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TRAUMATISMOS HEPTICOS
HUGO GARCIA
Docente Autorizado en Ciruga (UBA) HORACIO D. ANDREANI
Miembro de la Academia Argentina de Ciruga Docente Adscripto en Ciruga
Mdico Interno de los Servicios de Emergencia del Cirujano de Guardia del Servicio de Emergencia del
Complejo Hospitalario Churruca - Complejo Hospitalario Churruca - Visca, Bs. As.
Visca y General de Agudos Carlos G. Durand,
Bs. As.

INTRODUCCION a. Clasificacin de lesiones aceptada internacionalmente.

Tu verda, aumentar en la medida en que sepas escuchar la b. Impacto de la Tomografa Computarizada y la ecografa
verdad de los dems. en el manejo del trauma y en el reconocimiento del tipo
Dr. Martin Luther King anatmico de lesin. (Fig 1). Desarrollo del concepto del
Premio Nobel de la Paz 1964
1920-1968

El hgado es el segundo rgano abdominal ms frecuen-

temente lesionado en traumatismos contusos (luego del
bazo) y en traumatismos penetrantes (luego del intestino
delgado).
Segn Pachter11 entre el 70 y el 90% de las lesiones
hepticas son menores pero mantiene una mortalidad
global entre el 10 - 15%.
Debe sospecharse una probable lesin heptica en todo
paciente sometido a mecanismos de desaceleracin brusca
(colisiones vehiculares o cada de altura).
En los ltimos quince aos se ha evidenciado cambios
sustanciales para el manejo de las lesiones graves de este Fig. 1. Traumatismo heptico, grado IV en lbulo derecho, pequeo hemoperitone
rgano. Ellos son:

EPISODIO HISTRICO PORCENTAJE CAUSAS DEL DESCENSO

DE MORTALIDAD

I Guerra mundial 66% Se comienza a laparotomizar a toda herida penetrante en abdomen

(1914 - 1918)

II Guerra mundial 45% Mejoran las tcnicas quirrgicas. Uso de las transfusiones
(1939-1945)

Guerra de Corea 25% Atribuible a las mejoras en la anestesia y el impacto de la antibioticoterapia

(1950 - 1953 )

Guerra de Vietnam 9% Evacuacin rpida, resucitacin intensa, conocimiento de la ciruga heptica

(1965 - 1975)

Practica Civil 10-15% Estable en los ltimos 10 aos

Cuadro Nro. 1. Mortalidad en algunos episodios importantes histricos. Tomado de: Complicaciones de los traumatismos hepticos. Garca H.A y col. Rev.Argent. Cirug.: 199;77:242-252.

GARCIA H y ANDREANI H; Traumatismos hepticos.

Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-426, pg. 1-7.
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shock, la hipotermia, la acidosis y las coagulopatas lo 1 - Amplia movilizacin del hgado con seccin de
cual permite aplicar la tctica de la "ciruga del control los ligamentos. Recordar que los traumatismos contusos
del dao". pueden tener lesiones anteriores y posteriores que pasen
desapercibidas. Los ligamentos coronarios conforman las
c. Aceptacin generalizada de la tctica para el tratamiento fijaciones diafragmticas peritoneales sobre la superficie
de estas lesiones consistente en: parietal del hgado.
1- de la maniobra de Pringle (oclusin de la trada Los ligamentos triangulares son los bordes laterales libres
portal). de los ligamentos coronarios colocados ms centralmente.
2 - la hepatorrafia con hemostasia intraheptica logra- Cuando se secciona el rea ms medial de los ligamentos
da mediante la tcnica de fractura digital de Lin. coronarios se debe tener la precaucin de evitar la lacera-
3 - el taponamiento periheptico con la reexploracin cin inadvertida de las venas hepticas.
planeada. 2 - Hemostasia selectiva (hepatotoma por fractura
digital sin dejar tejidos desvascularizados) con lavado
d. Aceptacin actual de los protocolos de tratamiento con- profuso.
servador.
Como en todos los traumatizados el concepto debe ser: c - Durante la maniobra de Pringle, pinzado cruzado de la
"trate inicialmente al enfermo y no al rgano. Haga lo que trada portal (con pinzas vasculares atraumticas), siempre
pueda y no siempre lo que deba". En todo traumatizado se ha tenido temor al fenmeno isqumico cuando dura
grave el marcapaso de lo que debe hacerse y como hacerlo ms de 20 minutos. Si el paciente est normotrmico, el
es el estado hemodinmico. hgado tolera una isquemia de hasta 90 minutos y tiempos
En el Cuadro Nro. 1, se indica la evolucin de la morta- medios de isquemia de 67.5 minutos.
lidad de los traumatismos hepticos y se menciona las cau-
sas del descenso de la mortalidad d - Ha pasado casi un cuarto de siglo, pero la seguridad y
Algunos conceptos anatmicos y fisiolgicos bsicos: la eficacia de la hepatotoma por la tcnica de la fractura
No es este un captulo para describir conceptos anatmi- digital de Lin, para lograr hemostasia intraheptica tiene
cos. Sin embargo, hay cuatro premisas bsica para el mane-
jo de este tipo de lesiones:

