Revista Colombiana de Psiquiatría

ISSN: 0034-7450
[email protected]
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Colombia

Gutiérrez Ciceri, Claudia; Ocampo Saldarriaga, María Victoria; Gómez Franco, Juliana
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura
Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. 37, núm. 1, 2008, pp. 164-174
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Bogotá, D.C., Colombia

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 Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia:
una revisión narrativa de la literatura
Claudia Gutiérrez Ciceri1
María Victoria Ocampo Saldarriaga2
Juliana Gómez Franco3

Resumen

Introducción: La esquizofrenia es un trastorno grave e incapacitante. Aunque el tratamiento

farmacológico ha sido efectivo, hasta 60% de los pacientes muestran una respuesta insu-
ficiente. Desde el inicio de las terapias psicológicas ha existido interés en el uso de estas
intervenciones en pacientes con psicosis. Objetivo: Revisar los aspectos más importantes de
la terapia cognitivo conductual (TCC) en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y los
datos más relevantes que sustentan su utilidad en este trastorno. Desarrollo: El psicoanálisis,
la terapia conductual, la terapia de apoyo y las intervenciones familiares fueron las únicas
intervenciones psicológicas durante largo tiempo. Se llegó al consenso de que el psicoanáli-
sis no está indicado en estos pacientes. Las terapias conductuales más ortodoxas hicieron
aportes importantes, pero han estado dirigidas a compensar el déficit comportamental. La
terapia de familia ha demostrado efectos positivos en resultados clínicos importantes, como
recurrencias psicóticas, rehospitalización y cooperación con el tratamiento. La TCC ha sido
implementada para compensar algunos déficits y, principalmente, para complementar los
tratamientos farmacológicos, así como para tratar síntomas positivos, emocionales y nega-
tivos. Conclusiones: Varios estudios controlados y metaanálisis han demostrado que la TCC
es útil para reducir los síntomas positivos y tratar las alteraciones emocionales; también ha
tenido impacto en los síntomas negativos.

Palabras clave: esquizofrenia, terapias psicosociales, terapia cognitivo-comportamental,

tratamiento.

1
Médica psiquiatra, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Estudiante
de la Especialización en Terapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Mede-
llín, Colombia. Profesora del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia.
2
Médica psiquiatra, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Estudiante
de la Especialización en Terapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Mede-
llín, Colombia. Profesora del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Pontificia
Bolivariana, , Medellín, Colombia.
3
Médica psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Especialista en Te-
rapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Medellín, Colombia. Profesora del
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

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 Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura

Title: Cognitive Behavioral Therapy In Schizophrenia: A Narrative Review of Literature

Abstract

Introduction: Schizophrenia is a severe and disabling disorder. Although pharmacological

treatment has been effective for this condition, up to 60% of patients show an insufficient
response. Since the beginnings of psychological therapies, there has been an interest in
these interventions in psychotic patients. Objectives: This paper reviews the most important
aspects of CBT in the treatment of patients with schizophrenia and the most relevant data
supporting its usefulness in this severe disorder. Development: Psychoanalysis, behavioral
therapy, supportive therapy and family interventions were the only available psychothe-
rapies for a long time. Consensus was reached in that psychoanalysis is not indicated in
patients with schizophrenia. Orthodox behavioral therapy made valuable contributions, but
was mostly aimed at compensating behavioral deficits. Family therapy has shown positive
effects in important clinical outcomes like psychotic relapse, rehospitalization and medication
compliance. Cognitive behavioral therapy (CBT) has been introduced not only for helping
to compensate certain deficits of schizophrenia, but also to complement medication in the
treatment of positive, emotional and negative symptoms. Conclusions: Several controlled
studies and metanalysis have shown that CBT is useful in reducing positive symptoms, for
treating emotional disorders, and has had some impact on negative symptoms.

Key words: Schizophrenia, psychosocial therapies, cognitive behavioral therapy, treatment.

