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Imagerie des spondyloarthrites

A. Lacout, C. Le Breton, I. Peretti, R. Carlier, N. Amoretti, C. Meunier, C. Tamas,
P.-Y. Marcy

Les spondyloarthrites constituent un groupe de maladies rhumatismales dont le point commun est
l’atteinte du rachis et des articulations sacro-iliaques (ASI). Un diagnostic précoce est requis pour une
prise en charge thérapeutique précoce et un meilleur pronostic. Les nouvelles molécules, en particulier
anti-TNF alpha ont fait la preuve de leur efficacité dans le contrôle de l’inflammation et la prévention
de l’évolution vers l’ankylose. L’imagerie permet actuellement un diagnostic plus précoce, en particulier
l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du rachis et des ASI.
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Mots-clés : Spondyloarthrite ; Ankylose ; Syndesmophyte ; Romanus ; Spondyloarthrite ankylosante

Plan Cinq sous-groupes peuvent être distingués : la spondyloar-

thrite ankylosante, les atteintes rhumatismales réactionnelles
■ Introduction 1 (syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter), le rhumatisme psoriasique,
et les atteintes associées aux maladies inflammatoires chroniques
■ Généralités 1 intestinales (MICI) : maladie de Crohn et rectocolite hémorra-
Classification des spondyloarthrites 1 gique. Ces affections ont pour point commun l’absence de facteur
Physiopathologie 2 rhumatoïde sérique et une fréquente association avec HLA-B27.
Clinique 2 Alors que la polyarthrite rhumatoïde affecte la synoviale, les spon-
Biologie 3 dyloarthrites se caractérisent par l’atteinte élective des enthèses,
Évolution 3 zones de jonction entre os et tendon, ligament ou capsule articu-
Critères diagnostiques 3 laire.
Traitement 3 La prévalence est estimée à 0,30 % en France sans différence
■ Imagerie 4 homme-femme ou régionale [1] . Des études sur d’autres popu-
Rôle de l’imagerie 4 lations ont rapporté des prévalences plus élevées, de 1,9 % à
Protocoles, incidences et classifications 4 2,5 % [2, 3] .
Imagerie des atteintes axiales 5
Enthésopathies périphériques 8
Atteintes articulaires périphériques 8
Atteinte pulmonaire 8  Généralités
■ SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose et ostéite) 8
■
Classification des spondyloarthrites
Autres affections pouvant faire évoquer une spondyloarthrite 10
Charcot-spine ou ostéoarthropathie nerveuse 10 Ces différentes maladies font partie du même groupe car
Maladie de Whipple 10 s’associant fréquemment à une atteinte rachidienne inflamma-
Maladie de Behçet 10 toire et à une sacro-iliite (SI). Elles peuvent se succéder chez un
Maladie des Japonais 10 même individu et chacune d’entre elles peut être observée dans
Maladie de Forestier 10 une même famille [4] .
■ Conclusion 13
Spondyloarthrite ankylosante
Elle survient chez l’homme jeune entre 15 et 35 ans. L’atteinte
 Introduction domine le squelette axial (rachis et ASI) avec évolution ascendante
vers l’ankylose, et peut s’associer à des oligoarthrites périphé-
Les spondyloarthrites constituent un groupe de maladies rhu- riques asymétriques. D’autres organes peuvent être touchés :
matismales chroniques dont le point commun est l’atteinte du atteinte oculaire avec uvéites antérieures non granulomateuses
rachis et des articulations sacro-iliaques (ASI), provoquant dou- (25 %), cardiaque avec insuffisance aortique ou mitrale par dila-
leurs, enraidissement et ankylose. tation de l’anneau valvulaire, pulmonaire avec fibroseapicale.

EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 1

Volume 9 > n◦ 3 > septembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8551(14)16382-0
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 31-310-A-10  Imagerie des spondyloarthrites

