Trauma raquimedular: Enfoque

desde el servicio de Urgencias.

Oscar Darío Jaramillo Rodriguez.
Residente de Medicina de Urgencias.
Universidad de Caldas.
2022.
  Definición y epidemiologia.
 Anatomía y fisiología.
 Fisiopatología.
Tabla de
 Abordaje del paciente con trauma
contenido. raquimedular.
 Tratamiento.
 Conclusiones.
 Definición.
Lesión del cordón espinal.

Impacto físico
Traumáticas.
externo.

Lesión de las estructuras meningo-

vasculares incluidas u originadas en
el canal medular, permanente o
temporal, que implica cambios en
su función.
Impacto social, personal y
económico.

Proceso patológico
primario, agudo o
No traumáticas.
crónico.

Ahuja, C., Wilson, J., Nori, S. et al. Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 Epidemiologia.

Costo del cuidado de paciente con TRM se

acera a 1.1 a 4.6 millones por paciente.

Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 Epidemiologia.

20.2% 79.8%

EEUU > 60
años.
15 y 29 años. 50 años. 1970: 4.6%
2008: 13.2 %.

Etiología EEUU. Localización EEUU.

• Accidentes de transito. 38% • Columna cervical. 60%

• Caídas. 31% • Columna torácica. 32%
• Lesiones deportivas. 10-17% • Columna lumbosacra. 9%
Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 En Colombia...

Estudio de cohorte 68 casos. 12 casos por

retrospectivo. 1000 pacientes admitidos a
Entre 2005 y 2010. UCI.

Principal causa HAF 57%

y accidente de transito
Edad media 28 años y 91% 32%.
sexo masculino.
Lesión mas frecuente a
nivel cervical.

Mortalidad hospitalaria
21% y todos estaban bajo
56 % requirieron VMI y
VMI y entre mas alto era el
37% Traqueostomía.
nivel de la lesión, mayor la
mortalidad.

Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
En Colombia...
 5% paciente TEC: Trauma raquimedular. 10% Glasgow <9

25% pacientes con trauma en columna: Tiene TEC.

55% fracturas de columna son cervicales.

Alrededor del 30% pacientes con TRM requiere intubación en los

primeros 30 minutos del arribo a urgencias.

1/3 pacientes con Fracturas de C1 a C3 mueren en la escena.

ATLS. Soporte Vital Avanzado en Trauma. 10ma edición, 2018

 Epidemiologia.

Aumenta con gravedad de la

Mortalidad hospitalaria 4- lesión, nivel de lesión, edad,
Colombia: 21%.
17%. politraumatismo, cinemática
del trauma.

Los que sobreviven: Expectativa de vida:

3.8% al años. Nivel C5-C8: 23 años.
1.6% a los dos años. Nivel C1-C4: 20 años.
1.2% por cada año posterior. 8.5 años: Ventilador.

Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 Anatomía y fisiología básica.

ROSEN’S EMERGENCY MEDICINE: CONCEPTS AND CLINICAL PRACTICE, NINTH EDITION

Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 Fisiopatología.
Alteración mecánica por
Primaria. trauma directo.
Compresión y sección.
Lesión.

Secundaria.
 Fisiopatología – Temporalidad.

Aguda, Menor de 48 horas.

Disfunción de la barrera
Isquemia/hemorragia
hematoencefalica

Edema Entorno proinflamatorio

Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 Fisiopatología - Temporalidad.
Subaguda, 48 horas – 14 días.

Fallo membrana: disregulación

iónica.

Excitotoxicidad: glutamato y NMDA-

R, AMPA-R y Kainato-R

Disfunción mitocondrial: calcio y

calpainas.

Activación microglial: ATP, DNA y

potasio.

ROS.

Perdida de autorregulación vascular.

 Base de las intervenciones neuro

protectoras
Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 Fisiopatología – Temporalidad.
14 días a los 6 meses.

Cavitaciones quísticas: EX vacuo,

coalescen formando una barrera que
impide migración axonal.

