Coma Mixedematoso
Coma Mixedematoso
Coma Mixedematoso
Médico Endocrinólogo.
Hospital Base III “FTG” EsSalud Ica.
Octubre 2009
Glándula Tiroides
Bilobulada
Pesa 10-25gr
Situada delante de la tráquea
Sus lóbulos laterales miden aprox. 4cm de
largo y están conectados entre si por un
istmo.
Compuesta por más de un millón de folículos
esféricos de distintos tamaños.
Tiroides
Folículos Tiroideos
Hormonas Tiroideas
Captación de yodo
Oxidación del Iodo
Síntesis de pretiroglobulina
Yodación de la pretiroglobulina
Acoplamiento
Secreción
Efectos de las Hormonas
Tiroideas
Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.
Tienen acción calorígena y termorreguladora.
Aumentan el consumo de oxigeno.
Estimulan la síntesis y degradación de las proteínas.
Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular.
Actúan en la síntesis y degradación de las grasas.
Intervienen en la síntesis el glucógeno y en la utilización de la
glucosa .
Son necesarias para la formación de la vitamina A, a partir de los
carotenos.
Estimulan el crecimiento y la diferenciación.
Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y
periférico.
Intervienen en los procesos de la contracción muscular y motilidad
intestinal.
Participan en el desarrollo y erupción dental.
Endocrinol Metab Clin N Am
36 (2007) 595–615
Coma Mixedematoso
Es una complicación extrema del
hipotiroidismo.
Existe múltiples fallas del organismo con
deterioro mental progresivo.
Sin diagnóstico adecuado y tratamiento
inmediato puede llevar a la muerte.
Coma Mixedematoso
El termino Mixedema se refiere al edema de piel y
tejidos blandos que ocurre en el hipotiroidismo y que
como característica no deja fovea (material
mucoide).
El coma se produce cuando la respuesta
compensatoria del organismo es sobrepasada por un
factor descompensante.
Los pacientes con coma mixedematoso tienen
cambios en su estado mental que incluye letargia,
estupor, delirio o coma.
Algunos autores proponen un término más apropiado
para el Coma Mixedematoso: Crisis Mixedematosa.
Epidemiología
El Hipotiroidismo es 4 a 8 veces mas frecuente en mujeres
que en hombres.
El Coma Mixedematoso es mas frecuente en mujeres (80%)
Ocurre casi exclusivamente en mayores de 60 años.
Se presenta usualmente en los meses de Invierno.
No hay estudios que demuestren predilección por raza.
El Coma o Crisis Mixedematosa es una emergencia
metabólica y cardiovascular, tiene una mortalidad de 50% a
60%.
Endocrinol Metab Clin N Am
35 (2006) 687–698
Patofisiologia
Cualquiera que sea la causa desencadenante,
el curso es típicamente de letargia que
progresa al estupor y coma, con insuficiencia
respiratoria e hipotermia, todo lo cual puede
ser acelerado por la administración de drogas
que deprimen la respiración y otras funciones
cerebrales.
El número de receptores beta adrenérgicos es
reducido, usualmente con preservación de los
receptores alfa adrenérgicos y catecolaminas
circulantes, causando disbalance beta/alfa-
adrenérgicos que conlleva a hipertensión
diastólica y reducción del volumen de
sanguíneo total.
Metabolismo
Se afecta el metabolismo celular normal y la función de los
órganos, no hay un adecuado crecimiento o maduración de
los tejidos, producción de energía y la acción de otras
hormonas es afectada.
Aunque la ganancia de peso es común, la obesidad severa
es raramente secundaria a un Hipotiroidismo.
Debido a la disminución del metabolismo de los fármacos,
sobredosis de medicación (morfina, hipnóticos,
anestésicos, sedantes) pueden precipitar una crisis
mixedematosa.
Neurológico
La ausencia del coma no excluye el
diagnóstico de crisis mixedematosa.
Los mecanismos exactos del deterioro mental
no son conocidos.
Las funciones del cerebro es influenciada por
reducción en el flujo sanguíneo cerebral y
aporte de oxígeno, y reducción en el consumo
de glucosa.
La hiponatremia debida a disfunción renal
podría ser otro factor adicional.
Cardiovascular
Se observa depresión cardiaca evidenciada
por bradicardia y descenso de la
contractibilidad, causando disminución del
gasto e impulso cardíaco.
Estos cambios son producidos por la
deficiencia de T3 que produce un descenso de
la transcripción genética en el miocito, con
una inadecuada producción de las enzimas y
proteínas relacionadas con la contracción del
miocito.
Cardiovascular
Ocurre incremento de la resistencia vascular
sistémica por causas multifactoriales.
Cambios como inversión de la onda T y
segmento ST, bajo voltaje y arritmias
ventriculares.
