REVISIONES

El tratamiento cognitivo-conductual de los sntomas psicticos

J. Arvalo Ferrera
Psiclogo Clnico del Equipo de Salud Mental de Distrito III de Segovia. Profesor Asociado de la Facultad de Psicologa de la Universidad Complutense de Madrid.

Se describen algunas de las ms recientes aportaciones cognitivoconductuales al tratamiento de los problemas psicticos, que complementan a los tratamientos biolgicos y de rehabilitacin psicosocial. En primer lugar se revisan los aspectos tericos y metodolgicos de las intervenciones con el apellido cognitivo en el mbito de los trastornos psicticos. En segundo lugar, se plantearn los presupuestos bsicos de las tcnicas aplicadas a los trastornos psicticos, comparndolas con otras tcnicas de psicoterapia cognitiva, as como las fases del proceso teraputico. Finalmente se hace una valoracin global de la efectividad de la terapia cognitivoconductual en la esquizofrenia. Existe suficiente experiencia que apoya la utilidad de los tratamientos cognitivoconductuales como un instrumento de inters para la rehabilitacin integral, si bien, dada la juventud de este campo teraputico, su utilidad habr de ser revisada cuando este tipo de procedimientos se generalicen dentro de la asistencia rutinaria a la poblacin que padece trastornos psicticos. Palabras clave:
Esquizofrenia, rehabilitacin, tratamiento cognitivo.

instrument of interest for the integral rehabilitation, although, given to the youth of this therapeutic field, his utility it will have to be reviewed when this type of procedures becomes general within the routine attendance the population that suffers psychotic disorders. Key words:
Cognitive therapy, rehabilitation, schizophrenia

Cognitive-behavioral treatment of psychotic symptoms

Some of the most recent cognitive-behavioural contributions are described to the treatment of the psychotics problems, that they complement to the biological treatments and to psycho-social rehabilitation. In the first place the theoretical and methodologic aspects of the interventions with the cognitive last name in the scope of the psychotic disorders are reviewed. Secondly, the basic budgets of the techniques applied to the psychotic disorders, comparing them with other cognitive-behavioural techniques, as well as the phases of the therapeutic process will consider. Finally a global valuation is made of the effectiveness of the cognitive-behavioural therapy in the schizophrenia. Sufficient experience exists that supports the utility of the cognitive-behavioural treatments like an
Correspondencia: J. Arvalo Ferrera. Centro de Salud Mental Antonio Machado. Altos de la Piedad s/n. 40003 Segovia.

En este trabajo se describen algunas de las ms recientes aportaciones al tratamiento de los problemas psicticos, desarrolladas desde el enfoque cognitivo-conductual. Estas intervenciones centran su objetivo en algunos sntomas psicticos, principalmente positivos, cuya presencia a lo largo del tiempo constituye una fuente de perturbacin emocional y conductual para la persona que sufre el trastorno psictico, a pesar de recibir el adecuado tratamiento farmacolgico e incluso otras intervenciones rehabilitadoras. Su validez teraputica parece prometedora, aunque todava insuficientemente documentada, ya que son pocos los estudios que con este fin se han realizado, y en muchos casos se trata de trabajos de caso nico o realizados con pequeos grupos1,2. No obstante, permiten disponer en nuestro arsenal teraputico de un recurso ms para hacer frente a las devastadoras consecuencias personales de los trastornos psicticos en las personas que los experimentan, y para ayudarles en su proceso de recuperacin personal. En este sentido, las tcnicas cognitivoconductuales de las que venimos hablando, complementan las aportaciones de los tratamientos biolgicos y de los desarrollos que la rehabilitacin psicosocial han proporcionado, aadiendo nuevos puntos de vista que permiten en ocasiones avanzar un paso ms. Desglosaremos nuestra presentacin en tres grandes bloques. En primer lugar, nos acercaremos a las diferentes razones que han llevado al desembarco de las tcnicas cognitivoconductuales al campo de la psicosis y haremos algunas matizaciones acerca del apellido cognitivo para diferenciar esta aproximacin de otros acercamientos tambin cognitivos a la psicosis. En segundo lugar, se plantearn los presupuestos bsicos de los que parte el enfoque, algunas de las similitudes y diferencias de la aproximacin cognitiva a la psicosis respecto a otros problemas clnicos y

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las fases del proceso teraputico de acuerdo al modelo de alguno de los autores ms importantes en el campo3. Finalmente, haremos una valoracin global acerca de las aportaciones que las intervenciones cognitivoconductuales han supuesto en el tratamiento de los sntomas psicticos.

