PIE DIABÉTICO

Ivette A. Sánchez Lora R4TyO

 El «pie diabético» incluye una serie de síndromes en los
que interaccionan varios factores que pueden dar lugar a
la aparición de lesiones o úlceras inducidas por
traumatismos menores que pasan «desapercibidos». 
 Aproximadamente el 75% de las neuropatías diabéticas
es polineuropatía simétrica distal.

 Una vez que se desarrolla la neuropatía periférica, la

incidencia anual de formación de úlceras aumenta a más
del 7%. 

 La mortalidad de tres años para las personas con diabetes

aumenta del 13% al 28% con una úlcera.

  Después de una amputación de la extremidad inferior, la

mortalidad a cinco años aumenta al 60%.
Neuropatía
Isquemia
Infección
 Factores de riesgo para ulceraciones

 Diabetes de más de 10 años de evolución.

 Historia previa de úlceras y/o amputación.
 Deformidades de pies / problemas ortopédicos.
 Afectación ocular y/o renal.
 Edad avanzada, aislamiento, bajo nivel socio-económico.
 Alcohol, tabaco, sobrepeso.
 La mayoría de las infecciones del pie diabético se inician
en las uñas o en los espacios interdigitales, posiblemente
debido al acúmulo de humedad, queratina y residuos.

 Clásicamente han sido reconocidos tres tipos anatómicos

básicos en el pie:
 a) Abscesos de los espacios plantares central, externo e
interno.

 La vía de penetración puede ser directa mediante cuerpos

extraños, o propagación desde la infección localizada en
los espacios interdigitales o dedos.
 b) Flemón dorsal del pie:

 Principalmente por infecciones ungueales.

 Es característica la propagación sobre el dorso del dedo

hasta el dorso del pie a través de los vasos linfáticos.
 c) Mal perforante:

 La infección puede penetrar profundamente y formar un

absceso en el plano aponeurótico o alcanzar el hueso
produciendo osteomielitis.
ESTADIOS DEL PIE DIABÉTICO
 Hay varias clasificaciones empleadas para establecer la
gravedad de las lesiones que afectan a estos individuos.

 La más empleada es la propuesta por Wagner, pero

existen otras, como la basada en la profundidad y la
isquemia, propuesta por Brodsky o la de la universidad
de Texas
ESCALA DE BRODSKY
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Tromboflebitis

 Phlegmasia cerulean dolens

 Síndrome compartimental

 Extremidad agudamente fría

 Úlcera de estasis venosa

TRATAMIENTO
  Es vital seguir un enfoque interprofesional

 Se debe consultar a la cirugía vascular por cualquier

evidencia de EAP subyacente (enfermedad arterial
periférica) y signos de isquemia de las extremidades. 

  La revascularización debe realizarse en pacientes con

una úlcera que no cicatriza y cualquier grado de
isquemia de las extremidades.
TRATAMIENTO
 El desbridamiento quirúrgico (agudo) versus la
utilización del desbridamiento autolítico con hidrogeles
por un especialista en cuidado de heridas debe realizarse
según lo justificado.

 También existe evidencia clara sobre la efectividad de la

oxigenoterapia hiperbárica en los pacientes con úlceras
Wagner Grado 3 para acelerar la cicatrización, prevenir
amputaciones. 
MANEJO Y TRATAMIENTO
 El manejo de las infecciones del pie diabético y la
elección del tratamiento antimicrobiano están influidos
por varios factores.

 Algunos de éstos se refieren a la propia infección:

severidad, tratamientos previos, o existencia de
osteomielitis concomitante.

 Otros pertenecen al paciente, como son la existencia de

alergias, el control de glucemia, la insuficiencia renal.
 1. Infección limitada en extensión, no tratada
previamente, sin osteomielitis: los gérmenes más
frecuentes son cocos aerobios Gram +: S. Aureus y
Enterococos.

 Los fármacos de elección son Clindamicina, o

Cefalosporinas de 1ª generación, o Amoxicilina-
Clavulánico.
 2. Infección crónica, o recurrente: suele ser de etiología
polimicrobiana, incluyendo aerobios Gram +, aerobios
Gram –, y anaerobios.

a) No compromete la extremidad o la vida del paciente:

Ampicilina-Sulbactam, o Piperacilina-Tazobactam, o
Ticarcilina-Clavulánico, o asociar Clindamicina +
Ceftriaxona, Clindamicina + Fuoroquinolonas.

b) Compromete la supervivencia o la extremidad afectada:

asociar Vancomicina + Imipenem, o Vancomicina +
Meropenem.
 3. Infección con osteomielitis por contigüidad:
generalmente polimicrobiana: cocos Gram + (aerobios
y anaerobios) y bacilos Gram – (aerobios y
anaerobios).

