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2013; 42: 1632–1649

www.em-consulte.com/revue/lpm ß 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pathologies de la main www.sciencedirect.com

Dossier thématique
Mise au point

Rééducation de la main en pathologies

médicale et chirurgicale : ergothérapie,
orthèse et kinésithérapie

Alina Dumitrache1, Katherine Sanchez2, Servane Esnouf2, Alexandra Roren2, Jean Vidal1,
François Rannou2, Serge Poiraudeau2, Marie-Martine Lefèvre-Colau2

1. Hôpital Corentin-Celton (AP–HP), service de médecine physique et de

réadaptation, pôle anesthésie-réanimation, rééducation, traumatologie, Issy-les-
Moulineaux, France
2. Université Paris-Descartes, IFRH, hôpital Cochin (AP–HP), service de médecine
physique et de réadaptation, pôle ostéo-articulaire, Paris, France

Correspondance :
Alina Dumitrache, Hôpital Corentin-Celton (AP–HP), service de médecine physique
et de réadaptation, pôle anesthésie-réanimation, rééducation, traumatologie, 4,
Disponible sur internet le : parvis Corentin-Celton, 92130 Issy-les-Moulineaux, France.
31 octobre 2013 [email protected]

Key points Points essentiels

Physical therapy, orthosis and occupational therapy in Les pathologies de la main peuvent entraîner un handicap
medical and surgical rheumatologic hand diseases fonctionnel et une dégradation de la qualité de vie en altérant
la préhension et nécessitent une prise en charge par une équipe
Hand pathology can cause functional disability and deteriora- pluridisciplinaire incluant les masso-kinésithérapeutes et les
tion in the quality of life by altering the grip and therefore, it ergothérapeutes.
requires a complex approach by a multidisciplinary team, Les orthèses occupent une place importante dans le traitement
including physiotherapists and occupational therapists. de ces pathologies. Leur utilisation suppose une parfaite
Orthoses are an important part of the treatment of these connaissance de la physiopathogénie des lésions et du risque
pathologies. A thorough understanding of the pathogenesis d’évolution vers des déformations. Leur réalisation, dans un
of lesions and their risk of progression to deformities is required cadre spécialisé ou par un professionnel entraîné, ainsi que leur
for an appropriate use. Their fabrication by a specialized surveillance sont impératives pour leur tolérance. Leur effica-
therapist and also their monitoring assure a good compliance. cité dépend de l’observance du patient, pour laquelle une
Their effectiveness depends on the patient adherence, for information et une éducation sont indispensables.
which information and education are essential. Le rôle du kinésithérapeute consiste à réaliser un programme
The role of physiotherapist is to establish a personalised personnalisé de rééducation fonctionnelle comprenant entre
rehabilitation program, including passive and active exercises autres des exercices d’entretien des amplitudes articulaires,
and also the prevention of joint stiffness. The main goal after d’amélioration de la force musculaire et de prévention de
surgery is to initiate an early active motion in order to decrease l’enraidissement des déformations non fixées. En postopéra-
the risk of adhesions without compromising the suture by the toire, l’objectif est généralement d’effectuer une mobilisation
use of a splint. précoce, tout en protégeant les structures opérées (sutures)
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http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.074
 Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Pathologies de la main

Mise au point
The role of occupational therapist is important all along the sous couvert d’une orthèse, afin de limiter le risque d’adhé-
treatment period, from the early rehabilitation to the moment rences tendineuses postopératoires.
of return to home environment. Le rôle de l’ergothérapeute est important tout au long de la
The literature search shows that there is a lack of good prise en charge, depuis la phase aiguë jusqu’à la réinsertion du
methodological clinical studies in order to assess the effecti- patient dans son milieu de vie habituel.
veness and the costs of this medical treatment. Enfin, l’analyse de la littérature montre le manque d’études
cliniques de bonne qualité méthodologique permettant
d’évaluer l’efficacité et le coût de l’ensemble de cette prise
en charge non pharmacologique.

L a rééducation de la main rhumatologique et post-chirurgi-

cale comprend, en plus du traitement médical et chirurgical, la
Principe de prescription d’orthèse de la
main
Les orthèses des membres supérieurs sont des dispositifs
prescription d’orthèses, d’exercices de rééducation, de conseils médicaux externes. Différents types peuvent être
gestuels et de réentraînement aux activités de la vie quoti- prescrits :
dienne. Cette prise en charge nécessite l’intervention d’une  les orthèses de série, fabriquées de manière industrielle et

équipe pluridisciplinaire, comprenant non seulement les méde- classées en « petit appareillage » ;
cins, les chirurgiens, les infirmier(e)s mais également les  les orthèses personnalisées, réalisées pour un patient donné

