Facultad de Medicina

DEFINICIÓN
• Cirugía mínimamente invasiva
• Estabilizar segmentos fracturados (tutor externo)
• Control rápido de la hemorragia
• Mejorar las condiciones fisiológicas del paciente
• Desbridamiento y lavado de heridas
Posponer el tratamiento definitivo de las fracturas

24- 48 horas; normotermico, equilibrio acido-base y hemodinámico, y coagulación normal

ANTECEDENTES
• 1940 - 1950 Arnold Griswold
• Cirugía De Control De Daños En Abdomen

• 1981 – Feliciano
• Empaquetamiento Hepático

• 1983 – Stone
• Laparotomía Rápida

• 1990 “Second Hit”

• Efectos Sistémicos De La Cirugía En Fracturas

• 1993 - Stone / Manejo Escalonado

• 1993 - Rotondo Y Zonies
• Acuñamiento Del Termino “Damage Control”
CONTROL DE DAÑOS
3 fases:

1.Cirugíainicial mínima indispensable que permita la supervivencia (Estabilización temprana

de fracturas inestables y control de la hemorragia.)

2.Estabilización en la UCI (Mejorar las condiciones del paciente)

3.Cirugía
definitiva (Estabilización definitiva de la fractura en las mejores condiciones del
paciente)

 Prevenir la triada de la muerte: hipotermia + acidosis + coagulopatía

 HIPOTERMIA
Tº < 35ºC
• Pte desnudo
• Medio ambiente (mesa fría, etc)
• Pte con exposición de 1 o mas cavidades
• LEV fríos
• Inhalación de aire frio

Arritmias

↓ GC
Desviación de la curva de la Hb
Trastornos de la coagulación y plaquetarios
ACIDOSIS
• De origen metabólico
• Asociado a hemorragia
• Asociada a reanimación agresiva (liquidos y/o hemoderivados)
• Asociada a falla renal por hipovolemia
• Hipovolemia  lactato/Krebs

Acidosispersistente es signo de hipovolemia

Hipoperfusión de todos los tejidos

Adecuada oxigenación
Adecuado GC
Suplemento de HCO3
COAGULOPATIA
1. Definir si el sangrado es por hemostasia o por alteración de la coagulación

En ptes politransfundidos:
• Trombocitopenia
• Dilucion de proteínas de la coagulación
• Acidosis
• Hipotermia
• ↓ calcio ionico

TP > 1,25 veces al valor normal

Plaquetas > 100,000
Fibrinogeno > 100 mgdl
FISIOPATOLOGIA
• Trauma  respuesta inflamatoria local o sistémica de acuerdo a la gravedad (SIRS)
• SIRS  Activación del sistema inmune (macrófagos, citoquinas, etc.)

• El efecto celular de los macrófagos

• El origen intestinal de las sustancias desencadenantes
• El trauma adicional de la cirugía mayor encaminada a la solución definitiva del problema
• El efecto celular y microscópico del medio ambiente
FISIOPATOLOGIA
Marcadores de respuesta inmune:

1.Reactantes de fase aguda:

• La lipopolisacaridasa unida a proteína (LPB) de origen hepático  activa los macrófagos

para la producción de las interleukinas (IL-6 y IL-1)

• PCR normal es de 0.3 a 1.7 mg, pero en presencia de trauma, infección, cáncer o
enfermedades autoinmunes, se eleva hasta 500 mgrs en sólo ocho horas

• Procalcitonina (PCT) liberada por el hígado ante el estímulo de IL-6  indicador de la

presencia y severidad de la infección más que del trauma
 Proceso rápido de tratamiento para evitar la muerte
debida a los cambios fisiológicos que acompañan al

FISIOPATOLOGÍA trauma

Provee un rápido control y soporte del paciente

crítico para evitar la triada de la muerte

TRAUMA

1 HIT Trauma – Rta SHOCK Rta inflamatoria local

biológica individual

Reacción
de defensa
SRIS Mecanismos reparativos SRAC
2 HIT Cirugía
2 HIT

SDRA - FMO SEPSIS

Damage Control Orthopaedics. Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Craig S. Roberts. R. Orthopaedics. 2005.
2. Marcadores de actividad mediadora: FISIOPATOLOGIA
TNF-α  Sintetizado por linfocitos, regulador central de la fase de respuesta
aguda, quimiotaxis de los leucocitos y adhesión celular al endotelio. ↑ la
permeabilidad del endotelio y la adhesión molecular intercelular

