Terapia Del Cambio

¿Son eficaces las psicoterapias psicológicas?
¿Son eficaces las psicoterapias psicológicas? *

Alejandro Castro Solano * *
Resumen
Las psicoterapias psicológicas han tenido un importante desarrollo durante gran

parte del siglo XX. Sin embargo, pese a la gran demanda de psicoterapia por parte
de la sociedad, se sabe muy poco acerca de la validez de los tratamientos. Este
trabajo revisa la literatura empírica referente a la efectividad y eficacia de las
diferentes escuelas de psicoterapia. Se analizan los problemas relacionados con la
construcción de diseños de investigación apropiados y la dificultad para trasladar los
hallazgos de investigación a la práctica clínica concreta y a la gestión de políticas de
salud. Se distinguen las investigaciones centradas en los resultados y en el proceso
terapéutico, estableciendo la importancia de distinguir entre factores específicos y
comunes a todas las escuelas de psicoterapia. Se sintetiza la validez empírica de los
tratamientos clínicos para cada trastorno psicológico especifico y las investigaciones
realizadas para verificar la efectividad de los abordajes psicodinámicos, cognitivos,
conductuales y experienciales.
Palabras claves: psicoterapia, eficacia, efectividad, tratamientos psicológicos
Abstract
Do psychotherapies really work?
Psychotherapies have been widely developed in the twenty century. However,

even though people is demanding more amount of psychological treatments, little is
known about the empirical validity of different psychological approaches. This study
reviews empirical findings related to psychotherapy effectiveness and efficacy.
Problems related to research designs and the difficulty to translate research into
practice and health policies are emphazied. Differences between process and
outcomes studies are remarked, considering the importance of common and non
common factors in the efficacy of psychological treatments. Empirical findings
regarding treatment of specific syndromes, symptoms and disorders are summarized
as well as those regarding effectiveness and efficacy of psychodinamic, cognitive,
experiential and behavior approaches.
Key Words: Psychotherapy, efficacy, effectiveness, psychological treatments
59
Psicodebate 3. Psicología, Cultura y Sociedad
* El presente trabajo es parte del seminario de doctorado “Fundamento y eficacia de la psicoterapia”

impartido en la Universidade Do sul de Santa Catarina (Brasil) en Julio/2001
** Doctor en psicología. E-mail: [email protected]; Enviar correspondencia a: Jean Jaures 437 –
8vo. 19 (1215) Buenos Aires, Argentina.
¿Qué son las psicoterapias?
Raúl terminó de hablar con su mejor amigo. Le comentó que tenía dificultades
con su esposa; su amigo le aconsejó, le dijo que haría él en esa situación. Raúl,
respiró aliviado, su malestar ya era menor. Federico no puede parar de trabajar, la
relación con su jefe no le deja dormir, ya que trabaja catorce horas diarias. Su terapia
consiste en su infaltable cita con su personal trainer durante su horario de almuerzo.
Eso es lo único que le permite sobrellevar su estresada vida de ejecutivo. Estela en
cambio dice que cuando ella se siente mal de ánimo acude a su médico naturista para
que le reestructure su dieta. Este le prepara unos tes especiales de hierbas y le regula
los alimentos para mejorar su vitalidad y estabilizar la tensión emocional. En
cambio, Mercedes que acaba de cumplir sus 80 años, comenta que cuando no se
siente bien acude al sacerdote que la conoce hace mas de 30 años. El la escucha y le
confiesa los supuestos pecados que hace que mejore casi instantáneamente. ¿Resulta
genuino considerar PSICOTERAPIAS a estos cuatro tipos de intervenciones?
Muchos autores han establecido definiciones técnicas de las psicoterapias
psicológicas (Poch y Avila Espada, 1998). El problema reside en poder distinguir
esas intervenciones especificas de otras que no lo son. En estos cuatro episodios se
pueden identificar dos elementos comunes. En primer lugar tenemos determinados
trastornos anímicos en la persona, en segundo término se destaca la intervención de
otra persona que tiene como objetivo aliviar o curar ese malestar. Existen dos
cuestiones que hacen que las psicoterapias sean realmente tales. Uno está
relacionado con el tipo de intervención de naturaleza psicológica. Esta es la razón
por la cual toda intervención de base físico-química, responde a un modelo medico
de la salud mental y queda fuera del campo psicológico. El otro aspecto está
relacionado con el modelo teórico subyacente a la intervención. Todo acto
psicoterapéutico parte de un modelo teórico del cual se derivan ciertas técnicas y
estrategias que se aplican a personas en un contexto determinado. Dicho modelo
sirve de guía para el entrenamiento del clínico que aplica ese conjunto de técnicas.
La guía de todo el proceso está en relación con un concepto integrador acerca de la
salud psíquica (Avila, 1994). Lo comentado es aquello que distingue precisamente la
psicoterapia psicológica de cualquier otro tipo supuesto de tratamiento. Por lo tanto,
aunque útiles para nuestros cuatro personajes, tanto el apoyo psicológico brindado
por un amigo que recibió Raúl en un momento de crisis, la dieta naturista que regula
los malestares de Estela, la gimnasia practicada por Federico para aliviar su estrés y
el confesor de Mercedes, no pueden considerarse psicoterapias psicológicas.
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¿En que difieren los principales modelos psicológicos?
El segundo aspecto a considerar es la pléyade de modelos teóricos que ocupa el