Cicatrización glial: proliferación de

astrocitos reactivos.

Remodelación MEC: inhibidores de

regeneración axonal.

Infiltración, pericitos y fibroblastos.

Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 Fisiopatología - Choque.

Choque • Estado temporal de parálisis flácida que incluye perdida de función

motora, sensitiva, autonómica y refleja a nivel o por debajo de la lesión.

espinal.
• Pérdida de reflejo de esfínteres: Marcador de choque medular.
• Retorno de reflejo bulbocavernoso marca el final del mismo.

Choque • Hipotensión por perdida de tono simpático.

Neurogénico. • Nivel por encima de T6.

Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 Fisiopatología – Choque medular.

Estado temporal de parálisis flácida postraumática con perdida de funciones

sensitiva, autonómica y refleja.

Spinal Cord(2004)42,383–395. doi:10.1038/sj.sc.310160

 Fisiopatología – Choque medular.

Spinal Cord(2004)42,383–395. doi:10.1038/sj.sc.310160

 Fisiopatología – Choque
neurogénico.
Afectación del sistema nervioso simpático.

Neuronas simpáticas pre ganglionares se originan

entre T 1 y L2.

Compromiso secundario al trauma.

Perdida de la función simpática.

Choque.

Parálisis inmune.

Disreflexia autonómica.

Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 Fisiopatología – Choque neurogénico.

 Hipotensión posterior a TRM. • Hipovolemia secundaria a

 Bradicardia. hemorragia.
• Acumulación distributiva de
 Ancho de presión de pulso. sangre venosa.
 Extremidades rosadas y calientes. • Vasodilatación secundaria a
perdida del tono simpático.

 Clínicamente mas relevante en lesiones por encima de T6 : por compromiso de nervios esplácnicos
simpáticos. (Tono vascular).

20% lesiones
7% lesiones torácicas.
cervicales.

Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.

J Spinal Cord Med. 2017 Nov; 40(6): 665–675.

 Inmediatamente sucede el evento traumático.

ATLS.

Inmovilización de lesiones potenciales e inestabilidad de la

columna (collar cervical y tablas).

Valoración neurológica gruesa: Sensibilidad, motricidad y

examen rectal.

Posteriormente examen neurológico y estudios

imagenológicos detallados.

Matthew J. Eckert,, Matthew J. Martin,a Trauma: Spinal Cord Injury Surg Clin N Am 97 (2017) 1031–1045.
 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.

C5 T11 L1
• Compromiso • Compromiso • Compromiso
inervación musculatura musculatura
diafragmática intercostal abdominal

Hipercapnia.
Alteración en la
ventilación.
Hipoxemia.
Pobre control de
secreciones. .
Matthew J. Eckert,, Matthew J. Martin,a Trauma: Spinal Cord Injury Surg Clin N Am 97 (2017) 1031–1045.
 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.
L1 – L2
• Compromiso detrusor, vejiga, esfínteres urinarios, inervación diafragmática
• Vejiga neurogénica (Rebosamiento)
• Perdida de control de esfínteres.

T11 T11
• Compromiso excitación neurogénica
• Presencia de excitación refleja y preservación de orgasmo.

Cono medular.
• Compromiso de excitación refleja y ausencia de orgasmo
• Preservación excitación neurogenica

Matthew J. Eckert,, Matthew J. Martin,a Trauma: Spinal Cord Injury Surg Clin N Am 97 (2017) 1031–1045.
Abordaje del paciente con trauma raquimedular.
 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.

1. Evaluar nivel sensitivo.

2. Evaluar nivel motor.

3. Determinar nivel neurológico de lesión.

4. Clasificar en lesión completa/incompleta.

5. Clasificar según escala de discapacidad ASIA.

 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.

1. Dermatoma.

• NIVEL SENSITIVO : dermatoma mas

caudal con inervación para tacto
suave, discriminación táctil

2. Miotoma.

• NIVEL MOTOR: nivel de acción mas

caudal con función anti gravitacional

Global Spine J 2016 Jun; 6(4): 329–334.