ergothérapeutes et les masso-kinésithérapeutes. et qui sont de deux types : les orthèses sur mesure (conçues à
La confection des orthèses et la rééducation en kinésithérapie partir de mesures prises sur le patient), classées en « petit
et ergothérapie s’appuient sur des protocoles de mobilisation appareillage » et destinées à une utilisation temporaire et les
précoce protégeant les structures lésées ou opérées (sutures) orthèses sur moulage, réalisées à partir d’un moulage ou par
et visent à améliorer le résultat fonctionnel en limitant les conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO). En
risques d’adhérences tendineuses et d’enraidissement articu- France, elles sont considérées comme du « grand
laire en position non fonctionnelle. appareillage » et généralement destinées à une utilisation
de longue durée ou définitive.
Leur prise en charge par l’assurance maladie nécessite une
inscription sur la liste des produits et prestations remboursa-
bles (LPPR) et qu’elles soient délivrées par des professionnels
Glossaire agréés. Les prescripteurs peuvent être les médecins ou les
masseurs-kinésithérapeutes (MK), conformément au décret
CFAO Conception et fabrication assistées par
ordinateur no 2006-415 du 6 avril 2006 (pour la confection d’attelles
ERC Étude contrôlée randomisée souples de correction, orthopédique de série et les attelles
EULAR The European League Against Rheuma- souples de posture et/ou de repos de série). L’orthèse per-
tism
sonnalisée sur mesure peut être réalisée et délivrée par des
HAS Haute Autorité de santé
IP Inter-phalangienne ergothérapeutes, des MK, des orthoprothésistes ou des
IPD Inter-phalangienne distale médecins. L’orthèse personnalisée sur moulage est réalisée
IPP Inter-phalangienne proximale et délivrée exclusivement par les orthoprothésistes. Le pro-
LPPR Liste des produits et prestations rem-
fessionnel qui délivre l’orthèse est tenu d’informer le patient,
boursables
MCP Métacarpo-phalangienne oralement et par écrit, des conditions d’utilisation du dispo-
MK Masseurs-kinésithérapeute sitif. C’est la Commission nationale d’évaluation des disposi-
OARSI Osteoarthritis Research Society Interna- tifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) de la
tional
P Phalange
Haute Autorité de santé (HAS) qui est chargée de l’évaluation
PR Polyarthrite rhumatoïde médicale de ces produits et qui est engagée dans un pro-
RPC Recommandations pour la pratique cessus de réévaluation de ces descriptions génériques. Elle a
clinique émis récemment un rapport sur la révision des descriptions
ScS Sclérodermie systémique
STT Scapho-trapézo-trapézienne génériques de la LPPR « orthèse du membre supérieur » en
général [1].
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 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.

Figure 1
Orthèse globale de repos sur mesure

principe de conception des orthèses de la main rhumatoïde

Rééducation des pathologies médicales de peut s’appliquer à d’autres modèles d’atteinte ostéo-articulaire
la main inflammatoire, infectieuse et microcristalline (rhumatisme pso-
Orthèses de main riasique, arthrite infectieuse ou tuberculeuse, goutte, chondro-
Pathologies inflammatoires, infectieuses et calcinose, main sarcoïdosique, etc.).
microcristallines L’orthèse globale de repos, de série ou sur mesure (figure 1A
La prescription d’orthèses de repos, de correction ou fonction- et B) sont les plus prescrites. Elles sont indiquées pendant
nelle est recommandée, selon un accord professionnel, dans les les poussées inflammatoires (tuméfaction dorsale due à
recommandations de la HAS pour la pratique clinique (RPC) des une atteinte de la synoviale radio-carpienne, ténosynovite
thérapeutiques hors médicaments et chirurgie dans la poly- des extenseurs et tuméfaction liée à une hypertrophie
arthrite rhumatoïde (PR) publiées en France en 2007 [2]. Le synoviale des métacarpo-phalangiennes [MCP]), avant que

Figure 2
Orthèse statique du poignet
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Pathologies de la main

Mise au point
Figure 4
Orthèse statique de correction du mallet finger (orthèse statique
thermoplastique de Stack)

Les orthèses correctrices sont plus rarement prescrites, à un

Figure 3 stade plus évolué, lorsqu’il y a des déformations articulaires.
Orthèse statique de stabilisation des MCP « anti-coup de vent L’orthèse statique du poignet est indiquée pour corriger les
ulnaire » désaxations du carpe (raccourcissement, subluxation ventrale,
inclinaison radiale, supination et translation médiale) [5]. Les
déformations du poignet doivent être prises en charge avant
toute correction des chaînes digitales, car elles ont des
conséquences d’aval et induisent des déformations digitales
n’apparaissent des déformations et les désaxations irréducti- en déviation ulnaire. On utilise une orthèse rigide, personna-
bles [3]. L’efficacité de ces orthèses a surtout été étudiée dans lisée, sur mesure, généralement réalisée en matériau thermo-
la PR. Une étude controlée randomisée (ERC) contre témoin formable (figure 2). Les déformations des MCP se font en
(main controlatérale sans orthèse), montre une efficacité sta- subluxation palmaire et en déviation ulnaire et sont importan-
tistiquement significative sur la douleur et la force de la prise de tes à corriger car cela facilite l’action des fléchisseurs et réduit la
l’orthèse globale de repos sur mesure en matériau thermo- déformation en col de cygne débutante (figure 3). Les princi-
formable [4]. pales déformations des chaînes digitales sont celles en maillet,

Figure 5
Orthèse dynamique anti-boutonnière IPP
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Figure 6
Figure 8
Orthèse statique de correction du col de cygne
Orthèse statique souple de stabilisation du poignet en résine

en boutonnière ou en col de cygne [3]. Les orthèses sont pouvant entraîner une rétraction et donc des limitations arti-
adaptées à chaque déformation (figures 4–6). Dans les défor- culaires globales dans tous les plans de l’espace qui vont altérer
mations du pouce rhumatoïde, on distingue le pouce en Z (de la fonction des membres supérieurs et l’autonomie du patient.
loin le plus fréquent) (figure 7) et le pouce adductus. L’utilisation des orthèses dans cette maladie doit être prudente
Enfin, on peut prescrire des orthèses de fonction pour faciliter la en raison du risque de lésion cutanée et sous cutanée par des
réalisation des activités quotidiennes. Elles sont préconisées phénomènes de friction. Ces orthèses sont rarement prescrites
dès la phase initiale, adaptées aux lésions anatomiques et et encore moins évaluées [8]. Dans notre pratique, nous
portées lors des activités (figures 8–10). Une ERC a comparé réalisons régulièrement des orthèses à visée antalgique et
l’efficacité de deux orthèses de série (gantelet Isotoner et pour lutter contre les déformations des poignets et des
Futuro) et montre, dans les deux cas, un effet significatif sur mains. L’orthèse statique globale de repos de la main scléro-
la douleur, la force de la prise et le bénéfice perçu, sans dermique (figure 11) est portée la nuit afin de lutter contre les
différence significative entre les deux types d’orthèses [6]. rétractions « en fermeture » de la main. L’orthèse dynamique
d’extension des doigts (alias « araignée ») (figure 12) est
Sclérodermie systémique (ScS) prescrite dans un but de posture de chaque rayon digital, en
La sclérodermie s’accompagne de phénomènes de fibrose, en cas de rétraction des chaînes digitales et d’enraidissement des
particulier de la peau (sclérose progressive du derme) [7], doigts en flexion. Bien que la tolérance de la posture est limitée

