AMPUTACIONES

Hospital SAMIC - Eldorado, Misiones.

Dr. Salón Natalio José Gabriel.

Servicio de Traumatología y Ortopedia.

Clase de Residentes - 13 de Noviembre 2021

 Definición:

 Es la exeresis total o de un segmento del miembro.

 Cuando se realiza a través de una articulación se

denomina desarticulación.
 Indicaciones:

 La única indicación absoluta para una amputación

es la isquemia irreversible en una extremidad
enferma o traumatizada.

 Puede ser necesario para controlar y conservar la

vida del paciente en casos de infecciones
incoercibles.
Es un sistema que nos
permite predecir que
extremidades se pueden
recuperar (elimina toda
subjetividad en la toma de
decisiones)

Cabe destacar que no existe

sistema que pueda sustituir
la experiencia y juicio
clínico.
 INDICACIONES

Enfermedad vascular periférica

 Frecuentes entre los 50 a 75 años. Aproximadamente

la mitad de los casos son pacientes diabéticos.

 Antes de realizar la amputación casi siempre se debe

realizar una interconsulta con un cirujano vascular
para una revascularización de la extremidad afectada
 Traumáticas

 Principal indicación en personas jóvenes.

 Su indicación absoluta es una lesión vascular

isquémica irreparable en una extremidad.
Quemaduras
 Las lesiones térmicas o eléctricas pueden requerir amputación.

 La extensión del daño tisular puede que no se evidente al principio.

 El tratamiento implica un desbridamiento de los tejidos desvitalizados y fasciotomia en

algunos casos.

Congelación
 Resultado de la lesión por frio.
Infección

 Están indicadas cuando no responden a antibióticos ni a

desbridamientos quirúrgicos.

 Se deben diferenciar tres tipos de infecciones

productoras de gas:
Fascitis Necrotizantes
Mionecrosis Clostrídica
Estreptococos
 Tumores

 Esta
indicado en el caso de los OSTEOSARCOMA
o cuando la neoplasia haya producido una
necrosis masiva, infección o lesión vascular.
 Determinar nivel de Amputación

 Tener en cuenta la función y las posibles

complicaciones, además del bienestar del paciente
y las posibilidades de rehabilitación.

 También tener en cuenta los niveles de albumina,

recuento linfocitario y la vascularización
determinada por cirugía cardiovascular
 Amputaciones Abiertas

 Es aquella en que la piel no se cierra sobre el extremo del

muñón, se hacen al menos dos intervenciones para cubrir
luego la amputación.

 Se realiza principalmente en infecciones y en heridas

traumáticas graves con destrucción extensa de tejidos y
gran contaminación de material extraño.

 El propósito es evitar o eliminar la infección de manera que

finalmente pueda cerrarse el muñón sin comprometer la
herida.

 Pueden ser abiertas con colgajos cutáneos o abiertas

circulares
 Tratamiento postoperatorio

 Antibiótico.
 Profilaxis de la TVP.
 Analgesia.
 Drenajes se suelen retirar a las 48hs.
 Vendajes.
 Kinesiología.
 Complicaciones

 Hematomas
 Infecciones
 Necrosis de la herida
 Contracturas
 Dolor
 Problemas dermatológicos
 Amputaciones de la extremidad superior

Amputación de los dedos

 Principio básico: el colgajo cutáneo debe ser lo

suficientemente largo para cubrir la superficie volar
y la punta del muñón, también para unirse sin
tensión al colgajo dorsal.
 Colgajos triangulares de avance de Atasoy: tipo
de cobertura de la punta del dedo lesionado.
Amputación de la muñeca
Transcarpiana
Desarticulación de la muñeca

 La incisión se comienza a 1,3 cm distal a la apófisis

estiloides radial, se lleva a distal y atraviesa la palma y
finalmente se curva hasta terminar a 1,3 cm distal a la
apófisis estiloides cubital
Amputación del antebrazo
Amputación del brazo
Amputación de la extremidad Inferior
 AMPUTACIÓN SUPRACONDÍLEA
 Es importante que el muñón tenga la mayor
longitud posible para adaptar la prótesis.

 La mayoría se realiza por alteraciones isquémicas.

 También se clasifican en isquémicos y no

isquémicos.
Tecnica
 Marcamos incisión en boca de pez. Ángulo de 90º en los laterales, y borde romo en anterior y
posterior, el anterior a unos 3-4cm craneal a la rótula. Y con respecto a los ángulos laterales
unos 10-12cm.

 Seccionamos la piel.

 La sección en profundidad de los grupos musculares, debe ser ligeramente lateralizada hacia
distal, de tal forma dejamos más cantidad de tejido en el muñón futuro.

