Revista Colombiana de Psicología

ISSN: 0121-5469
[email protected]
Universidad Nacional de Colombia
Colombia

Duero, Dante Gabriel

El Diagnóstico Psicopatológico: Características y Supuestos Epistemológicos en los que se Sustenta
Revista Colombiana de Psicología, vol. 22, núm. 1, enero-junio, 2013, pp. 91-106
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, Colombia

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El Diagnóstico Psicopatológico: Características y
Supuestos Epistemológicos en los que se Sustenta
Psychopathological Diagnosis: Its Characteristics and Grounding Epistemological Assumptions
O Diagnóstico Psicopatológico: Características e Supostos Epistemológicos nos quais se Sustenta

Dante Gabriel Duero

Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Resumen Abstract Resumo

Urgida por la necesidad de justificarla e incluirla Pressed by the need to justify itself within the Urgida pela necessidade de justificá-la e incluí-la
como una rama médica, así como de otorgarle medical field, acquire credibility and defend its como um ramo médico, assim como de outor-
credibilidad y defender su autoridad al abordar authority when addressing the so-called mental gar-lhe credibilidade e defender sua autoridade
los llamados desórdenes mentales, la profesión disorders, the psychiatric profession has been ao abordar as chamadas desordens mentais, a
psiquiátrica se ha inclinado a privilegiar los mo- historically inclined to favor biological models profissão psiquiátrica vem se inclinando para
delos biológicos y conceptualizar estos fenóme- and conceptualize such disorders as the result privilegiar os modelos biológicos e concei-
nos como resultados de disfunciones orgánicas. of organic dysfunctions. However, the article tualizar esses fenômenos como resultados de
Sin embargo, en este artículo se señala que la points out that the work of the psychopatholo- disfunções orgânicas. Contudo, neste artigo,
labor del psicopatólogo supone una valoración gist involves a comprehensive and biographical assinala-se que o trabalho do psicopatologista
comprensiva y biográfica de los marcos inter- assessment of the interpretive frameworks, the supõe uma valorização compreensiva e biográ-
pretativos, las acciones y la personalidad del actions, and the personality of the patient as fica dos marcos interpretativos, as ações e a per-
enfermo como unidad intencional e histórica. Se an intentional and historical being. The paper sonalidade do doente como unidade intencional
reafirma la especificidad del discurso psicológico also reaffirms the specificity of psychological e histórica. Reafirma-se a especificidade do dis-
y psiquiátrico, y los supuestos de apoyo. Se discu- and psychiatric discourse and its supporting curso psicológico e psiquiátrico, e os supostos de
ten aspectos del diagnóstico y la labor clínica en assumptions, and discusses aspects of psycho- apoio. Discutem-se aspectos do diagnóstico e o
psicopatología a la luz de la propuesta narrativa pathological diagnosis and clinical work from trabalho clínico em psicopatologia à luz da pro-
de Paul Ricoeur. the perspective of Paul Ricoeur’s narrative analy- posta narrativa de Paul Ricoeur.
sis proposal.

Palabras clave: enfermedad mental, diagnóstico Keywords: mental illness, psychiatric diagnosis, Palavras-chave: doença mental, diagnóstico psi-
psiquiátrico, análisis narrativo, Paul Ricoeur. narrative analysis, Paul Ricoeur. quiátrico, análise narrativo, Paul Ricoeur.

La correspondencia relacionada con este artículo puede dirigirse a Dante Gabriel Duero, e-mail: [email protected]. Facultad de Psicología, Universi-
dad Nacional de Córdoba, Enfermera Gordillo esquina Enrique Barros, Ciudad Universitaria (CP 5000), Córdoba, Argentina.

Artículo de reflexión
R ecibido: 5 de a br il de 2011 - Acepta do: 20 de a br il de 201 2

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En este trabajo me propongo identificar y identificar y tratar esta clase de trastornos sea,
analizar las características y los supuestos en los por lo común, menor de la que se esperó (Cohen,
que se basa el diagnóstico psicopatológico. En 2008), así como también que la pretendida uni-
medicina, el diagnóstico de cualquier patología versalidad de los síntomas y los trastornos psi-
depende de la evaluación de funciones biológi- quiátricos haya resultado más modesta de lo que
cas y de su comparación respecto de un estándar se presume en las restantes nosografías médicas.
de normalidad, basado en la noción ideal de ho- Y es que las reglas de ajustes respecto de las cua-
meostasis orgánica. Lo que intentaré demostrar les el enfermo psiquiátrico se distancia no son, en
es que la especificidad del discurso psicopato- ningún sentido, reglas biológicas que se rijan de
lógico y la clase de supuestos sobre los que se acuerdo con un orden vital; se trata de reglas que
sustenta, hacen de este tipo de diagnóstico un discuten con un orden social (Canguilhem, 1979;
fenómeno con características intrínsecas y pe- Duero & Shapoff, 2009).
culiares que merecen estudiarse en profundidad. Ya en 1912, Hoche (citado en Jablensky,
Como reconoce Jablensky (1999), en con- 1999) había atacado lo que consideraba la adop-
traste con lo que sucede en otras disciplinas bio- ción de una concepción lineal entre lesiones
médicas, es preciso comprender la evolución y localizadas del cerebro o alteraciones microquí-
la naturaleza de ciertos conceptos que subyacen micas y los síntomas clínicos de los desordenes
a las nociones de diagnóstico y de clasificación psiquiátricos. Sostenía que la asociación de sín-
psicopatológica, para comprender en profundi- tomas psicológicos con la infraestructura ner-
dad qué es y en qué consiste la labor psiquiátrica. viosa solo era posible para casos específicos en
Urgida por la necesidad de justificar e incluir la los que se hallaban perturbadas las vías eferentes,
profesión como una rama médica y con el fin de como los trastornos del habla, algunas alteracio-
ganar credibilidad y defender su autoridad en el nes en la psicomotricidad y tal vez los desórdenes
abordaje de los llamados desórdenes mentales, perceptuales. Las alteraciones de la afectividad, el
la profesión psiquiátrica se ha visto histórica- humor, los impulsos, la voluntad y el juicio (que
mente inclinada a privilegiar los modelos bioló- hacen, por ejemplo, a los síntomas de la psicosis)
gicos y a conceptualizar esta clase de fenómenos no resultan, en cambio, accesibles a ese abordaje,
como el resultado de disfunciones orgánicas. pues su expresión depende del funcionamiento
El reconocimiento de un conjunto de síntomas integrado de toda la persona del enfermo e invo-
permitiría establecer un diagnóstico y por tanto lucra un amplio conjunto de áreas. Por ello, el in-
una prognosis junto con un tratamiento efecti- tento de relacionar entidades de segundo orden,
vo, fundamentalmente mediante el empleo de como las sindrómicas, con entidades de primer
medicamentos y técnicas de reentrenamiento orden (como las alteraciones biológicas), resul-
que ayuden a reestablecer el funcionamiento taría, si no un esfuerzo fútil, sí un camino lleno
nervioso normal (Kleinman, 1988). de complicaciones. Para Hoche, la psicopatología
Pero en el caso de la enfermedad mental sur- debía limitarse a conseguir descripciones preci-
ge un problema entre lo que llamamos normal y sas dentro del segundo nivel.
patológico, ante todo porque lo que está afectado Bonchoeffer (1912) defendería por la mis-
no es una función biológica específica, ni aun el ma época una tesis similar, al observar que un
organismo como totalidad, sino la personalidad cuadro como el alcoholismo nos muestra de qué
del individuo, sus sistemas de significados y sus modo una misma etiología puede dar lugar a
disposiciones globales como ser que interpreta y síntomas clínicos diferentes (delirio, alucinacio-
da sentido a sus acciones. Quizá sea resultado de nes, síndrome de Korsakoff, etc.) y que, a su vez,
ello que la capacidad real de la psiquiatría para diversas etiologías pueden provocar síntomas