Intervenciones cognitivas en la esquizofrenia

La aproximacin cognitivoconductual aparece en escena siguiendo la estela de las mejoras que el tratamiento comunitario de la psicosis ha supuesto en las ltimas dcadas, y en particular dando continuidad a los beneficios que se han derivado de los modelos, tcnicas y prcticas surgidos de la rehabilitacin psicosocial. Comparte tambin con ella la visin biopsicosocial de los trastornos mentales, inherente al modelo de vulnerabilidad-estrs. En dicho modelo se subraya la presencia de elementos individuales de vulnerabilidad psicobiolgica, que en interjuego con variables personales y ambientales va a modular la aparicin y el curso de los trastornos psicticos. Las implicaciones del modelo desde el punto de vista teraputico han sido mltiples; sin pretender ser exhaustivos, cabe mencionar la necesidad de tener en consideracin variables de origen muy dispar a la hora de comprender y explicar las caractersticas de cada trastorno a nivel individual, la importancia de que la evaluacin, la planificacin y el diseo de la intervencin tengan en cuenta los diferentes factores implicados y la posibilidad de realizar acciones para prevenir recadas una vez comenzado el trastorno, entre otras. Junto a estos elementos que podramos considerar un mnimo comn mltiplo entre las tcnicas cognitivoconductuales y la rehabilitacin psicosocial, hay otros aspectos de carcter diferencial. A este respecto, las tcnicas cognitivas irrumpen en escena, entre otras razones, por algunos elementos carenciales en el tratamiento de los problemas psicticos que deben ser superados, y que incluimos en la tabla 1.

Junto a las implicaciones que se derivan del modelo de vulnerabilidad y al intento de superacin de los aspectos deficitarios del tratamiento habitual de la psicosis, la terapia cognitiva se asienta en otros pilares que le son propios. Entre stos, hay que destacar en primera instancia la consideracin de los procesos psicolgicos implicados en el afrontamiento de los trastornos psicticos. El estudio de cmo reaccionan las personas con psicosis ante su propio trastorno nos ofrece lecciones muy interesantes, que no podemos pasar por alto, sobre la importancia de la actitud del paciente hacia sus sntomas (negacin, resignacin, aceptacin), que hace que stos tengan un impacto muy distinto en cada individuo a pesar de tratarse del mismo sntoma. As mismo, no podemos dejar de considerar el efecto a veces positivo, a veces negativo, de rotular las experiencias personales como resultantes de una enfermedad mdica, el peso que tienen las propias expectativas en el desenlace del trastorno y algunas interesantes formas de autotratamiento que los pacientes han descrito. Por ltimo, en los ltimos aos han aparecido formulaciones tericas de mximo inters que ofrecen una visin marcadamente cognitiva de cmo surgen y se mantienen los fenmenos psicticos que han permitido el desarrollo de tcnicas especficas para afrontar estos sntomas4-6. Algunos de estos modelos se insertan claramente en propuestas de carcter neuropsicolgico7,8 y otros se encuentran ms cercanos a los abordajes cognitivos dentro del modelo cognitivoconductual9-12. Desde estas aproximaciones se ha producido una vuelta al estudio de los sntomas psicticos centrales en el diagnstico de los diferentes cuadros psicticos, cuestionando la utilidad de nociones clsicas como la de esquizofrenia. Las formulaciones que se derivan de este nuevo punto de vista, critican formulaciones psicopatolgicas clsicas y exclusivamente biologicistas de los sntomas psicticos, y consideran que stos pueden ser considerados como parte de un continuo en el que uno de los extremos sera la normalidad, y el otro las experiencias psicticas. Finalmente, concluiremos este apartado ofreciendo algn matiz sobre el apellido cognitivo que connota de forma comn perspectivas diferentes. Las intervenciones que

TABLA 1. Limitaciones de la rehabilitacin y del tratamiento farmacolgico de la psicosis

