Ref.

ANSM / Pilly 2018

ITEM 164 : INFECTION À HERPES VIRUS

Herpes simplex virus (HSV1 et 2), virus varicelle-zona (VZV), cytomégalovirus (CMV), virus d’Epstein-Barr (EBV), Human
herpes virus (HHV6, 7 et 8) = virus enveloppés à ADN du groupe herpès
- Mécanisme : primo-infection initiale, puis infection latente persistante dans certaines populations cellulaires, avec
possibles réactivations ou récurrences
- Infection contrôlée par l’immunité cellulaire : grave chez les immunodéprimés cellulaires (greffé, VIH,
immunosuppresseur…)
- Particularité d’HSV et VZV : tropisme neuro-cutanée, réactivation possible à partir des neurones des ganglions sensitifs
- Vaccin existant seulement pour l’infection VZV
- Contrôle d’une primo-infection ou d’une réactivation symptomatique, sans empêcher l’établissement ou la
poursuite de l’infection latente : risque de récidive à l’arrêt
- Aucune efficacité dans les maladies associées à EBV
= Principale molécule anti-HSV et anti-VZV
- Essentiellement par voie IV pour l’aciclovir et per os pour le valaciclovir (pro-drogue de l’aciclovir,
avec des meilleures concentrations sériques et tissulaires par voie orale)
- Action : analogue de base (thymine) utilisé seulement par les cellules infectées  inhibe la
réplication
- Toxicité principale : - Rénale : tubulopathie par cristallurie
- Encéphalopathie
- Sans toxicité hématologique
- Résistance possible, essentiellement lors de traitements prolongés chez l’immunodéprimé
- Atteinte viscérale grave : méningo-encéphalite, herpès
Traitement antiviral

oculaire sévère (kératite profonde, uvéite, nécrose

HSV
rétinienne), gingivostomatite herpétique sévère
Aciclovir Aciclovir IV - Chez l’immunodéprimé : primo-infection et réactivation
Valaciclovir
- Atteinte viscérale grave : encéphalite, pneumopathie
VZV
- Chez l’immunodéprimé : varicelle, zona
Aciclovir HSV - Gingivostomatite herpétique sévère
Indications po
- Herpès génital ou cutanéo-muqueux (primo-infection et
récurrence)
HSV - Herpès oculaire non sévère
Valaciclovir - Prévention des récurrences herpétiques génitales ou oro-
po faciales
- Zona ophtalmique
VZV
- Zona à risque d’algies post-zonériennes
- Ganciclovir et valganciclovir (pro-drogue per os)
Anti-CMV - Foscarnet IV
- Cidofovir

CMV
- Transmission par contact muqueux ou aérienne
- Primo-infection généralement asymptomatique, ou syndrome mononucléosique
- Risque : - Chez l’immunodéprimé : rétinite, rejet de greffe, atteinte viscérale
- Chez la femme enceinte : risque d’infection fœtale, possiblement grave