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de naturaleza semejante. Para este autor, la dife- Como dice Cunningham (2000), la in-
renciación de cuadros sobre una base etiológica troducción de la metodología del diagnóstico
es posible; lo que no sería posible es recono- operacional mejoró la fiabilidad y por tanto el
cer distintas etiologías a partir de los síntomas acuerdo entre los clínicos al momento de reali-
psicopatológicos. zar un diagnóstico. Sin embargo, todavía no se
ha podido afrontar satisfactoriamente el proble-
Los Manuales de Diagnóstico ma de la validez de las categorías nosológicas
Como consecuencia de las históricas di- utilizadas. Como señala este autor, el que nues-
ficultades para hallar criterios de clasificación tras observaciones resulten fiables no necesaria-
fiables que aseguren diagnósticos adecuados, di- mente significa que sean válidas. En este sentido,
versos grupos de psiquiatras han venido estimu- dice, los principios operacionales pueden llevar
lando, desde hace 50 años, una atenta revisión a trampas seductoras, pues la operacionalización
de los principios diagnósticos, promoviendo el no dicta qué es la esquizofrenia o la manía, sino
paso de una dinámica inferencial a poner én- cuál es el armazón que hemos predeterminado
fasis en la observación intersubjetiva, para me- y acordado ligar con estas expresiones. Ya con
jorar así la fiabilidad de los juicios diagnósticos relación a su eficacia dentro del ámbito clínico,
(Hugh & Slavney, 1986, citados en Kleinman, sus beneficios, aunque reales, son cuestionables.
1988). Basándose en las experiencias clínicas En psiquiatría, mucho más que en cualquier
de una enorme cantidad de expertos, durante otra rama médica, resulta difícil configurar un
la década de los años 50 se elaboró la primera sistema de clasificación exhaustivo a partir de
versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de un listado de síntomas. El clínico acude de for-
los Trastornos Mentales (DSM). Para la clasifi- ma implícita a juicios y formas de razonamiento
cación de las categorías diagnósticas se adoptó, que no son definidos ni contemplados por los
a partir de la tercera versión, el principio de manuales.
operacionalización de Bridgman, por el cual se En tal sentido es que nos preguntamos
postuló la necesidad de explicitar un conjunto ¿qué tan justificadas se encuentran en la actua-
de criterios exhaustivos y excluyentes que per- lidad las propuestas taxonómicas propuestas
mitieran determinar fehaciente y objetivamente por los manuales de psicopatología y cuáles son
la presencia o ausencia de síntomas y síndromes exactamente los criterios que se emplean para
(Cunningham, 2000). A partir de la cuarta ver- el diagnóstico? Con respecto a esto último pa-
sión se dejó de lado toda clase de elucubración rece ser claro que aunque en los manuales in-
teórica y etiopatogénica en relación con los tras- ternacionales de clasificación actuales se citan
tornos y se acentuó la tendencia a privilegiar la algunos hallazgos de laboratorio que han de
descripción minuciosa de los aspectos sintomá- tenerse en cuenta para el diagnóstico de tras-
ticos observables que caracterizaban a los distin- tornos puntuales como el insomnio primario o
tos cuadros (Duero & Shapoff, 2009; Widiger & la narcolepsia, el diagnóstico de la gran mayo-
Clark, 2000)1. ría de los restantes cuadros se hace sin que sea
preciso el uso de pruebas adicionales al examen
clínico. Y aunque se ha comenzado a proponer
1 Desde la cuarta versión de este manual, se homologaron la inclusión de pruebas genéticas, de laborato-
criterios con el Manual de Clasificación Internacional
de las Enfermedades (10.ª revisión) de la Organización rio, neuropsicológicas y de neuroimagen, como
Mundial de la Salud, para hacerlos compatibles entre sí. criterios adicionales para los diagnósticos, al
Es por tanto evidente que ambos sistemas de clasifica-
ción comparten los mismos supuestos para establecer
presente se reconoce abiertamente que no está
diagnósticos. establecida la confiabilidad de esta clase de

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estudios o su verdadera relevancia para la clase para el diagnóstico de enfermedades menta-