a - El paciente que presenta trastornos hemodinmicos la

conducta es:
1 - Reanimacin intensa pre e intraoperatoria.
2 - Laparotoma amplia de urgencia.
3 -
Taponar el hgado firmemente con gasas con even-
tual maniobra de Pringle.
4 - Luego de recuperado, comenzar a evaluar el hgado
(Fig 2)
b - Paciente que se presenta estable hemodinmicamente:
Fig. 3. Sutura heptica sobre banda de tefln.

un lugar fundamental (Fig 3).

DIAGNOSTICO Y EVALUACIN
DEL PACIENTE CON PROBABLE
LESIN HEPTICA

Ante una traumatismo abdominal de importancia el

mdico debe en primer lugar aplicar la sistemtica ATLS.
Asegurados estos pasos fundamentales y sospechndose
una lesin heptica la conducta depende del estado hemo-
dinmico:
Fig. 2. Maniobra de Pringle, clampeo de la via biliar, arteria heptica y vena porta.

a - Descompensado: laparotoma contempornea a la rea-

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CLASIFICACIN DE LAS LESIONES
(OISS: ORGAN INJURY SCORING SYSTEMS)

GRADO TIPO DESCRIPCIN DE LA LESION

I Hematoma Subcapsular, no expandida <10% del rea superficial.

Laceracin Herida capsular < 1cm de profundidad del parnquima

II Hematoma Subcapsular, 10 al 50% del rea superficial.

Intraparenquimatoso < 10 cm de dimetro.

Laceracin 1-3cm de la profundidad del parnquima, < 10 cm de largo.

III Hematoma Subcapsular >50% del rea superficial o en expansin. Hematoma roto con sangrado
activo.
Intraparenquimatoso >10cm o en expansin.
Laceracin > 3 cm de profundidad.

IV Hematoma Por rotura intraparenquimatosa con sangrado activo.

Laceracin > 3 cm de ruptura del parnquima que alcanza 25 al 75% del lbulo heptico o 1 a
3 segmentos Couinaud en un mismo lbulo.

V Laceracin Ruptura parenquimatosa que alcanza >75% del lbulo o > 3 segmentos Couinaud en
un mismo lbulo.
Vascular Lesin de la vena cava retroheptica y/o de las suprehepticas.
VI Vascular Avulsin heptica.

Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las lesiones hepticas. Tomado de Moore E. y colab.: J.Trauma 1995;38(3):323