Figure 7
Orthèse de correction du pouce en Z
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Figure 9
Orthèse de poignet de série

Figure 10
Orthèses souples de stabilisation des MCP

Figure 11
Orthèse statique globale de repos de la main sclérodermique

dans le temps, le port journalier cumulé recommandé est au Affections micro-traumatiques et dégénératives
moins d’une heure par main afin que se soit efficace. L’orthèse La réalisation d’orthèses pour l’arthrose de la base du pouce et
de flexion digitale (ou d’enroulement) (figure 13) est prescrite digitale est mentionnée dans les recommandations de l’EULAR
en cas de limitation d’amplitude de flexion digitale. 2007 [9].
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Figure 12
Orthèse dynamique d’extension des doigts (alias « araignée »)

Figure 13
Orthèses de flexion digitale (ou d’enroulement) de la main sclérodermique

La rhizarthrose est une arthrose de l’articulation trapézo-méta-

carpienne associée ou non à une atteinte de la scapho-trapézo-
trapézienne (STT) et/ou de la MCP. La déformation la plus
fréquente est le pouce adductus ou pouce en M (subluxation
dorsale et radiale de M1 par rapport au trapèze), rétraction de
la première commissure, et hyperextension compensatrice
de la MCP [10]. L’orthèse de repos est confectionnée à visée
antalgique mais également dans un but de correction ou de
prévention des déformations (figure 14). L’orthèse de fonction
peut être réalisée sur mesure ou en série (figure 15). À ce jour,
deux études prospectives randomisées contrôlées ont été
réalisées par des équipes européenne et australienne
[11,12] : une orthèse de repos sur mesure versus suivi
habituel [11] et une comparant deux types d’orthèses de
repos [12]. Les deux études retrouvent une diminution signi- Figure 14
ficative de la douleur, six semaines après le port continu de Orthèse de repos sur mesure pour rhizarthrose
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Figure 16
Orthèses de repos sur mesure dans l’arthrose digitale

permettant de réduire au maximum la désaxation [13]. Aucune

étude contrôlée n’a été réalisée à ce jour dans cette indication
(figure 16).