de evaluación que hace el psicopatólogo (Duero les. En relación con la esquizofrenia proponen
& Shapoff, 2009). el concepto de esquizotaxia. El mismo incluye
Con respecto a los criterios clínicos, estos un conjunto de alteraciones neurofisiológicas,
parecen incluir un conjunto de elementos mu- neuropsicológicas y farmacológicas específicas
cho más amplios e inespecíficos que los que se (diferentes de los síntomas clínicos positivos
citan cuando se propone una clasificación sin- expresados en las fases agudas del trastorno),
drómica a partir de listados de síntomas. Lo que que podrían ser compartidas por familiares de
parece suceder es que, aunque dentro de la clíni- personas con esquizofrenia. Estos autores creen
ca, con un término como esquizofrenia se inten- que en un futuro tal vez sea posible identificar
ta designar una categoría discreta, diferenciable la presencia de estas alteraciones antes de que
cualitativamente de otros estados patológicos, el el trastorno evolucione. Pero pese al optimismo
concepto incluye una variedad de signos y sín- expresado, hasta el momento no hay indicadores
tomas con diferentes grados de especificidad, claros sobre la validez predictiva y concurrente
los cuales, aunque describen apropiadamente del constructo. Es decir, no hay forma de decir si
cuestiones que caracterizan el vivenciar del en- un familiar que cumpliera con los criterios para
fermo y sus disfunciones, podrían hallarse aso- el diagnóstico de esquizotaxia desarrollará o no
ciados con factores etiológicos heterogéneos. la sintomatología invalidante que es propia del
Así sucede, puntualmente, con los denominados cuadro esquizofrénico (para una revisión véase
síntomas psicóticos. Históricamente los sínto- Duero & Shapoff, 2009). En este sentido pare-
mas psicóticos se han considerado claves para el ce difícil prescindir completamente de un con-
diagnóstico de esquizofrenia, aun cuando más cepto como psicosis, porque resulta, en primera
que indicador de este trastorno lo es de cual- instancia al menos, un criterio socialmente útil
quier enfermedad mental grave, además de que para caracterizar ciertas formas de sufrimiento o
puede ser causado por un amplio espectro de al momento de evaluar el funcionamiento gene-
sustancias o alteraciones en el metabolismo. En ral de una persona. La valoración clínica conti-
este sentido, diferentes estudios han mostrado, núa siendo, a este nivel, clave para el diagnóstico
mediante análisis factoriales, que las medicio- y, aunque la complementen, no puede ser reem-
nes de psicosis en la esquizofrenia no difieren plazada por estudios de otro orden.
de forma significativa de las de otras patologías
(ver Phillips, First, & Pincus, 2005, en especial La Evaluación Clínica
los capítulos 3 y 5). La evaluación psiquiátrica parece ser un
Por otra parte, como anticipara Hoche tipo de práctica compleja, atravesada por di-
(1912), las similitudes entre los síntomas psicó- versos factores inespecíficos que inciden en la
ticos de diferentes trastornos podrían ser más elaboración del diagnóstico y que va más allá
aparentes que reales en muchos casos, respon- de cualquier propuesta clasificatoria con base
diendo por lo demás a una multiplicidad de fac- en síntomas. Diferentes estudios empíricos (e.g.,
tores genéticos y biológicos. Al respecto, algunos Garb, 1996; Razzouk, Mari, Shirakawa, Wainer,
autores sugieren que la psicosis podría ser un in- & Sigulem, 2006) han mostrado, en relación
dicador útil, pero no específico; una especie de con ello, lo difícil que resulta aun para expertos,
“fiebre” de los trastornos mentales graves, con arribar a un adecuado diagnóstico siguiendo
diferentes fisiopatologías subyacentes. Tuang, únicamente criterios operacionales como los
Stone, Tarbox y Faraone (2005) plantean la con- propuestos por los manuales de clasificación; el
veniencia de utilizar un sistema dimensional rol que tiene en el proceso la propia experiencia

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del experto parece ser un factor ineludible en puede hacerse en el plano en que se evalúa una
esta clase de procesos. función biológica ni tampoco observando com-
Otros trabajos han llamado la atención so- portamientos atomizados. Por el contrario, se
bre la incidencia que tienen las características requiere una valoración comprensiva y global de
culturales del clínico y el paciente en las elec- los marcos interpretativos y de la personalidad
ciones diagnósticas (Loo & Rappaport, 1998; del enfermo (Duero & Shapoff, 2009).
Nguyen, Arganza, Huang, & Liao, 2007; Ski- Como ha notado Schütz (1962), en nuestra
ba, Knesting, & Bush, 2002; Weisz & McCarty, vida diaria comprendemos los acontecimien-
1999). El conocimiento que el experto posea de tos de la vida de una persona insertándolos
los aspectos idiosincrásicos del paciente y su y haciéndolos formar parte de marcos inter-
cultura, podrían resultar elementos clave para pretativos que les confieren significado. En tal
explorar y entender las conductas de este. Una sentido, presuponemos la existencia de un es-
evaluación global de la persona sustentada en el quema de racionalidad compartido que nos
juicio del propio clínico parece resultar, en este lleva a creer que nuestros semejantes harán y
sentido, insustituible. verán las cosas de una forma similar a nosotros
Widiger y Clark (2000) discuten, en rela- y que, en tanto no se demuestre lo contrario,
ción con esto, en qué medida los propulsores de las diferencias de perspectivas originadas en
los manuales DSM han podido, en la elaboración nuestras situaciones biográficas exclusivas no
de sus nosografías, sustraerse de las considera- resultarán significativas para el propósito par-
ciones del juicio clínico con sus limitaciones. ticular que perseguimos, cuando interactuamos
Los propios creadores de la cuarta versión del o intentamos comunicarnos. A partir de estas
manual han reconocido, que la utilidad de estos idealizaciones o construcciones tipificadoras,
sistemas de clasificación es más acotada de lo ordenamos los comportamientos propios y de
que se ha pretendido y que la pericia clínica es nuestros coetáneos, insertándolos en un marco
un aspecto clave a la hora de arribar a un diag- de motivos y razones que hace que las acciones
nóstico adecuado (American Psychiatric Asso- nos resulten significativas y predecibles.
ciation, 1995; Duero & Shapoff, 2009). Ya con relación a la labor del psicopatólo-
go, el psiquiatra Otto Dörr (2002) nos habla de
La Comprensión del Mundo la existencia de una comunidad primordial que
del Enfermo se establece en el encuentro del psiquiatra con
Quizá las dificultades antes mencionadas el paciente y de la ausencia de concordancia en
puedan explicarse por el hecho de que los es- las emanaciones entre ambos, como algo que el
tándares de normalidad que se emplean para psiquiatra experimenta y usa para arribar a un
hacer un diagnóstico psiquiátrico no describen diagnóstico. Un sano juicio de realidad, nos dice,
propiedades universales de la especie humana, requiere una especial forma de movilidad. Supo-
sino normas culturales y sistemas de creencias ne ser capaz de colocarse en la perspectiva del
que regulan nuestros roles y establecen lo que se otro y tratar de ver la realidad con sus ojos. Po-
espera de nosotros en determinadas situaciones. nerse en la perspectiva del otro significa necesa-
Se trata de juicios de adecuación, racionalidad y riamente tomar distancia con respecto al propio
proporcionalidad que se hallan intrínsecamente punto de vista. Esto, continúa, pareciera ser una
conectados con un sistema de valores cultural- conditio sine qua non de una relación sana con
mente definido y que, además, suponen signifi- el mundo. En los casos extremos de enfermedad
cados que el paciente asigna a sus acciones y a mental, como ocurre en la psicosis, lo que se
las de los otros (Horwick, 2002). Nada de esto viene abajo es precisamente esta posibilidad de

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experimentar un mundo compartido, de inter- abordaje antropológico que se genera cuando

