Alteraciones Del Sodio

ALTERACIONES
SODIO
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ

Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
REGULACION SODIO
 90% de los solutos osmóticamente activos, sus variaciones de
concentracion repercuten en el LEC
 Todas las sales de Na se filtran glomerularmente con reabsorcion

de 96- 99%.
 Dependiendo de la ingesta de sodio, son excretados entre 150 y

1.000 mEq diarios
 1/3 del Na no esta disponible para intercambio. A nivel oseo y tejido

conectivo.
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

REGULACION SODIO
REGULACION SODIO
Túbulo Contorneado Proximal
Primera mitad
• se reabsorbe el 65% de sodio el Na se

trasnporta por cotransporte con glucosa
aminoacidos y otros solutos,
Segunda mitad:
• lo hace contra transporte eliminando H

REGULACION SODIO
Porción gruesa Asa Henle Túbulo Contorneado Distal

REGULACION SODIO
Túbulo Colector
REGULACION HORMONAL
REGULACION HORMONAL
Al haber expansion de la auricula cardiaca, y vasodilatacion por alto volumen, se secretan peptido
natriuretico que bloquea la renina y la reabsorcion de agua y sodio en los tubulos colectores.
REGULACION HORMONAL

HIPONATREMIA
HIPONATREMIA
Concentración de sodio sérico <135 mmol/L
• Hiponatremia leve: ................125-135 mmol/L

• Hiponatremia moderada: ......115-124 mmol/L
• Hiponatremia grave: ..................< 115 mmol/L
Determinar Osmolaridad
VRPlasmatica: 280-295 mosm/l

CLASIFICACION

HIPERTÓNICA Glucosa Manitol
Genera un
desplazamiento de agua
Glicina
del compartimiento IC al
EC
Dilución
NA SERICO DISMINUYE 1.6MEQ POR CADA 100MG/DL DE GLUCOSA

ISOTÓNICA
Agua 93% Solidos 7%
• Hiperlipidemia
• Hiperproteinemia
• Mieloma multiple
• Macrogoblulinemia Waldestrom
HIPONATREMIA HIPOTONICA
Hiponatremia
Hipotónica
Hipovolémica Isovolémica Hipervolémica

HIPONATREMIA ISOVOLÉMICA
NaU: >20mEq
OsmU >600mosm

HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA
HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA
NaU: >20mEq/L
FENa <1%
OsmU: >600mosm/L
Densidad: >1020

CLÍNICA
Hipovolémica Hipervolémica Euvolémica

-Signos de -Agregados Pacientes que no
deshidratación. respiratorios presenten signos de
- S3 hipo o hipervolemia
-Ingurgitación yugular
-Edema - Osmu > Osmp
Excesiva pérdida -Ascitis - Nau > 20 mmol/l
de agua
Exceso de retención
de sodio y agua libre
CLÍNICA
125-130 mEq/L:
• gastrointestinales
125-115 mEq/L o < :
• Síntomas Neurológicos: nauseas, vomito, debilidad

muscular, cefalea, convulsiones, somnolencia,
ataxia, edema cerebral, aumento de PIC, herniación
tentorial, depresión respiratoria, coma.

 edema cerebral de causa osmótica asociado a la disminución de la osmolaridad
extracelular
 (Na<120 meq/L) desarrollada en forma aguda (< 48 hs)
DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA
MIELINOLISIS
Corrección excede
12 mEq/L/día
La mayoría de los reportes de desmielinización ocurren cuando la velocidad de corrección

excede de 12 mEq/L/día, sin embargo han sido reportado casos con correcciones de 9–10
mEq/L en 24 horas o 19 mEq/L en 48 horas.
HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
ETIOLOGÍA

HIPERNATREMIA
• Hipernatremia hipovolémica (déficit agua > déficit de sodio):
Disminución de ingesta
Pérdidas extrarrenales: quemaduras, diarrea, vómito, fístulas.
Perdidas renales: diuresis osmótica, diuréticos, diuresis posobstructiva,
enfermedad renal.
• Hipernatremia hipervolémica (ganancia de sodio > ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertónica
Infusión de bicarbonato de sodio
Síndrome de Cushing.
• Hipernatremia isovolémica (Pérdidas de Agua)
Pérdidas extrarrenales: pérdidas insensibles por hiperventilación
Diabetes insípida nefrogénica o central
Farreras-Rozman: Medicina Interna, 14ª Edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000

HIPERNATREMIA
CUADRO CLINICO
• Disminución de la conciencia.
• Irritabilidad.
• Convulsiones.
• Déficits focales neurológicos.
• Espasticidad muscular.
• Signos de depleción de volumen.
• Fiebre.
• Nauseas y vómitos
• Respiración dificultosa.
• Sed
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología.

Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
27
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
• Principalmente abarcan a la perdida de LE y deshidratación celular.
• Sed-> síntoma temprano
• Producción de orina disminuye y la osmolalidad de la orina aumenta debido a

mecanismos conservadores renales.
• Volumen vascular bajo, pulso rápido y filiforme y T/A decreciente.
• Piel y membranas mucosas se secan y saliva y lágrimas disminuyen; Boca seca y

pegajosa; lengua aspecto áspero y fisurado.
• SNC: disminución de los reflejos, agitación, cefalea e inquietud; si la Hipernatremia

continua puede producir coma y/o convulsiones
HIPERNATREMIA
DIAGNÓSTICO:
a. Historia clínica y examen físico completo
• Investigando sobre pérdida de líquidos, soluciones administradas,
historia de cirugías hipofisiarias reciente o antigua
• Lista de medicamentos
b. Determinación de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia,
Rx de tórax,
c. Osmolaridad plasmática (>290 mosm/kg)
d. Osmolaridad urinaria (<100 mosm/kg que la plasmática en diabetes
insípida)
e. Concentración urinaria de Na
• <20meq/l hipernatremia hipovolémica (perdida extrarrenal)
• >20meq/l Hipernatremia hipovolemica (perdida renal) o
hipervolemia por Ganancia de Sodio
CORRECCIONES SODIO
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿CUÁNDO
TRATAR?
• HIPONATREMIA: • HIPERNATREMIA:
• Na+ sérico < 120–125 mEq/L. • Na+ sérico > 150 mEq/L.
• Hiponatremia sintomática. • Hipernatremia sintomática.
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿HASTA

CUÁNDO TRATAR?
HIPONATREMIA: HIPERNATREMIA:
 Na+ sérico > 120–125 mEq/L.  Na+ sérico  145 mEq/L.
 Hasta reversión de los  Hasta reversión de los
síntomas y signos de síntomas y signos de
gravedad. severidad.
CORRECCIONES SODIO
• SOLUCIONES HIPERTÓNICAS:
• 980 ml SS 9‰ + 1 amp NaCl 20%:
SOLUCIONES EMPLEADAS • 1,3% = 219 mMol/L.
• 960 ml SS 9‰ + 2 amp NaCl 20%:
SOLUCIÓN SALINA AL 9‰
154 mMol/L de Na+ • 1,7% = 285 mMol/L.
• 940 ml SS 9‰ + 3 amp NaCl 20%:
 SOLUCIONES HIPOTÓNICAS:
• 2,0% = 350 mMol/L.
 Solución de Lactato Ringer:
• 920 ml SS 9‰ + 4 amp NaCl 20%:
 130 mMol/L
• 2,4% = 415 mMol/L.
 1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5%
• 900 ml SS 9‰ + 5 amp NaCl 20%:
+ 1 amp NaCl 20%:
• 2,8% = 481 mMol/L.
 3,9‰ = 66,7 mMol/L • 890 ml SS 9‰ + 5.5 amp NaCl 20%:
 1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5% • 3% = 513 mMoL/l
+ 1/2 amp NaCl 20%: • 880 ml SS 9‰ + 6 amp NaCl 20%:
 1,98‰ = 33,9 mMol/L • 3,2% = 546 mMol/L.