El volumen plasmático está disminuído y la
permeabilidad capilar está incrementada,
favoreciendo el derrame pericárdico.
Pulmonar
Tipicamente el pulmón no es afectado
severamente, puede estar comprometido los
músculos respiratorios y deprimir la
ventilación.
La acumulación de fluidos puede causar
derrame pleural y disminución de la
capacidad de difusión, esto favorece
hipercapnea e hipoxemia.
Renal
La función del riñón puede estar severamente
comprometida, particularmente debido a
disminución del gasto cardíaco y
vasoconstricción, que causa disminución de la
tasa de filtración glomerular.
Niveles bajos de Na+/K+ ATP asa disminuye
la reabsorción de Sodio y disminuye la
excreción de agua libre, resultando una
hiponatremia .
Gastrointestinal
El hipotiroidismo leve o severo disminuye la
motilidad intestinal.
Los pacientes con coma mixedematoso
pueden presentar atonía gástrica,
megacolon, ó íleo paralítico.
También se ha reportado mala absorción,
poco común ascitis.
CUADRO CLINICO
HISTORIA:
Si bien los pacientes con coma o crisis mixedematosa
tienen una larga historia de hipotiroidismo no
diagnosticado o subtratado, puede ser la manifestación
inicial.
Historia de fatiga general, intolerancia al frío,
constipación, y piel seca están usualmente presente.
Progresando lentamente a letargia, delirio ó coma.
Historia
Progresión rápida puede ocurrir precipitada por
sobremedicación, ACV, ICC, trauma, exposición a
temperaturas frías, ó una infección.
Familiares o amistades del paciente pueden reportar
historia de larga data de fatiga, ganancia de peso,
cambios en el cabello y piel, edema, constipación e
intolerancia al frío, voz ronca.
La mayoría de casos de coma mixedematoso ocurren
durante el invierno y en mujeres de 60 a más años.
Exámen Físico
Hipotermia es usualmente presente.
Se puede esperar ausencia de fiebre con
infección presente.
Las siguientes características son las más
comunes, aunque algunos pueden no estar
presente:
Hipotensión/shock
Hipotermia
Disminución de la presión del pulso, presión
sistólica normal, presión diastólica elevada,
disminución de la frecuencia respiratoria.
Exámen Físico
Edema periorbital que no deja fovea, hinchazón o
tosquedad facial, macroglosia, crecimiento de la
tonsila, nasofaringe y laringe, cabello delgado.
Puede haber bocio , o no, o cicatriz que sugiere
previa tiroidectomía.
Frecuencia respiratoria baja, hipoventilación,
congestión pulmonar, derrame pleural, o
consolidación.
Ruidos cardíacos bajos o distantes, disminución
del choque de punta, bradicardia, crecimiento
cardíaco, derrame pericárdico.
Exámen Físico
En el abdomen: distensión secundaria a íleo o
ascitis, disminución o ausencia de sonidos
intestinales.
Distensión de vejiga.
Extremidades: frías, edema que no deja fovea en
manos y pernas.
Piel: fría, pálida, escamosa y gruesa.
Uñas: frágiles, resecas.
Neuromuscular: confusión, estupor, obnubilación,
coma, habla lento, lagunas, reflejos con
disminución de la fase de relajación.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Síndrome de Eutiroideo Enfermo.
Hipotermia.
Síndromes de hipoventilación.
Desordenes mentales secundarios a condición
médica general.
Shock Séptico.
Comas metabólicos y no metabólicos.
Síndrome nefrótico.
Síndrome anémico.
ACV.
LABORATORIO
T4 Libre y TSH:
Niveles de T4 libre bajos o indetectables con
TSH elevado, indican un desorden tiroideo
primario.
Un nivel bajo o normal de TSH con niveles
bajos de T4 libre puede indicar hipotiroidismo
central (pituitaria o hipotalamico) o supresión
de producción de TSH por enfermedad severa
o drogas, como la dopamina o altas dosis de
glucocorticoides.
LABORATORIO
Electrólitos en suero y osmolaridad: Hiponatremia con
disminución de osmolaridad en suero es común.
Creatinina en suero: debido a disminución de perfusión
renal los niveles están usualmente elevados.
Glucosa en suero: Hipoglicemia es común, pero puede
también sugerir insuficiencia adrenal.
Hemograma completo con diferencial: abastonados y/o
desviación a la izquierda pueden ser signos de infección.
CK: niveles a menudo elevados (fracción no cardíaca)
indica injuria muscular.
LABORATORIO
AGA: incremento PCO2 y disminución PO2.
Todo tipo de cultivos para Sepsis.
OTROS ESTUDIOS
Rx Tórax: Cardiomegalia, derrame
pericardico, ICC y/o derrame pleural es
observado.