 Identificar, ligar y seccionar por separado los paquetes vasculares femorales superficial y
profundo o poplíteo y el n. ciático, que hay que infiltrar anestésico local.

 Rodeamos el fémur en toda su circunferencia.

 Con el periostotomo vamos separando los tejidos pegados al fémur hacia proximal.

 Con la sierra de Gigli haciendo ángulo de 90º entre los 2 extremos de la sierra. Mientras se
secciona el hueso.

 Cierre del muñón

 Subcutáneo con Vicryl.

 Amputaciones Transtibiales
Los procedimientos dependen de si son miembros
isquémicos y no isquemicos

 En los miembros no isquémicos se modelan colgajos

cutáneos de la misma longitud y se usan técnicas de
estabilización muscular como la miodesis a tención (se
suturan al hueso grupos musculares) y la mioplastia (se
suturan a grupos musculares opuestos).

 En los miembros isquémicos esta contraindicado la

miodesis a tensión por q puede comprometer aún mas la
vascularización
 Miembros NO Isquémicos
 El sitio mas adecuado es la unión musculotendinosa del
musculo gastronemia. Por debajo de esto no tiene buena
vascularización y la cubierta del tejido es escaso.

 Longitud ideal 12 a 17 cm por debajo de la rodilla.

 Las amputaciones en extremidades no isquémicas son

por tumores, infecciones, traumáticas o por
malformaciones
Miembros Isquémicos

 Se caracteriza por colgajos cutáneos posteriores

mas largos por que esta presenta mejor irrigación
que la anterior.

 La técnica mas conocida es la Burguess.

 Amputación Transtibial
 Se recomienda dejar de 12 a 17 cm por debajo de la
rodilla.

 Dejar colgajo posterior grande ( 1cm mas del diametro

de la pierna) y un anterior pequeño.

 Cortar músculos antro laterales ligando y seccionando

vasos tibial anterior y n peroneo.

 Cortar y regularizar superficies Oseas.

 Confeccionar muñón.
 OSTEOSARCOMA
 Los osteosarcomas son tumores raros, cuya
característica propia es la producción de osteoide
tumoral (trabéculas óseas inmaduras) por parte de las
células neoplásicas.

 Se manifiestan clínicamente con dolor y una tumoración

de crecimiento progresivo que puede alcanzar
dimensiones significativas, afectando notablemente y en
forma progresiva la actividad cotidiana del niño

 A pesar de su baja incidencia representa el cáncer óseo

primario más frecuente en niños y adolescentes, quinto
en frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes (de 15
a 19 años)
Plastia o Rotacion de Van Nes
En los años cincuenta Van Nes popularizo la técnica de resección tumoral y rotación en 180º de la
pierna y el pie sobre el muslo, dejando la articulación del tobillo en función de la rodilla en defectos
congenitos, hasta el punto de recibir el nombre de “plastia o rotacion de Van Nes”.

En los años setenta se empieza a utilizar en casos tumorales, Salzer realiza la primera rotación-plastia
sobre un sarcoma de rodilla en Viena en 1974.

La tecnica fue mejorada por Wilkenmann, que la extendio a tumores de todo el femur, clasificando las
plastias de rotacion en cinco grupos en funcion de la porcion resecada a reconstruir.

La cirugía de Van Nes es una opción viable para el salvamento de extremidad en pacientes con
tumores de gran tamaño, localizados, sin metástasis a distancia, no poliostóticos, para casos en
cirugía de carácter curativo, incluso en el que el remanente del fémur quede muy corto.

La cirugía consiste en la resección tumoral, se rota el extremo distal en 1800, considerando siempre la
longitud contralateral y su posterior crecimiento, se consigue reconvertir la amputacion supracondilea
en
una amputacion funcionalmente infrapatelar, en la que el tobillo rotado actua como rodilla,
permitiendo una recuperacion funcional superior a las amputaciones supracondileas convencionales y
la utilización de la órtesis más funcional y evitar posibles complicaciones de cirugías por aflojamiento
protésicos inevitables por el pasar del tiempo.

Los principios y las indicaciones para la cirugía de rotación de Van Nes deben abordarse antes de
iniciar el procedimiento
Principios específicos para el
procedimiento de rotación de Van Nes
CASO 1

Paciente de sexo femenino de 12 años que ingresó al servicio de oncología ortopédica el 23 de junio
2018 proveniente de una zona rural con historia de 15 días de evolución consistente en dolor en
fémur distal derecho con limitación funcional, aumento de volumen en muslo, la madre refirió fiebre
de tipo intermitente no documentada.