cambiar nuestro punto de vista con el de otro y en lo que se profundiza es en la totalidad de la
de experimentar a nuestro semejante como un persona y en la comprensión del mundo signi-
alter-ego capaz de compartir con nosotros signi- ficativo del enfermo. Para Binswanger la inves-
ficados e intenciones (Gebsattel, 1967). tigación psiquiátrica puede orientarse hacia el
La labor psiquiátrica jamás ha podido ni estudio del cerebro y las funciones psicológi-
puede desprenderse de la clase de marcos inter- cas básicas o hacia el estudio antropológico de
pretativos que estamos describiendo. Y es que la persona como ser histórico. Cuando se trata
toda forma de valoración psiquiátrica contiene de lo segundo, lo que nos interesa es el decurso
componentes que definen y delimitan lo que es temporal junto con los marcos de significados
comprensible o incomprensible, racional o irra- en los que cada hombre incluye sus experien-
cional, compulsivo o elegido, en función de los cias. Aquí, nuestro acercamiento, lo hacemos
códigos de nuestra comunidad (Horwick, 2002). desde un enfoque comprensivo, afanándonos
Es la clase de valoración que hace posible pensar por tomar en cuenta el contenido y el sentido
en el paciente como unidad significativa y mo- de las conexiones interiores de las vivencias pro-
tivada, la que permite clasificar sus conductas pias del paciente y de su grupo de referencia,
como anormales. Inclusive los propios signifi- centrándonos en sus decisiones y proyectos. En
cados que las personas asignan a sus trastornos tal sentido, dice Binswanger (1961), la psiquia-
constituyen, al momento de diagnosticar y com- tría no se deja, en ningún modo, reducir “a una
prender lo que llamamos una enfermedad, algo patología puramente funcional ni a una neuro-
tanto o más importante que cualquier sistema patología de la función cerebral” (p. 59). En la
formal de diagnóstico (Cohen, 2008). historia de la filosofía y de las ciencias naturales
Aquí cabe reconocer que el mundo signifi- encontramos a menudo la intención de encubrir
cativo del paciente depende de ciertas funciones en términos de relaciones vitales funcionales, los
performativas que posee el lenguaje y que aquel factores biográficos internos. Pero el análisis de
solo podrá ser aprehendido si identificamos el las relaciones comprensibles histórico-biográfi-
posicionamiento relativo de cada concepto o ca- cas nos acerca a un abordaje antropológico del
tegoría empleado por el enfermo, con respecto hombre y la locura, que queda por fuera de cual-
a otras categorías, conceptos y experiencias que quier consideración científico-natural.
conforman su sistema de significaciones. Es pre-
ciso aceptar, asimismo, que nuestros procesos La Noción de Persona
psicológicos y nuestras vivencias se encuentran Recordando la tesis personalista de Golds-
en interrelación y que el significado que una per- tein, Ey (2008) reconoció, hace ya más de 50
sona asigna a cada experiencia depende de los años, la necesidad de retomar para la psiquiatría
intervínculos que puedan establecerse entre los los principios dinamistas y finalistas que supe-
elementos de todo el conjunto; todos sus com- ran la fisiología y la psicología atomista que se
ponentes se hallan inteconectados y se definen impuso con el positivismo. Para Ey era preciso
mutuamente (Botella, Herrero, & Pacheco, 1999; analizar el drama de la existencia humana en su
Martin, 1994; Ricoeur, 2004). complejidad histórica. Aquí, diría, resulta clave
Consideraciones semejantes a las que ve- reconocer el rol que juega en la vida del hombre
nimos haciendo, llevaron a Binswanger (1961) a el acto creador y su mundo de significados.
señalar, hacia 1920, la contraposición que existe Toda la medicina ha dado un giro, es ver-
entre la investigación científico-natural del or- dad, desde que comenzó a considerar la enferme-
ganismo corpóreo y psicológico, y la clase de dad como una respuesta general del organismo,

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Reflexiones acerca del diagnóstico psico pat o l ó g ico 97

interesándose por los sistemas funcionales y hablar simultáneamente de “deseos de manejar

adoptando como modelos la neurofisiología del a los otros con el fin de gratificar necesidades”,
sistema nervioso y las teorías cibernéticas (Ey, “imposibilidad de reconocer aquellas situacio-
2008). Sin embargo, y deseo insistir en esto, en- nes estresantes que generan ansiedad”, “dificul-
tre las consideraciones propiamente neurociber- tad para identificar recursos y apelar a estrategias
néticas del funcionamiento nervioso y el análisis para controlar y resolver problemas”, “deseos
del hombre concreto como persona, existe un frustrados”, o “necesidad de aprobación, afecto
“hiato” que es insalvable y que nos obliga a adop- y reconocimiento”, todas ellas expresiones en
tar una mirada filosófica diferente. las que se privilegia una perspectiva del primer
Como observara Geertz (1983), la concep- tipo; junto con dicciones como “exacerbados ni-
ción de la persona como centro dinámico-mo- veles de reforzamiento narcisista”, “capacidad de
tivacional integrado de conciencia, emoción, auto- y heterocrítica disminuida”, “trastorno en
juicio y acción parece estar por completo in- la capacidad de adaptación”, “fracaso en la imple-
corporada a la forma que, al menos dentro de mentación de los mecanismos necesarios para
la cultura occidental, pensamos los asuntos hu- reorganizarse frente al impacto”, “problemas en
manos. La clínica psiquiátrica jamás ha podido la regulación de los impulsos”, “impulsos agre-
mantenerse al margen de esta perspectiva. Una sivos reprimidos que emergen” o “mecanismos
lectura atenta de cualquier informe psicológico- psicopáticos que se ponen en marcha”, las cuales
psiquiátrico nos permite ver, con respecto a ello, (muchas veces disimulando un esquema de pen-
que la psicopatología se ha nutrido constante- samiento de tipo intencional), nos describen los
mente de dos lenguajes: uno personalista y otro hechos del vivenciar enfermo en términos clara-
subpersonalista (Dennett, 1969). Mientras que mente subpersonales2. Al respecto debemos ob-
desde un nivel personalista se privilegia una servar que en psicopatología jamás se ha hecho
mirada comprensiva del ser humano, se em- un trabajo fino para esclarecer en qué momento
plean categorías intencionales de sentido común o por qué el especialista debe adoptar uno u otro
como creencia, deseo o intencionalidad y se par- nivel de descripción, sucediendo por lo común
te de una concepción normativa de la persona que se pasa de un lenguaje a otro de un modo
como agente racional y responsable; desde un que podría parecer caprichoso. Los mismos sis-
nivel subpersonal, en cambio, las explicaciones temas nosográficos se han constituido apelando
de la conducta se realizan apelando a términos a esta mixtura discursiva.
psicofísicos, neurofisiológicos, cibernéticos o in- Sintetizando, de las anteriores observa-
formacionales; se recurre a nociones tales como ciones podemos arribar a: (a) una crítica al
mecanismo, competencias, procesos, capacidades, hecho mismo de que la psicopatología apele a
funciones o estructura y se destaca una perspecti- nociones personalistas que forman parte de los
va en la que el ser humano es contemplado como marcos precomprensivos de sentido común en
un mero organismo expuesto a leyes causales. vez de recurrir, como en las restantes ciencias
Dentro de la psicopatología, estos dos nive- naturales, a niveles de descripción subpersona-
les discursivos se entrecruzan constantemente, les; (b) una crítica al hecho de que tal psicología
muchas veces sin que uno encuentre criterios
explícitos para justificar una u otra preferencia. 2 Los ejemplos se tomaron de un informe pericial de la
Cámara 5ta. Criminal de Córdoba (Argentina), 7/2/1997.
Es decir, se entremezclan en un mismo discur- Sentencia 1. “Homicidio”. Publicado en Semanario Jurí-
so procesos que son descritos desde un lenguaje dico, t. 76, 1997. Córdoba, Comercio & Justicia Editores
S. A., 426-445. Disponible en la Biblioteca de la Facultad
personal-intencional con otros que se caracte- de Derecho y Ciencias Sociales de la Universidad Nacio-
rizan desde un nivel subpersonal. Así, se puede nal de Córdoba, Córdoba (Argentina).