Introducción Los pacientes con diagnóstico de es-

quizofrenia tienen, además, dificul-
La esquizofrenia, en su definición tades relacionadas con el consumo
actual, se concibe como un grave patológico (abuso o dependencia)
trastorno psiquiátrico donde co- de sustancias psicoactivas (2), pre-
existen varias dimensiones sinto- sentan una mortalidad más elevada
máticas: distorsión de la realidad que la población general (por suici-
(psicosis o síntomas positivos), dio y enfermedad cardiovascular),
pobreza psicomotora (o síntomas al igual que una mayor morbilidad
negativos), desorganización de la por enfermedades sistémicas (p. ej.,
conducta, alteraciones cognitivas y cardiovasculares y metabólicas).
una serie de alteraciones del ánimo
(depresión, ansiedad, etc.). A pesar de los avances logrados con
los tratamientos farmacológicos, en
Se trata de un problema de salud términos de mejoría de las princi-
que con frecuencia causa discapaci- pales dimensiones sintomáticas, al
dad prolongada en todos los ámbitos menos entre un 50 y un 70% de los
(p. ej., laboral, académico, relacional, pacientes presenta una respuesta
en el autocuidado y utilización de re- insuficiente (3). Son frecuentes
cursos de la comunidad), así como los síntomas psicóticos y desorga-
menoscabo en la calidad de vida (1). nizados residuales, así como los

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síntomas negativos y disfunción Intervenciones psicológicas

cognitiva persistentes (4-6). en esquizofrenia

Por diversos factores, durante largo Terapias psicoanalíticas

tiempo se consideró (generalmente
por parte de los psiquiatras) que las Hasta mediados del XX, los trata-
intervenciones psicológicas no tenían mientos psicológicos eran predo-
cabida en el plan de tratamiento. minantemente psicoanalíticos. Las
Esto, en contraposición a las expec- terapias psicoanalíticas específica-
tativas y demandas de los pacientes mente dirigidas a las psicosis tarda-
y familiares frente a alternativas a la ron más en desarrollarse, tal vez por el
propuesta biomédica (centrada en el escepticismo del mismo Freud acerca
concepto de enfermedad y el uso de de la eficacia del psicoanálisis en es-
medicamentos) (7). Además, desde tos pacientes. Freud consideraba que
tiempo atrás las diferentes corrientes por ser la transferencia un requisito
de la psicología clínica plantearon básico para la terapia psicoanalítica y
propuestas estructuradas, desti- al no ser posible con el paciente psi-
nadas a mejorar algunos aspectos cótico, debido al retiro de la libido de
de estos trastornos, aunque no los objetos, la terapia no serviría.
lograron el impacto suficiente (bien
fuera empírico, teórico, ideológico o Fueron Federn y luego otros autores
terapéutico) como para ser acepta- psicoanalíticos quienes revisaron
das por una comunidad psiquiátrica este precepto freudiano y plantearon
que consideraba estos trastornos un la posibilidad de implementar (de
territorio de dominio exclusivo. manera supuestamente exitosa) te-
rapias de orientación analítica para
Sin embargo, durante los últimos estos pacientes. Sin embargo, este
años esta situación ha estado tipo de tratamientos no ha logrado o
cambiando (también por diversos intentado demostrar su eficacia para
factores) y las terapias psicológi- los pacientes con esquizofrenia. Por
cas han comenzado a considerarse lo tanto, en la actualidad se conside-
parte fundamental del tratamiento ra que las terapias psicoanalíticas no
adecuado de la esquizofrenia (8). El tienen un papel establecido e incluso
propósito de este artículo es revisar, están contraindicadas (especialmen-
a partir de la literatura médica, el te en su formato más ortodoxo) en
papel que desempeñan en la actuali- pacientes con esquizofrenia (9).
dad diferentes terapias psicológicas,
al tiempo que se hace hincapié en la Terapias de la conducta
terapia cognitivo-conductual (TCC)
en el tratamiento interdisciplinario y Hacia los años sesenta y setenta del
multimodal de la esquizofrenia. siglo pasado, especialmente luego