CODEX.:, S-ECN.COM
 Ref. ANSM / Pilly 2018

HERPES CUTANEO-MUQUEUX
= Infection à HSV1 ou HSV2 : virus à ADN, essentiellement muqueuses bucco-pharyngées pour HSV1 et génitales pour HSV2
- L’homme est le seul réservoir : - HSV1 : 80% des enfants, 90% des adultes
- HSV2 (IST) : 15 à 20% des adultes, jusqu’à 90% en cas de sexualité à risque
- Transmission par contact direct cutanéo-muqueux (baiser, relation sexuelle, accouchement), transplacentaire, allaitement
- Tropisme principalement cutanéo-muqueux, avec diffusion le long des voies nerveuses sensitives vers les ganglions sensitifs
crâniens (HSV1), spinaux ou sacrés (HSV2), site de latence, ou rarement dissémination hématogène
- Réactivation lors des périodes de réplication virale : récurrence (symptomatique) ou excrétion virale asymptomatique
- Récurrence au site de primo-infection, favorisée par de multiples causes : stress, exposition solaire, fatigue, règles, fièvre,
infection, baisse de l’immunité à médiation cellulaire, chirurgie régionale, morphine intrathécale, rapport sexuel
 L’infection par un type n’empêche pas l’infection par l’autre type = infection initiale non primaire (moins symptomatique)
= Dans l’enfance, entre 1 et 4 ans (> 6 mois chez le nourrisson protégé par les Ac
maternels) ou à HSV2 chez l’adulte (transmission génito-orale), incubation = 3 à 6 jours
Primo- - Généralement asymptomatique
Herpès infection - Gingivostomatite aiguë : ulcérations diffuses de toute la cavité buccale, pouvant
oral déborder sur les lèvres et le menton, douloureuse, avec fièvre élevée à 39°, ADP
régionales volumineuses, et dysphagie, parfois majeure  guérison en 10-15 jours
- Bouquet de vésicules, unilatéral, à la jonction cutanéo-muqueuse des lèvres (narines,
Récurrence
menton) = « bouton de fièvre »
= Généralement par primo-infection, parfois par récurrence
- Conjonctivite herpétique unilatérale : douleurs, hyperhémie conjonctivale, photophobie,
Atteinte
larmoiement, ADP pré-tragienne, parfois vésicules palpébrales ou conjonctivales
oculaire - Risque de complication locale : kératite herpétique, surinfection bactérienne, uvéite, jusqu'à la
perforation cornéenne, voire la perte anatomique de l’œil
 HSV2 essentiellement, ou HSV1 dans 15 à 30% des cas
C
- Incubation = 2 à 7 jours
Diagnostic

- Asymptomatique dans 2/3 des cas

- Lésions génitales érythémato-vésiculeuses très douloureuses, rapidement rompu,
laissant des érosions arrondies polycycliques, recouvertes d’un exsudat blanchâtre
Primo-
- Localisation extra-génitale possible : périnée, fesses
Herpès infection
- Plus rarement : fièvre, malaise général, ADP inguinales bilatérales sensibles, dysurie,
génital
rétention urinaire, réaction méningée (pléiocytose méningée), radiculo-myélite
- Cicatrisation spontanée en 2 à 3 semaines
 Moins symptomatique chez l’homme, souvent confondu avec une récurrence
- Phase prodromique de quelques heures : douleurs, brûlures, prurit, picotements
Récurrence - Phase lésionnelle : vésicules, localisées le plus souvent au site de primo-infection
- Guérison en 7 à 10 jours
= 1ère cause d’érythème polymorphe récidivant : peut récidiver à chaque poussée
Erythème - Lésions cutanées maculo-papuleuses « en cible », parfois bulleuse, souvent associée à
polymorphe
une atteinte muqueuse
 Exceptionnellement indiqué : doute diagnostique, immunodéprimé, forme viscérale ou lors de la grossesse
- Recherche directe de virus herpes sur prélèvement du contenu de vésicules récentes : par PCR, plus rarement
PC
isolement viral par culture cellulaire, immunodiagnostic direct, cytodiagnostic de Tzanck (effet cytopathogène)
- Sérologie sans intérêt (hors épidémiologie) : réactions croisées HSV1-HSV2, peu spécifique, résultats longs
- Maintien d’une hydratation régulière : bains de bouche, aliments froids semi-liquides
Gingivo-
- En cas de tableau marqué : utilisation possible de valaciclovir pendant 5 à 10 jours
stomatite
- Forme empêchant l’ingestion de liquides : hospitalisation, aciclovir IV, réhydratation IV
- Aciclovir en pommade ophtalmique : 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours
Manifestation
- Aciclovir IV associé en cas de kératite profonde, d’uvéite ou de nécrose rétinienne
ophtalmo-
- Contre-indication à la corticothérapie : risque d’aggravation, jusqu’à la perforation de cornée
TTT

logique
- Contre-indication aux anesthésiques locaux : risque de masquer une évolution défavorable
- Valaciclovir : 10 jours si primo-infection ou 5 jours si récurrence  ne prévient pas les récidives
Herpès génital
- Recherche d’IST associée : TPHA-VDRL, sérologie VIH, gonocoque/Chlamydia (PCR sur urine)
= Indication : ≥ 6 récurrences annuelles d’herpès génital ou oro-facial
TTT préventif
- Valaciclovir 1/j pendant 6 à 12 mois : traitement purement suspensif (risque de récidive à l’arrêt)