Beneficios limitados de los entrenamientos en habilidades-problemas de generalizacin Escasa atencin a la experiencia subjetiva de la psicosis, olvido de fenmenos demasiado frecuentes: Presencia muy frecuente de sntomas intensos de depresin en diferentes momentos del trascurso del trastorno psictico Presencia muy habitual de sntomas y problemas de ansiedad con graves consecuencias en la adaptacin cotidiana Sentimientos frecuentes de desesperanza y de visiones altamente negativas de la propia identidad, de las expectativas vitales y del trastorno Tasas suficientemente importantes de problemas relacionados con el suicidio en las personas con psicosis Proporcin elevada de pacientes refractarios con sntomas psicticos persistentes Numerosos y molestos efectos secundarios, a veces tan desagradables como los problemas que la medicacin quiere solucionar Una gran parte de pacientes psicticos no toma medicacin o lo hace de forma irregular
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aqu se recogen se insertan en el acercamiento cognitivoconductual. Le son propias a esta perspectiva el nfasis otorgado a la relacin entre los distintos niveles de anlisis de la conducta (cognitivo, fisiolgico, emocional y motor) subrayando el papel central de las creencias en el malestar emocional y la visin de la sintomatologa desde una perspectiva continua con la conducta normal. En este sentido, los procesos de pensamiento involucrados en las ideas delirantes (sesgos, distorsiones) son considerados similares a los implicados en el pensamiento normal, existiendo diferencias solamente cuantitativas, que hacen estas creencias mucho ms resistentes a cualquier intento de cambio. As mismo, desde este acercamiento el objetivo del cambio teraputico se centra en la modificacin de los sntomas psicticos (especialmente creencias delirantes y fenmenos alucinatorios) en la medida en que stos sean los responsables de la presencia de perturbaciones emocionales o de trastornos conductuales. Las tcnicas que se emplean son las propias y caractersticas que el abordaje cognitivoconductual adopta en el tratamiento de otros problemas clnicos, tales como la depresin o la ansiedad, siguiendo las aportaciones de autores clsicos como por ejemplo Beck. Nos referimos a tcnicas como la modificacin y desafo de creencias, a diferentes variaciones de las tcnicas de exposicin, al empleo de experimentos conductuales y similares. Lgicamente, el uso de estas tcnicas en el campo de la psicosis no supone una mera traslacin, sino que deben realizarse las pertinentes adaptaciones y tener en cuenta las consideraciones tericas y clnicas que acompaan a la psicosis, aspectos de los que daremos cuenta en el siguiente apartado. El planteamiento descrito difiere, por tanto, de otros abordajes, que a veces pueden usar estrategias clnicas y teraputicas muy similares, que tambin reciben la denominacin de cognitivas, pero que tienen por objeto central no la modificacin de los contenidos de las creencias, sino ir ms all y modificar los procesos cognitivos subyacentes13 a los que tericamente se les otorga un papel etiolgico en la psicosis, como es el caso de la terapia integrada de la esquizofrenia de Roder, Brenner et al14. Sin menoscabar el in-

ters de este tipo de propuestas, de acuerdo con Tarrier15, son, por el momento, todava ms las preguntas que las respuestas.

Presupuestos bsicos en la terapia cognitiva de la psicosis. Fases del proceso teraputico

El tratamiento cognitivoconductual de la psicosis, por tanto, se asienta en los principios del modelo de vulnerabilidad, intenta subsanar algunas limitaciones de los tratamientos previamente existentes y recoge las aportaciones de la psicologa cognitiva en la comprensin de los fenmenos psicticos. Partiendo de este sustrato podemos sealar lo que constituyen las seas de identidad de esta aproximacin, o presupuestos bsicos en la terapia cognitiva de la psicosis: 1. Comprender el modo de vida de las personas con psicosis como una forma de afrontamiento de la enfermedad puede ser de gran utilidad: Prestando atencin a los sntomas psicticos resistentes a la medicacin. Prestando atencin a las alteraciones emocionales. Empleando tcticas cognitivoconductuales en el manejo del riesgo de recada y discapacidad social. 2. La psicosis es experimentada por los pacientes como pensamientos y sentimientos alterados, no necesariamente tienen por qu ser tiles las explicaciones desde el modelo de enfermedad. 3. En la formacin de los sntomas psicticos pueden estar implicados procesos psicolgicos diversos (por ejemplo, el modelo de formacin de alucinaciones de Slade y Bentall12 o el modelo de formacin y mantenimiento de creencias delirantes de Garety16), siendo necesario hacer un anlisis altamente individualizado. Desde estos presupuestos se perfilan de forma clara las que se constituyen en caractersticas centrales de la terapia cognitivoconductual de los sntomas psicticos segn el modelo de Fowler, Garety y Kuipers3 (tabla 2).