campo de la psicología, dentro del ámbito de la intervención clínica. ¿Con cuantos
conceptos de salud mental contamos? ¿La salud psíquica es simplemente la ausencia
de sintomatología? ¿En que consiste sentirse bien psicológicamente? ¿Contamos con
una categorización acabada de los trastornos psicopatologicos? Precisamente no
todos los modelos psicológicos enuncian de forma explicita un concepto de salud,
pero si un concepto del enfermar o de cómo rehabilitar síntomas. La psicología
durante años estuvo interesada por un abordaje patogénico de la salud psíquica de
las personas y por lo tanto preocupada por estudiar los malestares y padecimientos y
su posible solución (Seligman y Csikszentmihalyi, 2000). Los expertos concluyen
que existen alrededor de 400 escuelas de psicoterapia para adultos, 200 para
adolescentes y alrededor de 300 síndromes y trastornos diferentes (Kazdin, 1994).
Estas escuelas no solo difieren en conceptos teóricos, sino en la forma en que la
psicoterapia debe ser administrada y en la intensidad o dosis de los tratamientos.
Otros autores reducen la amplia oferta terapéutica a 17 formas genéricas en que
pueden ser agrupadas esas escuelas (Goldfried y Wolfe, 1996). Si bien algunos
abordajes fueron diseñados específicamente para trabajar sobre determinada
sintomatología (por Ej. el auge de las psicoterapias conductuales cognitivas para
tratar las fobias especificas), en la actualidad existe un creciente consenso acerca de
la especificidad de los abordajes psicológicos, en función no solo del tipo de cuadro
psicopatologico, sino en relación con el curso del trastorno y en función del contexto
en el que está inmersa la persona (Millon, 1996; Roth y Fonagy, 1996). Excepto en
los modelos mas ortodoxos, los autores coinciden en la necesidad de integrar
diferentes teorías y abordajes en función de las variables mencionadas. En la
practica clínica muy pocos terapeutas utilizan las psicoterapias en su forma pura,
aunque el tratamiento en términos generales esté anclado en un modelo teórico
determinado (Bergin y Garfield, 1994). Según la categorización realizada por Roth y
Fonagy (1996) es posible reducir la amplia variedad de abordajes psicoterapéuticos a
6 modelos de intervención:
• Psicoterapia psicodinámica. Este modelo se caracteriza por dirigir las