Figure 1. Stades évolutifs de l’atteinte rachidienne au cours

Signal graisseux
Œdème osseux des spondyloarthrites.
post-inflammatoire

IRM

Spondylodiscite Spondylite de
d’Anderson Romanus

Étapes de la maladie

Scanner

Érosions Syndesmophytes
Sclérose
osseuses et ankylose

Quatre-vingt-dix à 95 % des patients sont positifs pour Physiopathologie

l’antigène HLA-B27 (prévalence de HLA-B27 dans la population
générale estimée à 10 %). L’inflammation a pour cible élective les enthèses. Les ASI, majo-
ritairement constituées de tissu fibreux peuvent être de ce point
Atteintes rhumatismales réactionnelles de vue considérées comme des enthèses [6, 7] . Un infiltrat inflam-
et syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter matoire constitué de macrophages et de lymphocytes [8] apparaît,
provoquant érosions et œdème osseux pouvant diffuser à dis-
Elle atteint l’homme jeune entre 15 et 35 ans et se localise sou- tance de l’enthèse. Les stades postinflammatoires « cicatriciels »
vent aux genoux, chevilles, doigts et orteils, une à trois semaines se caractérisent par le développement d’ossifications (enthéso-
après une infection digestive (diarrhées, douleurs, vomissements) phytes calcanéens, syndesmophytes, fusion articulaire) (Fig. 1).
ou génito-urinaire (urétrite, cervicite, salpingite, balanite ou L’évolution peut être suivie par échodoppler, radiographies stan-
prostatite), habituellement à germes Gram négatif (Chlamydia, dard, scanner, TEP scan et imagerie par résonance magnétique
Shigella, Salmonella, Campylobacter et Yersinia). Le syndrome de (IRM) [9] .
Fiessinger-Leroy-Reiter ou oculo-uréthro-synovial associe arthrite
réactionnelle, atteinte oculaire (conjonctivite, plus rarement iri-
tite ou uvéite) et urétrite non gonococcique. La présence d’une Clinique
kératose palmoplantaire est classique. Une atteinte axiale peut
s’associer au syndrome. Soixante-dix à 85 % des patients présen- Les signes cliniques associent un syndrome axial pelvira-
tant un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter et 36 à 100 % des chidien, des enthésopathies inflammatoires périphériques, une
patients présentant une arthrite réactionnelle sont positifs pour oligoarthrite périphérique asymétrique, et des atteintes non rhu-
l’antigène HLA-B27 [5] . matologiques.
On différencie des formes juvéniles, débutant le plus souvent
Atteintes survenant au cours du rhumatisme sur les enthèses périphériques, réalisant le seronegative entesopathy
and arthropathy syndrome (SEA), évoluant vers une authentique
psoriasique spondyloarthrite dans 75 % des cas. La fièvre et l’anémie inflam-
Le rhumatisme psoriasique atteint souvent des patients entre 30 matoire sont fréquentes. On décrit aussi des formes du sujet âgé
et 50 ans présentant du psoriasis. Le psoriasis peut néanmoins avec atteinte souvent oligoarticulaire et signes généraux plus mar-
être absent ou succéder à l’atteinte articulaire. L’atteinte débute qués : late onset spondylarthropathy (LOSPA) ou late onset peripheral
souvent par une arthrite isolée associée à un syndrome pelvi- spondylarthropathy (LOPS) [10] .
rachidien. L’oligoarthrite périphérique devient ensuite multiple
et asymétrique ; elle peut être isolée, sans signes axiaux et Syndrome pelvirachidien
simuler une polyarthrite rhumatoïde. L’arthrite psoriasique se
caractérise par des constructions osseuses particulièrement mar- Le syndrome pelvirachidien est secondaire à l’atteinte rachi-
quées. Cinquante pour cent des patients sont positifs pour dienne et des ASI. L’inflammation provoque les douleurs, et les
l’antigène HLA-B27, essentiellement ceux présentant une forme constructions osseuses sont source d’enraidissement. Certains
axiale avec SI [5] . patients présentent une atteinte de la paroi thoracique siégeant
aux articulations sternoclaviculaires et sternocostales.
Atteintes associées aux maladies inflammatoires Douleurs
chroniques intestinales (MICI) Les douleurs sont d’horaire inflammatoire, localisées au rachis
Le rhumatisme est associé à une MICI, maladie de Crohn et (souvent lombaire) et aux fesses par atteinte des ASI. Ces dernières
rectocolite hémorragique. Cinquante pour cent des patients sont sont au début unilatérales, puis bilatérales ou à bascule.
positifs pour l’antigène HLA-B27 [5] . Raideur
Prédominant au réveil, la raideur est secondaire à l’ankylose
Spondyloarthrites indifférenciées provoquée par les constructions osseuses : syndesmophytose
Il s’agit d’atteintes avec arthrite, d’enthésites sans SI, ne pou- constituant la classique « colonne bambou » par fusion des corps
vant intégrer une des catégories sus-citées. Il peut s’agir de formes vertébraux, et ankylose des ASI par fusion des berges articulaires.
débutantes ou frustes d’une de ces spondyloarthrites. Elle peut s’apprécier au niveau rachidien par le test de Schöber.