• 860 ml SS 9‰ + 7 amp NaCl 20%:
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA:
RECOMENDACIONES
• No modificar más de 1 mEq/L/hora en casos agudos y
no modificar más de 0,5 mEq/L/hora en casos
subagudos.
• No modificar el Na+ más de 8 – 10 mEq/L diario por

riesgo de mielinolisis pontina.
• El aporte de los requerimientos basales de agua y

electrolitos debe hacerse por otra vía,
independientemente del volumen de fluido hipertónico
o hipotónico necesario para la corrección de la
hiponatremia o hipernatremia sintomática.
• HIPONATREMIA RECOMENDACIONES
Tratar sólo los pacientes severamente sintomáticos.
• Los pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos no
requieren generalmente reposiciones al 3%
• Considerar que las fórmulas matemáticas no se cumplen
estrictamente en los pacientes.
• Nomas de 10 mEq/L en 24 h.
• En general, 50 – 100 ml/h de ClNa 3% por breves periodos es
seguro.
• La reposición en pacientes crónicos es menos agresiva.
• EL OBJETIVO FUNDAMENTAL NO ES CORREGIR EL
VALOR SERICO DEL SODIO, SINO EVITAR EL EDEMA
CEREBRAL.
 Mujer, 32 años. Na Sérico: 112 mEq/L
 Post apendicectomía K Sérico: 4.1 mEq/L.

Urea:
 convulsiona.
Glucosa:
 EF:
 HIPOvolémica, Prot Totales:
 W:46 kg. Osm Sérica: 228 mOsm/Kg
Osm Urinaria: 512 mOsm/Kg
Cambio en Na+ sérico = Na+ de la infusión – Na+ sérico

con 1 litro de solución Agua corporal total + 1
Cambio en Na+ sérico = 513 – 112 = ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na Sérico

con 1 litro de ClNa 3% 23 + 1
No debo elevar más de 1 el Na Sérico por hora…

El objetivo es aumentar 3 - 7 mmol/L de Na Sérico para detener convulsiones.
 Mujer, 32 años. Na Sérico: 112 mEq/L
 Post apendicectomía K Sérico: 4.1 mEq/L.
Urea:
 Recibió 3 L de Dx 5%, en 24 Glucosa:
h y convulsiona.
Prot Totales:
 EF: Osm Sérica: 228 mOsm/Kg
 Euvolémica,
 W:46 kg
Osm Urinaria: 512 mOsm/Kg
Deseo aumentar 3 mmol/L Na Sérico en 3 horas.

Regla de 3:
1000 cc de ClNa 3% - ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na Sérico
XX cc de ClNa 3% - ↑↑↑ 3 mmol/l de Na Sérico
XX = 180 cc ClNa 3%
A pasar en 3 horas: 60cc/h
Rp
ClNa 0,9% 890 cc Vol Total 180 cc a 60 cc/h x 3 h
ClNa 20% 110 cc (5,5 amp)
GRACIAS…

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GUSTAVO DIAZ NUÑEZ

 Todas las sales de Na se filtran glomerularmente con reabsorcion

 Dependiendo de la ingesta de sodio, son excretados entre 150 y

 1/3 del Na no esta disponible para intercambio. A nivel oseo y tejido

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

• se reabsorbe el 65% de sodio el Na se

• lo hace contra transporte eliminando H

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

Concentración de sodio sérico <135 mmol/L

• Hiponatremia leve: ................125-135 mmol/L

VRPlasmatica: 280-295 mosm/l

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

NA SERICO DISMINUYE 1.6MEQ POR CADA 100MG/DL DE GLUCOSA

Hipovolémica Isovolémica Hipervolémica

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

Hipovolémica Hipervolémica Euvolémica

125-115 mEq/L o < :

• Síntomas Neurológicos: nauseas, vomito, debilidad

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La mayoría de los reportes de desmielinización ocurren cuando la velocidad de corrección

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

Farreras-Rozman: Medicina Interna, 14ª Edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000

Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología.

• Sed-> síntoma temprano

• Producción de orina disminuye y la osmolalidad de la orina aumenta debido a

• Volumen vascular bajo, pulso rápido y filiforme y T/A decreciente.

• Piel y membranas mucosas se secan y saliva y lágrimas disminuyen; Boca seca y

• SNC: disminución de los reflejos, agitación, cefalea e inquietud; si la Hipernatremia

HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿HASTA

 1,98‰ = 33,9 mMol/L • 3,2% = 546 mMol/L.

• No modificar el Na+ más de 8 – 10 mEq/L diario por

• El aporte de los requerimientos basales de agua y

 Post apendicectomía K Sérico: 4.1 mEq/L.

Cambio en Na+ sérico = Na+ de la infusión – Na+ sérico

Cambio en Na+ sérico = 513 – 112 = ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na Sérico

No debo elevar más de 1 el Na Sérico por hora…

Deseo aumentar 3 mmol/L Na Sérico en 3 horas.

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