acciones terapéuticas a reestructurar la personalidad de los pacientes y no
tanto a la remoción de la sintomatología clínica. Este abordaje considera que
el entendimiento de los problemas emocionales trae como consecuencia el
cambio psicológico y la mejoría clínica. Por lo tanto, son tratamientos
dirigidos al insight, siendo la meta principal la resolución de los conflictos
inconscientes. La técnica mas utilizada es el uso de la interpretación de las
verbalizaciones del paciente en la sesión. Algunas escuelas psicodinamicas
más modernas focalizan en el patrón relacional que se establece en la sesión (
transferencia) y lo entienden como la vehiculización de estados mentales
internos, actitudes y creencias de los pacientes. El terapeuta en este modelo
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ocupa un rol activo y trata de identificar patrones de relaciones recurrentes
que señalan la presencia de un conflicto de orden inconciente.
• Psicoterapia conductual y cognitivo-conductual. Este tipo de tratamientos

basa sus intervenciones en las teorías del aprendizaje clásico
(condicionamiento y aprendizaje operante) y en el aprendizaje social. Las
terapias estrictamente conductuales ignoran los procesos cognitivos. En
versiones más modernas, estos tratamientos intentan eliminar las cogniciones
irracionales de los pacientes
a través de los métodos de condicionamiento (cognitivo-conductual). La
noción de cognición irracional es un supuesto que comparten con el modelo
psiconadinámico. Estos abordajes basan sus técnicas en intervenciones muy
concretas, que pueden ser fácilmente monitoreadas y evaluadas. La idea base
es que el cambio en las representaciones de los pacientes trae como
consecuencia un cambio en los afectos y las conductas. Las intervenciones
raramente están dirigidas a la interpretación sino que, por el contrario, son en
extremo claras y tienen como objetivo mantener la motivación del paciente
para cumplir con las tareas propuestas por el terapeuta que generalmente se
basan en el automonitoreo y el intento por cambiar las cogniciones y
pensamientos negativos.
• Psicoterapia interpersonal. Este tipo de psicoterapia se focaliza en las

relaciones interpersonales actuales como centro del tratamiento, más que en
la estructura de personalidad o en la historia del paciente. El terapeuta
informa al paciente sobre la conexión entre sus síntomas actuales y la
estructuración de sus relaciones interpersonales. Las intervenciones son
educativas y están dirigidas al cambio de los vínculos que el paciente
mantiene con su entorno próximo.
• Psicoterapia sistémica. Este modelo es uno de los más modernos, ya que

nace con el auge de la cibernética en la segunda parte del siglo XX. Basa sus
intervenciones en el sistema que produce las conductas disfuncionales del
paciente. Generalmente se utiliza para el trabajo con familias. El terapeuta
debe identificar el rol de cada miembro, especialmente el rol estratégico del
paciente que contribuye al mantenimiento de la estabilidad del sistema. El
cambio sintomático no es una meta en si misma, aunque se utiliza
frecuentemente en las fases iniciales de los tratamientos para identificar los
elementos disfuncionales del sistema. Algunas de las técnicas son el uso del
consejo, la sugestión, las instrucciones paradojales y la prescripción de
síntomas.
• Psicoterapia de apoyo y experienciales. están basadas en la tradición