Tabla 2. Caractersticas de la terapia cognitivo-conductual aplicada a la psicosis

Se basa en los modelos cognitivos explicativos de los sntomas psicticos Siempre se desarrolla en coexistencia con la medicacin. Se presta especial atencin a la relacin mdico-paciente, a la negociacin y al consentimiento informado nfasis en la experiencia subjetiva del paciente Se parte de una evaluacin y formulacin individual para identificar los procesos que contribuyen a la discapacidad en cada caso Desarrollo en colaboracin con el paciente de estrategias para el manejo activo de las discapacidades Formato reducido y limitado en el tiempo con tres objetivos principales: Reducir la angustia y las discapacidades asociadas a la sintomatologa psictica residual Reducir los trastornos emocionales Promocionar la participacin activa del individuo en la regulacin del riesgo de recada y su discapacidad social
Fowler D3.

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Una vez sealados los presupuestos y las caractersticas centrales del tratamiento cognitivoconductual de los sntomas psicticos, se emplean tcnicas ampliamente probadas y sobradamente conocidas dentro del elenco cognitivoconductual, pero que deben adaptarse a las peculiaridades de las personas que padecen trastornos psicticos. Fowler17 considera necesaria para este objetivo la siguiente adaptacin de las tcnicas tradicionales de la terapia cognitivoconductual para su uso en los trastornos psicticos: 1. Tener en cuenta la gravedad de los problemas de las personas con psicosis. 2. Considerar los problemas asociados a la heterogeneidad de los trastornos psicticos. 3. No perder de vista los problemas clnicos asociados a la presencia de dficit cognitivos. 4. Contar con la presencia de problemas clnicos asociados a la elevada sensibilidad emocional de las personas que experimentan psicosis. 5. Afrontar los problemas clnicos asociados a la falta de confianza del paciente hacia el terapeuta y a la presencia de posibles malas interpretaciones del terapeuta y de sus intervenciones. 6. Asumir la probable presencia de problemas asociados a ideas delirantes fuertemente sostenidas. Se proponen tambin los siguientes cambios de la terapia cognitivoconductual para su aplicacin a la psicosis: 1. Enfatizar la instauracin de una relacin estable con el paciente, y facilitarla y mantenerla activa. 2. Considerar un proceso de evaluacin ms extenso y duradero para poder identificar y formular los problemas. 3. Considerar la utilizacin de mtodos de anlisis de la sesin y de sostenimiento, que normalmente se asocian a enfoques psicodinmicos para mantener la activacin emocional dentro de lmites tolerables. 4. Moderar las expectativas teraputicas de acuerdo a la probable presencia de deficiencias subyacentes de comprensin y procesamiento de la informacin. Terminaremos este apartado describiendo las fases que incluye el proceso de intervencin, de acuerdo al modelo propuesto por Fowler, Garety y Kuipers3: 1. Contacto y evaluacin. 2. Utilizacin de estrategias de manejo cognitivoconductuales para afrontar los sntomas psicticos. 3. Formulacin de un nuevo modelo del trastorno psictico. 4. Estrategias cognitivas para el manejo de creencias irracionales y creencias alucinatorias. 5. Terapia cognitiva para asunciones disfuncionales sobre uno mismo. 6. Estrategias para el manejo del riesgo de recada y de la discapacidad social. No disponemos de espacio para entrar en mayores detalles, y remitimos al lector al manual elaborado por los ci-