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Complications Tableau 1.
Des fractures, secondaires à la déminéralisation provoquée par Critères d’Amor. Six points permettent le diagnostic.
la maladie, peuvent survenir. Clinique Douleurs nocturnes ou raideur matinale
lombaire ou dorsale : 1
Syndrome enthésopathique périphérique Oligoarthrite asymétrique : 2
Douleur fessière sans précision : 1
Les enthésopathies peuvent intéresser tous les sites d’insertion.
Douleur fessière à bascule : 2
L’atteinte des tendons du calcanéum se manifeste par des talalgies
Doigt ou orteil « en saucisse » : 2
d’horaire inflammatoire s’améliorant au cours de la journée. Les
Talalgie – autre enthésopathie : 2
classiques doigts ou orteils en « saucisse » correspondent à une Iritis : 2
tuméfaction globale secondaire à une enthésopathie inflamma- Urétrite non gonococcique ou cervicite moins
toire et une arthrite. d’un mois avant une arthrite : 1
Diarrhée moins d’un mois avant une arthrite : 1
Syndrome articulaire périphérique Présence ou antécédent de psoriasis, ou de
Il s’agit d’une oligoarthrite asymétrique, parfois unilatérale à balanite, ou de MICI : 2
la différence de celle observée au cours de la polyarthrite rhuma- Signes radiologiques Sacro-iliite (stade > 2) : 3
toïde. La physiopathologie est débattue ; les arthrites pourraient Terrain génétique HLA-B27 ou antécédents familiaux de
être secondaires à la propagation du syndrome inflammatoire des spondyloarthrite, syndrome de
enthèses vers la synoviale. Fiessinger-Leroy-Reiter, psoriasis, MICI : 2
Sensibilité au Amélioration en 48 heures des douleurs par
Atteintes non rhumatologiques traitement AINS ou rechute rapide (< 48 h) à leur arrêt : 2
Il s’agit des atteintes associées dont certaines sont spécifiques MICI : maladies inflammatoires chroniques intestinales ; AINS : anti-
d’un sous-groupe de spondyloarthrites : psoriasis cutané, syn- inflammatoires non stéroïdiens.
drome uréthro-oculo-synovial, uvéites antérieures, MICI, atteinte
cardiaque (insuffisance mitrale et/ou aortique, troubles du Tableau 2.
rythme, diminution de la fonction diastolique), atteinte vascu- Critères ASAS (Assessment of SpondylarthroArthritis Society) 2009 de
laire (ectasie aortique, vascularite : angéite nécrosante, maladie de spondyloarthrite axiale chez les patients de moins de 45 ans avec rachial-
Takayasu), fibrose pulmonaire apicale, atteinte rénale (glomérulo- gies présentes depuis plus de trois mois.
néphrites), amyotrophie (secondaire à l’enraidissement), amylose
Sacro-iliite + au moins 1 signe de spondyloarthrite
secondaire de type AA [10, 11] . ou
HLA-B27 positif + au moins 2 autres signes de spondyloarthrite
Biologie Sacro-iliite : sacro-iliite en radiographie (critères de New York modifiés a )
ou en IRM
Les spondyloarthrites s’associent fréquemment à Signes de spondyloarthrite :
l’antigène HLA-B27, en particulier la spondyloarthrite anky- – rachialgie inflammatoire
losante. Il existe d’authentiques formes HLA-B27 négatives de – arthrite
pronostic similaire [12] . Inversement, la plupart des sujets cauca- – enthésite
siens porteurs de HLA-B27 ne sont pas atteints par la maladie [9] . – uvéite
La vitesse de sédimentation (VS) et la protéine C-réactive (CRP) – dactylite
sont surtout élevées dans les formes axiales [13] . – psoriasis
– MICI
– bonne réponse aux AINS
Évolution – antécédents familiaux de spondyloarthrite
– HLA-B27 positif
Le suivi est clinique et radiologique. L’indice Bath Ankylosing
– CRP augmentée
Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), évaluant la douleur
et ses conséquences, l’enraidissement, les enthésites et arthrites, MICI : maladies inflammatoires chroniques intestinales ; AINS : anti-
apprécie l’activité de la maladie. Les marqueurs de l’inflammation inflammatoires non stéroïdiens ; CRP : protéine C-réactive.
(VS, CRP) peuvent être utiles. L’évolution est variable, nécessi-
a
Sacro-iliite de grade ≥ 2 bilatérale ou sacro-iliite de grades 3-4 unilatérale.
tant une thérapeutique agressive en cas de facteurs de mauvais
pronostic, et dans tous les cas la plus précoce possible [14] . Tableau 3.
Critères ASAS (Assessment of SpondylarthroArthritis Society) 2009 spon-
dyloarthrite périphérique chez les patients de moins de 45 ans avec
Critères diagnostiques arthrite, enthésite ou dactylite.
Il existe différents critères diagnostiques : les critères d’Amor Au moins un signe de spondyloarthrite
(Tableau 1), de New York modifiés, et de l’European Spondylar- ou
thropathy Study Group (ESSG), de performance équivalente [9] . Au moins 2 autres signes complémentaires
L’atteinte radiologique des ASI constitue un critère constant. Signes de spondyloarthrite :
Actuellement, le scanner et surtout l’IRM ont une bien meilleure – psoriasis
sensibilité, permettant un diagnostic précoce et une meilleure – MICI
prise en charge. Les critères d’Assessment of SpondylarthroAr- – antécédent récent d’infection
thritis Society (ASAS) ont ainsi intégré l’IRM des ASI avec – HLA-B27 positif
une sensibilité (82,9 %) et une spécificité (84,4 %) supérieures – uvéite
(Tableaux 2, 3) [15, 16] . – sacro-iliite en radiographie (critères de New York modifiés a ) ou en IRM
Signes complémentaires :
– arthrite
Traitement – dactylite
– enthésite
La prise en charge comprend kinésithérapie luttant contre – MICI
l’enraidissement et traitements médicamenteux. Les anti- – antécédents familiaux de spondyloarthrite
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont plus efficaces que
les corticoïdes. Les corticoïdes peuvent être utilisés en intra- MICI : maladies inflammatoires chroniques intestinales ; IRM : imagerie par réso-
articulaire ou en bolus en attendant que le traitement de nance magnétique.
a
Sacro-iliite de grade ≥ 2 bilatérale ou sacro-iliite de grades 3-4 unilatérale.
fond soit efficace dans les cas les plus sévères. La sulfasalazine

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et le méthotrexate ont surtout été utilisés dans les atteintes

périphériques. Le pamidronate (biphosphonate) a montré une
efficacité anti-inflammatoire [17] . Des traitements immunomodu-
lateurs sont actuellement utilisés, en particulier les anti-TNF
alpha [18] . D’autres existent : infliximab, étanercept, adalimu-
mab. La synoviorthèse isotopique et la chirurgie (correction des
déformations rachidiennes, prise en charge des fractures) ont éga-
lement leur place [9] .

“ Point important
Diagnostic précoce de spondyloarthrite : un traitement A
précoce est essentiel pour améliorer le pronostic des
patients atteints de spondyloarthrite. L’IRM, en mettant
en évidence les atteintes inflammatoires caractéristiques
rachidiennes et sacro-iliaques, permet un diagnostic
précoce. Les critères d’ASAS intègrent ainsi l’IRM des arti-
culations sacro-iliaques dans les critères diagnostiques.

 Imagerie
Rôle de l’imagerie B
L’IRM permet un diagnostic précoce, en mettant en évidence Figure 2. Sclérose et érosions sacro-iliaques. Radiographie du bassin (A)
les zones inflammatoires, dont tiennent compte les critères diag- et scanner des articulations sacro-iliaques, coupe axiale (B) montrant une
nostiques ASAS (Tableaux 2, 3) [16] . densification des berges articulaires (flèches). Seul le scanner montre la
L’imagerie permet en outre le suivi du patient. L’atteinte, densification en miroir, et surtout la présence d’érosions (tête de flèche).
qu’elle soit axiale ou périphérique, comprend chronologiquement
inflammation, érosions, et remaniements postinflammatoires
(successivement signal graisseux des enthèses, sclérose, construc-
tions osseuses, fusion et ankylose).