IL-1: actividad es similar a la del TNF-α, ↑ en pacientes con infección y

está relacionada con una mayor mortalidad

IL-6: ↑ en la muerte celular  marcador muy fiel en sepsis, respuesta

inflamatoria sistémica y falla orgánica

IL-10: Producida por linfocitos, ↑ en casos de trauma, sepsis y en pacientes

sometidos a cirugía, su liberación es inducida por TFN-α
 FISIOPATOLOGIA
TEORIA DEL SEGUNDO IMPACTO

Trauma (primer impacto)  liberan mediadores locales que informan al sistema inmunitario sobre lo
que ha sucedido

Segundo impacto: la calidad de la intervención médica y cuando la cirugía es prolongada  cursar

con sepsis, isquemia y pérdida sanguínea

Si ocurre algún hecho pro inflamatorio en el período de reanimación que cause un segundo impacto,
como reanimación incompleta con deuda de oxígeno, isquemia, pérdida sanguínea excesiva o
cirugía de reparación prolongada,  ↑ de la respuesta inflamatoria con más posibilidades de
provocar complicaciones inmediatas que comprometan la vida*

*Control del daño en ortopedia y traumatología, Rev Asoc Argent Ortop Traumatol, pp. 401-408
 ETAPAS

 Pte. con
compromiso de
funciones vitales
 Pte. in extremis
 Múltiples
fracturas.
Cirugía Hiperinflamación

Grado de perfusión tisular, parámetros hemodinámicos, medidas de

gases sanguíneos, niveles de ácido láctico, déficit de bases, control de
diuresis, y seguimiento estricto de los parámetros de la coagulación

Control de daños en ortopedia. Morales Villanueva J. Ortho-tips Vol. 4. 2008

 ¿POR QUÉ CONTROL DE DAÑOS?

La condición física del paciente previo al

trauma.

La magnitud de las lesiones recibidas, el grado

de shock, y de las pérdidas sanguíneas (1 HIT)

Lesiones secundarias (2 HIT), que incluyen las

producidas con el tratamiento del paciente. MODIFICABLE
 INDICACIONES - SELECCIÓN DE PACIENTES
Identificación y clasificación del paciente:
Atención total temprana  CDO
Valoración inicial
• Estable sin contusión pulmonar: Estabilización
P. biomecánicas
definitiva de fracturas vitales, menos de 6 h
ÍNDICE
• P. genéticas
Estables con contusión pulmonar: Fijación externa  Valorar la gravedad del trauma
temporal  Establecer el pronóstico
 Orientar el tratamiento
• CLINICA
Limítrofe: Estabilización de forma definitiva en paciente
compensado  Control de daño con fijación externa
temporal en caso de descompensación hemodinámica “No hay una puntuación que ayude a tomar
Estado fisiológico general y complejos de lesiones decisiones durante la fase de reanimación aguda".
• Inestable o grave extremo: Se aplica a control de daño
en la Unidad de Reanimación o Cuidado Intensivo.
Baker
 Suma de los cuadrados del mayor código en las
3 regiones más severamente lesionadas.
 La puntuación ISS tendrá un rango de 1 a 75.
El 1 la mínima expresión, el 75 la máxima lesión
anatómica.

Leve < 15
Severidad > 16
Peligro inminente de muerte > 25
Supervivencia incierta > 40
INDICACIONES - SELECCIÓN DE PACIENTES
Paciente inestable, in extremis y límite

Trauma múltiple

Fractura bilateral de fémur

Fractura inestable de pelvis con marcada hemorragia

Pacientes ancianos traumatizados

Adicional trauma de cráneo o de tórax

Fracturas abiertas de las extremidades Grado III B o C

INDICACIONES
ESTRATIFICACIÓN
Condición del paciente

In
Estable Límite Inestable
extremis

Fijación temprana y CDO CDO

definitiva

Fijación externa
temprana provisional
ESTRATIFICACIÓN
Paciente límite o borderline DETERIORO

Estrategia quirúrgica de
acuerdo a las
modificaciones en las
condiciones
hemodinámicas durante
la fijación de las
fracturas
CDO
ESTRATIFICACIÓN
Límite

Respuesta Fast Inflamatoria IL-6

Estable Incierto

Fijación temprana y
CDO
definitiva
PRIORIDAD EN LESIONES
•Fractura inestable de pelvis (Tipo B y C de Tile)
•Amputación traumática mayor
•Extremidad severamente lesionada
Prioridad 1 •Fractura de fémur