tados autores, en el que se describen con minuciosidad los contenidos y estrategias que componen cada una de las etapas. Algunos de los elementos de trabajo que se sugieren en este modelo se asemejan a otras propuestas similares tales como las formuladas por Tarrier15 en su metodologa de Potenciacin de Estrategias de Afrontamiento para el abordaje de los sntomas psicticos residuales, o la propuesta de Drury18 para la recuperacin de la psicosis aguda, o al modelo desarrollado por Chadwick et al19, muchos de ellos sintetizados en la reciente monografa editada por Valiente6. Ms all de la adherencia a un esquema particular de trabajo, y no perdiendo nunca de vista la enorme flexibilidad que suele requerir el trabajo con personas con problemas psicticos por razones mltiples, lo importante es el hecho de que podemos contar con guas de intervencin ya contrastadas que pueden servirnos de referente especfico o genrico a la hora de disear y planificar nuestras propias intervenciones. El proceso descrito se inicia en la fase de contacto y evaluacin, que lejos de suponer una mera recogida de informacin con fines nicamente diagnsticos, implica el despliegue por parte del terapeuta de un conjunto de estrategias destinadas a establecer una firme alianza con el paciente psictico, tarea enormemente delicada. Esta tarea de enganche (recomendamos la lectura del captulo de Valiente6 sobre esta cuestin especfica) va a propiciar la formulacin de un modelo de vulnerabilidad altamente individualizado. A partir del tipo de explicaciones que se proponen desde los modelos generales de vulnerabilidad de la esquizofrenia y de los ms recientes modelos explicativos cognitivos de los trastornos psicticos, el terapeuta con la informacin especfica recogida en la fase de evaluacin a travs de mtodos diversos (entrevistas, escalas, etc.) que prestan atencin a las mltiples dimensiones relevantes de los fenmenos psicticos20, trata de establecer en colaboracin con el paciente un intento de explicacin de cmo se han ido gestando las experiencias psicticas que experimenta y qu factores han influido e influyen actualmente en ellas. La formulacin de ese modelo de vulnerabilidad individual y a medida del paciente, va a constituir la base del trabajo de colaboracin que se va a realizar en las siguientes fases del proceso. La fase siguiente se ocupa de ayudar al paciente a que autorregule sus propios sntomas para aminorar las interferencias que producen en su vida cotidiana, y se centra especficamente en la enseanza de estrategias de afrontamiento. En este punto se parte de aquellas estrategias con las que el paciente ya cuenta o se entrenan nuevas frmulas si fuera necesario, practicndolas de forma gradual y repetida hasta que se conviertan en una rpida salida de incendios, fcilmente empleable cuando las circunstancias externas o internas lo requieran. Dichas estrategias son variopintas (cognitivas, conductuales, reguladoras del input sensorial o fisiolgicas, segn la clasificacin de Tarrier15) y se ajustarn a las necesidades del
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paciente y a las demandas de la situacin tras su adecuado anlisis. Por ejemplo Slade y Bentall12 sugieren diferentes procedimientos para el manejo de las alucinaciones relativamente eficaces para algunos pacientes y a corto plazo, que van desde el uso del refuerzo diferencial, del control estimular, del control de las aferencias auditivas (leer en alto, tararear, or msica en un walkman, etc.), de mtodos de autocontrol (parada de pensamiento, automonitorizacin, autoinstrucciones, etc.) a los intentos del propio paciente por focalizar su atencin en el contenido de sus voces (tabla 3). Con posteridad, tras la formulacin del modelo personal de psicosis al que nos hemos referido antes y habiendo establecido una slida base de cooperacin con el paciente, se desarrolla el trabajo ms propiamente cognitivo con los sntomas psicticos centrales delirantes y alucinatorios. En este punto, no slo se persigue la regulacin de los sntomas psicticos, sino que partiendo de la aproximacin cognitiva conductual desde la que se atribuye un papel determinante y causal inmediato a las cogniciones en el desencadenamiento del malestar emocional, se intentan modificar las creencias disfuncionales que subyacen a las ideas delirantes y a las experiencias alucinatorias. El logro de este objetivo se presupone central en la aparicin de una nueva manera de interpretar por el propio paciente sus propias experiencias subjetivas, que va a tener claras consecuencias en otros niveles de su comportamiento, haciendo disminuir o desaparecer el malestar fisiolgico, emocional y las conductas desadaptadas vinculadas. Para ello, desde el empirismo colaborador tpico del acercamiento cognitivo se realiza un anlisis funcional de los fenmenos psicticos identificando los sucesos desencadenantes del malestar personal, las ideas y creencias vinculadas a ellos y las consecuencias que lo siguen. Seguidamente, escogiendo adecuadamente las creencias que se van a convertir en la meta central de la intervencin (procederemos yendo gradualmente desde las creencias perifricas a las ms centrales para evitar resistencias y una mayor reactancia por parte del paciente), emplearemos tcticas de reestructuracin cognitiva que incluyen el desafo verbal (contraste de las creencias con las evidencias, consistencia de las creencias entre s, etc.), el reencuadre y el uso de experimentos conductuales, entre otros. A continuacin se recoge el esquema de actuacin en esta cuarta fase del modelo de Fowler, Garety y Kuipers3 para la modifica-