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se presuponga sin que se haya aclarado jamás Será la captación de la vivencia interna confi-
su estructura ni los criterios que determinan su gurada a partir de las disposiciones globales del
uso y sin que se nos indique en qué caso convie- paciente lo que nos acercará a la unidad viviente
ne privilegiar nociones personalistas y cuándo de su persona, unidad irreductible que no puede
subersonalistas, a fin de caracterizar los fenó- ser desmembrada por el análisis ni configurada
menos estudiados por la psicopatología y (c) a partir de una totalidad de síntomas.
una crítica al hecho de que dicha psicología no
solo no sea reconocida, sino que además se dis- El Sentimiento de Orientación Vital
frace, bajo el discurso médico, de una práctica En psicopatología, las expresiones temple,
disciplinar diferente. Mi posición se acerca a atmósfera, actitud vital, sentimiento existencial
estas dos últimas. (Binswanger, 1956; Jaspers, 1992; Ratcliffe, 2008)
Como dice Binswanger (1967), creo que lo o como lo llamaremos en adelante, sentimiento
que se piensa y discute desde la investigación de orientación vital, se han utilizado para refe-
psiquiátrico-biográfica no puede focalizarse rirse al conjunto de vivencias y disposiciones
únicamente sobre el cerebro o sus funciones; básicas que determinan en una persona sus mo-
debe pensarse en el hombre como ser que signi- dos de insertarse, experimentar y dar sentido al
fica, se proyecta y avanza hacia el futuro. A partir mundo en el que vive. Aunque dicho sentimien-
de aquí, la distinción entre la locura considerada to se origina en la vivencia de la propia corpora-
como fenómeno biográfico y como enfermedad lidad, no puede reducirse a una sensación o a un
mental se basará en la distinción que podamos conjunto de emociones; no se refiere a un afecto
hacer entre la existencia humana y la naturaleza. fisiológico, ni a un correlato de este y tampoco
Para Binswanger (1961), que retoma aquí la es una mera función. Tampoco tiene un objeto
tesis de Heidegger, el tiempo se convierte en el ni versa sobre una situación específica. Es más
horizonte posible de toda comprensión huma- bien un trasfondo de orientación existencial que
na. Las investigaciones filosóficas de Heidegger estructura y pre-existe a toda experiencia o pen-
se centran en el carácter irreductible del tiempo samiento. Es lo que hace que el mundo se nos
y la historicidad del espíritu viviente. En contra- presente como familiar o extraño, amigable o
posición con la filosofía tradicional, que privile- amenazador, con o sin sentido y es lo que nos
giaba en el plano de la temporalidad el momento dispone a afirmarnos o retirarnos, a desarrollar
presente, el hombre de Heidegger se constituye actitudes expansivas o de recogimiento.
sobre el plano de la posibilidad y la disponi- Esta noción remite entonces a una orien-
bilidad. De este modo el ser del hombre no es tación de base desde la cual comprendemos el
otra cosa que proyecto y negatividad (Vattimo, mundo antes, incluso, de que tengamos cual-
2006). El carácter temporal de la biografía así quier experiencia representacional o cognitiva.
como el estudio del mundo vital del hombre en- Se trata por tanto de un fenómeno complejo que
fermo resultarán, a partir de aquí, irreductibles involucra formas de vivenciarse a sí mismo, al
a cualquier forma alternativa de categorización. mundo y a los otros e implica una disposición
La persona espiritual reclamará un abordaje her- anímica general o una modalidad básica de es-
menéutico que se ocupe del decurso histórico tructura consciente, que organiza de forma uni-
del contenido de sus vivencias y sus motivacio- taria nuestros modos de vivir y proyectarnos.
nes psicológicas. Ello obliga al psiquiatra a hacer Como reconoce Ratcliffe (2008), se trata de una
siempre un estudio exhaustivo de la historia del categoría fenomenológica y su indagación re-
paciente y del sistema de significados con los quiere un cercamiento intuitivo a las estructuras
que configura la estructura de su mundo vital. fundamentales de la vida espiritual.

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Reflexiones acerca del diagnóstico psico pat o l ó g ico 99

De acuerdo con algunos autores de orien- Al igual que ocurre con otros melancólicos,
tación fenomenológica (Binswanger, 1956; Dörr, Madeleine expresa vivencias de sequedad, de
2002; Ellenberger, 1967; Ratcliffe, 2008), el senti- ausencia. En ella los sentimientos normales pa-
miento de orientación vital parecería cimentarse recen haber desaparecido. Su corazón y su alma
en un conjunto de experiencias corporales vivi- están deshabitados. Lo que antes la conmovía,
das, más o menos difusas y de carácter prima- hoy le resulta indiferente. Su modo de estar en el
rio, como puede ser la vivencia de la ubicación mundo se ha reconfigurado.
del propio cuerpo en el espacio o la vivencia del No siento más placer que dolor, nos dice otra
transcurrir temporal. Para esta corriente teórica, paciente. Yo sé que una comida es buena, pero
las variaciones en el sentimiento de orientación la trago porque hay que hacerlo, sin encontrar el
vital que observamos en enfermedades como la placer que antes había encontrado. La vida puede
depresión o la esquizofrenia, implicarían una tener alegrías deliciosas, pero para mí la alegría
modificación estructural de las disposiciones es una triste broma (…) siento las cosas pero no
totales de la personalidad aquejada y no solo el sabor que tienen. (Janet, 1992, p. 49)
la alteración de funciones psicológicas aisladas.
Dice Pierre Janet (1992), refiriéndose a pacientes Uno cree estar aquí ante una especie de
psiquiátricos con depresión aquejados de senti- anosmia afectiva, de decoloración moral y emo-
miento de vacío: “La mayoría de las veces, los tiva. El mundo parece ser el mismo, las cosas y
enfermos no hacen análisis psicológicos y no las personas pueden reconocerse como idénticas
precisan la función a la cual se debe la sensación a sí mismas en un plano cognitivo. En un plano
de vacío; aplican ese sentimiento a su personali- afectivo, sin embargo, han perdido toda su signi-
dad considerada en general” (p. 52). Es decir, no ficancia. Nada conserva el sentido de antaño. Ha
es un objeto o una cualidad lo que se transfor- desparecido la escala afectiva de valores.
ma; es la realidad en su conjunto, lo cual incluye La desdicha de mi vida es que ya no quiero a na-
la vivencia que el enfermo tiene del mundo, de sí die, el día en que vuelva a amar estaré curada,
mismo y de los otros. mi corazón está totalmente cerrado (…). Todo
Los reportes de los mismos pacientes re- en mí es letra muerta, ya no soy una mujer que
sultan clarificadores al respecto. Madeleine, tenga corazón, no soy más que un pobre maniquí
una paciente tratada por Janet, que sufría de movido por hilos por todas partes. (Janet, 1992,
depresión melancólica con crisis intermitentes p. 49 y p.53)
de exaltación mística se quejaba: “No puedo ha-
cer ya nada, ni sentir nada, estoy inerte como En la esquizofrenia, en cambio, la pérdida
una bestia de matadero, en un estado de postra- de familiaridad del mundo sufre un corrimien-
ción del que nada puede sacarme (…) todo es to más profundo; hay una desintegración de las
tiniebla en nosotros y fuera de nosotros” (Janet, formas cotidianas, una pérdida de las signifi-
1992, p. 44). caciones usuales. Sobreviene el caos. Las cosas
En otro momento dice: se hallan descontextualizadas; han perdido su
He caído poco a poco en la tibieza, ya no me funcionalidad; ya no son lo que eran; adquieren
atraen los oficios ni la iglesia, ni siquiera tengo nuevos sentidos. Según el reporte que hace Carl
conciencia de que estoy en una iglesia. Los ser- Schneider de uno de sus enfermos (citado en
mones ya no significan nada, las plegarias no Jaspers, 1992):
tienen eco en el corazón, todo está frío, todo es [Las cosas] aparecen más pequeñas o más distan-
vacío (…). Ya no sé si Dios está ahí, puesto que tes, pero no realmente más pequeñas, sino más
no me responde. (Janet, 1992, p. 44) pequeñas en el espíritu (…) al mismo tiempo, sin