 Valoración rápida miotomas.

Flexión codo: C5 Extensión muñeca: C6 Flexión cadera: L2 Extensión Rodilla: L5

Extensión codo: C7 Flexión de los dedos: C8 Dorsiflexión Tobillo:L4 Extensión artejo: L5

Global Spine J 2016 Jun; 6(4): 329–334.

 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.

Global Spine J 2016 Jun; 6(4): 329–334.

Global Spine J 2016 Jun; 6(4): 329–334.
 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.

Cortico-espinal = motor: cruza cerebro (medio)

Posterior = (cueneatus – gracilis) propiocepción: cruzan tronco

Lateral = espinotalámico =dolor- temperatura: cruzan en medula

Traumatic spinal cord injury. Nat Rev Dis Primers 3, 17018 (2017)
Abordaje del paciente con trauma raquimedular.
Síndromes medulares: Cordón central.

Es el mas común. 15-25% LME.

Fcte en ancianos con espondilosis cervical y canal cervical

estrecho.

Caídas e hiperextensión.

Compromiso desproporcionado de las extremidades superiores en

lugar de inferiores.

Disfunción vesical.

Grados variables de pérdida sensorial.

Trauma: Spinal Cord Injury Surg Clin N Am 97 (2017) 1031–1045.

 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.
Síndromes Brown-Sequard o hemidisección medular.

Hemidisección de cordón espinal unilateral.

 Tracto cortico espinal

perdida de fuerza ipsilateral.

 Tracto posterior

perdida de propiocepción ipsilateral.

 Tracto espinotalámico

Perdida, dolor y temperatura contralateral.

Mas común en individuos con trauma penetrante.

Trauma: Spinal Cord Injury Surg Clin N Am 97 (2017) 1031–1045.

 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.
Síndromes medulares: Cordón Anterior.
Daño de los 2/3 anteriores.
***Isquemia.

Perdida de función motora

Perdida de sensación de dolor y temperatura

Se mantiene propiocepción y presión profunda.

Peor pronóstico.
Baja tasa de recuperación muscular.

Trauma: Spinal Cord Injury Surg Clin N Am 97 (2017) 1031–1045.

 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.
Síndromes medulares: Cordón Posterior.

Menos frecuente

Perdida de función propiocepción

Función motora y sensibilidad al dolor

y temperatura preservada.

Trauma: Spinal Cord Injury Surg Clin N Am 97 (2017) 1031–1045.

 Abordaje del paciente con trauma
raquimedular.

“Tiempo es médula”
J Spinal Cord Med. 2017 Nov; 40(6): 665–675.
 Abordaje: Manejo de la vía aérea.
75% TRM cervical requieren
IOT + VM.
*** 67% traqueostomía.

Extensión casi completa de la articulación GOLD ESTÁNDAR inmovilización: Tabla,

atlanto-occipital y atlanto-axial y flexión de la collar, sacos y correos. Limita el movimiento
columna cervical inferior. 5%.
Laringoscopia grado III o IV: 65%
Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev 2001.
Int J Crit Illn Inj Sci. 2014 Jan-Mar; 4(1): 50–56.
 Abordaje: Manejo de la vía aérea.

Collar Filadelfia: Limitación apertura de la boca.

Sanos: 41 mm y posterior a collar 26-29mm.

Retiro y colocación del collar se asocia con movimiento de la

columna cervical.

Falsa seguridad.

Estabilización manual en línea: Recomendación.

El collarín es solo una parte de la gestión.

Necesidad de mas investigaciones.

Reduction in mouth opening with semi‑rigid cervical collars. Br J Anaesth 2005;95:344 ‑8.
Int J Crit Illn Inj Sci. 2014 Jan-Mar; 4(1): 50–56.
 Abordaje: Manejo de la vía aérea.

Int J Crit Illn Inj Sci. 2014 Jan-Mar; 4(1): 50–56.

 Inclusión: TRM, inmovilización APH, estudios en ingles: 8 estudios observacionales.