cin de creencias disfuncionales como son las creencias delirantes e interpretaciones paranoides, o las creencias disfuncionales sobre otros sntomas psicticos: 1. Preparacin para el tratamiento cognitivoconductual: Identificar los incidentes y memorias que el paciente ve como evidencia de sus creencias. Los delirios como informes fidedignos de las experiencias. Discutir cmo se forman y se mantienen las creencias. Discutir las repercusiones negativas del cambio de creencias. 2. Seleccin de creencias para el tratamiento cognitivoconductual 3. Mtodo del reencuadre cognitivo: Desafo verbal: Desafo de la evidencia que segn el paciente apoya la creencia. Desafo de la consistencia del sistema de creencias delirantes. Reencuadrar el delirio como una respuesta entendible para dar sentido a la experiencia; un modelo de enfermedad. Experimentos conductuales: Comprobacin emprica tradicional. Ejercicios para atacar la vergenza y correr riesgos. Reconstruccin cognitiva de contenidos delirantes especficos. Con un esquema similar al adoptado para abordar las creencias delirantes se contina el trabajo teraputico con las creencias disfuncionales vinculadas a la presencia de sntomas alucinatorios: 1. Modificacin y susceptibilidad para el cambio de creencias sobre alucinaciones 2. Desafo verbal de las creencias sobre las alucinaciones: Creencias sobre adherencia. Creencias sobre la omnisciencia y omnipotencia de las alucinaciones. 3. Comprobacin emprica de las creencias: Comprobar las creencias sobre la incontrolabilidad de las alucinaciones. Valiente6 recoge algunas sugerencias propuestas por Chadwick et al19 para corregir las creencias sobre la incontrolabilidad de la alucinacin:

Tabla 3. Ejemplo de estrategia de afrontamiento para el manejo de las alucinaciones auditivas: terapia de focalizacin
Se pide al paciente que se fije y describa las caractersticas fsicas de sus voces (por ejemplo tono, intensidad, localizacin, etc.) Se le pide que hable sobre el contenido de sus voces y que observe la relacin entre stas y sus preocupaciones actuales y experiencias vitales Se pide al paciente que observe sus propias reacciones ante las voces y, en particular, las creencias que tiene sobre ellas
Bental RP9.