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conexión entre sí y sin conexión con el enfermo. externas. “Me parece que no soy yo el que ac-
Los colores son más apagados, la significación túa; mis piernas y mis brazos caminan por sí
es más apagada. Todo está lejos (aunque) es más mismos; siento muy bien la diferencia, hay pen-
bien un alejarse espiritual. (p. 95) samientos que son míos y otros que no lo son”
(Janet, 1992, p. 51). Conceptos como voluntad,
Uno de los enfermos de Minkovsky (1980) libertad o responsabilidad, que típicamente nos
se queja: sirven para caracterizar las operaciones huma-
Las cosas se presentan aisladamente, cada una nas sanas, aquí parecen agrietarse. Asimismo, la
de por sí, sin evocar nada. Ciertas cosas que conexión con los otros se ha quebrado; las per-
deberían constituir un recuerdo, evocar una in- sonas son solo títeres, autómatas.
mensidad de pensamientos, formar un cuadro, En cualquiera de los casos revisados ob-
permanecen aisladas. Son más bien comprendi- servamos una modificación que supone mucho
das que experimentadas. Son como pantomimas, más que la alteración de un conjunto específico
pantomimas que se hicieron en torno mío, pero de funciones. Lo que ocurre es una variación a
yo no entro en ellas, me quedo afuera. (p. 69) nivel del trasfondo estructural del proyecto de
mundo del paciente. Lo que los signos y sínto-
Para el esquizofrénico las cuestiones más mas señalan es precisamente esto último. Es
importantes producen desinterés y en cambio propiamente en el plano del significado y de
el menor gesto se vuelve tremendamente signi- las actitudes que el enfermo desarrolla ante el
ficativo. La vivencia del tiempo se ve alterada: mundo en donde se manifiesta, con la mayor de
“Fuera de mí continúa, las hojas se mueven, los las sutilezas, la alteración mental. Por ello, una
otros se mueven, pero para mí no transcurre el adecuada valoración y el reconocimiento de tal
tiempo (…) el tiempo está paralizado”, se lamen- transfiguración, resultará ineludible a la labor
ta otro paciente (Jaspers, 1992, p. 101). También del psicopatólogo. Lo que importará a la misma
el espacio se vive desde el extrañamiento, unas será la comprensión de los contenidos vitales
veces inmenso; otras, microscópico. Los límites que hacen al vivenciar del enfermo.
entre el yo y el mundo se vuelven difusos. El pro- Aquí, únicamente el acercamiento intuitivo
pio cuerpo es raro y desconocido. Otro enfermo a las estructuras fundamentales de la vida espi-
comenta: ritual (Patocka, 2005) nos conducirá a la capta-
Me escucho hablar y es otro el que habla, me ción del conjunto de disposiciones del paciente.
sorprende responder a las cosas que respondo El reconocimiento de tales aspectos requerirá
(…) trabajo extrañamente y no soy yo el que tra- introducirnos en su subjetividad, comprender
baja, son mis manos; cuando todo ha termina- los significado que el paciente asigna a las accio-
do, no reconozco que eso sea mi obra. (Jaspers, nes propias y ajenas; implicará aceptar que los
1993, p. 140) relatos y las explicaciones que este elabora res-
pecto de lo que le sucede y el modo en que esto
Los pacientes denuncian, además, que les discute con los sistemas de significación de sus
han quitado los órganos, que sus pensamien- contemporáneos, son elementos fundamentales
tos no les pertenecen; se encuentran a sí mis- para llevar a cabo el diagnóstico.
mos extraños, se sienten cambiados; son meros
mecanismos (Ratcliffe, 2008). El sentimiento Comprensión Histórica y Discurso
de propia agencia está corrompido. Sienten Psiquiátrico
perder el control. La voluntad se ha quebrado: Hasta aquí hablé de la necesidad de aproxi-
son muñecos expuestos a los antojos de fuerzas marnos al vivenciar del enfermo como conjunto

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Reflexiones acerca del diagnóstico psico pat o l ó g ico 101