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 Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura

del desarrollo de la noción de con- ban elementos sistémicos, educativos

dicionamiento operante y su aplica- y cognitivo-conductuales dominaron
ción para modificar la conducta, las la intervención familiar en pacientes
terapias conductuales se integraron con esquizofrenia (11). Se reconoce
al manejo de la esquizofrenia. La es- que el trabajo de Brown fue funda-
trategia más conocida, pero no por mental en este desarrollo. Este autor
ello la única, fue la de la economía estudió y validó el concepto de alta
de fichas, ampliamente usada en expresión emocional, que se refiere a
los contextos de la hospitalización una serie de interacciones caracteri-
crónica y la rehabilitación. zadas por hostilidad, crítica excesiva
o sobreinvolucramiento.
Posteriormente, otras estrategias
inspiradas en los tratamientos con- Para mejorar esta situación, las
ductuales y la teoría del aprendizaje terapias de familia han integrado
lograron un papel significativo. Las varios componentes básicos: educa-
principales son el entrenamiento ción acerca del problema de salud,
en habilidades sociales y las estra- identificación de las interacciones
tegias de control de la ansiedad; desadaptativas y entrenamiento en
sin embargo, los resultados del estrategias de comunicación. Estas te-
entrenamiento en habilidades so- rapias cuentan con un mejor respaldo
ciales han tenido dificultades para desde el punto de vista de los estudios
ser generalizados y mantenidos por clínicos. Han mostrado que influyen
fuera del ambiente institucional o en la disminución de recaídas, rehos-
del grupo de tratamiento (10). pitalización y una mejoría en el cum-
plimiento con el tratamiento (3).
Terapias de familia
Terapia de apoyo y otras terapias
A partir de observar cómo luego de
la desinstitucionalización masiva de No existe una definición exacta de
pacientes —efecto de los tratamien- este tipo de terapia; sin embargo,
tos antipsicóticos— aquellos que se basa en la relación terapeuta-
retornaban con sus familias tenían paciente. Por esto se destacan as-
más recaídas y reingresos, se plan- pectos del terapeuta considerados
teó que factores dependientes de la centrales, como empatía, honesti-
interacción entre la persona esqui- dad, calidez, confiabilidad, flexibili-
zofrénica y sus familiares influían dad, paciencia, entre otros. Incluye
en el curso del trastorno. algunos elementos de afrontamiento
adaptativo de las dificultades, psi-
Si bien las terapias de orientación coeducación, apoyo e instrucciones
sistémica tuvieron un gran auge, para la resolución de problemas
posteriormente terapias que integra- (consejería) (1,12). Además, se pone

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Gutiérrez C., Ocampo M., Gómez J.