Prescription de kinésithérapie
Exercices dans la main rhumatoïde
Dans les recommandations de l’EULAR [14] et de la Société
brésilienne de rhumatologie [15], il est mentionné que la
rééducation et l’ergothérapie doivent faire partie de la prise
en charge globale des patients ayant une PR. On trouve, en
Figure 15 outre, des recommandations spécifiques de la HAS pour le
Orthèse de fonction dans la rhizarthrose. A. Sur mesure. traitement non pharmacologique de la main et du poignet
B. De série
rhumatoïde où la pratique régulière d’exercices des mains est
recommandée, quel que soit le type d’atteinte [16]. Les exer-
cices doivent être enseignés par un professionnel de santé, puis
réalisés par le patient seul grâce à un autoprogramme (accord
l’orthèse [12] ou à douze mois en cas d’orthèse de stabilisation
professionnel). Les exercices préconisés sont, par ordre
de la colonne du pouce portée la nuit uniquement [11]. Dans
d’importance, les exercices d’entretien des amplitudes articu-
l’étude de Wajon et al., le score fonctionnel de la main (test de
laires, de gain de force musculaire et la prévention de l’enrai-
Sollerman) augmentait de façon significative. Dans celle de
dissement des déformations non fixées (accord professionnel).
Rannou et al., il y avait un gain fonctionnel (indice fonctionnel
Récemment, Williams et al. [17] ont publié une procédure de
de Cochin) significatif après plusieurs mois de port assidu (plus
revue systématique de la littérature de type Cochrane, dont
de 5 nuits par semaine). Enfin, dans l’étude de Wajon et al. la
l’objectif principal est de déterminer l’efficacité des exercices
force de la pince augmentait significativement après six semai-
dans la main rhumatoïde. Les types d’interventions évaluées
nes de port d’orthèse, ce qui n’était pas retrouvé dans l’essai de
seront les techniques de gain d’amplitude, les étirements, le
Rannou et al. Aucune de ces deux études ne montrait de
renforcement musculaire et le travail fonctionnel.
différence significative sur l’évolution des déformations radio-
logiques (degré de subluxation de l’articulation trapézo-méta- Exercices dans l’atteinte de la main liée à une
carpienne). sclérodermie systémique
Lors de l’atteinte arthrosique des articulations inter-phalan- Il existe quelques études de suivi de cas, des essais contrôlés
giennes distales (IPD) et/ou des inter-phalangiennes proxima- non randomisés et cinq ERC évaluant l’efficacité de la rééduca-
les (IPP), on propose des orthèses de repos et de posture tion dans la main sclérodermique. Cependant, dans toutes ces
sous forme de gouttières palmaires en extension dite neutres études, le nombre de patients est limité (1 à 45 patients) et la
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qualité méthodologique est faible [18–22,8,23,24]. Les inter- sur la main, une fois par jour. Cette étude montre une amélio-
ventions évaluées sont : intérêt de la paraffine seule ou ration significative de la force de la main, mais l’absence
associée aux massages et/ou aux exercices actifs des mains d’amélioration significative sur la fonction (p = 0,41), la douleur
[18–21], massage des tissus conjonctifs associé à la mobilisa- (p = 0,84) ou la raideur (p = 0,66) dans le groupe intervention.
tion articulaire de type Mc Mennell [22], exercices d’assou- Enfin, récemment, Dziedzic et al. [33] ont publié un protocole
plissement seuls [8], mobilisation articulaire avec d’étude clinique qui devra inclure 9500 patients ayant une
assouplissement et attelle de repos versus chaleur avec mobi- arthrose de la main, dont le but est d’évaluer l’efficacité des
lisation et assouplissement [23] et attelles d’extension pour les exercices physiques sur la douleur et le handicap à 6 mois. Une
doigts versus placebo [24]. La plupart des études montrent une fois inclus, les patients seront randomisés dans quatre groupes :
tendance à l’amélioration de la déficience (épaisseur de la recommandations et guide, protection articulaire, exercices et
peau, mobilité, force) et de la fonction. protection articulaire avec exercices.
À ce jour, les résultats d’un essai français [25], contrôlé rando-
misé, multicentrique, incluant 220 patients ayant une ScS sont Rééducation des pathologies chirurgicales
en cours d’analyse. L’objectif principal était d’évaluer l’effica- de la main
cité d’un programme personnalisé de rééducation fonctionnelle Doigts longs
versus un suivi habituel et le critère de jugement principal était Entorses et luxations des IPP
l’impact sur le handicap global à un an. Le programme compre- En dehors de rares indications chirurgicales (fracture associée,
nait des massages, des exercices de mobilisation articulaire et instabilité majeure, arrachement osseux . . .), les entorses
une prise en charge en ergothérapie avec des exercices de latérales des IPP bénéficient d’un traitement orthopédique
posture des doigts sur plateau canadien, un travail de la force par immobilisation en attelle de 72 heures lors de la phase
musculaire de la pince et de la prise, la confection d’orthèses de inflammatoire post-traumatique (figure 17), puis d’une mobi-
repos, de posture en extension et/ou en enroulement ainsi lisation du doigt en syndactylie pendant 15 jours (figure 18)
qu’un travail de dextérité et de préhension (PHRC AOM 04023, [34]. La syndactylie permet une mobilisation du doigt lésé en
code clinical trials NCT00318188). condition de stabilité et de protection, tout en facilitant la
cicatrisation ligamentaire. Les entorses de la plaque palmaire
Exercices dans l’arthrose de la main
sont immobilisées par une orthèse statique carpo-digito-pal-
Parmi les recommandations internationales de bonnes prati- maire (MCP en flexion à 308, IPP en extension) pour une durée
ques, on retrouve que l’exercice physique est recommandé de 3 à 4 semaines (figure 19). En dehors de la période du port
dans l’arthrose de la main par l’OARSI (gain d’amplitude de l’orthèse, une mobilisation active en flexion en syndactylie
articulaire et exercices de renforcement musculaire) [26]. Les est recommandée dès les premiers jours, afin d’éviter l’instal-
recommandations de l’EULAR, soulignent l’absence de preuves lation d’un flessum de l’IPP par rétraction de la plaque palmaire
scientifiques permettant d’évaluer l’efficacité des exercices [34].
individualisés de la main arthrosique et leurs recommandations
se basent uniquement sur l’avis d’experts [27]. Le collège
américain de rhumatologie [28] n’inclut pas les exercices
dans ses recommandations, en revanche, il recommande l’uti-
lisation de techniques de protection articulaire, la thermothéra-
pie et le port d’attelle en cas de rhizarthrose.
Concernant la place de la kinésithérapie dans l’arthrose du
pouce et des doigts, trois ECR [29–31] ont montré le bénéfice
des exercices de renforcement musculaire et de mobilisation
articulaire sur le gain d’amplitude, la douleur, la force et la
fonction, mais dans ces études, les exercices étaient associés à
d’autres interventions (soit à un programme d’économie arti-
culaire, soit au port d’une attelle), ce qui ne permet pas de
conclure sur le bénéfice spécifique des exercices. Plus récem-
ment, une étude croisée ou « crossover », contrôlée [32] a
étudié l’efficacité des exercices physiques dans deux groupes
de patients avec arthrose des mains, âgés de 50 ans ou plus. Le
groupe intervention effectuait neuf exercices par jour, pendant
16 semaines (gain d’amplitude et renforcement de la pince et Figure 17
de la prise) et le groupe témoin appliquait une crème placebo Orthèse d’immobilisation de l’IPP
1640

tome 42 > n812 > décembre 2013

Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Pathologies de la main

Mise au point
Figure 19
Orthèse statique carpo-digito-palmaire, MCP à 308 de flexion, IPP
Figure 18 en extension
Syndactylie avec le doigt voisin, permettant la mobilisation
contrôlée précoce de la chaîne digitale

