LESION VASCULAR PERIFERICA

Cirugia General.
Trauma II
Dr. Luis Amilcar Genovés Jaco.
 Epidemiologia

 La lesiones vasculares de las extremidades son infrecuentes.

 Predomina en hombres jóvenes entre la tercera y cuarta década de la vida.

 Abuso de sustancias, la violencia y altas horas de la noche son factores comunes asociadas con
las lesiones vasculares periféricas de civiles.
 Fisiopatología.

 Las venas y las arterias se componen de tres capas:

La adventicia externa de tejido conectivo.
La media central de musculo liso y fibras elásticas.
La intima interna o capa de células endoteliales.
 El trauma vascular puede ocurrir: hemorragia, trombosis o espasmo.

Hemorragia: disrupción o laceración transmural (3 capas)

Trombosis: Daño de la intima y los tejidos subendoteliales que quedan expuesto

al flujo sanguíneo.

Espasmo: es el resultado del trauma mecánico debido a los efectos

vasoconstrictores de la Hemoglobina.

 En trauma penetrante las lesiones crónicas mas comunes son:

Pseudoaneurisma y las fistulas arteriovenosas.
 La interrupción aguda del flujo arterial da lugar a isquemia regional del órgano o extremidad afectada. La
isquemia se debe a la falla del suministro de O2 para llenar las necesidades metabólicas tisulares.

 Los nervios periféricos son extremadamente vulnerables a la interrupción del flujo arterial

 Como los nervios periféricos son tan vulnerables a la interrupción de entrega de sustratos los síntomas
neuropáticos (parestesias) o signos neuropáticos (perdida de sensación de tacto ligero) suelen ser los primeros
síntomas
 El musculo estriado suele ser mas tolerante a la isquemia produciéndose cambios
histológicos isquémicos hasta 4 horas después de la lesión.

 Pueden presentar cambios reversibles con reperfusión hasta las 4-6 horas

 Cuando la isquemia es prolongada ocurre necrosis del musculo esquelético o

rabdomiólisis la cual libera potasio y mioglobina a la circulación
Lesión por reperfusión

Conversion de Generación de Leucocitos.

hipoxantina a xantina superóxido e hidroxilo
Reintroduccion • Metabolito de ATP • Radicales libres
• Radicales mas importantes

de Oxigeno.

Isquemia y necrosis. Oclusión microvascular

• Irreversible. • Eleva la presión del liquido Degradación de lípidos,
Intersticial. proteínas y
glucosaminoglicanos.
Factores pronóstico

 Localización y mecanismo.

 Cantidad de hemorragia.

 Gravedad de la lesión musculoesquelética asociada.

 Intervalo de tiempo entre la lesión y el control de la hemorragia y restauración de flujo.

 El estado global del paciente.

Periodo de oro: 6-8hrs de la lesión vascular de las extremidades, en el que se debe establecerse un flujo adecuado para
evitar la perdida de la extremidad.
 Presentación clínica.
 En el examen físico: Palpación de los pulsos sigue siendo la base para el
diagnostico exacto y oportuno de la lesión vascular. Además de la evaluación del
color, calor y llenado capilar.

 Signos duros: Sangrado pulsátil, Hematoma en expansión, frémito palpable,

soplo audible, evidencia de isquemia regional (palidez, parestesia, parálisis,
dolor, ausencia de pulso, poiquilotermia)

 Signos blandos: Historia de hemorragia moderada, lesión, pulsos disminuidos

pero palpables, déficit de nervio periférico.

 La evaluación Doppler del flujo pulsátil en la extremidad es la medida

complementaria primaria del examen físico
Evaluación diagnostica de la lesión vascular de la extremidad
Lesión vascular mínima y manejo no quirúrgico.

Observación: en la actualidad existe una cantidad substancial de evidencia clínica y de laboratorio que muestran que
algunas lesiones arteriales permanecen asintomáticas y algunas evolucionan a la curación

Lesiones arteriales por angiografía como colgajos de la intima, defectos de la intima, pseudoaneurismas y fistulas
arteriovenosas

No se ha demostrado de manera satisfactoria que la lesión de la intima evolucione a trombosis o aumente el riesgo de
embolias distales
Manejo quirúrgico.

 Consideración primaria: control rápido de la hemorragia como la restauración oportuna de una perfusión
adecuada.

 Consideraciones secundarias: cobertura tisular adecuada de los sitios de reparación, procedimiento

ortopédicos, prevención de síndrome compartimental, reconocimiento temprano de trombosis de los vasos
reparados y manejo de la herida.
Principios del manejo quirúrgico.