de experiencias significativas y afirmé que dicho actuales, así como también un conjunto de es-
vivenciar incluye un trasfondo, una atmósfera tados psicológicos que permiten dotar de sen-
o sentimiento de orientación vital que hace al tido lo que alguien hace o dice a partir de sus
modo en que el paciente estructura su mundo vínculos con los restantes componentes de la
significativo. También dije que la labor del psi- red. Esta red permite alcanzar una comprensión
copatólogo no puede dejar de lado una mirada práctica de la situación en que una persona o un
comprensiva que contemple estos aspectos del personaje está involucrado (Ricoeur, 2004). En
devenir espiritual. tal sentido, Hayden White (1973) sostiene que
En adelante me propongo mostrar que la construcción de relatos podría constituir una
nuestro sentimiento de orientación vital se or- forma básica de asimilar nuestra experiencia a
dena a partir de una estructura que además de estructuras de significación que las transforman
temporal e histórica, es narrativa. Sostengo, asi- en conocimiento; la ausencia de tales estructuras
mismo, que este modo de estructuración no se posiblemente conllevaría a experiencias ausen-
encuentra presente en los fenómenos estudiados tes de significado.
desde las disciplinas naturales. Volveré, con ello,
a reafirmar la especificidad del discurso psico- La Estructura Narrativa
lógico-psiquiátrico, insistiendo en que el mismo En todo relato, la trama se organiza a partir
se apoya en supuestos filosóficos y antropológi- de la significación que tienen los hechos y situa-
cos que le son específicos. ciones, lo que a su vez depende del desenlace al
De acuerdo con Ricoeur (2004) la clase de que conduce cada historia. Al respecto, Ricoeur
relación que existe entre el carácter temporal e (1999) considera que:
intencional de la experiencia humana y la acti- Cuando contamos algo comprendemos el pre-
vidad de narrar historias no es puramente casual sente del acontecimiento que narramos en rela-
sino necesaria. Para este autor la vivencia de la ción con el pasado inmediato de la historia (…)
temporalidad humana, la forma de estructurar y en relación con el desarrollo futuro de la trama
nuestra experiencia biográfica e incluso el len- (que es anticipado por el oyente). Esta triple es-
guaje intencional con que caracterizamos las tructura del presente es la condición de posibili-
acciones humanas, son elementos que podrían dad de la estructura de la trama, en la medida en
hallarse intrínsecamente asociados entre sí, de- que reúne en sí misma el recuerdo, las expectati-
terminando los modos en que configuramos vas y la atención. (p. 146)
tales experiencias. Sería nuestra condición his-
tórica la que daría vida al discurso narrativo, Otra característica importante de toda orga-
pero sería a la vez el modo de estructurar narra- nización narrativa es que la forma en que descri-
tivamente, y en términos intencionales, nuestras bimos ciertos acontecimientos depende de cómo
experiencias, lo que generaría nuestra vivencia los vinculamos con lo que sabemos respecto de
de historicidad. otros acontecimientos pasados y futuros (Danto,
Como afirman Baumeister y Newman 1989; Ricoeur, 2004; White, 1973). Para ello, los
(1994), la narrativa parece ser el modo de pen- relatos emplean un tipo de estructura gramatical
samiento que mejor captura la experiencia par- que no encontramos en otras formas discursivas:
ticular de la acción y la intencionalidad humana. la oración narrativa, que hace posible lo anterior
El carácter significativo de cualquier experiencia (Danto, 1989). La oración narrativa vincula entre
humana depende de nuestras competencias para sí dos acontecimientos pasados, ambos ocurridos
activar una compleja red que incluye aconteci- en un momento previo a aquel en el que se sitúa
mientos pasados y futuros vinculados con los el historiador, de modo tal que el primero de los

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acontecimientos es descrito y caracterizado a par- las oraciones narrativas, una segunda clase de
tir del segundo, acaecido después. Es decir que se expresiones peculiares que serían propias del
describe un Acontecimiento A haciendo referen- discurso narrativo: los verbos proyecto. Lo que
cia a un Acontecimiento B que no estaba presente caracteriza al verbo proyecto es que describe
ni podía ser conocido por ningún cronista en el una secuencia más o menos indefinida de com-
momento en que el primero ocurrió. Por ello lo portamientos en función de una realización que
que se enuncia mediante una oración narrativa sería su consecuencia típica esperable y que aún
constituye una de muchas descripciones posibles no ha acaecido. Cuando caracterizamos una
de un hecho, descripción que se hace en función sucesión de conductas y acontecimientos en
de acontecimientos ulteriores, desconocidos por términos de acciones, apelamos a esta forma
quienes estaban presentes en el momento en el gramatical particular. Podemos decir de alguien
que ocurrió el hecho. Afirma Ricoeur (1999): “la que está plantando rosas cuando suponemos
narración histórica no es solo una reactivación de que sus acciones buscan o conllevan cierta fina-
lo que pensaron, sintieron o hicieron realmente lidad específica. No existe, sin embargo, ningu-
los actores, pues sus acciones se describen a la na lista exhaustiva de conductas objetivas que
luz de acontecimientos que no conocieron y no delimiten lo que es plantar rosas. La singula-
podían conocer” (p. 92). Así por ejemplo, hoy po- ridad de estas expresiones es que nos llevan a
demos referirnos a Aristarco como aquel que an- definir un comportamiento físico desde dentro
ticipó la teoría de Copérnico en el año 270 antes de un relato y en función de la vinculación que
de nuestra era. Esto es algo que no podía ser reco- le suponemos con respecto a acontecimientos
nocido ni predicho en estos términos por ningún futuros posibles.
contemporáneo suyo.
Una característica adicional del discurso Las Acciones
narrativo es que distingue estructuralmente lo Por lo común explicamos las acciones que
que son meros movimientos físicos de lo que son consideramos típicas o naturales en alguien de
acciones. Las acciones, a diferencia de las con- nuestra comunidad, desde una perspectiva per-
ductas, suponen agentes con razones y motivos sonalista y recurriendo a un trasfondo psicológi-
que pueden ser satisfechos o no en función del co de motivos y razones que son aceptados como
resultado que se alcanza tras el obrar. La propia canónicos por nuestra cultura (Bruner, 1991).
caracterización de las acciones como tales supo- Pero cuando nos enfrentamos con acciones atí-
ne ya su inserción en una estructura temporal- picas, cuando se nos ofrecen dudas sobre las dis-
narrativa y en un marco de significados en el que crepancias del relato del propio agente y el que
implicamos motivos y razones para justificar y ofreceríamos nosotros para explicar una acción
dar, a las mismas, un sentido. Los diferentes pro- o bien cuando sospechamos que las posibilida-
cesos psicológicos deben, entonces, ser vincula- des de encuadrar la acción en un marco proto-
dos entre sí con el fin de constituir una totalidad típico, se ven obstaculizadas por cuestiones de
arquitectónica que nos permita comprender el tipo idiosincrásicas, reenmarcamos el relato: o
sentido de cada acción que se describe. Ningún redescribiendo tales acciones a partir de un con-
estado psicológico puede aislarse de los restantes junto de razones y motivos que, desde nuestro
ni de la personalidad total, a menos que estemos punto de vista, resultan extraordinarios; o bien
dispuestos a perder el significado de la acción apelando a un nivel de explicación subpersonal.
que procuramos volver inteligible. De este modo, “enfrentado a un curso extraño
Basándose una vez más en Arthur Dan- de acontecimientos, [se] construirá el modelo
to (1989), Ricoeur (1999) reconoce, junto con de un curso normal de acción y se preguntará