el acento en mejorar las relaciones ochenta, el interés por desarrollar

interpersonales y en lograr una esta aplicación de la TCC ha ido
vida independiente. Las dificultades creciendo, al igual que los estudios
principales se derivan de su falta de que apoyan su utilidad en pacientes
estructuración y de que varios de con esquizofrenia y sintomatología
los elementos mencionados ya están residual de tipo psicótico (14).
incorporados en la TCC (13).
Adicionalmente, otras técnicas utili-
Otras intervenciones que se han zadas para el manejo de la ansiedad
ensayado (con éxito discutible) en y la depresión ayudaron a los pa-
pacientes con esquizofrenia son el cientes esquizofrénicos a enfrentar
psicodrama, los grupos de apoyo, el los síndromes de este tipo que con
análisis transaccional, la danzatera- frecuencia acompañan a la esqui-
pia, la musicoterapia y las terapias zofrenia (15,16).
humanistas.
Se produjeron dos cambios funda-
Terapias cognitivas mentales. Primero, ya no se trató de
terapias psicológicas que actuaban
Antes de que las TCC fueran estu- como tratamientos remediales o
diadas en el tratamiento de la esqui- compensatorios de las secuelas psico-
zofrenia, se pensaba que imposible sociales del trastorno, sino de un tra-
de lograr el manejo de los síntomas tamiento de los síntomas psicóticos
positivos (ideas delirantes y aluci- en sí mismos. Segundo, se diseñaron
naciones) con terapias psicológicas. terapias específicas para los pacientes
De hecho, a partir de los resultados con esquizofrenia (17,18). Se tiende a
adversos del psicoanálisis, se temía hablar de TCC en plural, pues aunque
que las terapias psicológicas diri- comparten elementos fundamentales,
gidas a modificar estos síntomas no existe una estandarización de las
fueran en realidad nocivas. terapias con variaciones importantes
en algunos de sus componentes (du-
Algunos pensaban que la interven- ración, individual frente a lo grupal,
ción psicológica podía actuar como número de sesiones, etc.) (19).
un estímulo estresante que preci-
pitara la recaída psicótica, o bien Tratamientos integrados,
que hablar de los delirios a la postre interdisciplinarios y
fortalecería la convicción delirante. multimodales: la tendencia actual
En la década de los setenta, Beck
reportó efectividad de las técnicas Durante las dos últimas décadas
de TCC en pacientes con delirios del siglo XX, la concepción de la
residuales (13). Desde entonces, esquizofrenia como una enfermedad
y especialmente partir de los años de manejo psiquiátrico fue cambian-

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 Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura

do para ser reemplazada por una ficultades metodológicas en relación

perspectiva de intervenciones inter- con el estudio de las TPSE.
disciplinarias (varios tipos de profe-
sionales) y multimodales (diferentes Terapia cognitiva-
tipos de tratamientos), donde se comportamental en esquizofrenia
integran los medicamentos con tera-
pias psicológicas (individuales, gru- Resultados de los estudios
pales y familiares), la rehabilitación
y los cuidados y protección social. Los resultados de los estudios de
la TCC en esquizofrenia contienen
Tipos de intervenciones información importante acerca de
psicosociales su eficacia (efecto en el problema
específico en estudios controlados).
Como ya se mencionó, hoy en día las Sin embargo, hay menos datos
intervenciones interdisciplinarias y frente a su efectividad (efecto en la
multimodales son la regla. Los lla- clínica cotidiana sin condiciones
mados tratamientos psicosociales controladas) y su eficiencia (balan-
en la esquizofrenia (TPSE) incluyen ce costo-beneficio). También falta
medidas específicamente psicoló- obtener información más sólida
gicas, pero también acercamientos acerca de predictores de respuesta
que provienen de otras disciplinas (y de falta de respuesta), efectos de
(cuidados, rehabilitación, entrena- la combinación con medicamentos y
mientos, etc.). Las que se han some- limitaciones para su aplicación.
tido a contrastación empírica y han
mostrado alguna utilidad son la Eficacia
psicoeducación, los entrenamientos
en habilidades sociales, la rehabi- Los diferentes metanálisis (Kar y
litación cognitiva, el tratamiento Dasi, Rathod, Kingdon, Weiden, Tur-
asertivo en la comunidad, las TCC kington) y revisiones sistemáticas
y las terapias de familia. (Cochrane Database Systemic Re-
view) disponibles verifican la eficacia
Los resultados de los estudios no de la TCC en pacientes esquizofré-
han sido uniformes y estas incon- nicos cuya sintomatología ha res-
sistencias dificultan su implementa- pondido parcialmente al tratamiento
ción. Además, la psicoeducación y el con medicamentos (5,17,21,22). La
entrenamiento en habilidades socia- TCC ha mostrado eficacia princi-
les parecen necesitar la combinación palmente en la gravedad global de
con otras formas de terapia para ser la sintomatología, la sintomatología
efectivas (3,20). Las inconsistencias aguda, los síntomas positivos resi-
en los estudios muy probablemente duales (23) y los síntomas negativos
tienen relación con una serie de di- de los esquizofrénicos.