nimacin.
b - Compensado: pueden en algunos casos realizarse: Rx a - Hematomas: nicos o mltiple con un centro de alta
simple, Ecografa, Tomografa computarizada, Arteriografa. densidad rodeado de otro de baja densidad. Diferentes tra-
bajos han comunicado una frecuencia de hasta un 12% de
RECORDAR: la capacidad para evaluar de manera hematomas subcapsulares con una capacidad de resolucin
apropiada la presencia o ausencia de lesiones intraab- hasta de ocho semanas. Los intraparenquimatosos pueden
dominales por medio exclusivo del exmen fsico en un tardar hasta 6 meses en curarse.
individuo con trauma contuso, es nula. b - Laceraciones: son lesiones lineales o en ramas.
Los conceptos, toda duda diagnstica obliga a una c - Fragmentacin: se produce por avulsin no realza con
laparotoma exploradora (o laparoscopa ) y toda lesin el contraste.
penetrante por debajo del cuarto espacio intercostal d - Hemorragias periportales. Hipodensas. Suelen apare-
torna necesario una laparotoma exploradora estn en cer hasta en el 65% de los pacientes.
plena vigencia (Torino F.D y col.)
Es necesario recordar que: en las lesiones hepticas la
El primer estudio, que se le realiza a un traumatizado con- TAC tiene una muy buena correlacin entre la lesin que
tuso del abdmen(con estabilidad hemodinmica) es la eco- suele describir y los hallazgos operatorios. Por lo general, la
grafa. Esta tiene una sensibilidad del 82% y una especifici- clasificacin lesional de la TAC, es un grado inferior a la
dad del orden del 99%. Es operador dependiente. Es nuestro que resulta de la laparotoma. Los hematomas intrahepti-
parecer que debe ser realizada por el cirujano interviniente. Se cos se evidencian mejor que las laceraciones (Fig. 1).
ha transformado en el estetoscopio de los cirujanos de trau- El diagnstico por arteriografa es por lo general excep-
ma. La capacidad del procedimiento para hallar sangre intra- cional. Sin embargo, puede usarse en forma teraputica
peritoneal es altamente significativo. Cuando adems, se para una embolizacin selectiva de un vaso con sangrado
implementa un protocolo de tratamiento no operatorio es de activo cuando la lesin heptica es nica.
indudable utilidad. El lavado peritoneal diagnstico que tiene alta sensibili-
La tomografa computarizada con contraste es el mtodo dad para diagnosticar hemoperitoneo (98%), est entran-
ms valioso para determinar la presencia o no de lesiones y do en la historia. La gran difusin de la ecografa y la tomo-
adems para la descripcin anatmica. Nos puede dar cua- grafa estn relegando este mtodo al anecdotario.
tro tipo de lesiones hepticas: La realizacin de una laparoscopa diagnstica es un tema
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controvertido en todos los traumatismos. En los penetrantes y inicial de la misma.
en condiciones hemodinmicas estables, puede usarse ante los TRATAMIENTO CONSERVADOR
trayectos con duda en la penetracin. Su utilidad en el trauma
es muy discutida puesto que solo aparenta radicar en evitar una Es uno de los avances ms significativos del ltimo dece-
laparotoma convencional no teraputica. Est contraindicada nio. El objetivo es el tratamiento sin utilizar ni la laparo-
en traumas contusos en pacientes con traumatismos craneoen- toma ni la laparoscopa. Su desarrollo se bas en tres
ceflico concomitante. El neumoperitoneo aumenta la presin hechos:
intracraneana (PIC). Si bien ya pas ms de una dcada de las a - El mejoramiento de las imgenes (TAC y ECO).
primeras comunicaciones del mtodo en traumatizados(por b - A la aceptacin de una clasificacin de lesiones.
cirujanos no traumatologos) ningn Centro de primera lnea la c - Al mejor entendimiento de las alteraciones hemo-
ha adoptado en forma concluyente. dinmicas.

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO Para este tipo de conducta se necesitan protocolos rgidos
(deben adecuarse a la tecnologa disponible y a las capaci- de inclusin y exclusin. El elemento bsico de su imple-
dades de los Servicios de Terapia Intensiva, Anestesia y a la mentacin es la estabilidad hemodinmica y no la evolu-
presencia o no de cirujanos de trauma) cin de la imagen.
En este orden de ideas, an sigue vigente el concepto de
RECUERDE QUE: la seguridad para el paciente. Sin embargo, en aquellos
Centros donde se reciben gran cantidad de traumatizados
NO DEBE REALIZARSE NINGN ESTUDIO POR con un protocolo claro de inclusin y/o exclusin, pueden
IMGENES EN PACIENTE CON ALTERACIONES disminuirse las laparotomas o laparoscopas escasamente
HEMODINMICAS. Este tipo de enfermos son patrimonio teraputicas.
de la resucitacin intensa ( pre e intraoperatoria) y la El siguiente es el protocolo de inclusin en tratamiento
laparotoma exploradora si no ha respondido a la etapa no operatorio del Hospital Churruca. No significa ni el

TRAUMATISMO ABDOMINAL O TORACOABDOMINAL

SISTEMTICA ATLS

SOSPECHA DE LESIN HEPTICA

PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE

TRAUMA CONTUSO TRAUMA PENETRANTE

TAC o ECO Rx o TAC

TRATAMIENTO

CONSERVADOR
(rene condiciones
del protocolo)

CIRUGIA

Cuadro Nro. 3. Algoritmo diagnstico y tratamiento en pacientes con traumatismo abdominal y toracoabdominal.