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1. Identificacin personalizada de los eventos que aumentan o disminuyen las experiencias alucinatorias. 2. Practicar el uso de estrategias para aumentar y disminuir las alucinaciones, primero durante la sesin de terapia. 3. Proponer la idea de que el grado de control que asignamos a las cosas es subjetivo, que una valoracin ms objetiva del control requiere una demostracin de que la actividad, en este caso la alucinatoria, puede o no producirse / eliminarse y aumentarse / disminuirse. 4. Prescripcin de ejercicios, como tareas para casa, para iniciar o aumentar la actividad de las alucinaciones en perodos breves de tiempo, para despus reducirlas o pararlas. 5. Considerar qu implicaciones tienen para sus creencias sobre el control y poder de sus alucinaciones los ejercicios anteriores que el paciente ha conseguido llevar a cabo. Es probable que el uso de los intentos de modificacin de las creencias disfuncionales propuestos d lugar a algunos de los siguientes resultados: 1. Que el paciente reconozca que el delirio es una creencia y no un hecho. 2. Que el paciente reconozca que el delirio representa una reaccin una forma de explicar sus experiencias o ciertos aspectos de su vida en algunos casos con una clara motivacin psicolgica. 3. Que el paciente reconozca que el delirio tiene coste emocional y conductual, y que este coste no es inevitable. 4. Que el paciente reconozca que el delirio es falso y lo rechace por otra explicacin que sea ms entendible. En resumen, como sealan Chadwick y Lowe21, parece que los mecanismos a travs de los cuales la terapia cognitivoconductual produce cambios en las creencias asociadas a los sntomas psicticos son bsicamente dos: la desactivacin de la creencia y la compensacin. En la fase siguiente de la intervencin, el foco siguen siendo las creencias disfuncionales, pero cuyo contenido son la propia idea de s mismo, las creencias evaluativas del paciente sobre su persona, en la mayora de los casos creencias implcitas y no abiertamente identificadas por el paciente. Para ello se intentan establecer relaciones entre las creencias delirantes y las creencias intermedias o centrales sobre la idea de uno mismo. Esta tarea es altamente delicada y se va a servir de procedimientos similares a los ya descritos (cuestionamiento socrtico, experimentos conductuales, actuar como si..., reconstruir memorias tempranas, etc.) y de estrategias cognitivas empleadas en el abordaje de los trastornos de personalidad22. La tabla 4 recoge el esquema que Fowler, Garety y Kuipers3 proponen en su modelo de intervencin para el trabajo en esta fase. El proceso concluye con la preparacin del paciente para hacer frente a las dificultades futuras. Tras un balance global de los logros alcanzados a lo largo de las distintas fases el paciente debe aprender a contar de forma realista con la probabilidad de que reaparezcan nuevos problemas y con

Tabla 4. Modificacin de creencias disfuncionales: trabajando con las creencias intermedias o centrales disfuncionales y la autoestima
Modificacin de creencias intermedias Cuestionamiento socrtico Experimentos conductuales El continuo cognitivo Role-plays racionales-emocionales El uso de otros como punto de referencia Actuando como si... El uso de la autorrevelacin Modificacin de creencias centrales Modificando creencias evaluativas Hoja de trabajo de creencias centrales Contrastes extremos Desarrollando metforas Tests histricos de las creencias centrales Reconstruccin de memorias tempranas Tcnicas conductuales y de autocontrol Identificando y modificando la autoestima negativa Autoestima como evaluacin de la vala personal Autoconcienciacin (entendimiento de uno mismo): Etiquetar y expresar emociones
Fowler D3.

el riesgo de recadas. El nuevo conocimiento de su fragilidad personal, la identificacin tanto de mecanismos perjudiciales para la reagudizacin de sus sntomas como de las estrategias, razones y recursos para manejarlos y afrontarlos eficazmente, han de guiar su proceso personal de vivir con el trastorno psictico y facilitar sus capacidades de trascenderlo, o en trminos de Farkas23 el proceso de recovery o recuperacin, que va ms all de la curacin y la rehabilitacin.