La luxation dorsale de l’IPP, provoquée par un traumatisme en Entorses et luxations des MCP
hyperextension, est plus fréquente que la luxation palmaire Les entorses des MCP sont traitées par syndactylie avec mobi-
[35,36] ; elle peut être responsable d’une désinsertion des lisation active immédiate [36].
ligaments latéraux et de la plaque palmaire. Le traitement Les luxations dorsales réductibles sont immobilisées pour
orthopédique consiste en une immobilisation par une orthèse 3 semaines dans une orthèse limitant l’hyperextension et en
identique à celle utilisée dans l’entorse de la plaque palmaire associant une mobilisation précoce en flexion par syndactylie
(figure 19). Les luxations palmaires sont rares et sont dues à un [36] (figure 20). Les luxations dorsales irréductibles nécessitent
traumatisme en hyperflexion ; elles peuvent être responsables en général une réduction chirurgicale suivie d’une immobilisa-
d’une rupture de la bandelette médiane. Au traitement tion stricte pendant 4 semaines.
orthopédique d’immobilisation en extension de l’IPP de 6 à
8 semaines, il peut s’associer un traitement chirurgical de Fractures des métacarpiens
réinsertion de la bandelette médiane si une perte de l’exten- Ce sont les fractures les plus fréquentes de l’ensemble du
sion active est associée [34–36]. squelette, elles représentent 30 à 50 % des fractures de la

Figure 20
Orthèse d’immobilisation carpo-digito dorsale, MCP à 308 de flexion et IPP en extension, autorisant la mobilisation précoce, en
syndactylie avec le doigt voisin
1641

tome 42 > n812 > décembre 2013

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Figure 21
Orthèse statique anté-brachio digito palmaire intrinsèque plus
(légère extension de poignet de 208, MCP en flexion à 708–908,
IPP et IPD en extension, pouce en opposition)

main [37]. Dans 75 % des cas, il s’agit de fractures stables,

fermées, qui nécessitent qu’un traitement orthopédique [38].
Le traitement chirurgical par ostéosynthèse est réservé aux Figure 22
fractures déplacées, instables ou articulaires. Dans les deux cas, Orthèse d’immobilisation carpo-digito-dorso palmaire
le traitement doit permettre une mobilisation protégée immé- maintenant les MCP en flexion maximale et les IP libres
diate, pour éviter l’installation d’adhérences de l’appareil
extenseur et une raideur secondaire, tout en évitant la contrac-
tion active des muscles intrinsèques qui peuvent entraîner une
contrainte en flexion sur la fracture [38]. Une immobilisation de
4 à 6 semaines dans une attelle « intrinsèque plus » ou de type en revanche, les fractures instables, articulaires et celles avec
« Thomine modifiée », qui place le poignet à 208 d’extension, arrachement tendineux sont généralement ostéosynthésées
les MCP en flexion de 70–908 et les IPP et IPD en extension, par broches [41]. L’immobilisation s’appuie sur le même prin-
permet à la fois de placer les muscles intrinsèques en position cipe que pour les fractures des métacarpiens ; l’attelle de
courte et aussi d’éviter la rétraction des ligaments latéraux des Thomine prévient le déplacement secondaire de la fracture
MCP, qui sont tendus en flexion (figures 21 et 22) [39]. En effet, par mise en extension maximale du poignet, MCP en flexion,
la raideur en flexion des MCP est rare, en revanche, elles IPP et IPD en extension, doigt lésé en syndactylie. La mobilisa-
risquent de s’enraidir en extension, par rétraction des liga- tion active progressive est initiée immédiatement pour éviter
ments latéraux. Au contraire, les IPP risquent de s’enraidir en l’installation des raideurs articulaires et des adhérences des
flexion en 15–21 jours par rétraction de la plaque palmaire. La extenseurs sur P1 et/ou P2 (figure 22).
position « intrinsèque plus » permet de maintenir la main en Plaies des tendons fléchisseurs
position de fonction pour la prise. Sous couvert de l’attelle, le
Les lésions des tendons fléchisseurs sont fréquentes [42] et
patient est encouragé à réaliser une auto-mobilisation (MCP en
associent souvent des atteintes vasculo-nerveuses qui néces-
flexion, IPP et IPD en flexion/extension, le doigt lésé étant en
sitent une prise en charge chirurgicale rapide. La période
syndactylie avec le doigt voisin) [38].
postopératoire initiale (j0–j3) est consacrée à éviter les compli-
Fractures des phalanges cations précoces, dont la formation d’un hématome et la
Ce sont les fractures diaphysaires de la phalange proximale (P1) rupture de la suture tendineuse. Le traitement consiste en
et de l’IPP qui ont le plus de conséquences sur le plan fonc- un pansement compressif et une attelle dorsale protégeant
tionnel, en raison du risque d’installation d’un flessum de l’IPP les sutures (poignet à 308 de flexion, MCP à 408 et IP à 308
[40]. Les fractures diaphysaires ne nécessitent souvent qu’un de flexion) (figure 23). À partir du 3e jour, les protocoles de
traitement orthopédique avec immobilisation en syndactylie ; rééducation appliqués varient en fonction de la nature de la
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tome 42 > n812 > décembre 2013

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Pathologies de la main

Mise au point
Figure 23 Figure 24
Orthèse d’immobilisation anté-brachio digitale dorsale de Orthèse de Duran: orthèse d’immobilisation dorsale permettant
protection des tendons fléchisseurs, (poignet à 308 de flexion, une mobilisation passive protégée, sous couvert de l’orthèse,
MCP à 408 de flexion, IP à 308 de flexion) réalisée dans les lésions des tendons fléchisseurs