 Severa: Imipenem, o Meropenem, o Ticarcilina-

Clavulánico, o Piperacilina-tazobactam, o Ampicilina-
Sulbactam, o asociaciones de Cefepime+metronidazol, o
aztreonam+vancomicina+metronidazol.
PAUTAS ACTUALES SOBRE
OSTEOMIELITIS DEL PIE DIABÉTICO
 Controlar la infección del tejido blando antes de resecar
el hueso. Drenar todas las áreas infectadas.

 Uso vendajes de terapia de heridas con presión negativa

entre cirugías para ayudar con la curación

 Resecar el hueso enfermo hasta que se vea el hueso sano

 Cualquier área infectada de hueso vista en rayos X debe

ser removida
PAUTAS ACTUALES SOBRE
OSTEOMIELITIS DEL PIE DIABÉTICO
 Todos los fragmentos óseos extraídos en la cirugía deben
examinarse para detectar infecciones y organismos.

 Muestra de hueso proximal para asegurarse de que esté

libre de infección

 Use una sierra eléctrica para resecar huesos

 El cierre primario retrasado debe tener lugar una vez que

se haya curado toda la infección.
 En muchos estudios, dos factores de riesgo comunes para
la amputación incluyen insuficiencia renal y
enfermedad vascular periférica significativa. 

  Para los pacientes con mal control de glucosa en

sangre, los resultados son pobres; eventualmente
resultando en una amputación. 
AMPUTACIONES Y
DESARTICULACIONES
AMPUTACIÓN
 Es la resección parcial de una extremidad seccionada a
través de uno o mas huesos, en forma perpendicular al
eje longitudinal de la extremidad.

 Primaria o traumática

 Secundaria o Quirúrgica
DESARTICULACIÓN
 Se denomina desarticulación cuando el nivel de la
resección pasa a través de una línea articular.

 Muñón o extremidad residual

 Es lo que queda de la extremidad después de la amputación, y

para que sea funcional, es necesario que tenga un brazo de
palanca suficiente para el manejo de una prótesis, que no sea
doloroso y que sea capaz de soportar roces y presiones.
INDICACIONES
 Enfermedad Vascular

 La falta de circulación en una extremidad constituye una

indicación absoluta para amputación.

 La insuficiencia circulatoria secundaria a enfermedad

vascular arterioesclerótica, constituye la causa más
frecuente de amputación, generalmente va asociada a
diabetes mellitus.
 La elección de la altura a que ha de realizarse la
amputación, depende en primer lugar de la localización
de la obliteración y del estado de la circulación colateral.

 El examen del pulso, la auscultación vascular y la

arteriografía nos pueden ofrecer importantes
informaciones, aun cuando al final, lo decisivo para la
elección de la altura correcta de amputación, será el
estado en que encontremos los tejidos durante el acto
quirúrgico.
 Traumáticas

 Accidentes de trabajo, tránsito, etc.

 Como recurso para salvar la vida, en la que hay pérdida

completa del sistema neuromuscular, con aplastamiento
grave, compromiso vascular o deterioro marcado de la
piel.
 Sx de reperfusión
 Sx por aplastamiento
 Infección

 Infección agresiva localizada en una extremidad, además

de producir compromiso focal, compromete seriamente
el estado general.
10cm x hora
 Neoplasias

 Tumores malignos y primarios, requieren un tratamiento

radical, antes que den metástasis o si el dolor es intenso,
si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patológica.
 Deformidades

 Sean éstas congénitas o

adquiridas. Niños con
defectos parciales o
totales de la extremidad
pueden requerir
intervención quirúrgica
para hacer más funcional
la extremidad afectada.
DESARTICULACIÓN DE HOMBRO
 El paciente se coloca en
la mesa de la sala de
operaciones en un ángulo
de 45 grados. Se hace una
incisión anterior desde el
coracoides justo medial al
músculo deltoides.

 A medida que la incisión

se lleva distalmente, se
lleva
circunferencialmente
alrededor del brazo y
proximalmente a la axila.
TRANSHUMERAL
 Los colgajos anteroposteriores
iguales se marcan con las
cúspides que se encuentran 2
cm proximales al nivel de la
sección del hueso.

 Las aletas bien redondeadas

descienden a 7 cm por debajo
del hueso.
TRANSRADIAL
 El antebrazo está
completamente en decúbito
supino antes de marcar los
colgajos de la piel.