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COMPLICACIONES LUEGO DEL TRATAMIENTO NO Las lesiones heptica complejas( grado III a VI) solo
OPE-RATORIO EN LESIONES HEPTICAS: SOBRE 1011 constituyen un 20 % de todas las lesiones hepticas, pero
CASOS son las responsables de la inestabilidad hemodinmica per-
COMPLICACIONES NMERO PORCENTAJE sistente(por la hemorragia profusas) y de los niveles de
Hemorragia 33 3.3
morbimortalidad.
Biloma 30 3.0 La hemorragia desangrante sigue siendo la causa de
Absceso 7 0.7 muerte inmediata ms comn en este tipo de traumatis-
Lesiones entricas 3 0.3 mos. Producida la apertura peritoneal y como consecuen-
cia de la brusca cada de la presin intraabdominal por
Cuadro Nro. 4. Complicaciones en traumatismos hepaticos. Tomado de Croce M.A.,
cesar el efecto de taponamiento suele ocurrir una hemorra-
Fabian T.C. et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma. Results of a prospec- gia de magnitud. Es el momento donde se debe iniciar la
tive trial. Ann.Surg 1995;221:774 y de Patcher HL., Knudson M.M y colab.:Status of reanimacin transoperatoria, buscando evitar la trada de la
nonoperative management of blunt hepatic injury in 1995. J Trauma 1996;40:31. muerte (acidosis, hipotermia, coagulopata).
Un cirujano avezado en trauma evita a toda costa entrar
en esta situacin. Aspira los cogulos, tapona manualmen-
nico ni el ms potable: te y luego con compresas el hgado mientras los anestesis-
tas estabilizan al paciente.
a - Lesiones hepticas grados I, II y excepcionalmente III. Estabilizado hemodinmicamente, se retiran las gasas
Exclusivamente contusos lentamente para evaluar la lesin anatmica. Si la hemo-
b - Paciente estable hemodinmicamente, con TAC y eco rragia sigue siendo significativa, se procede a realizar la
de ingreso. maniobra de Pringle (con pinzas vasculares atraumticas).
c - Ecografa cada 12 horas los cinco siguientes das y una Las lesiones hepticas complejas (grado III y IV) se tra-
TAC al quinto das y al alta. tan mejor siguiendo los cincos pasos secuenciales :
d - Paciente los primeros cinco das en UTI. a. Oclusin de la trada portal (maniobra de Pringle. Fig. 2).
e - No debe tener lesiones asociadas. Ni necesitar ms de 4 b. Fractura digital del parnquima heptico(hepato-
Unidades de sangre o hemoderivados. toma), con exposicin de vasos y conductos biliares
f - Paciente con sensorio conservado. para su ligadura selectiva (Fig. 4).
g - Se le realiza ecografas diarias de control hasta el alta. c. Debridamiento del tejido no viable (Fig. 5).
d. Colocacin de un pedculo epiploico, con conserva-
Para algunos autores las hepatopatas severas (cirrosis) cin de su circuacin (Fig. 6).
descartan al enfermo para este tipo de tratamiento. e. Drenaje cerrado por aspiracin.
La tasa de xito comunicada es del orden del 96% con
morbilidad y mortalidad mnimas. De cualquier manera la
estada hospitalaria aumenta considerablemente. ALGUNOS CONCEPTOS TACTICOS -
TECNICOS:

TRATAMIENTO OPERATORIO De la oclusin de la trada portal: El hgado humano

tolera perodos prolongados de isquemia mayores a 20
Su indicacin corresponde a todo traumatizado (contuso minutos. Hasta hoy, no est determinado el lmite mayor
o penetrante) que tras la reanimacin inicial (ATLS) pre-
senta alteraciones hemodinmicas, cuadro peritoneal y/o
distensin abdominal. Las lesiones penetrantes de la cavi-
dad salvo la que presentan recorrido parietal (sedal),
requieren siempre exploracin.
Las lesiones punzocortantes de la pared abdominal ante-
rior pueden evaluarse en forma adecuada por medio de la
exploracin de la herida en el Departamento de Urgencia.
Algunos autores sostienen que es ms seguro an la explo-
racin laparoscpica para descartar la penetracin abdomi-
nal. Sin embargo, requiere de una anestesia general para su
implementacin.
La incisin optima para la exploracin en la urgencia de
un traumatismo abdominal es la incisin mediana supra e
infraumbilical. La incisiones transversas son lentas de reali-
zar y cerrar adems permiten escasas proyecciones al trax. Fig. 4. Fractura digital de Lin para exponer la zona a realizar hemostasia.
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los dedos (tcnica de Lin) hasta hallar los vasos arteriales,
venosos y canalculos biliares para su ligadura .
Con un paciente compensado, la realizacin de grandes
"puntos colchoneros" para controlar hemorragias profun-
das trae aparejado gran cantidad de tejido atriccionado que
va a la necrosis con futuros abscesos. Es una tcnica que ha
dejado de usarse a pesar de ser simple. Sin embargo, puede
ser un mtodo de salvataje en casos con compromiso
hemodinmico y como parte de la sistemtica del "control
del dao".

De los debridamientos: tras controlar la hemorragia y la

bilirragia es necesario proceder a la remocin de todos los teji-
dos desvitalizados. Estos son fuentes de futuros abscesos.
Fig. 5. Taponaje vital con epipln
No se debe de pensar en la habilidad del intervencionis-
ta para drenar colecciones y realizar un debridamiento
tmido. Recordar que si bien el intervencionismo es un
arma moderna para tratar los abscesos, la persistencia de
focos de necrosis hasta que se hagan particularmente acce-
sibles al procedimiento evacuador externo puede llevar a la
sepsis.
A veces es difcil definir si el parnquima es o no viable.
Como sostiene Pachter10-11 la nica gua es que si el parn-
quima es normal sangra al debridamiento.

Del empaquetamiento vital o epiploico: Toda superficie

cruenta heptica es conveniente que sea cubierta con un col-
gajo pediculado de epipln e insertado en dicha regin. Los
bordes hepticos se fijan al epipln con suturas 0 o 00. Si
bien su uso es emprico, esta casi descartada la preocupacin
Fig. 6. Debridamiento y drenaje que retenga colecciones de sangre o bilis debido a su baja fre-
cuencia. El efecto hipottico de su beneficio se basa en su
de tiempo de isquemia normotrmica tolerado por el hga- gran capacidad de accin cicatrizal, inmunognica (macrfa-
do: (Fig 2). gos) y hemosttica del epipln.
A. No debe extrapolarse los resultados de la isquemia Cuando hay lesiones bilobares hepticas, se puede recu-
de las resecciones hepticas electivas, pus el hgado lesio- rrir a un taponamiento intraparenquimatoso con globo,
nado ya ha sufrido lesiones por hipoperfusin y por reper- como propuso Moore E.
fusin con lo cual los mrgenes para la necrosis hepatocti-
ca son pequeos. De los drenajes: Si se ha logrado buena hemostasia y
B. Varios autores utilizan esteroides a grandes biliestasia en lesiones I y II el drenaje es innecesario. Todo
dosis(metilprednisolona 30-40 mg/kg) con el objeto de otro tipo de lesin debe drenarse con drenajes de aspiracin
prolongar el tiempo de isquemia heptica. Sus resultados cerrada. Todo tipo de drenaje abierto debe estar formal-
son discutibles. mente contraindicado por la frecuencia de abscesos. La
C. La hipotermia proporciona proteccin al hepatocito colocacin de un tubo de Kehr sistemtico ha sido dejado
antes del cierre de las pinzas vasculares que inician la manio- de lado. La colangiografa intraoperatoria (con prueba
bra de Pringle. La hipotermia heptica tpica, se realiza ais- hidrosttica) est indicada en las lesiones centrales con evi-
lando el hgado mediante el uso de compresas y campos de dencia de bilis en el campo operatorio y en enfermos com-
tela del resto del abdomen. Se debe de evitar la hipotermia pensados. Las lesiones de redecillas perifricas se ligan o
sistmica que lleva a la coagulopata. Se irriga Ringer lactato drenan sin necesidad de retrasar la solucin de otras lesio-
fro (30) al interior del parnquima heptico en la zona nes. Suelen originar fstulas de bajo dbito que solas se ago-
lesionada y luego se cierra la pinza vascular. tan si tienen un buen drenaje. (Fig. 5).