plaie et de la coopération du patient au programme. Leur  le protocole de Kleinert (ou mobilisation activo-passive
objectif est d’éviter la formation d’adhérences qui peuvent protégée) utilise une orthèse dynamique anté-brachio-
altérer le résultat fonctionnel de la chirurgie. Plusieurs proto- palmaire qui permet la mobilisation active des doigts en
coles ont été proposés : extension et un rappel en flexion passive des doigts. L’attelle
 le protocole Duran modifié (ou mobilisation passive protégée) de Kleinert, circulaire non fermée, positionne le poignet à 308
consiste en une mobilisation passive (sous orthèse) succes- de flexion et les MCP à 308 de flexion, pour ne pas mettre les
sive des IPD-IPP en flexion/extension, puis en global des sutures en tension. Les IPP et IPD sont maintenues en flexion
doigts sains, en respectant l’attitude en protection (poignet, grâce à un élastique fixé sur l’ongle passant par une poulie en
MCP et IP en flexion). Cette technique permettrait, selon regard du doigt opéré et fixé à l’extrémité palmaire de
l’auteur, de mobiliser sur une course de 3 à 5 mm le tendon l’attelle (figure 25) ;
opéré et serait suffisante pour éviter la formation d’adhé-  le protocole de Strickland (ou mobilisation active) consiste à
rences. Ces exercices peuvent être réalisés par le patient lui- mobiliser passivement les doigts en flexion puis en extension
même sous couvert de l’orthèse. L’attelle de Duran, dorsale, complète, le poignet maintenu à 308 de flexion. Dans cette
positionne le poignet en flexion à 308, les MCP en flexion à 708 position, le patient réalise une contraction active des
et les IP en extension complète (figure 24) [43] ; fléchisseurs de 5 secondes, la plus faible possible en

Figure 25
Orthèse de Kleinert : orthèse circulaire dynamique anté-brachio-palmaire, avec un rappel élastique qui positionne les IPP, IPD du doigt
lésé en flexion et permet une extension active
1643

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 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.

maintenant un contact pulpo-palmaire (technique placer–

tenir). Puis, le patient relâche la contraction et les doigts
réalisent une extension passive par effet tenodèse. Entre les
exercices, une attelle de protection est mise en place.
Au-delà de j30, la rééducation en actif est débutée en analy-
tique puis le travail contre résistance sera autorisé à partir de la
6e semaine en englobant le travail des fléchisseurs communs
profonds et superficiels.
Ces différents protocoles de rééducation ont été comparés dans
une revue de Cochrane publiée en 2004 et actualisée en 2009
[44]. En raison du manque d’études de bonne qualité métho-
dologique et de la variété des techniques chirurgicales utilisées,
la supériorité d’une méthode par rapport à l’autre n’a pas pu
être établie. Bien que la plupart des résultats soient en faveur
d’une rééducation immédiate, contrôlée, des études
Figure 26
complémentaires sont nécessaires pour conclure à l’efficacité
Tuile dorsale maintenant le doigt en extension, réalisée dans les
de ces protocoles. lésions des tendons extenseurs de zone 1–3

Plaies des tendons extenseurs

Souvent considérées comme sans caractère de gravité, les
lésions de l’appareil extenseur des doigts sont une source
importante d’incapacité fonctionnelle, non par la perte d’exten-
sion mais par la perte de flexion secondaire qui entraîne une
diminution de la force de la prise et donc de la préhension [45].
Par conséquent, ces lésions nécessitent en postopératoire une
prise en charge aussi complète que les plaies des fléchisseurs.
Les lésions de la face dorsale de l’IPD sont responsables d’une
perte de la continuité de l’appareil extenseur et se caractérisent
par une flexion permanente, réductible de la dernière phalange
(doigt en maillet). Les lésions distales qui concernent les zones
1 à 3 sont traitées orthopédiquement par immobilisation en
extension de l’IPD ou de la chaîne digitale concernée, si la lésion
se situe en zone 3, par une tuile statique dorsale (figure 26) ou
une attelle de Stack pour une durée de 6 à 8 semaines.
Les ruptures situées dans les autres zones sont traitées chirur-
gicalement, soit par suture conventionnelle soit par réinsertion
à l’aide d’ancres résorbables [45,46]. En postopératoire, on
prescrit une orthèse en position de détente de l’appareil
extenseur : poignet à 308 d’extension, MCP entre 0 et 158,
IPP et IPD en extension. Actuellement, trois protocoles
de rééducation de l’appareil extenseur après réparation
chirurgicale sont décrits : l’immobilisation, la mobilisation
précoce protégée et la mobilisation précoce active sous attelle
(figure 27) [46]. Bien que l’immobilisation stricte fût longtemps
préférée en raison de la tension de faible importance imposée
aux tendons, dès 1986, Evans a démontré qu’une mobilisation
précoce protégée des sutures sur 3 à 4 mm est possible, sans
risque de rupture (figure 28) [45,46]. De plus, l’immobilisation
Figure 27
peut être suivie par des complications à type de rupture du
Orthèse statique anté-brachio digitale palmaire, permettant la
tendon ou de formation d’adhérences, responsables d’un échec mobilisation active des doigts (poignet en flexion à 208, MCP
du traitement [45,46]. Ainsi, actuellement, la mobilisation maintenues à 08 et IPP en flexion à 308), réalisée après suture
précoce protégée ou active postopératoire, avec ou sans des tendons extenseurs
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Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Pathologies de la main

Mise au point
récupération des mobilités était significativement meilleure
après une mobilisation protégée qu’après une mobilisation
active dans les quatre premières semaines, ces différences
ne se maintenant pas à distance [46]. En l’absence de consen-
sus à ce jour, le choix thérapeutique se fait en fonction des
lésions associées, de l’observance du patient, des possibilités
de surveillance et de rééducation de chaque patient [46]. Au-
delà du premier mois, le patient est autorisé à un travail actif
des extenseurs en analytique puis en global, une orthèse en
extension étant maintenue pour la nuit.
Chirurgie de l’arthrose digitale
Le traitement chirurgical de l’arthrose concerne notamment les
IPP, en raison de leur atteinte fréquente et des conséquences
fonctionnelles et esthétiques. Il consiste généralement en la
mise en place d’un implant prothétique (de type prothèse
Neuflex) qui permet d’obtenir une articulation non douloureuse
et une mobilité d’environ 408 [47]. L’immobilisation se fait par
une orthèse carpo-digitale dorsale avec stabilisation des MCP à
408 de flexion et un contre appui palmaire sur P1. Les IPP sont
maintenues en extension afin d’éviter le risque de flessum
induit à la fois par la prothèse, qui est positionnée à 158 de
flexion, mais surtout par la rétraction de la plaque palmaire
[35]. L’attelle est portée en continu pendant 4 semaines, même
lors des séances de rééducation où le patient pourra effectuer
des mobilisations en passif puis en actif (figure 29). À partir de
la 4e semaine, la mobilisation est poursuivie de façon analy-
tique en flexion et extension, mais aussi en global. Le travail
contre résistance sera autorisé à partir de la 6e semaine