CODEX.:, S-ECN.COM
 Ref. ANSM / Pilly 2018

- Risque de forme grave durant le 1er trimestre : dissémination hématogène, hépatite fulminante
- Risque de transmission : - Infection symptomatique (herpès génital) : risque majeur de transmission
Femme (75% si primo-infection ou 5% si récurrence)
enceinte - Infection latente : excrétion génitale asymptomatique
 Diagnostic virologique recommandé (si non démontré antérieurement) lors du dernier mois de
grossesse, et surtout à l’entrée au travail
- Contamination anténatale par voie transplacentaire (très rare) : RCIU, atteinte oculaire,
neurologique, cardiaque, fausse couche
- Contamination périnatale ou néonatale (à HSV2 généralement, plus fréquente) : forme cutanéo-
muqueuse (guérison dans 90% des cas), méningo-encéphalite isolée (50% de séquelles lourdes) ou
forme disséminée polyviscérale (50% de décès)
- Contamination post-natale par récurrence maternelle (orale ou mammaire), de l’entourage ou
nosocomiale : 5-10% des herpès néonataux
Terrain à risque

Nouveau-né
- Traitement maternel en cas de primo-infection pendant la grossesse
- Césarienne en cas de lésion génitale en fin de grossesse (lors du travail, récurrence <
Prévention
7 jours), sans intérêt si rupture de la poche des eaux > 6h
- Diagnostic virologique sur prélèvement oculaire et pharyngé
- En cas de forme neurologique ou disséminée : aciclovir IV pendant 21 jours
Traitement
- En cas de forme localisée : aciclovir IV pendant 14 jours
= Risque de complication grave : pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg
- Plus fréquente chez l’enfant < 3 ans
- Fièvre, malaise, ADP
Sujet atopique - Eruption vésiculeuse, pustuleuse, croûteuse, ombiliquée, initialement regroupée, localisé le plus
fréquemment à la tête, au cou et à la partie supérieure du tronc
- Complication : surinfection bactérienne, atteinte viscérale
- TTT : aciclovir IV ± antibiothérapie anti-staphylococcique et antistreptococcique
- Primo-infection (le plus souvent à HSV1) : lésions cutanéo-muqueuses étendues, nécrotiques,
Immuno-
persistante, avec risque d’atteinte viscérale
déprimé
- Récurrence : fréquentes, atypiques, prolongées, avec ulcérations torpides à fond nécrotique

CODEX.:, S-ECN.COM
 Ref. ANSM / Pilly 2018

VARICELLE
= Primo-infection à VZV = plus contagieuse des maladies éruptives : 90% chez l’enfant de 1 à 14 ans, surtout entre 5 et 9 ans
- Transmission aérienne et par contact, contagieux de 1 à 2 jours avant le début de l’éruption jusqu’à 5 à 7 jours après
- Maladie plus grave chez l’adulte, gravissime chez l’immunodéprimé et la femme enceinte
- Les varicelles par contamination intrafamiliale et en collectivité sont plus sévères (par contamination plus massive)
- Incubation = 14 jours
- Phase d’invasion : fébricule (38°), malaise général
- Phase d’état : - Eruption maculopapuleuse inconstante, puis vésiculeuse disséminée, très
prurigineuse, avec érosions et pseudo-ombilications
Forme - Apparition de croûtes brunâtres à J4, puis cicatrisation sans traces à J10
habituelle - Evolution en plusieurs poussées successives : éléments d’âges différents
- Topographie : cuir chevelu, face, puis thorax, plus rarement paumes/plantes
- Enanthème buccal avec lésions érosives
- Fièvre modérée (38°), micro-poly-adénopathies cervicales, rare splénomégalie
- Evolution spontanée favorable en 10 à 15 jours
C
Complication - Surinfection bactérienne = principalement à S. aureus et streptocoque A : fréquente chez
Diagnostic