Protocoles, incidences et classifications

Radiographies
La radiographie est l’imagerie historique de référence [16] . Les cli-
chés sont centrés sur le rachis, le bassin et les ASI (Fig. 2 à 5). Les
incidences de « de Sèze » et celles centrées sur chacune des deux
ASI sont plus informatives que l’incidence de bassin de face, car
le rayon directeur postéro-antérieur « enfile » l’ASI qui présente
la même orientation. Des radiographies des articulations péri-
phériques sont effectuées. Trois scores radiographiques existent :
Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI) [19] , Stoke
Ankylosing Spondylitis Spinal Score (SASSS) [20] , et Modified SASSS
(mSASSS) [21] . Ce dernier score est plus sensible et moins sujet à la
variabilité interobservateur [16] .
La tomosynthèse, permettant l’acquisition de coupes de haute
résolution spatiale, améliore les performances du bilan radiolo-
gique (Fig. 6). L’intérêt de la radiographie a diminué au profit de
l’imagerie en coupes.
Figure 3. Sclérose vertébrale. Radiographies du rachis lombaire de
profil. Sclérose des coins vertébraux (flèches) et développement d’une
Échodoppler ossification (tête de flèche).
L’échodoppler permet l’étude des tendons et des enthèses.
Le mode B peut mettre en évidence des altérations tendi-
neuses (épaississement, modification de l’échostructure). Le mode IRM
Doppler énergie, très sensible, permet la recherche d’une hyper- L’IRM est incontournable pour la recherche d’une atteinte
vascularisation inflammatoire des enthèses (Fig. 7) [22] . précoce. Elle montre les zones inflammatoires (augmentation
du contenu en eau local) en hypersignal T2 ou STIR (short tau
inversion recovery), les zones anciennement inflammatoires, sièges
Scanner de remaniements graisseux (hypersignal T1 et T2 s’effaçant après
Le scanner est particulièrement performant dans l’appréciation saturation de la graisse), enfin les zones encore plus anciennement
des lésions chroniques (érosions, densifications, constructions atteintes, sièges de sclérose (hyposignal T1 et T2). Ces différents
osseuses). aspects, inflammatoires et postinflammatoires peuvent coexister

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Figure 4. Parasyndesmophyte. Radiographies

de profil du rachis lombaire à cinq ans d’intervalle
(A, B). Développement d’un parasyndesmophyte
(flèches) en avant de L3-L4.

A B

chez un même patient et sur un même site. L’IRM peut également Imagerie des atteintes axiales
montrer des synovites avec épanchement articulaire en hyper-
signal T2. Les séquences utilisées sont effectuées dans un plan Atteintes rachidiennes
sagittal sur le rachis, et dans un plan frontal oblique pour les ASI. Atteinte antérieure
D’autres plans peuvent ensuite être rajoutés, en axial et/ou en
Spondylite de « Romanus ». Le premier stade, uniquement
frontal. On effectue des séquences en T1, T2 avec saturation de
décelable en IRM consiste en un hypersignal inflammatoire
graisse ou STIR, enfin des séquences T1 après injection de chélates
(œdème osseux en hypersignal T2) des coins vertébraux où
de gadolinium avec saturation de la graisse. Des séquences forte-
s’insèrent les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur
ment pondérées T2 avec un temps d’écho (TE) assez long (80 ms)
(Fig. 10). Par la suite apparaissent des érosions mises en évidence
ou STIR seront préférées car plus sensibles à l’œdème osseux.
par les radiographies et surtout en scanner (Fig. 10). L’IRM en
Des scores évaluant l’activité et les séquelles postinflammatoires
montrant l’inflammation « pure » du début de la maladie permet
ont été proposés : Ankylosing Spondylitis-spoine-Magnetic Reso-
un diagnostic précoce, ce qui peut conditionner le pronostic. Les
nance Imaging (ASpiMRI), Spondylarthritis Research Consortium
érosions des coins vertébraux sont responsables d’une « mise au
of Canada (SPARCC) et Leeds Scoring System [16] . La SI a été préci-
carré » de la vertèbre [9] .
sément définie par le groupe ASAS/OMERACT (Outcome Measures
Au stade précoce postinflammatoire, le signal devient graisseux.
In Rheumatology Clinical Trials) MRI (magnetic resonance ima-
Par la suite apparaissent une ostéosclérose (Fig. 3, 10) et une ossi-
ging). L’œdème osseux sous-chondral constitue un élément capital
fication des ligaments (syndesmophytes et parasyndesmophytes),
pour affirmer le diagnostic, une enthésite isolée étant considérée
stade ultime de la phase cicatricielle (Fig. 4, 5).
comme insuffisante [23] .
Les syndesmophytes sont des constructions osseuses verticales
adjacentes aux corps vertébraux, fines et symétriques, repré-
Scintigraphie osseuse sentant le stade final de la spondylite de Romanus (Fig. 5).
Ils correspondent à l’ossification ligamentaire et présentent
La scintigraphie permet une exploration corps entier. Song et al. ainsi un trajet vertical. Lors du rhumatisme psoriasique ou
ont rapporté une sensibilité d’environ 50 % de la scintigraphie des arthrites réactionnelles, s’observent des parasyndesmophytes.
aux biphosphonates marqués au technétium99m (99m Tc), pour la Il s’agit d’ossifications asymétriques épaisses situées plus à
détection d’une SI chez des patients ayant une spondyloarthrite distance du corps vertébral (Fig. 4). Les parasyndesmophytes
ankylosante avérée ou probable [24] . Elle peut être utile chez les peuvent aussi s’observer au cours du rachitisme vitaminorésistant
patients présentant une contre-indication à l’IRM (Fig. 8). hypophosphatasémique familial et du SAPHO (synovite, acné,
pustulose palmoplantaire, hyperostose et ostéite) [26] . Au stade
final, l’ankylose réalise la classique « colonne bambou » caracté-
TEP scanner risée par la fusion extensive des vertèbres par les syndesmophytes
Le TEP scanner est une technique d’imagerie hybride qui allie circonscrivant l’espace discal, rappelant ainsi l’aspect du bambou
les avantages de l’imagerie fonctionnelle et ceux de l’imagerie (Fig. 5) [9] .
anatomique. Il permet de mettre en évidence différents méca- Spondylodiscite d’Anderson. La spondylodiscite aseptique
nismes physiopathologiques selon le radiotraceur utilisé. Avec le d’Anderson suit la même évolution que la spondylite de Roma-
18-fluoro-2-désoxy-D-glucose (18FDG), qui est un analogue du nus (Fig. 1). Les plateaux vertébraux présentent initialement un
glucose, le TEP détecte les zones inflammatoires de manière non hypersignal inflammatoire, puis un remaniement graisseux, enfin
spécifique. Avec le 18-fluorure de sodium (18FNa), une hyper- un hyposignal témoignant de l’ostéosclérose. Le scanner est plus
fixation osseuse observée sur les images TEP correspond à une performant que l’IRM pour montrer les érosions (Fig. 10). Le
augmentation de l’activité ostéoblastique. Le TEP permet alors disque peut présenter un hypersignal secondaire à l’inflammation
de montrer les zones de remodelage et construction osseuse (Fig. 10). Au stade final, les corps vertébraux fusionnent (anky-
(Fig. 9) [25] . lose) [9] .