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En cuanto a los síntomas positivos, Son interesantes también los estu-

los resultados han sido benéficos para dios que sugieren algún efecto en
los delirios y creencias peculiares y la conducta suicida (28,29), y se
también para las alucinaciones (23- ha visto que con la TCC hay una
25). La eficacia no sólo ha sido esta- mejoría de la conciencia de la enfer-
dísticamente significativa frente a las medad en estos pacientes, pero se
intervenciones con que se compara, advierte que ellos pueden tener una
sino los resultados se han conside- mayor tendencia a deprimirse.
rado clínicamente importantes (26).
También hay datos que sugieren que Si en la TCC se incluye la psicoedu-
a corto, mediano y largo plazos (20) se cación y la intervención familiar de
mantienen los efectos benéficos. manera estructurada, se logra un
efecto positivo en el cumplimiento
El number needed to treat (NNT), con el tratamiento y las rehospitaliza-
una importante medida acerca de la ciones. Las terapias cognitivas dise-
relevancia clínica de un tratamiento, ñadas específicamente para mejorar
se ha calculado entre 5 y 10 para la la adherencia al tratamiento (por
TCC, dependiendo de los síntomas ejemplo, la conocida como entrevista
evaluados. Esto significa que se ne- motivacional y la compliance therapy
cesita tratar entre 5 y 10 pacientes o terapia de adherencia) han arrojado
para encontrar uno que tenga buena resultados inconsistentes (20).
respuesta. Sin embargo, debido a la
gravedad de los pacientes incluidos Efectividad
en los estudios, este es un indicador
de buena utilidad (23). Los estudios de efectividad son un
complemento de los de eficacia, en
De manera preliminar, hay resul- cuanto la información proviene de
tados favorables para la TCC en contextos de práctica clínica no con-
pacientes de primer episodio (27), pa- trolada y, por lo tanto, son importan-
cientes que nunca han recibido tes para entender cómo se traslada o
tratamiento con medicamentos y no la eficacia a escenarios cotidianos
pacientes con comorbilidades (de- en poblaciones de pacientes y cir-
presión, ansiedad y diagnóstico cunstancias más representativas.
dual) (21). No obstante, otros estu-
dios no apoyan el uso de la terapia Por desgracia no existen estudios
cognitiva en un primer episodio naturalísticos o de efectividad en
de esquizofrenia, recaída aguda esta área, fuera de uno que evaluó la
y comorbilidades como abuso de efectividad de una intervención TCC
sustancias, trastornos de persona- breve implementada por enferme-
lidad, dificultades del aprendizaje, ras de salud mental con resultados
adolescentes y ancianos (3). positivos (30). En consecuencia, en

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 Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura

el momento no se conoce qué tan graves al inicio del tratamiento. No

amplia puede ser la llamada brecha hay estudios publicados que estén
eficacia-efectividad (dificultad para específicamente diseñados para de-
trasladar resultados de estudios finir predictores de respuesta o de
controlados a la práctica clínica coti- falta de respuesta. Es posible que a
diana) de la TCC en esquizofrenia. medida que aumenten los datos sobre
pacientes de primer episodio, fases
Relación costo-beneficio prodrómicas, pacientes de gravedad
intermedia, diagnóstico dual, etc.,
Al tratar de especificar la relación se puedan definir perfiles con mayor
costo-beneficio de una intervención, probabilidad de respuesta a la TCC.
son varios los aspectos que deben
tenerse en cuenta: la gravedad del Descripción de la terapia
problema, la efectividad de las otras
intervenciones, la definición ade- El proceso de la TCC incluye los si-
cuada de los desenlaces, el tipo de guientes pasos y componentes (3):
costos que se evalúa (p. ej., costos
directos frente a costos indirectos), • Establecer una alianza terapéu-
etc. En lo relativo a la TCC en pa- tica y una relación terapeuta-
cientes con esquizofrenia, los datos paciente positiva.
son aún preliminares y limitados. • Explicar o plantear discusiones
encaminadas a normalizar las
Por lo general, los autores le en- experiencias y síntomas. Es-
cuentran una relación costo-bene- tas buscan disminuir el recelo
ficio favorable en poblaciones de que tiene el paciente a hablar
pacientes muy graves o resistentes y cuestionarse acerca de estos
al tratamiento con psicofármacos fenómenos y así permitir generar
(3,31). No se conoce bien si este cos- hipótesis alternativas acerca de
to-beneficio favorable se extiende a sus síntomas. Lo anterior si se
otros pacientes con diferentes ca- tiene en cuenta que las creencias
racterísticas en cuanto a gravedad y experiencias peculiares se pre-
y tipo de sintomatología. sentan en un importante núme-
ro de personas no afectadas por
Perfil del paciente problemas de salud mental.
• Compartir con el paciente una
La TCC ha sido mejor estudiada en formulación de caso basada en
poblaciones de pacientes con sínto- el modelo diátesis-estrés.
mas residuales, con respuesta parcial • Trabajar en atenuar la ira, la
a medicamentos, depresión y ansie- depresión o la ansiedad que
dad. La mejoría parece ser menor en pueda desencadenar o mante-
pacientes con síntomas negativos ner los síntomas psicóticos.