•Reducción de luxaciones
•Alineación e inmovilización de las fracturas (férulas
neumáticas, yeso)
Prioridad 2 •Medicamentos (analgésicos, opioides, etc)

•Control de la respuesta inflamatoria  SIRS, desencadenado

por diferentes detonantes, tiene como finalidad limitar y
Prioridad 3 revertir la lesión.
 FACTORES PRONÓSTICO
Los atribuibles al trauma: Magnitud de la lesión (cinemática), tiempo de
evolución, calidad de la atención (prehospitalaria y hospitalaria).

Condiciones propias del paciente: la edad (<12 y >55 años),

padecimientos subyacentes.

Los inherentes a la lesión: Duración del estado de choque:

hipotensión arterial sistólica < 70 mmHg por más de 30 minutos =
60% mortalidad). La prolongación del estado de choque por más de
60 minutos hace que las complicaciones sean más severas que la
lesión inicial

Atención médica especializada: Manejo de las lesiones de acuerdo a

la prioridad quirúrgica
 FACTORES DE MAL
PRONÓSTICO Parámetros clínicos asociados con resultados adversos en pacientes con
lesiones múltiples según lo informado en Hannover Alemania

 III Parámetros clínicos asociados con resultados adversos en pacientes con lesiones múltiples según lo informado en Hannover, Alemania
Condición inestable o dificultad de reanimación (paciente limítrofe)
Coagulopatía (recuento de plaquetas <90,000)
Hipotermia (<32 ° C)
Choque y> 25 unidades de sangre necesarias
Contusión pulmonar bilateral en primera radiografía simple.
Múltiples lesiones de huesos largos y lesiones del tronco; puntaje de lesión abreviado
de ≥ 2 puntos Tiempo de operación estimado> 6 h
Lesión arterial e inestabilidad hemodinámica (presión arterial <90 mm Hg) Respuesta
inflamatoria exagerada (p. Ej., IL-6 > 800 pg / mL)

pH < 7.24, temperatura < 35°C, tiempo quirúrgico estimado > 90 min, coagulopatía y transfusión > 10
unidades GR.
Damage Control Orthopaedics. Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Craig S. Roberts. R. Orthopaedics. 2005.
FIJADOR EXTERNO
DEFINICIÓN
Dispositivo de osteosíntesis situado fuera de la piel, que
estabiliza los fragmentos del hueso por medio de agujas,
tornillos o clavos conectados a una o más barras o tubos
longitudinales

Orificios de entrada -
Penetración a través de la piel “trayecto de los tornillos de
Schanz”
 VENTAJAS DESVENTAJAS
• Se produce una menor lesión de la vascularización
ósea.
 La penetración de las agujas o tornillos se hace a
• Existe una mínima interferencia con los tejidos través de los de los tejidos blandos
blandos.
 Origina una restricción en la movilidad articular.
• Es muy útil en la estabilización de las fracturas
abiertas.  Se producen complicaciones en los orificios de
• Se puede obtener una rigidez ajustable de la entrada de los clavos en la fijación externa de
fijación sin intervención. larga duración.
• Es una buena opción en situaciones con riesgo de  Es incómodo y, a veces, no bien tolerado.
infección.
• Requiere menor experiencia y habilidad del  Da lugar a rigidez limitada en algunas
cirujano que la fijación interna estándar. localizaciones (por ejemplo, fracturas del fémur en
el adulto).
• Es un método con pocos riesgos en caso de
infección ósea.
COMPONENTES
COMPONENTES
SISTEMAS
S. principales

Fijador externo tubular

Fijador externo pequeño
estándar

Fx huesos largos,
Fx distales del radio y el
artrodesis,
antebrazo y para Fx de
alargamientos,
niños y adolescentes
transportes óseos.
 Angulaciones= deformidad, retardo

PRINCIPIOS
de consolidación y pseudoartrosis.