Efectividad de la terapia cognitiva conductual en la esquizofrenia

Con anterioridad a los ltimos desarrollos cognitivoconductuales diferentes revisiones haban sealado la viabilidad de modificar o moderar sntomas psicticos mediante tcnicas de intervencin psicolgica, muchas de las cuales incidan de modo especial sobre el nivel conductual de los problemas12,24-26. La conclusin de estas revisiones giraba sobre el escaso impacto de estos estudios en la prctica clnica rutinaria por varias razones: 1. Uso de una terminologa poco atractiva. 2. Empleo en algunos de estos trabajos de tcnicas aversivas, actualmente muy cuestionadas. 3. Focalizacin en cambiar aspectos simples de la experiencia psictica, dejando de lado otros aspectos importantes de la experiencia subjetiva del paciente.
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4. Cuestionamiento de que la produccin de cambios en la conducta manifiesta del psictico, suponga realmente un cambio significativo en la experiencia subyacente de la psicosis misma. 5. La trivialidad aparente de algunos de los mtodos propuestos (por ejemplo la parada de pensamiento en las ideas delirantes). El advenimiento de nuevos procedimientos cognitivos cuenta ya con algunos resultados que avalan la eficacia de este enfoque, sin perder de vista que tales resultados no dejan de ser limitados considerando la novedad del abordaje. Contamos con trabajos sobre aspectos parciales del modelo cognitivo que avalan la consecucin de logros positivos: reetiquetamiento y normalizacin27,28, terapia de focalizacin para las alucinaciones29, psicoeducacin30, modificacin de creencias 31-33, mejora de las estrategias de afrontamiento de sntomas psicticos34-36, terapia cognitiva en un contexto de milieu therapy37. A partir de estos trabajos se puede establecer una valoracin de las aportaciones de la terapia cognitivoconductual en los problemas psicticos, valoracin de carcter marcadamente provisional dada la juventud del campo y que habr de ser revisada cuando este tipo de procedimientos se generalicen dentro de la asistencia rutinaria a la poblacin que padece trastornos psicticos. A modo de resumen sobre la eficacia de la terapia cognitivoconductual en la psicosis, podemos hacer las siguientes valoraciones, si bien por el momento es importante que los terapeutas evalen muy de cerca los resultados de sus propios casos: 1. La premisa bsica es que la modificacin de estos sntomas (cambio de creencias, un entendimiento del sntoma ms amplio y equilibrado) va a producir cambios en otras reas (conductual, afectiva). 2. Otra premisa importante es la implicacin de ciertos procesos psicolgicos en la aparicin de estos sntomas. Es fundamental el trabajo de mejora de la autoestima o de creencias bsicas negativas como parte de la rutina clnica con estos pacientes. 3. Se han identificado21 dos mecanismos a travs de los cuales la terapia cognitivoconductual produce cambios en las creencias asociadas a los sntomas psicticos: desactivacin de la creencia y compensacin. 4. Estudios de caso nico y de pequeos grupos de pacientes han demostrado que se puede disminuir con estas tcnicas la gravedad de los sntomas psicticos, as como la preocupacin y ansiedad asociada al sntoma. 5. Algunos trabajos han demostrado que estos efectos se mantienen al ao de haber finalizado la intervencin38,39. 6. Es probable que la experiencia delirante sea un rea vulnerable a la aparicin de recadas ente las adversidades de la vida o ante el deterioro de la capacidad de afrontamiento del paciente. 7. Se han sealado algunos factores que predicen la respuesta (reaccin ante una hipottica contradiccin de BrettJones et al40; fluctuaciones en el grado de conviccin de la 62
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creencia psictica; duracin y gravedad de la sintomatologa) a la terapia cognitivoconductual de los pacientes psicticos: la importancia de una buena relacin teraputica, dejar espacio antes del inicio del tratamiento para que el paciente hable libremente de sus preocupaciones y el terapeuta haga esfuerzos para reducir la reactancia psicolgica. 8. Un elemento necesario de la intervencin es el cuestionamiento guiado y el desafo verbal. Otros elementos pueden ser complementarios (la comprobacin emprica). 9. Junto a los hallazgos prometedores sealados, no pueden perderse de vista las limitaciones de las tcnicas: No son tiles para todos los pacientes psicticos. No se pueden usar de forma indiscriminada en cualquier momento, ni de forma aislada al margen de una intervencin global interdisciplinar. Se han referido resultados positivos en alrededor del 50% de los pacientes tratados38. Necesidad de un mayor nmero de estudios. Se desconoce su aplicabilidad a grandes grupos de pacientes. No queda claro si las diferencias de este enfoque son importantes, o si los beneficios que se alcanzan se deben a caractersticas generales de los abordajes cognitivoconductuales (relaciones de colaboracin, focalizacin en las experiencias psicticas, enfoque emptico, etc.). Se desconocen los componentes efectivos de la tcnica, debido a que las intervenciones son multicomponentes y a que se han abordado sntomas diversos. En este punto parece que son ms beneficiosas las terapias largas (hasta de un ao) que las cortas (menos de tres meses). Se desconoce el mantenimiento de los beneficios teraputicos despus de la intervencin (parece que algunos pacientes necesitan sesiones de repaso mensuales o contar con el apoyo de un supervisor de casos). Se desconocen actualmente las caractersticas de los pacientes que responden y de los que no responden, y de los que pueden necesitar un seguimiento intensivo (necesidad de estudios a gran escala y a largo plazo).

Bibliografa
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