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• Para los delirios, generar un certificar dicho entrenamiento. Ade-

proceso muy gradual de descon- más, es llamativa la poca difusión e
firmación y someter a prueba implementación de esta terapia por
los delirios, por medio de experi- fuera del Reino Unido, a pesar de la
mentos conductuales y atención cantidad de estudios que muestran
a las explicaciones alternativas. su eficacia (20).
• Para las alucinaciones, propo-
ner estrategias conductuales Discusión y conclusiones
de afrontamiento y autoayuda,
a fin de disminuir la frecuencia El abordaje exclusivamente centrado
de las voces, la respuesta emo- en el tratamiento biomédico de los
cional, el temor o la ira frente a problemas de salud ha ido dando
las voces, o cuestionarlas. paso al enfoque e intervención inter-
• Trabajar acerca de la adhesión/ disciplinaria. Sin duda, esto es el re-
cooperación con el tratamiento: flejo de los avances en las diferentes
explorar actitudes y creencias profesiones de la salud, pero también
frente a los medicamentos o a de cambios en la sociedad, en cuanto
las dificultades para cumplir a sus expectativas y demandas a la
con lo prescrito, y cómo se pue- profesión médica. Estos cambios de
den mejorar. perspectiva también han permeado
• Sugerir estrategias para identi- la conceptualización y tratamiento
ficar y prevenir exacerbaciones de los trastornos psiquiátricos, in-
del trastorno. cluso aquellos que tradicionalmente
se han considerado más “biológica-
Dificultades para implementar mente” determinados.
la TCC en esquizofrenia
En el tratamiento de la esquizofrenia
La principal dificultad mencionada esta tendencia se ha acentuado en
en la literatura médica se deriva de las últimas dos décadas. Si bien el
la necesidad de que los expertos en tratamiento farmacológico se sigue
el tema entrenen a los terapeutas, considerando la piedra angular,
pues se trata de una terapia com- también se ha visto que tiene impor-
pleja, cuyas particularidades la tantes limitaciones en su efectividad
diferencian de los tratamientos en y seguridad. Adicionalmente, el re-
TCC para otros pacientes, y donde ciente acento puesto en la calidad de
la experiencia clínica y la supervi- vida y funcionalidad psicosocial han
sión son importantes. dado nuevos ímpetus a la investiga-
ción en las terapias psicosociales.
Esto limita la oferta de esta terapia
de manera extendida, pues son La TCC es, en la actualidad, una de
pocos los terapeutas que pueden las intervenciones más prometedoras

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 Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura

en el tratamiento tanto de las manifes- 4. Penadés R, Catalán R, Salamero

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Recibido para evaluación: 10 de julio de 2008

Aceptado para publicación: 11 de agosto de 2008

Correspondencia
Claudia Gutiérez Ciceri
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Calle 67 Nº 53-108
Medellín, Colombia
[email protected]

174 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008