 Exposición y control de la hemorragia

 Desbridamiento de la pared de los vasos.

 Trombectomía proximal y distal de catéter de balón

 Reparación libre de tensión o interposición de injerto.

 Preparación preoperatoria

 Deben asegurarse la evaluación general y los cuidados de apoyo del individuo con lesiones múltiples

 La hemorragia externa debe controlarse con presión digital o vendajes compresivos

 Verificar torniquete, si se utilizó, para determinar si esta colocado adecuadamente y registrar la hora de la
colocación.

 Debe iniciarse profilaxis antibiótica y continuarse al menos 5 días después de la lesión

 Fracturas abiertas y por arma de fuego deben recibir profilaxis contra tétanos

 Si existe una lesión aislada en la extremidad sin hemorragia significativa, también se debe administrar un bolo
intravenoso de 5000 U de heparina
 Preparar solución salina heparinizada (5000 U de heparina por 500ml de solución salina para
inyección, para obtener una solución de 10 U/ml).

 Dextrano de bajo peso molecular (40000) para el tratamiento del espasmo vascular.

 Suturas para reparación vascular: Prolene 5-0 o Prolene 6-0

 Siempre preparar y cubrir la pierna no lesionada en caso que sea necesario tomar la vena
safena.

 Material de injerto PTFE (diámetro 6 y 8mm)

Reparación arterial y venosas de
las extremidades en pacientes
estables
 Una vez que se obtiene el control proximal y distal debe valorarse el grado de lesión arterial y
venosa
 Antes de realizar la reparación arterial debe asegurarse de retirar cualquier trombo acumulado
durante el periodo de isquemia
 Se pueden extraer con el uso de catéter con punta de globo que pasa suavemente hasta que se
sienta resistencia
 Debe instilarse heparina proximal y distalmente con 15 a 30 ml de una solución de 50 a 100 u/ml
 El vaso debe debridarse de manera cortante
 Debe usar clamps o pinzas vasculares pequeñas.
 Polipropileno 5-0 para arterias grandes como la femoral y 6-0 o 7-0 para la poplítea o braquial.
 La arteriorrafia lateral solo se recomienda en la reparación de heridas por punción o laceraciones menores
que no requieren desbridamiento

 Se pueden cerrar con uno o mas puntos de sutura colocando cada uno cerca de 1 mm del borde de la
laceración y a 1 mm de la sutura previa.

 Las lesiones mas extensas de la pared arterial que requieren resección segmentaria pueden repararse con
anastomosis T-T sin tensión

 Con heridas contaminadas se han usado con éxito la vena safena mayor autóloga de una extremidad no
lesionada, continua siendo el conducto de elección

 Cuando no se dispone de vena autóloga o es de tamaño luminal o calidad inadecuados se ha usado dacrón y
politetrafluoroetileno (PTFE)
 Debe llevarse a cabo una arteriografía a la terminación en la sala de operaciones, permite observar la integridad
de la reparación y verificar que no existen trombos o émbolos residuales

 Cuando se presentan lesión arterial y venosa combinada la decisión de reparar la vena depende del estado del
individuo y la vena

 La ligadura venosa siempre es preferible en la extremidad superior si se produce en un punto distal a la axila

 Es prudente reparar las venas principales cuando la ligadura significaría afectar el drenaje venoso (ej. Poplítea,
femoral común, iliaca externa)

 Las técnicas son similares a las utilizadas en la reparación de las arterias: Incluyen venorrafia simple, anastomosis
T-T, injerto con parche de vena
Papel del recubrimiento tisular.

 Ninguna reparación será exitosa si no es cubierta con tejido sano,

preferiblemente músculo. La desecación o la infección superficial en la
reparación cubierta en forma inadecuada llevan a alteración de la sutura y
hemorragia o trombosis del sitio de reparación vascular.
Trauma arterial y esquelético combinado.

 Tomar una decisión acerca de las prioridades de tratamiento.

 Sin embargo la practica de la reparación vascular se pone en riesgo durante las manipulaciones ortopédicas.

 Las prioridades en estas situaciones deben establecerse en conjunto por el cirujano vascular y ortopédico.

 Luxación posterior de la rodilla provoca disrupción de los vasos poplíteos

 Disociación escapulo torácica la lesión de la arteria axilar.

 Si la fractura-luxación es inestable y se requiere manipulación extensa para su reducción es mejor insertar

una derivación intraluminal y proceder a la estabilización.