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*
A B C
Figure 5. Colonne bambou. Radiogra-
phies de face (A) et de profil (B) du
rachis dorsal. Syndesmophytes latéraux et
antérieurs (flèches) donnant un aspect de
colonne « bambou ». Scanner des articu-
lations sacro-iliaques (C), coupe axiale. Os
considérablement déminéralisé de den-
sité graisseuse (astérisque) ; fusion des
berges (flèches). IRM et scanner du rachis
dorsal (D à F). IRM, coupes sagittales T1
(D) et T2 (E). Signal graisseux des coins
vertébraux (têtes de flèche) et syndesmo-
phytes antérieurs en hyposignal (flèches).
Scanner, coupe sagittale (F), vertèbres
déminéralisées de densité graisseuse. Les
syndesmophytes sont mieux visibles en
scanner (flèches). Ossification des liga-
ments interépineux (tête de flèche).

D E F

Atteinte postérieure Atteinte articulaire postérieure. L’arthrite se manifeste par

Atteinte ligamentaire postérieure. Tous les ligaments des épanchements, un épaississement inflammatoire de la
peuvent être atteints, particulièrement aux enthèses : ligaments synoviale, des érosions sous-chondrales, et au stade final par
interlamaires (ou ligaments jaunes), ligaments interépineux et une sclérose et fusion des berges (ankylose) participant à
supraspinaux. Un hypersignal T2 et un rehaussement sont alors l’enraidissement vertébral (Fig. 10) [9] .
observés [9] . Bien que l’atteinte soit habituellement située aux
enthèses, le tendon peut être affecté dans sa totalité [9, 27] . L’IRM Atteinte latérale
est l’examen de choix (Fig. 11). Les séquences injectées seraient Les articulations costovertébrales peuvent être atteintes. Les
les plus performantes. L’inflammation évolue vers l’ossification douleurs et l’ankylose peuvent avoir un retentissement sur la fonc-
et l’ankylose (Fig. 5). tion respiratoire [28] . En IRM, elles doivent être comprises dans

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Figure 6. Tomosynthèse sacro-iliaque, coupe frontale. Érosions A

(flèches) et densification des berges articulaires (têtes de flèches).

Figure 7. Enthésite du tendon tibial postérieur. Échodoppler. Enthéso-

pathie inflammatoire du tendon tibial postérieur, épaissi, hypoéchogène B
(astérisque) hypervascularisé en Doppler énergie (flèche).
Figure 8. Scintigraphie. Scintigraphie sacro-iliaque, vues postérieures
de face (temps précoce [A] et tardif [B]). Fixation témoignant d’une sacro-
iliite (flèches).
le champ d’acquisition avec des coupes frontales et/ou sagittales
suffisamment latéralisées (Fig. 10, 12).