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Reflexiones acerca del diagnóstico psico pat o l ó g ico 103

cuánto se aleja de él el comportamiento de los imposible pensar una psicopatología que renun-
actores afectados” (Ricoeur, 2004, p. 259). cie por completo a nociones del primer tipo (es
Centrándonos de nuevo en el discurso psi- decir, personalistas), cosa que se requeriría si se
copatológico, creo que el diagnóstico, así como quiere pensar en esta disciplina como ciencia
las evaluaciones de las formas disfuncionales de natural en un sentido estricto. Sin embargo, y
vida de la persona enferma obligan al psiquia- por otro lado, la justa defensa de esta clase de
tra y al psicólogo a enmarcarse dentro de una marco de pensamiento obliga al psicólogo y al
estructura histórico-narrativa de pensamiento psiquiatra a esclarecer y justificar su empleo, así
como la que acabo de describir. Decimos que las como a reconocer el carácter específico y dife-
acciones del paciente se emprenden sin plan y rente de su práctica y los supuestos en los que
sin objetivo y que por ello nos resultan incom- aquella se sustenta.
prensibles; que el enfermo lleva a cabo actos
aberrantes (como pueden ser las automutila- Conclusiones
ciones o la ingesta de excrementos u orina); que En este trabajo intenté caracterizar la eva-
nos comunica motivaciones e ideas que se nos luación y el diagnóstico psicopatológico como
presentan como estrambóticas o extravagantes, un tipo de práctica compleja atravesada por una
entre otros (Jaspers, 1993). En todos estos casos multiplicidad de factores inespecíficos. Afirmé
pareciéramos estar declarando que nos resul- que los estándares de normalidad que se em-
ta imposible configurar una trama con sentido plean para hacer un diagnóstico psicopatológi-
a partir de sus comunicaciones y acciones. El co no describen propiedades universales de la
diagnóstico de enfermedad mental constituye, especie humana, sino ciertos modos de distan-
de este modo, una valoración estructural encu- ciamiento entre las formas en que el paciente se
bierta que delata nuestra dificultad para insertar conduce y significa el mundo, las normas cul-
los modos de vida de una persona, en alguna turales y los sistemas de creencias más o menos
forma de configuración narrativa (que incluya compartidos por su comunidad. En este sentido,
formas de acción así como motivos y razones sostuve que se trata en gran medida de juicios
típicos que vuelvan a las primeras inteligibles). de adecuación y racionalidad intrínsecamente
Lo que se frustra aquí, en definitiva, es la posi- conectados con un sistema de valores cultural-
bilidad de hacer dialogar las distintas formas del mente definido. Señalé, además, que a diferencia
obrar humano con un esquema intencional, des- de lo que ocurre cuando se analiza una función
de dentro de un marco temporal que nos per- biológica, la labor del psicopatólogo supone lle-
mita comprender dicho obrar como orientado y var a cabo una valoración comprensiva de los
con sentido. marcos interpretativos de la personalidad total
Por otra parte, prescindir de un esquema de del enfermo y de sus acciones.
pensamiento como el descrito conlleva a perder Tomando como inspiración la propuesta
la posibilidad de pensar en nuestras acciones y de Binswanger, quise subrayar la importancia de
comunicaciones en tanto sean comprensibles y pensar la vivencia de la enfermedad mental desde
significativas. Una renuncia semejante resque- un marco histórico-biográfico. Declaré también
brajaría por completo la esencia misma de la que este marco es irreductible a cualquier forma
labor del psicopatólogo. Es difícil entender, por de análisis alternativo, como el que empleamos
ejemplo, cuál sería el sentido de conceptos como cuando estudiamos funciones cerebrales o psi-
delirante o impulsivo, claves para diferenciar un cológicas aisladas. Dicha metodología requiere,
episodio psicótico, en una perspectiva subper- en cambio, sumergirse en el marco vital y en el
sonalista y no narrativa. Resulta en verdad mundo de significados de la persona enferma.

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En los últimos apartados del trabajo, par- (1961). Creo, como Jaspers, que cuando un fe-
tiendo de la propuesta de Alfred Schütz, describí nómeno se nos aparece como psicológicamente
algunas de las características que, a mi parecer, incomprensible, nos queda la posibilidad de tra-
poseen aquellos marcos precomprensivos, de tar de explicarlo desde la perspectiva científico-
sentido común, que nos permiten volver sig- natural (subpersonal); sostengo asimismo que
nificativas nuestras acciones y las de nuestros en la práctica clínica, es precisamente ese límite
semejantes. En relación con ello, sostuve que la ante lo aparentemente incomprensible lo que
aplicación de tales esquemas supone adherir a nos sugiere, en un principio, la presencia de un
una concepción personalista e intencional acer- trastorno psicopatológico. Pero por otro lado,
ca del obrar humano. Además dije que el psico- también coincido con Binswanger (1961) cuando
patólogo está obligado a recurrir a esta forma dice que evaluar el nivel de inteligibilidad de una
de psicología, surgida del sentido común, para conducta y arribar a un diagnóstico no significa
llevar a cabo buena parte de su labor. renunciar a toda tarea comprensiva posterior.
Por último, subrayé la relevancia que tendría Son tareas del psicólogo y del psicopatólogo lle-
comprender la particular organización que sub- var a cabo una labor hermenéutica a partir de
yace al discurso psiquiátrico, así como también las comunicaciones y la historia del enfermo;
analizar cuál es el modo en que se garantiza su es preciso que aquél procure aproximarse a sus
coherencia. Partiendo de la propuesta de Ricoeur marcos de significación y a su mundo vital en
(1999, 2004) señalé que el discurso psiquiátrico tanto posibilidad existencial en sí.
apela, de forma implícita por lo general, a una Por todo lo anterior, considero que un aná-
forma de estructuración narrativa y que es esta lisis profundo de esta clase de marcos de pen-
estructura la que le permite caracterizar la con- samientos es indispensable para alcanzar una
ducta humana en términos de acciones, moti- mejor comprensión de la labor del psicopató-
vos y razones. El diagnóstico psicopatológico y logo, así como del proceso de diagnóstico clí-
las evaluaciones de las formas disfuncionales de nico psicológico-psiquiátrico. Mi propuesta fue
vida de la persona enferma, obligan al psiquiatra apenas un modesto intento de aproximación al
a enmarcarse dentro de la clase de estructura de problema.
pensamiento que describí, así como a valorar la
posibilidad de que las acciones y las comunica- Referencias
ciones del enfermo puedan insertarse o no den- American Psychiatric Association (1995). Manual
tro de una trama narrativa inteligible. Referirnos diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
a alguien como enfermo dentro del terreno de la (4.ª ed.). Barcelona: Mason.
psicopatología, requiere suponer que lo normal Baumeister, R. F. & Newman, L. S. (1994). How stories
es poder configurar las conductas de las personas make sense of personal experiencie: Motives that
como acciones con sentido, desde el interior de shape autobiographical narratives. Personality and
una trama en el que participan motivos y razones. Social Psychology Bulletin, 20 (6), 676-90.
Es precisamente este distanciamiento lo que brin- Binswanger, L. (1956). Tres formas de la existencia
da al especialista la pauta de que puede hallarse frustrada. Buenos Aires: Editorial Amorrortu.
frente a alguna forma de trastorno. Tal valoración Binswanger, L. (1961). Artículos y conferencias escogidas.
es por completo diferente de la que puede hacerse Madrid: Editorial Gredo.
desde una mirada científico-natural. Binswanger, L. (1967). El caso Ibse. En R. May & H.
En este sentido, mi posición discute simul- F. Ellenberger (Eds.), Existencia (pp. 262-287).
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DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA   Facultad de Ciencias Humanas  Universidad Nacional de Colombia