pathologique.

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 L’origine bactérienne est éliminée devant le caractère modéré du syndrome

infectieux, le caractère non sanglant et non purulent des selles (l’aspect glaireux
suggérant un mécanisme invasif n’est pas spécifique des diarrhées bactériennes et
peut se rencontrer dans les diarrhées virales) et formellement par l’absence de
germe à la coproculture des selles.
 Je retiens le diagnostic de diarrhée aigue infectieuse d’origine virale très probable
devant :
 La grande fréquence des diarrhées aigues virales chez l’enfant au détriment des
causes bactériennes
 Les caractéristiques des selles qui sont liquidiennes, verdâtres et très fréquentes
 La présence d’une rhinopharyngite associée
 La discrétion du syndrome inflammatoire
 La recherche de virus en particulier le rotavirus dans les selles ne se justifie pas et n’a
aucun impact thérapeutique.

Au total, il s’agit du nourrisson BM. T âgé de 8 mois présentant une gastro-entérite aigue
d’origine virale très probable compliquée d’une déshydratation aigue sévère avec état de
choc hypovolémique et insuffisance rénale d’allure fonctionnelle nécessitant une prise en
charge urgente.

Prise en charge thérapeutique

 J’hospitalise l’enfant avec sa mère.
 Je commence la prise en charge d’abord par le TRT urgent de l’état de choc en
corrigeant l’hypovolémie pour cela :
 Je dois mettre rapidement mon malade en condition avec :
 Mise en position ½ assise
 Oxygénothérapie par enceinte de Hood à raison de 6 l/min débit à ajuster en
fonction de l’oxymétrie.
 Abord veineux central et à défaut une voie intra-osseuse et secondairement 1
voie veineuse périphérique pour perfusion et bilan.
 Une sonde gastrique mise en place jusqu’à la reprise de l’état de conscience et
qui peut me servir ultérieurement pour la réhydratation.
 Une sonde vésicale qui me permettra de quantifier la diurèse.
 La mise en place d’un monitoring cardiorespiratoire à l’aide d’un Dynamap avec
scope.
 Dès que la voie d’abord est prise, je commence le remplissage par du Plasmagel à
raison de 20 cc/kg pendant 30 min en pousse seringue électrique en surveillant
attentivement les constantes hémodynamiques.

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 L’efficacité du remplissage est basée sur la disparition des signes de choc avec
diminution de la tachycardie et de la tachypnée, augmentation de la TA, reprise de
l’état de conscience et d’une coloration normale.
 Une fois l’état de choc corrigé, la prise en charge comportera :
 La poursuite de la réhydratation
 Le TRT médicamenteux
 La réalimentation de l’enfant
 Et le TRT des complications

[1]. La réhydratation faite selon le schéma national comportera 3 phases :

La phase 1 de H0 à H2
Relai du remplissage initial par du SSI à raison de 30 CC/Kg pendant 1 heure et ½
La phase 2 de H2 à H24
H2 à H6 : perfusion de SRH à 5 % à raison de 50 CC/Kg pendant 4 H
H6 à H24 : SRH à 5% à raison de 100 CC/Kg à passer en 18 H
Pendant les 6 premières heures de la phase 2, je compense les pertes en cours par voie
orale en utilisant les SRO (ou IV si cette dernière est impossible) et ceci en ajoutant :
 25 CC/kg si le nombre de selles est < 6
 50 CC/kg si le nombre de selles est entre 6 et 10
 75 CC/kg si le nombre de selles > 10
La phase 3 après 24 H : poursuite de la réhydratation par voie orale en utilisant les SRO à
raison de 1 sac dans un litre d’eau bouillie et refroidie, à donnée initialement à la cuillère
chaque 5 min puis en cas de bonne tolérance digestive au petit biberon, après le rythme
étant modulée à la demande et en fonction de la fréquence de la diarrhée.

[2]. Pour le TRT médicamenteux :

Aucun TRT antibiotique n’est indiqué chez mon enfant
Par ailleurs :
J’assure le TRT de la fièvre par du paracétamol à raison de 15 mg/kg/6H peros ou en IVL
couplé aux moyens physiques antipyrétiques.
Le TRT antiémétique par du Primpéran à raison de 0,5 mg/kg/j en 3 prises en IVL.
Le TRT anti-diarrhéique par du Tiorfan à raison de 1 mk/kg/prise soit 1 sac à 10 mg 3 fois /j.
Le TRT de la rhinopharyngite par instillation nasale répétée de SSI.

[3]. Le TRT des complications :

La réhydratation IV assurera la correction de l’IR en restaurant la volémie, la fonction rénale
doit être contrôlée 6 heures après le début de la réhydratation.
Il est de même que pour l’hyponatrémie et l’hypokaliémie qui sont modérées et ne
nécessitent aucune supplémentation associée.

[4]. La réalimentation de l’enfant

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Que je dois débuter 4 à 6 heures après le début de la réhydratation IV si l’état de l’enfant le

permet, je préconise dans ce cas la poursuite du lait antérieur.

La surveillance à court terme :

Est à la fois :
 Clinique : faite à H2, H6 et H 24 en assurant la surveillance :
 Des constantes hémodynamiques : FC, FR, TA, TRC
 De la T° et de la coloration cutanéo-muqueuse
 De l’état de conscience avec examen neurologique et mensuration régulière du PC
 De l’état d’hydratation et de la diurèse avec la pratique d’une CU avec densité
urinaire à H2
 Du poids qui est repris à H6 et H24
 Pendant cette surveillance, j’apprécie les pertes en cours à savoir la fréquence et
l’aspect des selles et la fréquence des vomissements
 La surveillance biologique est faite à H6 et H 24 en effectuant un ionogramme sanguin et
urinaire, avec dosage de l’urée et de la créatinine.