Complications Arthrose. L’arthrose peut provoquer douleurs et enraidisse-

Déminéralisation. Une ostéoporose vraisemblablement ment. L’imagerie met en évidence des ostéophytes (constructions
secondaire aux phénomènes inflammatoires et à l’immobilité osseuses se dirigeant parallèlement aux plateaux vertébraux). La
secondaire à l’ankylose s’observe chez 25 % des patients (Fig. 5) [29] . spondylite d’Anderson doit être différenciée des discopathies
Une évaluation par ostéodensitométrie peut être utile mais diffi- dégénératives inflammatoires pouvant aussi comporter érosions
cile en raison des constructions osseuses rachidiennes pouvant et œdème inflammatoire des plateaux vertébraux.
fausser les résultats [30] .
Certaines formes débutantes observées chez le sujet âgé asso- Atteintes des articulations sacro-iliaques
cient déminéralisation focale et œdème osseux, simulant une
algoneurodystrophie [31] . Aspect observé au cours des spondyloarthrites
Fractures. Le risque de fracture vertébrale est augmenté, Les ASI sont constituées d’une syndesmose postéro-supérieure
secondaire au remodelage osseux et à la déminéralisation [30] . Les et d’une symphyse antérieure en forme de « C » avec cartilage hya-
fractures peuvent avoir des localisations inhabituelles, transdis- lin dont seule une zone distale comporte de la synoviale [7, 33] . La
cales (Fig. 13), intéressant l’arc postérieur, et s’accompagner de connexion étant essentiellement assurée par une intrication liga-
déficits neurologiques [32] . Les tassements majorent les déforma- mentaire, les ASI peuvent être considérées comme des enthèses, ce
tions rachidiennes notamment en cyphose [30] . qui explique qu’elles soient épargnées par la polyarthrite rhuma-
toïde et atteintes au cours des spondyloarthrites. L’atteinte des ASI,
Diagnostic différentiel de l’atteinte rachidienne fréquente et le plus souvent bilatérale, constitue un des critères
Infections. Une spondylodiscite infectieuse peut avoir une diagnostiques de spondyloarthrite (Tableaux 2, 3) [34] . Elle prédo-
présentation radiologique similaire à celle de la spondylite asep- mine habituellement sur le versant iliaque de l’articulation [7] .
tique d’Anderson des spondyloarthrites. Le contexte clinique, les En radiologie, un pseudo-élargissement de l’interligne arti-
examens biologiques (numération formule sanguine [NFS], VS, culaire apparaît à la partie inférieure de l’articulation par
CRP, hémocultures) et l’imagerie permettent le diagnostic. déminéralisation des berges articulaires (stade 1). Par la suite, des
Métastases condensantes. Au cours des spondyloarthrites, les érosions apparaissent (stade 2) (Fig. 6). L’interligne se resserre avec
zones de sclérose (condensation osseuse) sont systématisées aux apparition d’une condensation des berges et de ponts osseux
zones d’insertion ligamentaires (coins vertébraux) et aux plateaux (stade 3) (Fig. 2), puis d’une ankylose par fusion entre le sacrum
vertébraux. et l’os iliaque (stade 4).

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Sacro-iliites unilatérales. Elles doivent faire évoquer une

cause infectieuse (SI tuberculeuse, pyogènes : staphylocoque doré,
streptocoque et bacilles Gram négatif). Une spondyloarthrite peut
néanmoins se révéler par une SI unilatérale.
Ostéose iliaque condensante. L’ostéose iliaque condensante
s’observe chez la femme multipare, et se traduit par une conden-
sation du versant iliaque de l’articulation, le versant sacré étant
épargné. L’interligne articulaire n’est pas altéré (Fig. 19).

Symphyse pubienne
L’atteinte de la symphyse pubienne se manifeste par une inflam-
mation, des érosions et une ostéocondensation.

Enthésopathies périphériques
Les enthésopathies périphériques inflammatoires peuvent être
précocement mises en évidence par l’échodoppler et l’IRM (hyper-
signal T2 et rehaussement) (Fig. 7) [36] . Plus tardivement, on
A B C
observe le développement d’enthésophytes ossifiés.

F Atteintes articulaires périphériques

Il s’agit d’une arthrite atteignant les articulations du système
appendiculaire, unilatérale et/ou asymétrique à la différence de
celles observées au cours de la polyarthrite rhumatoïde. Elle se
G caractérise par l’association d’érosions marginales puis centrales
et de constructions osseuses régénératives (Fig. 20, 21). L’arthrose
interphalangienne érosive constitue un diagnostic différentiel [26] .
On peut en outre observer une périostite, une acro-ostéolyse pha-
H
langienne (complète ou en forme de « pointe de crayon dans une
cupule »), des phalanges densifiées « ivoire » (Fig. 21).
L’IRM peut mettre en évidence les arthrites à un stade
précoce (œdème osseux en miroir, épanchement, érosions),
I l’inflammation périostée des insertions tendineuses, et les téno-
synovites (Fig. 20) [37] .