¿En pacientes con TRM cervical atendido por SEM, la aplicación de collar cervical se asocia con mejores
desenlaces vs no aplicación de collar?

Desenlaces neurológicos: 454 pacientes: 334 USA (collar) Vs 120 Malasia (sin collar) OR: 2.03 IC: 1.03-3.99

No hay estudios concluyentes que muestren mejores desenlaces neurológicos.

TRM penetrante: 2 estudios; OR 8.82. OR: 2.8

TRM penetrante hay evidencia que demuestra que la inmovilización debe ser evitada.

En TRM cerrado, es controversial. A la fecha, no hay claridad en beneficio o peligro.

Oteir AO, et al. Should suspected cervical spinal cord injury be immobilised?: A systematic review. Injury (2015)
 Abordaje: Manejo de la vía aérea.
Recomendaciones.

Trauma raquimedular completo cervical: IOT temprana.

Inclinación cabecera 30 grados.

Fibro y videolaringoscopio: Menos tasas de fallo al primer intento y menor movimiento cervical.

Remover parte anterior del collar cervical.

SRI + Estabilización manual cervical.

Usar bougie.

Intubación despierto en paciente estable y cooperador.

Revisar estado neurológico antes del manejo de la VA.

Acta Anaesthesiol Scand. 2020 Apr;64(4):443-454. doi: 10.1111/aas.13532

Int J Crit Illn Inj Sci. 2014 Jan-Mar; 4(1): 50–56.
 Inmovilización.
• Previene movimientos
adicionales de segmentos
inestables.
Prehospitalario. • Minimiza riesgo
neurológico.

Inmovilización completa eje cráneo

espinal.
Favor
Transporte con uso de inmovilizador rígido
de columna vertebral y collarín cervical.

• Limita función
Hospitalario: Continuarse su uso hasta respiratoria.
valoración. • Aumenta mortalidad en
trauma RM penetrante.
• Aumenta PIC.
Puntos de presión: solo transporte.

Contra
Surg Clin N Am 97 (2017) 1031–1045
 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.
A quien imágenes?.

Canadian C-
Spine Rule.

E: 42.4% S: 100%

EOR | volume 5 | April 2020 DOI: 10.1302/2058-5241.5.190047

 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.
NEXUS Score.

Bajo riesgo de
lesión cervical
espinal.

VPN: 99.99% S: 99%.

EOR | volume 5 | April 2020 DOI: 10.1302/2058-5241.5.190047

 45

QueImágenes.
imagen solicitar.

• Sala de trauma.
Radiografía. • No es sensible para identificar fracturas sutiles.
• En ausencia de TC: AP, lateral y odontoides.

TC. • Modalidad de elección.

• Detecta lesiones no visualizadas en TAC.

RNM. • Lesiones ligaentarías y establecer pronóstico.
• Hemorragia, magnitud del edema, severidad de compresión.

Nat Rev Dis Primers. 2017 Apr 27;3:17018.  doi: 10.1038/nrdp.2017.18.

 Abordaje del paciente: Corticoesteroides.
 Metilprednisolona: único fármaco con estudios de fase III.

NASCIS I. 1984. N: 330. NASCIS II. 1992. N:487

100mg bolo + 100mg/día Vs 1000 mg bolo + MPSS en altas dosis Vs naloxona Vs placebo <
1000 mg/día. 24 horas.
No mejoría neurológica. No beneficio neurológico.
Altas dosis asociadas a mayor riesgo de MPSS < 8 horas: Mejor recuperación motora
infecciones de heridas, HVD, sepsis, TEP y (5 pts AMS a 6 meses)
muerte. Corticoides: Mayor riesgo de infección de
heridas y TEP.
 Abordaje del paciente: Corticoesteroides.

NASCIS III: 1997. N: 499 pacientes.

MPSS Vs tirilazad mesylate.

30 mk/kg/bolo + 5.4 mg/kg/h x 24 horas y 48 horas VS 2,5 mg/6 horas x 48 horas.