Figure 28
Protocole d’Evans : orthèse statique digitale dorsale permettant
la mobilisation des tendons extenseurs sans altérer les sutures,
grâce à l’effet ténodèse du poignet

protection orthétique, est devenue une alternative utilisée par

la plupart des chirurgiens [45].
Le choix de la méthode de rééducation après chirurgie des
Figure 29
tendons extenseurs reste difficile et non consensuel. Talsma,
Orthèse statique carpo-digitale dorso-palmaire maintenant le
dans une revue de la littérature en 2008, conclu que la
poignet à 208 d’extension, MCP à 408 de flexion, empêchant les
mobilisation précoce protégée donnerait de meilleurs résultats mouvements par un appui dorso palmaire des MCP. L’appui
que l’immobilisation pour la récupération de la mobilité et de dorsal se prolonge en regard des IPP et IPD, l’appui palmaire
la force de la prise dans les trois premiers mois et que la permet la flexion contrôlée des IPP, IPD
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Figure 30 Figure 31
Orthèse d’immobilisation de la colonne du pouce, à 458 Orthèse statique d’enroulement du pouce. La colonne du pouce
d’abduction et 458 d’antépulsion, réalisée dans les cas d’entorse est maintenue à 458 d’antépulsion et 458 d’abduction avec pour
et de luxation du pouce l’enroulement la mise en place d’un élastique

postopératoire, dans un but de récupération de la pince et des pouce (sauf P1) en opposition [36]. Après la période d’immo-
prises pollici-digitales. bilisation, la rééducation sera débutée afin de récupérer les
amplitudes articulaires, les mouvements d’opposition du pouce
Colonne du pouce
et les prises pollici-digitales. Il faut également lutter contre la
Entorse et luxation
tendance en adductus du pouce, responsable d’une fermeture
Les entorses concernent plus fréquemment le ligament colla-
de la 1re commissure, et donc d’une gêne à l’opposition.
téral ulnaire (médial) que le ligament collatéral radial (latéral)
[48]. Le but du traitement est d’éviter une instabilité de la pince Chirurgie de la rhizarthrose
pollici-digitale. Le traitement des entorses stables est orthopé- En cas d’échec du traitement médical, une intervention chirur-
dique par immobilisation dans une orthèse pendant 4 semaines, gicale par trapézectomie ou prothèse totale peut être proposée.
permettant la mobilisation de l’IP [48]. Les entorses graves du Le choix de la technique chirurgicale dépend de plusieurs
ligament collatéral ulnaire sont traitées par réinsertion avec critères (âge, morphologie du trapèze, atteinte arthrosique
mise en place en postopératoire de la même orthèse que pour des articulations adjacentes, etc.) [49]. La prothèse totale
les entorses bénignes (figure 30) [35]. Généralement, la mobi- nécessite la présence d’un trapèze non détruit, l’absence de
lisation de la MCP est autorisée à partir de la 4e semaine déformation importante du pouce et l’atteinte isolée de l’arti-
postopératoire et l’orthèse est conservée la nuit pendant culation trapézo-métacarpienne. Compte tenu du risque de
deux semaines supplémentaires. Si un déficit en flexion luxation et de descellement (15 %), cette indication est
s’installe, la rééducation peut être complétée par une orthèse réservée aux patients âgés qui ne solliciteront plus d’une
d’enroulement du pouce (figure 31) [35]. façon importante la pince pouce–index [49]. L’évaluation de
Les luxations antérieure ou postérieure du pouce bénéficient, ces techniques chirurgicales dans la revue de la Cochrane de
après réduction, du même type de traitement que les entorses 2008, conclue qu’il n’y a aucune méthode ayant prouvé sa
graves. supériorité par rapport aux autres, les résultats étant compara-
Fractures de la colonne de pouce bles sur la douleur, la mobilité, la force de la prise et la
La particularité au niveau du pouce est la fracture de Bennet qui satisfaction globale du patient [50]. La rééducation dans le
est une fracture–luxation articulaire de la partie supéro- 1er mois vise à diminuer l’oedème postopératoire, à maintenir
médiale de la base du 1er MC, entraînant une grande instabilité, la mobilité des autres doigts et de l’IP du pouce sans mobiliser
les fragments fracturés étant soumis à des forces de traction la MCP. À partir de j30, une mobilisation passive de la MCP est
divergentes [48]. Ainsi, un traitement chirurgical de réduction débutée suivie d’une mobilisation active par contractions de
et de fixation s’impose suivi par une immobilisation de 4 à l’opposant, court abducteur du pouce et long abducteur du
5 semaines dans une attelle prenant le poignet et la colonne du pouce. Le travail contre résistance est débuté à partir du 2e mois
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tome 42 > n812 > décembre 2013

Rééducation de la main en pathologies médicale et chirurgicale : ergothérapie, orthèse et kinésithérapie
Pathologies de la main