Cette surveillance me permet de déceler les complications à court terme à savoir :

 La persistance de l’état de choc pouvant entrainer une défaillance multi-viscérale et le
décès que je dois traiter en répétant le remplissage par du plasmagel une 2 ème fois
jusqu’à la disparition des signes de choc et en cas d’échec le transfert vers une unité de
soins intensifs pédiatriques s’impose.
 La persistance de la fièvre faisant suggérer une cause bactérienne ou une origine
parentérale spécifique de la diarrhée passée inaperçue que je dois confirmer par un bilan
infectieux approprié.
 Les complications rénales
 En premier lieu, la persistance et l’aggravation de l’IR avec risque de NTA reconnue
devant la non reprise de la diurèse attendue au bout de 2 H de la réhydratation, la
persistance de chiffres élevée d’urée et de créatinine et l’inversion des indices
urinaires et sanguin qui suggère le passage à l’organicité, la prise en charge de cette
complication commence d’abord par ajouter 10 à 20 CC de SSI après 2 H de
réhydratation qui entraînera une diurèse et en cas d’échec le recours au furosémide
à raison de 1 mg/kg et dans les cas les plus sévères à l’EER.
 La thrombose des veines rénales reconnue devant la constatation d’une hématurie
avec l’augmentation de la taille d’un seul ou des 2 reins et qui nécessitera une anti-
coagulation appropriée.
 Les complications hydro-électrolytique et métabolique citant :
 L’acidose métabolique reconnue devant la présence de sueurs avec tachycardie, HTA
et d’un myosis et confirmée par la gazométrie et que je dois traiter par l’adjonction
de SB.

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 L’hyponatrémie sévère entrainant un œdème cérébral et se manifestant

principalement par des troubles de la conscience et des convulsions qui doit être
corrigée le plus tôt possible par l’adjonction de SSH dont la quantité est donnée en
suivant la règle : nombre de meq à donné = (130-Natrémie actuelle) x 0,6 x poids et
ceci sur une durée de 4 à 6 H.
 L’hypokaliémie sévère suspectée devant l’apparition d’une paralysie flasque
aréflexique et confirmée par la pratique d’un ionogramme sanguin et la présence de
signes électriques diffus d’hypokaliémie à savoir aplatissement et négativation de
l’onde T puis apparition de l’onde U, sous décalage ST, allongement du QT et en
dernier lieu l’apparition de troubles du rythme mortels et que je doit prendre en
charge par un apport potassique IV à raison de 2 à 4 meq/kg/j.
 Les complications neurologiques
En premier lieu, l’apparition de convulsions traités par l’administration d’anticonvulsivant
type Valium à raison de 0,5 mg/kg en IR à répéter au bout de 10 min et qui en dehors d’une
hyponatrémie sévère peuvent être liées soit à un :
 Un hématome sous dural suspecté devant l’augmentation du PC, la réapparition de
troubles de l’état de conscience malgré la correction de l’état de choc et le
bombement paradoxal de la FA, confirmé par une ETF et qui nécessitera une
ponction voire un drainage chirurgical.
 Ou à la survenue plus rare de thromboses veineuses cérébrales ou d’hémorragies
intra-parenchymateuses.
 D’autres complications exceptionnelles peuvent survenir à savoir une CIVD ou une
rhabdomyolyse.

En absence de ses complications et si bon évolution jugée sur :

 La normalité des CHD
 La restauration de l’état d’hydratation reconnue devant la reprise du poids antérieur,
la disparition complète des signes de déshydratation et la conservation de la diurèse
 L’obtention de l’apyrexie
 La diminution de la fréquence de la diarrhée et le changement de la consistance des
selles
 La régression des vomissements
 La correction de l’IR et des troubles hydro-électrolytique

J’envisage alors la sortie de mon malade

Le TRT prescrit à domicile comportera d’une part la poursuite des SRO et du TRT anti-
diarrhéique jusqu’à la régression complète de la diarrhée et une éducation diététique en
insistant sur les modalités de la diversification alimentaire avec l’aide d’une diététicienne et
d’autre part des instillations nasales de SSI.
J’avertie les parents sur la nécessité de consulter de nouveau en cas de persistance ou de
reprise de la diarrhée ou des vomissements ou la réapparition de la fièvre.

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Je préconise un contrôle clinique 10 j après la sortie de mon malade qui s’assurera de la

normalité de l’examen clinique et de la disparition complète de la diarrhée, dans le cas
contraire et en cas de diarrhée prolongée, 2 causes principales sont à envisager :
 Soit une intolérance secondaire au lactose reconnue devant la persistance de diarrhée
liquide et acide me conduisant à la prescription de lait sans lactose.
 Soit une origine bactérienne ou surtout parasitaire de la diarrhée qui doit être confirmée
par un examen copro-parasitologique des selles et qui nécessitera un TRT antibiotique ou
antiparasitaire spécifique.

Au total, le NRS BM. T présente une gastro-entérite aigue d’origine virale très probable
compliquée d’une déshydratation aigue sévère hyponatrémique avec état de choc
hypovolémique et insuffisance rénale aigue d’allure fonctionnelle dont le pronostic
dépend de la rapidité de la mise en route de la réhydratation.

La prévention de la déshydratation aigue du nourrisson passe par :

La prescription systématique de SRO couplée à une réalimentation précoce
devant toute diarrhée aigue du nourrisson
L’encouragement de l’allaitement maternel
L’amélioration des conditions d’hygiène individuelle incluant le lavage répété
des mains et la stérilisation correcte des biberons
L’amélioration des conditions d’hygiène collective en assurant principalement
l’approvisionnement en eau potable et l’élimination des eaux usées