cutanée l’enfant, favorisée par le grattage et l’absence de soins locaux

 Terrains favorisants : immunodépression cellulaire (VIH, leucémie, lymphome, corticoïdes…),
adulte (notamment > 50 ans), femme enceinte, nouveau-né
- Eruption profuse, souvent nécrotique et hémorragique
Autres - Pneumopathie varicelleuse interstitielle (rare : 5%) : 1 à 6 jours après l’éruption
complications - Atteinte neurologique : convulsions, ataxie cérébelleuse (rare, guérison spontanée en 15
jours), plus rarement polyradiculonévrite, myélite, méningite, encéphalite, rétinite
- Atteinte viscérale chez l’immunodéprimé : hépatite, pancréatite, myocardite
- Purpura thrombopénique aigu : d’évolution bénigne
 Indication rare : forme atypique, terrain à risque ou complication
- Mise en évidence directe du virus sur écouvillonnage du contenu vésiculaire (ou sur des liquides biologiques :
PC
LCR…) : par culture virale (référence), PCR, ou plus rarement immunofluorescence
- Sérologie = diagnostic rétrospectif : intérêt épidémiologique ou en vue d’une vaccination
- Antihistaminique sédatif en cas de prurit : hydroxyzine, dexchlorphéniramine
- Ongles propres et coupés courts, douches ou bains quotidiens avec un savon doux
Forme
- Eviter l’utilisation de pommades, crèmes, gel et talc (risque de macération et surinfection)
habituelle
 Aspirine et AINS contre-indiqués : risque de syndrome de Reye (encéphalopathie, stéatose hépatique)
 Topiques anesthésiques contre-indiqués : risque de masquer ou provoquer une surinfection
Mesures - Eviction scolaire non systématiquement recommandée
préventives - Eviter le contact avec les sujets immunodéprimés ou les femmes enceintes
Surinfection - Chlorhexidine en solution aqueuse
bactérienne - Antibiothérapie systémique
TTT

- Aciclovir IV pendant 10 jours : - Varicelle de forme grave : extension ou localisation pulmonaire

Antiviral - Immunodéprimé
- Objectif = protéger les jeunes adultes non immuns : adolescent sans antécédent cliniques de varicelle
(sérologie si doute), femme en âge de procréer sans antécédent clinique ou après une 1ère grossesse,
candidats à une greffe d’organe non immuns, contact étroit avec immunodéprimé
Vaccin - Chez la femme : β-hCG avant administration, contraception efficace 1 à 3 mois après
vivant - Eviter le contact avec un sujet immunodéprimé après vaccination (risque de contamination)
atténué - Adolescent ou femme en âge de procréer non immunisée
- Personne non immunisée au contact de sujets à risque (immunodéprimé)
Indication
- Professionnels au contact de la petite enfance ou exerçant dans des services à risque
- Adulte > 18 ans non immunisé exposé à un cas de varicelle avec contage < 3 jours
Femme - Risque de forme grave chez la mère : atteinte viscérale
enceinte - Risque de transmission congénitale ou périnatale
Terrain

- Varicelle congénitale = fœtopathie varicelleuse (exceptionnelle) si varicelle < 20 SA : atteinte

Nouveau- neurologique, ophtalmologique, musculosquelettique, voire mort fœtale in utero
né - Varicelle néonatale, grave (30% de mortalité), risque maximal si éruption varicelleuse chez la mère dans
les 5 jours avant ou les 2 jours après l’accouchement : atteinte pulmonaire, neurologique  30% de décès