De la fractura digital para lograr hemostasia selectiva De las hepatectomas: La reseccin heptica anatmica
intraheptica: Tras la oclusin de la trada portal y con la en pacientes traumatizados es excepcional. Cursan con ele-
cpsula de Glisson y el parnquima abierto, se fractura con vadas tasas de mortalidad. Sus nicas indicaciones son:
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1 - Destruccin total del parnquima heptico normal. heptica: Las lesiones de la cava retroheptica en los
2 - Cuando por la extensin es imposible el packing. Centro de Trauma ms importantes del mundo, tienen una
3 - Luego de retirar el packing y se ha delimitado una zona mortalidad del orden del 50 al 90%. La utilizacin de deri-
isqumica. vaciones dentro de la vena cava (shunt aurculo - cava) es
4 - Cuando la lesin ya ha hecho por su extensin una engorroso, de resultados difciles de evaluar y como sostie-
hepatectoma. ne Ferrada7 de compleja implementacin cuando hay una
Ms comn son las pequeas resecciones para completar rotura heptica significativa.
la seccin originada por el agente agresor(hepatectomas Como consecuencia de ello, han aparecido las derivaciones
parciales). De menor morbilidad pueden llegar a brindar safenofemoral y la derivacin venovenosa para las lesiones yux-
un tratamiento efectivo. tahepticas para lograr un aislamiento vascular total.

De los Packing perihepticos: Los pacientes que por su

estado metablico(hipotermia, coagulopatas, acidticos) o COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS
hemodinmicos (arritmia grave, paro cardaco intraopera- HEPTICOS
torio, persistencia del shock) son declarados "in extremis"
deben acortarse los tiempos operatorios. En estos pacientes Son dependientes no solamente del tipo de trauma, de la
se deben controlar los grandes vasos sangrantes, eliminar la tcnica utilizada, del tipo de lesin y de la experiencia del
contaminacin y ser taponados para ser reanimados. Este es equipo actuante. En este orden de ideas, las lesiones por
un avance importante en los ltimos quince aos y su arma de fuego tienen mayor ndice de contaminacin, pues
denominacin de "ciruga del control del dao" o "ciruga junto al hgado involucran el tubo digestivo. La utilizacin
por etapas" ha permitido disminuir a un 50% la mortali- de puntos hemostticos profundos " colchoneros" para
dad. cohibir una hemorragia profunda tienden a ocasionar abs-
El objetivo de poner un "PACK " de gasas o de tela es cesos. Si el paciente est hipotrmico, acidtico y /o coa-
buscar un efecto compresivo persistente sobre las ramas guloptico es probable que se establezca una "falla de rga-
vasculares intraparenquimatosas. El inconveniente del nos y sistemas".
resangrado al retirar el "pack" por avance (crecimiento) de Garca y colab.8 evaluaron 153 pacientes con traumatismos
la zona denudada heptica se puede evitar como sostienen hepticos con franco predominio de lesiones por heridas de
Pachter y Feliciano, interponiendo una envoltura plstica bala. Han clasificado las complicaciones en tempranas (den-
entre las gasas o telas y el tejido heptico. tro de las primeras 48hs), intermedias(dentro de la primera
El momento de la extraccin del "pack" es discutible. Lo semana) y tardas (luego de la primer semana).
ideal es dentro de las primeras 48 horas una vez que el pacien- En esa serie hubo 31 complicaciones tempranas (20.2%)
te no est acidtico, hipotrmico ni coaguloptico. Es nues- que fueron locales: hemorragias posoperatorias y generales:
tro pensamiento, que si no hay contaminacin intestinal ni coagulacin intravascular, Distress respiratorio del adulto,
colnica y el paciente persiste estable y el sndrome compar- tromboembolismo de pulmn y fallas mltiples de rganos y
timental ocasionado es tolerado, tratar de alejarse en el tiem- sistemas. En la misma serie hubo 30 complicaciones inter-
po otras 48 horas con el "pack" puesto, es una postura correc- medias (19.6%), que fueron locales: abscesos subfrnicos,
ta. Creemos que puede ser beneficioso en el sentido de dar subhepticos, hematomas subcapsulares, coleperitoneos y
ms tiempo de recuperacin postshock. generales: fallas multisistmicas e ictericias.
Se detectaron 52 complicaciones tardas (33.9 %), que
De las lesiones venosas hepticas y de la cava retro- fueron locales: colecciones intrahepticas de bilis, abscesos

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