Mise au point
des exercices de préhension autour d’activités artisanales,
telles que la manipulation de perles de diamètres différents,
par exemple (annexe B). Lors du sevrage de l’orthèse et au
début de la rééducation active contre résistance, l’ergothéra-
peute oriente la rééducation sur la dextérité, le travail bimanuel
(favorisant la récupération du schéma corporel) et la récupéra-
tion de la force. Les prises contre résistance sont introduites
dans le but d’améliorer la préhension dans les conditions
réelles d’exercice du membre supérieur (annexe C).
La phase de réadaptation intervient lorsque le gain analytique
n’est plus possible. On cherche alors à développer des compen-
sations ou des solutions palliatives en lien avec le projet de vie
et les habitudes du patient (annexe D). Durant la phase de
réinsertion, l’ergothérapeute va accompagner le patient dans le
Figure 32 retour à la vie courante, et peut être ainsi amené à intervenir au
Orthèse d’immobilisation du pouce prenant le poignet, avec 458
domicile du patient pour proposer des aménagements mobi-
d’antépulsion et d’abduction de la TMC et 308 de flexion de la liers, architecturaux ou urbains [54].
MCP, confectionnée après trapézectomie ou après une mise en Dans les recommandations françaises sur la prise en charge non
place d’une prothèse totale pharmacologique de la PR [16], il est spécifié que tout patient
atteint de PR soit orienté, si besoin, vers un ergothérapeute
(accord professionnel) afin de bénéficier d’un programme
éducatif de protection articulaire adapté au stade de la maladie,
au patient et à son environnement, de la réalisation d’orthèses
avec notamment un travail des pinces, mais toujours dans du poignet et des mains et d’exercices thérapeutiques. L’ergo-
l’esprit d’une économie articulaire. Une orthèse statique thérapeute enseigne un apprentissage gestuel pour faciliter les
carpo-digitale du pouce le mettant en antépulsion et abduction activités manuelles quotidiennes en diminuant les douleurs et
à 458, flexion de la MCP à 308, IP libre et poignet à 108 de les contraintes articulaires afin de prévenir les déformations et
dorsiflexion est effectuée après le premier mois postopératoire de maintenir les capacités fonctionnelles dans les activités
et sera portée la nuit (figure 32). manuelles et donne des informations sur les aides techniques,
les possibilités d’aménagement de l’environnement et les
Place de l’ergothérapeute orthèses [55,56].
L’ergothérapie est une profession paramédicale qui a pour
finalité l’autonomie du patient dans sa vie quotidienne [51]. Conclusion
Cette pratique thérapeutique a donc un large champ d’action La place de la rééducation et des orthèses est primordiale dans
qui se trouve à la frontière entre l’institution et le domicile. la prise en charge de la main, que ce soit dans le cadre d’un
Ainsi, l’ergothérapeute va proposer des séances de rééducation traitement médical ou chirurgical. Elle nécessite l’intervention
fonctionnelle (orthèses, fonctions motrices, habilité gestuelles, d’une équipe pluridisciplinaire impliquant en particulier le
protection articulaire, éducation . . .), puis de réadaptation kinésithérapeute et l’ergothérapeute. La confection des orthè-
(conseil pour l’acquisition et l’utilisation d’aides techniques, ses et les principes de la rééducation en kinésithérapie et en
orthèses fonctionnelles . . .) afin de favoriser la réinsertion du ergothérapie sont basés sur des protocoles dont l’objectif est de
patient (aménagements des lieux de vie) (OMS, 2005). permettre une mobilisation précoce de la main, tout en pro-
La période de rééducation débute par une évaluation métho- tégeant les structures lésées ou opérées, afin d’accélérer la
dique et rigoureuse [52,53]. Dans la première phase post- cicatrisation, et de limiter les risques d’enraidissement secon-
chirurgicale, en partenariat avec l’équipe soignante notam- daire liés à la lésion ou à l’acte chirurgical. Les orthèses évoluent
ment le kinésithérapeute, l’ergothérapeute va avoir un rôle durant toute la prise en charge du patient, depuis la stricte
de confection, de surveillance et de modifications de l’appa- immobilisation jusqu’à la rééducation des mouvements fonc-
reillage ainsi que de conseil de protection du membre opéré et tionnels de la vie quotidienne sous couvert d’orthèses statiques
la préconisation d’aides techniques pour les activités de la vie ou dynamiques. Actuellement, de nombreux chirurgiens de la
quotidienne. Dans un deuxième temps, après consolidation des main adaptent leurs interventions et techniques chirurgicales
lésions, la rééducation se fera en salle d’ergothérapie en de façon à permettre une mobilisation précoce et protégée,
complément de la rééducation faite par le kinésithérapeute. selon des protocoles définis. Même si plusieurs études ont
Les doigts sont posturés (annexe A) et sollicités activement par montré la présence de meilleurs résultats fonctionnels à la suite
1647

tome 42 > n812 > décembre 2013

 A Dumitrache, K Sanchez, S Esnouf, A Roren, J Vidal, F Rannou et al.

des mobilisations précoces sous couvert des orthèses, celles-ci permettre un retour aux activités de la vie quotidienne dans les
ne sont pas systématiquement pratiquées. Le travail de l’ergo- meilleures conditions possibles.
thérapeute aide le patient à retrouver le maximum de possi-
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits
bilités gestuelles et ensuite à adapter son environnement pour d’intérêts en relation avec cet article.

Complément électronique disponible sur le site Internet de La Presse Médicale (http://www.

em-consulte.com/revue/lpm).
Plateau canadien de posture pour l’extension des doigts et pour l’écartement des doigts.
Exercices de préhension fine et de dextérité. Support pour les exercices de préhension.
Travail de flexion et d’extension du poignet.
Aides techniques : coupe ongle adapté, ouvre bouteille, porte clef électrique ergonomique.

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tome 42 > n812 > décembre 2013