D E Atteinte pulmonaire
J
Un syndrome restrictif secondaire à l’ankylose du rachis et
Figure 9. TEP scan. IRM du rachis dorsal et des articulations sacro- des articulations costorachidiennes peut s’observer. Le scan-
iliaques chez deux patients (STIR) (E, J) et TEP scan avec deux traceurs : ner peut montrer une atteinte fibrosante des apex pulmonaires
18F-FDG (A, B, F, G) et 18F-fluor (C, D, H, I). La fixation du 18F-fluor (Fig. 22). D’autres anomalies sont rapportées : emphysème, verre
reflète le remodelage osseux alors que le 18F-FDG se fixe sur les zones dépoli, épaississements septaux, lignes non septales, bronchecta-
inflammatoires. Reproduit avec l’aimable autorisation de BioMed Central, sies, micronodules, et condensations [38] .
Bruijnen ST et al. (d’après [25] ).
A à E. Patient 1 : rachis. Œdème osseux en IRM, fixant en TEP (flèches)
avec le traceur 18F-fluor.
F à J. Patient 2 : articulations sacro-iliaques. Pas d’œdème osseux en IRM.
En revanche, fixation en TEP avec le traceur 18F-fluor (flèche).
 SAPHO (synovite, acné,
pustulose, hyperostose et ostéite)
Le scanner est plus sensible que les radiographies standard Le syndrome SAPHO survient préférentiellement entre 30 et
dans la détection des érosions, de la sclérose et des ponts osseux 50 ans. L’atteinte cutanée se manifeste par une acné dans certains
(Fig. 5, 14). L’IRM est plus sensible pour détecter une atteinte cas sévère (acné fulminans) et un psoriasis souvent pustuleux.
précoce (œdème osseux des berges articulaires en hypersignal T2) HLA-B27 est présent dans 13 à 30 % des cas. L’ostéite aseptique
(Fig. 14, 15), avant que les érosions, le signal graisseux ou la et l’hyperostose-ostéosclérose sont évocatrices du diagnostic dans
sclérose n’apparaissent (Fig. 15 à 17). Les séquences de diffu- les régions sternoclaviculaires et sternocostales. La scintigraphie
sion montrent une élévation du coefficient apparent de diffusion osseuse et l’IRM mettent en évidence les zones inflammatoires
(ADC) [35] . Parfois, l’interligne peut seul se rehausser (Fig. 18). (Fig. 23). Le scanner apprécie au mieux l’hypertrophie osseuse
L’œdème osseux sous-chondral est cependant considéré comme et l’ostéosclérose. Une atteinte rachidienne s’observe fréquem-
indispensable pour affirmer le diagnostic [23] . ment (spondylite) avec inflammation, hyperostose, déformation
(cyphose) et destruction vertébrale. La présence de vertèbres
Diagnostic différentiel de l’atteinte des articulations « ivoire », densifiées par l’ostéite, peut poser des problèmes
sacro-iliaques de diagnostic différentiel (métastase condensante, lymphome
Hyperparathyroïdie. Elle peut provoquer une résorption osseux, maladie de Paget). Des syndesmophytes et parasyndes-
osseuse sous-chondrale des ASI, avec érosions et pseudo- mophytes peuvent se développer [26] . Les ASI peuvent également
élargissement de l’interligne et une acro-ostéolyse. À la différence être atteintes. Le SAPHO peut en outre s’associer à une MICI [39]
des spondyloarthrites, l’enthésite se manifeste seulement par une ou à une maladie cœliaque. Le SAPHO peut être ainsi considéré
résorption osseuse. comme apparenté aux spondyloarthrites.

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* *

A B C

* F

*
D E
Figure 10. Spondylite de Romanus, spondylodiscite d’Anderson et atteinte zygapophysaire. IRM du rachis lombaire (A à D), coupes sagittales médianes
T1 (A), T1 après injection et saturation de la graisse (B) et STIR (C) et sagittale paramédiane STIR (D).
A à C. Spondylites de Romanus : hypersignaux œdémateux au sein desquels on peut observer quelques hyposignaux correspondant à la sclérose (flèches) et
des zones de signal graisseux (tête de flèche).
D. Spondylite d’Anderson : hypersignal inflammatoire des plateaux vertébraux (flèches) et sclérose en hyposignal (tête de flèche). Atteinte articulaire posté-
rieure (C, D) se manifestant par un hypersignal sous-chondral (astérisques).
E. Scanner du rachis lombaire, coupe sagittale. Densifications des coins vertébraux (flèches) avec quelques érosions (tête de flèche) et spondylodiscite
d’Anderson érosive (étoile). Un syndesmophyte se développe à la partie antéro-inférieure du corps de L5 (astérisque).
F, G. Scanner du rachis lombaire, coupes axiales. Érosions articulaires postérieures (F) (flèches). Atteinte plus évoluée (G) avec sclérose sous-chondrale et
pincement de l’interligne évoluant vers la fusion (flèches). Atteinte articulaire costovertébrale (têtes de flèches).

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Figure 11. Atteinte ligamentaire postérieure. IRM du rachis lombaire (A, B),
coupe sagittale T2 après avec saturation de la graisse (A) et sagittale T1 après
injection de gadolinium (B). Atteinte des ligaments rachidiens postérieurs en
hypersignal T2 et se rehaussant fortement après injection (flèches). L’atteinte est
mieux mise en évidence sur les coupes T1 injectées avec saturation de la graisse.

A B

A B C
Figure 12. Atteinte costovertébrale.
A. Scanner du rachis lombaire, coupe axiale. Atteinte érosive de la 9e articulation costovertébrale droite (flèche).
B, C. IRM du rachis dorsolombaire, coupes sagittales latérales T1 après injection et saturation de la graisse (B) et STIR (C). Hypersignal inflammatoire des 9e
et 10e articulations costovertébrales droites.

 Autres affections pouvant faire Maladie de Behçet

évoquer une spondyloarthrite Il s’agit d’une vascularite auto-immune associant aphtose bipo-
laire, atteinte systémique, rhumatologique (oligoarthrites et SI) et
Charcot-spine ou ostéoarthropathie nerveuse fréquence élevée de HLA-B51. Des cas d’association avec une spon-
dyloarthrite, un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, des MICI
Il s’agit d’une atteinte ostéoarticulaire destructrice secondaire à ont été rapportés [42] . La question de son appartenance aux spon-
une atteinte nerveuse. dyloarthrites a été ainsi débattue bien que certaines études ne
On observe dans les formes précoces rachidiennes un hyper- montrent pas de fréquence accrue de SI [43] .
signal T2 des plateaux vertébraux et des érosions, pouvant faire
évoquer une discopathie dégénérative inflammatoire. L’évolution
s’effectue vers la destruction. De volumineuses constructions Maladie des Japonais
osseuses périvertébrales réactionnelles, irrégulières, et non systé-
Il s’agit d’une affection initialement décrite au Japon consistant
matisées à un système ligamentaire peuvent s’observer [40] .
en une ossification du ligament vertébral commun postérieur et
du ligament jaune au niveau cervical [44] . On n’observe pas de SI
ni d’atteinte des enthèses.
Maladie de Whipple
Une association maladie de Whipple-spondyloarthrite est rap-
Maladie de Forestier
portée, pouvant provoquer douleurs articulaires et SI [41] . La Il s’agit d’une hyperostose vertébrale réalisant des coulées
maladie s’associe fréquemment à la présence de HLA-B27. osseuses en « flamme de bougie », siégeant préférentiellement

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Figure 13. Fracture vertébrale. IRM dor-

sale, coupes sagittale T1 (A) et STIR (B)
et scanner, coupe sagittale (C). Fracture
transdiscale (flèches) survenant sur un
rachis dorsal ankylosé.