filosófica humanística y existencial. Los terapeutas enrolados en esta
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corriente intervienen favoreciendo la espontaneidad de los pacientes, lo que
trae como resultado una integración del self (si mismo) y un sentido de
autenticidad. Los problemas psicológicos aparecen cuando las personas no
pueden actualizar su potencial. Se enfatiza el reconocimiento de los propios
estados emocionales sobre uno mismo y con los demás. El rol del terapeuta
es el de un observador que ayuda a los pacientes a reconocer estos estados
emocionales en su mundo subjetivo. La reducción sintomática no es una meta
en si misma del tratamiento. Las técnicas específicas no son muy utilizadas
en este modelo, dada su tradición filosófica. Estas terapias están basadas en
la intuición, la apertura a la experiencia y la empatía. No es considerada una
psicoterapia en si misma sino una forma de autoconocimiento o de
crecimiento personal.
• Psicoterapia de grupo. No es una escuela de tratamiento en si misma, sino
una forma de tratamiento. Bajo esta modalidad de abordaje pueden
encontrarse varias líneas teóricas. Surge en la segunda guerra mundial
cuando existía la necesidad de tratar a gran cantidad de pacientes a bajo
costo. Algunos terapeutas siguen las líneas psicodinamicas mas clásicas,
interpretando los conflictos inconcientes del grupo. Otros (por ej. el
psicodrama moreniano) enfatizan la espontaneidad y la acción a través de
diferentes técnicas como el role-playing o el cambio de roles. Este
movimiento tuvo gran auge en los 60 bajo la modalidad de grupos de
autoayuda, que tenían como objetivo el fortalecimiento de la autoestima y la
rehabilitación de las habilidades sociales de los participantes (grupos de
alcohólicos, de adictos, obesos).
¿Eficacia, efectividad o eficiencia?
La pregunta que inicia este apartado plantea si son igualmente de eficaces todas
las intervenciones psicológicas clínicas. Toda vez que un paciente o grupo de
pacientes finalizan (o abandonan) un determinado tratamiento psicológico debemos
preguntarnos lo siguiente: ¿Qué tratamiento, realizado por quien es el más eficaz
para este individuo, con qué problema especifico y realizado bajo qué
circunstancias? (Paul, 1967). Consideramos todo conjunto de intervenciones
psicológicas como un programa de intervención. Definimos como programa a aquel
conjunto de acciones sistematizadas que debidamente planificadas y llevadas a cabo
en el tiempo, resuelven determinado problema que presenta un colectivo (Fernández
Ballesteros, 1996). El ciclo comienza con determinada necesidad especifica (el
motivo de consulta, el pedido de asistencia clínica, la mejora de la calidad de vida)
ante lo cual se plantea una serie de metas u objetivos (reducir los síntomas,
reestructurar la personalidad, aumentar la sensación de bienestar, proveer apoyo,
etc.), para lo cual implantamos un conjunto de acciones terapéuticas (psicoanálisis,
psicoterapia conductual, psicoterapia de apoyo, etc) de lo cual esperamos
determinados resultados que nos permitan identificar cuanto nos acercamos a las
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metas planteadas de antemano. Si logramos los objetivos plenamente diremos que
las acciones implementadas son eficaces, por lo tanto el plan diseñado (en este caso
las intervenciones psicológicas sobre los pacientes) ha sido exitoso. En otros casos
vemos que no cumplimos con los objetivos planteados, pero el tratamiento resulta en