CODEX.:, S-ECN.COM
 Ref. ANSM / Pilly 2018

ZONA
= Réactivation du VZV : atteint 20% de la population, nette prédominance > 50 ans, encore plus majorée > 70 ans
- Gravité potentielle : douleurs post-zonériennes, localisation (ophtalmique…), immunodéprimé
- Risque de transmission (présent mais faible) : présence de virus dans les vésicules, mais sans virémie
- Douleurs précédant l’éruption, paresthésie à type de brûlures et troubles objectifs de
Prodrome
la sensibilité
- Fébricule possible, ADP
- Eruption érythémateuse, rose vif, puis vésiculeuse groupés en « bouquet » : lésions
érosives à J5, croûteuses à J7, puis cicatrices dépigmentées rosées, puis blanchâtres,
Phase d’état souvent indélébile vers J10
- Topographie : torse essentiellement (en hémi-ceinture), visage ou membre
- Distribution généralement unilatérale, souvent mono-métamérique, pouvant
déborder sur un ou plusieurs métamères contigus sans dépasser la ligne médiane
Evolution - Poussées successives sur 2 à 3 semaines, douleurs persistantes plusieurs mois
- Fréquent : zona intercostal, cervical, abdominal, lombo-abdominal ou sacré
- Zona bucco-pharyngé : ulcérations pseudo-membraneuses avec vésicules unilatérales
= Atteinte de la branche V1 du nerf trijumeau : plus fréquent chez le sujet âgé
C - Lésion :
. Frontale : partie médiane de la paupière sup, front, cuir chevelu jusqu’au vertex
. Lacrymale : partie externe des paupières, avec larmoiement abondant
Formes topographiques

. Nasale externe : racine et dos du nez, angle interne de l’œil

. Nasale interne : lobule du nez, muqueuse pituitaire, rhinorrhées
Zona
- Complication oculaire fréquente (surtout en cas d’atteinte nasale externe : rameau
ophtalmique
nasal interne), 2 à 3 semaines après la fin de l’éruption : kératite, uvéite,
Diagnostic

surinfection
 Dépistage systématique par examen ophtalmique
- Paralysie oculomotrice : fréquente, généralement régressive
- Douleurs post-zonériennes : fréquentes, intenses
- Séquelles possibles : perte anatomique de l’œil (endophtalmie), atteinte visuelle
- Douleur et éruption auriculaire, dans la zone de Ramsay-Hunt : tympan, conduit
Zona du auditif externe, conque du pavillon de l’oreille
ganglion - Paralysie faciale périphérique
géniculé - Eruption des 2/3 antérieurs de l’hémi-langue homolatérale
- Troubles cochléo-vestibulaires parfois associés
= Douleur persistante après la cicatrisation ou ≥ 1 mois après le zona
Douleur post-
- FdR : âge > 50 ans, localisation céphalique, douleurs intenses à la phase aiguë
zonérienne
- Disparition habituellement en 6 mois, parfois définitive, invalidante
Complication

Complication - Paralysie oculomotrice lors d’un zona ophtalmique

neurologique - Atteinte motrice dans le territoire du zona
(exceptionnelle) - Myélite et encéphalite (parfois en l’absence d’éruption cutanée)
Surinfection - Provoquée par le grattage
- Aspect ulcéro-hémorragique, nécrotique, extension sur plusieurs métamères
Chez l’immunodéprimé - Zona généralisé (zona localisé avec vésicules disséminées), avec risque d’atteinte
viscérale
PC - Exceptionnelle (éruption atypique) : PCR ou immunofluorescence sur prélèvement vésiculaire
- Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède et savon doux
TTT local  Autres topiques inutiles (antibiotique, antiseptique) ou contre-indiqué (crème,
anesthésique, talc)
TTT

- Phase aiguë : antalgique de palier 1 et 2, voire morphinique

- Douleur post-zonérienne : prise en charge spécialisée (amitriptyline, emplâtre de
PEC de la douleur
lidocaïne…)
 Corticoïdes inutiles (contre-indiqués à la phase aiguë : favorise la surinfection)

CODEX.:, S-ECN.COM
 Ref. ANSM / Pilly 2018

- Chlorhexidine en solution aqueuse

Surinfection bactérienne
- Antibiothérapie systémique
Valaciclovir po pendant 7 jours, débuté précocement (72h après début de l’éruption)
- Indication :
Antiviral . Prévention des douleurs post-zostériennes : > 50 ans, douleur intense, zona étendu
TTT

. Zona ophtalmique
Aciclovir IV chez l’immunodéprimé : durée minimale de 7-10 jours
Vaccin vivant atténué Zostavax® : souche identique au vaccin de la varicelle, à dose
TTT préventif augmentée
- Recommandée en France entre 65 ans et 74 ans

CODEX.:, S-ECN.COM