A B C

B
Figure 14. Sclérose, érosions et œdème osseux sous-chondral sacro-
iliaque.
A. IRM, coupe frontale T1 après injection de gadolinium et saturation de
la graisse. Rehaussement sous-chondral (flèches) confirmant la présence
d’une sacro-iliite. C
B. Scanner des articulations sacro-iliaques, coupe axiale. Pincement de
Figure 15. Œdème osseux au cours d’une sacro-iliite. IRM des arti-
l’interligne, érosions et densification prédominant sur le versant iliaque
culations sacro-iliaques (A, B), coupes frontale T1 après injection de
(têtes de flèches).
gadolinium et saturation de la graisse (A) et frontale STIR (B). Rehaus-
sement et hypersignal STIR œdémateux de l’os sous-chondral (flèches)
lors d’une sacro-iliite en phase inflammatoire active. Le scanner (C) ne
montre pas d’anomalie à gauche, quelques érosions à droite (flèches).

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A B
Figure 16. Signal graisseux sous-chondral sacro-iliaque. IRM des arti-
culations sacro-iliaques (A, B), séquence frontale T1 sans injection (A) et
STIR (B). Hypersignal T1 graisseux sous-chondral sans hypersignal en STIR
(flèches) et donc sans phénomène inflammatoire actif. Quelques zones
de sclérose sont en hyposignal spontané (têtes de flèche).

A B

*
*
A B
Figure 17. Sclérose sous-chondrale sacro-iliaque. IRM des articulations
sacro-iliaques (A, B), coupe frontale T1 sans injection (A) et T1 après
injection de gadolinium et saturation de la graisse (B). Hyposignal sous-
chondral sans rehaussement correspondant à la sclérose sous-chondrale
(flèches).

C D
Figure 20. Atteinte périphérique au cours d’un rhumatisme psoria-
sique. Radiographies de face (A, B) de l’articulation interphalangienne
distale de l’index droit réalisées à neuf mois d’intervalle. Le premier cli-
ché (A) montre des érosions articulaires (flèches). Le cliché de contrôle
(B) montre la diminution d’une érosion avec apparition d’une construc-
tion osseuse (tête de flèche) et la majoration d’une autre érosion (flèche).
IRM de l’index, coupes avec saturation de graisse sagittale T2 (C) et axiale
* *
T1 après injection (D). Œdème osseux en miroir de l’interphalangienne
distale (étoiles). Épaississement et hypersignal des insertions tendineuses
(flèches) et des tissus sous-cutanés (astérisques). Rehaussement de la gaine
tendineuse témoignant d’une ténosynovite (tête de flèche).
Figure 18. Rehaussement de l’interligne articulaire au cours d’une
sacro-iliite. IRM des articulations sacro-iliaques, coupe frontale T1 après
injection de gadolinium. Rehaussement principal de l’interligne articulaire
(flèches). Plages d’œdème osseux témoignant d’une sacro-iliite selon les
critères ASAS (Assessment of SpondylarthroArthritis Society) (astérisques).
Atteinte inflammatoire entre le sacrum et les apophyses transverses hyper-
trophiées de L5 (têtes de flèches).

Figure 21. Acro-ostéolyse et périostite. Radiographies du pied de face.

Atteinte articulaire multifocale érosive et constructrice. Acro-ostéolyse
phalangiennes en forme de « pointe de crayon dans une cupule » des
Figure 19. Ostéose iliaque condensante. Scanner, coupe frontale extrémités distales des deuxièmes phalanges des 2e , 3e et 4e rayons (têtes
oblique, montrant des densifications du versant iliaque des articulations de flèches). Constructions osseuses diaphysaires témoignant d’une péri-
sacro-iliaques (flèches) sans atteinte de l’interligne articulaire. ostite (flèches).

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A. Lacout ([email protected]).
Centre d’imagerie médicale, 47, boulevard du Pont-Rouge, 15000 Aurillac, France.
C. Le Breton.
Service de radiologie, Hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.
I. Peretti.
Service de biophysique et médecine nucléaire, Groupe hospitalier Lariboisière–Saint-Louis, AP–HP, EA 2931, Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité,
Paris, France.
R. Carlier.
Service de radiologie, Hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.
N. Amoretti.
Service de radiologie ostéoarticulaire interventionelle et diagnostique, CHU de Nice, 151, route de Saint-Antoine, 06202 Nice, France.
C. Meunier.
Service de radiologie, CHU, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France.
C. Tamas.
Service de médecine nucléaire, Centre médico-chirurgical, 83, avenue Charles-de-Gaulle, 15000 Aurillac, France.
P.-Y. Marcy.
Service imagerie médicale, Polyclinique Les Fleurs, 332, avenue Frédéric-Mistral, 83190 Ollioule, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lacout A, Le Breton C, Peretti I, Carlier R, Amoretti N, Meunier C, et al. Imagerie des spondyloarthrites.
EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 2014;9(3):1-14 [Article 31-310-A-10].

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