cierta medida beneficioso para el paciente o para la población para la que ha sido
diseñado (reduce la sintomatología pero no al nivel deseado, mejora la adaptación
social, pero no la familiar). En este último caso diremos que si bien el programa no
fue eficaz, fue efectivo. Finalmente podríamos estar interesados en saber si los
resultados obtenidos están en relación con los recursos o medios empleados para
conseguirlos ( mejora el bienestar psicológico, pero se necesitan 10 años de
tratamiento continuado para lograrlo, las intervenciones son eficaces pero necesita 5
sesiones de tratamiento semanales). En este caso estaremos un paso más allá de la
eficacia y de la efectividad. A esta ultima característica la llamamos eficiencia. El
punto importante recae en la toma de decisiones y en los cambios que
potencialmente se pueden producir a nivel de la implementación del programa con
los resultados obtenidos. La psicoterapia X es mejor que la psicoterapia Z para este
paciente en este momento determinado de su vida y de su cuadro psicopatologico.
Las psicoterapias A producen mejores resultados que las B en el mediano plazo,
pero no a largo plazo. En el campo de las intervenciones psicológicas podemos
advertir que determinados tratamientos son más eficaces para determinados tipos de
paciente, pero no para otros. En el mismo caso determinados cuadros remiten igual
sin necesidad de intervención psicológica o con muy bajas dosis de tratamiento.
El concepto de la valoración de la eficacia de las psicoterapias reviste
importancia a nivel de implementación de un determinada política en el área de
salud mental (Newman y Tejeda, 1996). ¿Cuál es el tipo de intervención que
funciona mejor para un tipo de población particular que solicita asistencia clínica en
determinado centro de atención psicológica? ¿En qué técnicas deben entrenarse a los
terapeutas en función de los cuadros psicopatologicos más frecuentes? ¿Cuáles son
los cuadros psicopatologicos que tardan mas tiempo en remitir aun con altas dosis de
tratamiento? ¿Cómo asignar los recursos humanos disponibles en función de la
demanda de tratamiento psicológico y la capacidad de atención de un centro
determinado?
Todo proceso de evaluación psicológica implica la toma de decisiones en
función de los resultados obtenidos. En términos generales los clínicos no son
buenos usuarios de los datos de investigaciones, ya que las decisiones parecen
basarse más en ciertas representaciones subjetivas acerca de cómo funciona la
psicoterapia en los pacientes a tratar. Sin embargo, existe un creciente consenso en
que un clínico bien formado debe conocer las intervenciones básicas de varios
modelos teóricos y debería usarlos en función del paciente particular a tratar. Havens
(1994) afirma que los datos de la eficacia de determinados programas de
intervención psicológica son muy difíciles de aplicar por los terapeutas en la clínica
concreta. El autor da 4 razones básicas del divorcio entre la clínica y los resultados
derivados de la investigación de eficacia de los tratamientos:
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• Es raro encontrar pacientes con un determinado cuadro especifico. Es más
común en la practica clínica encontrar sintomatologías combinadas
(comorbilidad) que requieren multiabordajes con una conjunción de técnicas
psicológicas diferentes.
• Existen mecanismos y procesos psicológicos responsables de la mejoría del