Anclaje a distancia proporcional a la

extensión longitudinal del segmento fijado
Estabilidad a distancia de la lesión quirúrgica o traumática
Fijación multiplanar

Los clavos más cercanos al extremo

No combinar otro método de fijación con el de la
fracturario u osteotomizado deberán
fijación externa
colocarse a 1.5 o 2.0 cm de éste

Al elegir el sistema de fijación, debe manejarse el

concepto de la distribución de la carga de peso

Simetría
PRINCIPIOS
Estabilidad a distancia de la lesión quirúrgica o traumática

No combinar otro método de fijación con el de la Los que utilizan el eje del hueso
fijación externa
Conduce a pseudoartrosis y
Al elegir el sistema de fijación, debe manejarse el generalmente uno de los métodos
concepto de la distribución de la carga de peso sobra

Simetría
PRINCIPIOS
Estabilidad a distancia de la lesión quirúrgica o traumática

No combinar otro método de fijación con el de la

fijación externa
Un importante % de las fuerzas de carga
van a conducirse por el material de
Al elegir el sistema de fijación, debe manejarse el osteosíntesis  el armazón que sostiene
concepto de la distribución de la carga de peso los clavos asumirá también parte de esa
carga.

Simetría
PRINCIPIOS
Estabilidad a distancia de la lesión quirúrgica o traumática

No combinar otro método de fijación con el de la

fijación externa

Al elegir el sistema de fijación, debe manejarse el

concepto de la distribución de la carga de peso

La aplicación de fuerzas asimétricas

Simetría
conduce al fracaso del tratamiento.
INDICACIONES
ABSOLUTAS RELATIVAS
• Fracturas expuestas grado III C o equivalentes  Otras fracturas de huesos largos.
(asociadas a quemaduras graves de la piel).
 Disyunción pélvica.
• Fracturas infectadas.
 Artrodesis.
• Elongación de miembros.
 Corrección de deformidades angulares.
• Seudoartrosis infectadas.
 Otros tipos de pseudoartrosis.
• Seudoartrosis hipertróficas.
• Deflexión articular progresiva.
• Transporte óseo.
• Grandes resecciones óseas tumorales.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
INSERCIÓN DE LOS TORNILLOS DE SCHANZ
• 1,5 a 2 cm del foco de fractura
• Conocer la anatomía para evitar la penetración tendinosa o lesionar nervios, vasos y
músculos.
Diáfisis
• Perforar previamente los agujeros para tornillos Schanz y clavos Steinmann
• Evitar daño óseo secundario por lesión térmica (problema grave y aflojamiento por anillo de
necrosis y su secuestro)
• Hacer presa en ambas corticales
• No sobrepasar la 2da cortical en exceso
Metáfisis
• Recomendado usar tornillos autoperforantes
• Evitar penetración articular (riesgo de infección), la línea de fractura, el calentamiento
excesivo del hueso
TÉCNICA QUIRÚRGICA
CONSTRUCCIÓN DEL MONTAJE
• Se insertan un par de tornillos de Schanz en cada fragmento principal
• Los tornillos se unen mediante un tubo corto o barra (pareja)
• Ambos tubos o barras se conectan entre si mediante un tercer tubo y 2 rótulas
especiales tubo-tubo

MANIPULAR, REDUCIR LA FRACTURA Y MANTENER LA

REDUCCIÓN.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
ZONAS DE SEGURIDAD
COMPLICACIONES
• Anquilosis
• Retardos de consolidación
• Necrosis cutánea
• Deformidad rotacional
• Edema residual
• Movilidad anormal del foco de fractura
• Procesos infecciosos
• Aflojamiento de tornillos
• Pseudoartrosis
• Síndrome compartimental
Referencias
• Damage Control Orthopaedics. Evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Craig
S. Roberts. R. Orthopaedics. 2005.
• Control del daño en ortopedia y traumatología. Dr. Alfredo Martinez R. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología.
2006
• Control de daños en ortopedia. Morales Villanueva J. Ortho-tips Vol. 4. 2008
• Orthopedic damages control in the patient with complex lesions. Mario Miguel Morales Wong. Rev. Med. Electrón Vol 32.
2010
• Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. A. Fernandez. Fijación externa.Pag 225-239
• Fijación externa. La herramienta alternativa perfecta. Máximo Pericchi Eusebio. Ortho-tips Vol. 11. 2015
• http://synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT%20Mobile/Synthes%20International/KYO/Trauma/PDFs/046.000.237.pdf
• http://www.sccot.org.co/pdf/RevistaDigital/20-03-2006/09Control.pdf
• http://www.aaot.org.ar/revista/2007/n4_vol72/art16.pdf
• http://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2008/ot081e.pdf
• https://es.slideshare.net/CALOPEZMD/cirugia-de-control-de-daos-2310244