No diferencias en desenlaces.

MPSS < 3 horas: mejores desenlaces motores a un año (4 pst ASM).

Abordaje del paciente: Corticoesteroides.
Abordaje del paciente: Corticoesteroides.
 Que nos dicen las guías….
• AOSPINE, 2017. • Neurosurgery, 2018.

Sugerimos no ofrecer
Calidad de la
infusión de altas
evidencia:
dosis a pacientes
Moderada. Fuerza de
adultos quienes se
presentan después de
recomendación: Administración de
Debil.
8 horas metilprednisolona para el
tratamiento de lesión espinal
Sugerimos una
aguda no es recomendada.
infusión de altas
dosis de Calidad de la Se podría considerar
metilprednisolona a
pacientes dentro de 8
evidencia moderada.
Fuerza de
clínicamente.
horas de lesión recomendación:
espinal aguda como Debil.
opción de
tratamiento.
 Abordaje del paciente con trauma raquimedular:
Soporte circulatorio.

Objetivo:
PAM > 85
Perfusión FC 60-100 lpm.
mmHg x 7 días.
espinal .

GU: 30cc/hora. Vasopresores.

Joyce Ji, David L. Brown, in Cardiac Intensive Care (Third Edition), 2019

 Abordaje del paciente con trauma raquimedular:
Soporte circulatorio.

1. Linea: Resucitación con liquidos IV.

• Monitoreo continuo, sobrecarga lleva a aumento de
edema cerebral y medular.
2. Linea: Vasopresores e inotrópicos.
• No existe ninguna recomendación por un
medicamento en especial.
Joyce Ji, David L. Brown, in Cardiac Intensive Care (Third Edition), 2019
 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.
Tiempo de cirugía.

• Descompresión quirúrgica temprana, en particular la lesión incompleta, conduce a

mejoría de la recuperación neurológica.
• Los datos son menos claros en pacientes con lesión completa, pero incluso
pequeñas ganancias en la función neurológica puede tener un impacto
significativo en la calidad de vida.
• La preservación sacra tiene un impacto significativo en el pronóstico y los
pacientes con una evaluación poco confiable debe someterse a una intervención
temprana.
• La cirugía temprana después de una lesión de la médula espinal también puede
reducir la tasa de complicaciones no neurológicas y utilización de recursos
sanitarios.
 Abordaje del paciente con trauma raquimedular.
Tiempo de cirugía.

 OBJETIVO: evaluar efectividad del inicio temprano < 24 horas de cirugía descompresiva después de lesión
medular traumática.
 METODOS: Multicéntrico, internacional, prospectivo de corte.
 Resultado primario fue el cambio de la escala ASIA a los 6 meses de seguimiento.
 RESULTADOS: 313 Pacientes. 182 cirugía temperana Vs 131 cirugía tardía.
 19.8% paciente en cirugía temprana mostraron mejoría en 2 grados de la escala AIS Vs 8.8% en cirugía tardía.
No hubo diferencias entre las complicaciones.
 56

Neurosurg Clin N Am 28 (2017) 49–62 http://dx.doi.org/10.1016/j.nec.2016.07.002

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Neurosurg Clin N Am 28 (2017) 49–62 http://dx.doi.org/10.1016/j.nec.2016.07.002

  Alto índice de sospecha: Diagnostico oportuno y manejo
temprano.
 Manejo en centros especializados.
 Inmovilización cervical: Uso cuidadoso, usarla si se sospecha
TRM.
 Usar reglas para definir uso de imágenes diagnósticas.
 TAC simple de columna: Imagen de elección.
Conclusiones.  Vía aérea: Manejo temprano, uso de video laringoscopio y
traqueostomía temprana.
 Uso de esteroides: No indicados, considerarse en TRM cervical
menor de 8 horas de evolución.
 Choque: Siempre descartar otras causas. PAM 85-90 mmhg. (NE
o dopamina)
 Cirugía menor de 24 horas.
 Muchas
gracias…