Al examen físico presentó aumento del volumen en muslo distal derecho con dolor a la palpación
flexión de 130º, extensión completa, masa de consistencia dura, dolorosa, irregular, no móvil,
adherida a planos profundos. No se observó red vascular, calor local, ni hiperemia. Refirió
antecedentes de esclerosis tuberosa, epilepsia, rabdomioma intra-cardíaco, niega alergias.

Se solicitaron estudios de extensión RX, RMN y gammagrafía ósea corporal total. La RX y RMN
evidenciaron un gran componente osteolítico en fémur distal con reacción perióstica y compromiso
importante de partes blandas. En gammagrafía se visualizó hipercaptación de radioisótopo en fémur
distal.

La paciente realizó quimioterapia neoadyuvante con mala respuesta, incluso presentó una fractura
patológica evidenciada por RMN por lo que se decidió intervención quirúrgica de resección más
reconstrucción, se planificaron cortes con preservación de estructuras vitales, se realizó el
procedimiento quirúrgico el día 13/08/2018. Se realizaron osteotomías más resección en bloque del
tumor, se lograron bordes libres de lesión. Se procedió a realizar la rotación de la extremidad en 180º
con reimplantación del miembro remanente distal, se pudo preservar indemnes la irrigación tanto
arterial como venosa. Actualmente la paciente se incorporó a su pasada actividad con integración
plena
de sus actividades.
RX AP y perfil de fémur

RMN de fémur
Gammagrafía ósea corporal total

RMN fémur con fractura patológica

 Resección tumoral Pieza de resección
Planificación
en rodilla tumoral rodilla
preoperatoria
Osteosíntesis Femoro - Tibial

Posoperatorio
CASO 2

Paciente de sexo masculino de 14 años de edad con síntomas de dolor, aumento del
volumen en rodilla izquierda, se ordenaron estudios tanto de RX como resonancia
magnética RMN convencional de fémur izquierdo que se confirmó con biopsia,
ubicándolo en un estadio IIB en febrero 2015.

El paciente realizó quimioterapia neoadyuvante por 10 sesiones previas a cirugía de

resección, el informe de patología MC 15-4306 pos quimioterapia, dio un resultado de
mala respuesta (60 % de necrosis), se ordenó un TAC de tórax: en septiembre de 2015 y
gammagrafía ósea en diciembre de 2015 sin lesiones de metástasis.

Se realizó resección en bloque del tumor con reimplantación del miembro mediante
técnica quirúrgica de rotación-plastia. En este caso, dado el compromiso vascular en la
zona tumoral, se realizó resección del área vascular comprometida más anastomosis
posterior.

En ambos casos se indició quimioterapia adyuvante con acompañamiento por

especialistas en rehabilitación y psicología.
Tumor fémur distal y RX anteroposterior y perfil

RMN de fémur vista perfil y anteroposterior

Gammagrafía ósea corporal total.
Osteosíntesis fémoro-tibial

Posoperatorio
 CONCLUSION
 La cirugía de Van Ness es una opción de cirugía confiable y duradera dentro de los procedimientos
de salvamento de extremidades. Este método ha mostrado buenos resultados para resolver el
problema de longitudes desiguales de miembros inferiores junto a la ortesis y preservar la mejor
función posible con pocas complicaciones en la extremidad intervenida de resección tumoral que
compromete la rodilla. Se ha encontrado en la literatura que la cirugía de Van Ness es una técnica
quirúrgica en la cual la resección tumoral en bloque más la rotaciónplastia combinadas con el
ajuste óptimo de una ortesis posterior a la cirugía, puede conducir a excelentes resultados a corto
y largo plazo en niños menores a 12 años con deficiencias severas de las extremidades. El único
inconveniente demostrable es la apariencia estética de difícil manejo en la sociedad actual. La
perspectiva psicológica del paciente y la familia se consideraron en gran medida para la decisión
quirúrgica final, los pacientes deben recibir apoyo multi-disciplinario con psicología, psiquiatría y
trabajo social antes y después de la intervención para minimizar el riesgo de problemas
psicológicos y de adaptación social.

 De la literatura publicada se desprende claramente que los niños que se someten a una cirugía
para preservar las extremidades en lugar de una amputación, tienen tasas de satisfacción más
altas y un mejor bienestar emocional con respecto a la escolarización y la educación, la movilidad
y el empleo futuro . Con el apoyo psiquiátrico en curso, especialmente en la adolescencia, la
cirugía de recuperación de la extremidad parece ofrecer un mejor funcionamiento psicológico,
imagen corporal intacta y sexualidad.
“Quien no vive para servir,
no sirve para vivir”

Rabindranath Tagore
MUCHAS GRACIAS!
Servicio de Traumatología y Ortopedia – Hospital SAMIC, Eldorado, Misiones