 En casos de fracturas estables la reparación vascular debe preceder a la estabilización ortopédica.

Papel de la amputación inmediata.

Pacientes que se presentan con lesión vascular en combinación con fracturas

conminutas abiertas graves y perdida moderada de tejidos blandos

Se relacionan con una alta tasa de morbilidad y pronósticos adversos y a

menudo requieren amputación tardía
Post operatorio temprano.

 Después que se ha asegurado la perfusión sistémica no puede exagerarse la importancia de la

revaluación continua de la circulación distal en la extremidad.

 La presión de los compartimientos es la única forma exacta de evaluar.

 El uso de dextran de peso molecular bajo ha sido útil para mantener la permeabilidad de reparaciones
de arterias y venas pequeñas.

 El fracaso de las reparaciones vasculares por trombosis usualmente ocurre durante las primeras 24-48
hrs.
VASOS ABORDAJE
Vasos subclavios izquierdos (supraclaviculares) Toracotomia anterolatera Izq. Tercer espacio intercostal

Vasos subclavio derechos Esternotomia media

Vasos Axilares Incisión infraclavicular transversal llevada hasta el musculo
pectoral mayor.

Arteria Braquial Proximal Incisión longitudinal sobre el aspecto medial del brazo

Arteria braquial distal Incisión en ”S” en la fosa antecubital

Femorales comunes, Iliacas Incisión por encima del ligamento inguinal.
Femorales superficiales Incisión en la cara Antero medial del muslo
Arteria poplítea y tibial Incision en el espacio poplíteo.
Exposición.
Lesión vasculares de subclavia y axilares

 Requieren manejo quirúrgico inmediato para el control de la hemorragia y reparo.

 La oclusión de los vasos subclavios y axilares es bien tolerado debido a los extensos
vasos colaterales.
 Las lesiones arteriales subclavias se reparan con interposición de PTFE.
 Las lesiones de la arteria axilar se repara mejor con conducto venoso.
 Rara vez se requiere fasciotomía en estas lesiones.
Lesiones de la arteria braquial.

 La fractura supracondílea del humero es la lesión mas

común asociada con oclusión de la arteria braquial.

 El sangrado activo se controla mediante torniquetes o

presión directa mientras se lleva al quirófano.

 La laceración simple se repara mediante sutura directa si es

posible realizarla sin tensión.

 Si no es posible un reparo libre de tensión o hay perdida

extensa de pared, se usa un injerto de vena safena, no se usa
PTFE por debajo del hombro.

 Colocar férula en flexión cuando al lesión de la arteria

braquial asociada al nervio mediano
Lesiones arteriales del antebrazo.
Lesiones vasculares femorales comunes

 Los vasos femorales se controlan mejor con bandas de Silastic de doble nudo.
 Es posible la reparación arterial primaria, pero la mayoría de las lesiones son complejas y
requieren un injerto de interposición.
 Arteria femoral profunda se puede ligar si se conserva el glúteo y la parte superior del
muslo.
Lesiones vasculares femorales superficiales

 Arteria femoral superficial: injerto de safena

 La vena femoral superficial debe de reparar. Sin embargo, usualmente es ligada.
 Siempre debe considerarse la fasciotomía de la pantorrilla en cualquier paciente con lesión
de la arteria femoral superficial con oclusión prolongada y en aquellos con ligadura de la
vena femoral superficial.
 Lesiones de la arteria
poplítea y tibial.
 Arteria poplítea en riesgo por luxación posterior de la rodilla.
 Trauma cerrado contra un golpe en el parachoques en un trauma
peatonal, en este contexto es común la lesión de la arteria y vena
poplítea y el nervio tibial.
 Injertos de vena safena son el mejor método de reconstrucción
 Debe evitarse el PTFE
 Debe de agregar fasciotomía de pantorrilla en lesión de art. Poplítea
 Las lesiones de los vasos tibiales pueden ligarse si hay un flujo
adecuado a través de los vasos remanentes.
 COMPLICACIONES Y RESULTADOS

 Trombosis con isquemia distal, la complicación mas peligros e inmediata.

 La causa mas común de falla de la reparación temprana son errores técnicos. Estos
incluyen colgajos de la intima, torsión, tensión indebida y estenosis en el sitio de
reparación.

 Infección de una reparación arterial es una complicación devastadora. Se previene

utilizando un colgajo muscular para cubrir el sitio de la reparación vascular.