paciente no explicitados por los modelos psicológicos más conocidos (aun de
aquellos que tienen soporte empírico).
• No está clara la relación entre la sintomatología clínica de los pacientes y los

trastornos de personalidad subyacentes que moderan completamente el
pronóstico.
• Existen variaciones entre los diferentes síntomas y trastornos

psicopatológicos que tienen cursos diversos y hacen inaplicable un plan
estándar de tratamiento aunque este tenga probada eficacia.
Puede concluirse que si bien la valoración de las intervenciones resulta útil para
saber si las psicoterapias funcionan o no, tiene serias dificultades en la
implementación clínica concreta. Por lo tanto, cabe plantear: ¿para que seguir
investigando la eficacia de las psicoterapias?
¿Para qué investigar las psicoterapias?
En el año 1995 fueron encuestadas 180.000 personas a las que se le preguntó

sobre su experiencia con los problemas psicológicos y las soluciones que
encontraron a los mismos (Consumer Reports Study, citado por Strupp, 1996). De
todas ellas, 4000 habían recibido algún tipo de psicoterapia. El 54% informó que le
había ayudado muchísimo. El 90 % de los pacientes informó que al menos le había
ayudado un poco. El citado estudio revela que según la percepción de los propios
pacientes ningún tratamiento era superior a los demás. Asimismo el grado de
capacitación (asistente social, psicólogo, psiquiatra) del clínico no tenia influencia
directa sobre la mejoría percibida por los pacientes. Por otro lado las psicoterapias
de largo plazo funcionaban mejor y resultaban más efectivas que las de corto plazo.
¿La psicoterapia psicológica es por lo tanto efectiva y eficaz?
La polémica en realidad surge en la década del 50 con el estudio pionero de
Eysenck que afirmaba que no había evidencia de que la psicoterapia fuera más
beneficiosa para los pacientes neuróticos que la ausencia de tratamiento. El autor
apuntaba a que aproximadamente los dos tercios de pacientes analizados en su
estudio (se trataba de un estudio metanalítico sobre 8000 casos) mejoraban con
cualquier tratamiento, incluso sin que mediara intervención psicológica alguna
(Poch y Avila Espada, 1998). Este trabajo inició oficialmente una encendida
polémica acerca de la validez de los tratamientos psicológicos, que ponía en riesgo a
la psicología como práctica aplicada. Por lo tanto, los primeros estudios sobre
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eficacia de los tratamientos psicológicos (también llamados de primera generación)
tuvieron como objetivos primordiales determinar si en líneas generales las
psicoterapias psicológicas eran superiores al no tratamiento (Nathan, Stuart y Dolan,
2000) . Asimismo Eysenck planteó la idea sobre las remisiones espontáneas de los
síntomas. Los autores en términos generales coinciden en que las psicoterapias son
efectivas frente al no tratamiento y producen algún tipo de mejora (Bergin, 1971;
Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Meltzoff y Konreich, 1970). La conclusión de
estas dos décadas de investigación es conocida como el juicio del pájaro Dodo de
Alicia en el País de las Maravillas: “Todos ganan”. Estos hallazgos fueron
confirmados una y otra vez en estudios metanalíticos en décadas posteriores
(Wampold et., al., 1997). En la década del 60 y 70 comienzan a surgir los estudios
de segunda generación (Lambert y Bergin, 1994). Aquí el interrogante es: ¿Cuáles
son los tratamientos específicos más eficaces para determinado tipo de cuadros
psicopatologicos? El debate consistía en demostrar la superioridad de determinadas
escuelas de psicoterapia por sobre otras. En esta época comienzan a cobrar auge las
psicoterapias conductuales frente a las psicoterapias psicoanalíticas clásicas.
Las primeras demostraban una alta eficacia frente a cuadros sintomatológicos
específicos (fobias por ej.). Se intentaba probar la eficacia de un modelo por sobre
otro en función de los denominados ingredientes específicos de las psicoterapias. En
este ultimo aspecto cabe considerar el auge de las psicoterapias rogerianas en la
década del 60 (Rogers, 1957 , citado por Poch y Avila, 1998). Rogers sostenía que
los ingredientes suficientes para el cambio terapéutico eran la calidez y empatía de
los terapeutas (factores comunes o no específicos). Para los autores Beutler,
Machado & Allstetter y Neufeld, 1994, esta era una de las razones por las cuales
todas las psicoterapias resultaban efectivas de un modo u otro.
Resulta importante destacar al respecto el estudio realizado en la Universidad de
Vanderbilt ( Strupp, 1984) en el que se trataba un grupo de pacientes con
psicoterapeutas entrenados y otro grupo con terapeutas no entrenados (profesores)
pero con muy buenas habilidades sociales en el trato con los alumnos. El resultado
de este estudio polémico fue que los profesores (que no tenían entrenamiento en
psicoterapia, ni sabían psicología) obtenían mejorías importantes en sus pacientes
comparados con los terapeutas entrenados. Este trabajo es un hito en el estudio de
los factores comunes que propician el cambio terapéutico.
¿Qué queremos decir cuando hablamos de factores comunes o inespecíficos?
Una simple explicación consiste en caracterizarlos como aquellos que no están en el
manual. El manual es la operacionalización o puesta en practica de los componentes
específicos de los tratamientos. Dado que no existe evidencia empírica positiva a
favor de la superioridad de una escuela por sobre otra, existen al menos dos
explicaciones alternativas. En primer lugar se alcanzan metas similares a través de
distintos procesos terapéuticos, o bien cada psicoterapia involucra la puesta en
marcha de factores inespecíficos que no están vehiculizados explícitamente en las
intervenciones. Muchos autores tienen la firme convicción que independientemente
de los componentes activos de las psicoterapias, estos factores comunes son los
responsables de explicar la mayor parte de la eficacia de las psicoterapias (Natan,
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Stuart y Dolan, 2000). Estos factores son: el apoyo que brindan a los pacientes, los
efectos de la persuasión y todo agente potencial de cambio en cualquier intervención
de tipo placebo.
Grencavage y Norcross (1990) conceptualizan los factores inespecíficos en tres
categorías: apoyo, aprendizaje y acción; representan una secuencia que se inicia con
el apoyo, a través de la relación terapéutica que brindan los clínicos y que es la base
del cambio de actitudes y creencias. Una síntesis (con modificaciones) tomada de los
autores puede verse en la tabla 1.
Tabla 1: Factores comunes de los tratamientos psicológicos
Apoyo Aprendizaje Acción