 Las cúspides de la incisión

son 1,5 cm proximales al
nivel de la sección del hueso 7cm

en los aspectos medial y

lateral.
DESARTICULACIÓN MUÑECA
 Incisión: colgajo en región palmar largo y un colgajo
dorsal corto de la piel ◦

 1.3 cm distal al proceso estiloides radial, llevarlo

distalmente y a través de la palma y curvarlo
proximalmente para terminar 1.3 cm distal al proceso
estiloides cubital.
DESARTICULACION CADERA
 Se coloca el paciente en decúbito supino con un bulto en
la región sacra.

 La incisión comienza ligeramente proximal a la espina

ilíaca superior anterior y 6 cm lateral.

 Se curva anteriormente y luego hacia abajo siguiendo una

línea paralela a la ligamento inguinal, unos 2 cm debajo de
él.

 Redondeando el aductor mayor, continúa posteriormente 5

cm debajo de la raíz de la extremidad.
SUPRACONDILEA
 El nivel de la sección del hueso está
marcado tanto medial como
lateralmente.

 Los colgajos cutáneos anterior y

posterior se marcan para asegurarse
de que son.

 Su longitud combinada debe ser

igual a la mitad de la circunferencia
de la extremidad al nivel de la
sección del hueso.

 Se prefiere que el colgajo posterior

sea un poco más largo que el anterior
INFRACONDILEA
 La técnica más comúnmente
utilizada emplea un colgajo
miocutáneo posterior largo,
haciendo uso de la piel mejor
perfundida.

 Una tibia residual de 10–15 cm

proporciona un muñón útil.

La longitud mínima es de 7,5 cm.

.
 El peroné se corta
en un plano que
pasa de
posterolateral a
anteromedial en un
ángulo de
aproximadamente
45

 El se realiza 1.5cm
por arria del corte
de la tibia.
DESARTICULACION DE SYME
 Está contraindicado cuando
la almohadilla del talón no
está intacta.

 Las puntas de los maléolos

marcan las dos cúspides de la
incisión.

 La parte plantar de la
incisión está formada por dos
líneas que caen
perpendicularmente a la
planta del pie que se unen.
TRANSMETATARSIAL
 El nivel propuesto de sección
ósea se marca en el dorso del
pie.

 Se marca un colgajo dorsal

corto, de unos 2 cm de largo en
su punto medio, y un colgajo
plantar largo que debe ser más
largo hacia el lado medial que
el lateral
DEDOS
 La amputación del segundo dedo del pie comúnmente conduce
al desarrollo de un hallux valgus

 La extracción del quinto dedo deja la cabeza del quinto

metatarsiano expuesto a la presión del lado lateral del pie.

 La amputación de un dedo a nivel de la articulación

interfalángica separa ambos flexores largos creando un
desequilibrio muscular. Esto a menudo resulta en la elevación
de la falange restante

 Los consiguientes problemas de presión contra la puntera del

zapato puede causar dolor e incluso ulceración.
 La resección por rayos a veces es necesaria para la
enfermedad vascular cuando la gangrena se extiende
hasta la raíz de un dedo del pie.

 Comúnmente, estas amputaciones fallan a menos que

estén respaldadas por cirugía arterial reconstructiva.

 Incluso si sanan, la carga se transfiere a las cabezas

metatarsianas vecinas con la formación de callosidades
dolorosas o ulceración.
 Los dedos de los pies se
amputan a través de una
incisión en la raqueta.

 Esto debe permitir que las

aletas laterales caigan
naturalmente juntas
COMPLICACIONES
 Inmediatas:

 Hematoma: puede demorar la cicatrización de la herida y

servir de medio de cultivo para la infección bacteriana.

 Necrosis: de los bordes cutáneos por sutura a tensión, que

puede necesitar una reamputación en cuña, por dehiscencia
de la herida operatoria.
 Infección: es más común por vasculopatía periférica. Todo
absceso debe drenarse y deben practicar cultivos y
antibiogramas. Puede requerirse una amputación más alta.

 Sensación de "extremidad fantasma": es la percepción del

paciente de que la parte amputada está presente. Esta
sensación puede ser perturbadora, rara vez dolorosa. Suele
desaparecer si se usa una prótesis con regularidad. Otras
veces requiere excéresis local de un neuroma o revisión
mioplástica del muñón; puede también requerir evaluación
psicológica.
 Mediatas:
 Contractura de las articulaciones del muñón. Se previenen
colocando el muñón en posición correcta o en tracción,
realizando ejercicios para fortalecer los músculos y
movilizando las articulaciones.

 Neuroma. Siempre se forma un neuroma en el extremo del

nervio seccionado. El disconfort se debe a la tracción del
nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tejido
cicatricial. Se previene seccionando el nervio y, al retraerse,
éste se esconde en partes blandas normales.

 Muñón no funcional

 Úlceras por compresión