Catarsis Consejo Alentar para enfrentar miedos
Identificación con el terapeuta Experiencia emocional correctiva Regulación conductual
Confianza Feed-back Modelado
empatía del terapeuta Insight Test de realidad
Vinculo positivo Experiencia exitosa
Pericia del terapeuta
Para su mejor comparación, tomando en cuenta los mismos elementos,

resumimos en las tablas siguientes los factores específicos de las psicoterapias según
diferentes tipos de escuela (Karasu, 1986).
Tabla 2. Factores específicos de las psicoterapias. Factores Afectivos
Escuela Técnica
Análisis Existencial Encuentro
Gestalt, Rolfing Manipulacion corporal
Psicoanalisis Asociacion libre
Grito Primario Aislamiento
Psicodrama Role Playing
Narcoterapia Uso de drogas.
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Tabla 3. Factores específicos de

las psicoterapias. Factores Cognitivos
Escuela Técnica
psicoanálisis/ Psicoterapias psicoanalíticas Análisis de la transferencia, interpretación, clarificación
Terapia racional emotiva Atacar ideas irracionales
Psicoterapia conductual Parada de pensamiento, mandatos paradojales
Logoterapia Búsqueda de significado
Terapia Cognitiva Corregir creencias falsas
Tabla 4. Factores específicos de las psicoterapias. Factores Conductuales
Escuela Técnica
psicoanálisis/ Psicoterapias psicoanalíticas Identificación,

Psicoterapia de apoyo Reaseguro
Psicoterapia conductual Economía de fichas, dar recompensas, condicionamiento
Psicoterapia cognitiva social Modelado, entrenamiento en asertividad
Terapia Cognitiva Desensibilizacion sistemática, relajación.

En la década del 80 surgen los estudios de tercera generación; se denominan
“ensayos clínicos” (clinical trials) y consisten en estudios de núcleo duro, basados en
un abordaje medico de la psicología (Hollon, 1996). Se trata de indicar determinados
tratamientos a pacientes con sintomatología muy especifica y homogénea, para
analizar su evolución y verificar la eficacia de las prácticas psicológicas. Estas
prácticas están asentadas en la manualización de los tratamientos, como forma de
asegurar la validez de los mismos. Ello supone que el terapeuta debe haber sido
entrenado en una determinada escuela de psicoterapia cuyas intervenciones clínicas
están descriptas y analizadas en el manual, debiendo ajustarse, en la practica clínica,
lo más estrictamente posible al mismo ( adherencia). De esta forma aislamos los
componentes específicos de los tratamientos frente a los no específicos para
determinar la eficacia de ciertas intervenciones psicológicas (Kiesler, 1994). En el
mismo sentido es posible conocer el curso de los trastornos y poder predecirlo en
función de un conjunto de variables básicas, que se conocen de antemano.
Esta serie de estudios está en intima conexión con los avances de la psiquiatría
biológica y lo que en EEUU se denomina “managed care” (Barlow, 1996) que
consiste en determinar la eficiencia de los tratamientos en función del costo y la
efectividad del mismo (por ej. si determinado tipo de psicoterapia funciona mejor
que otra frente a un trastorno depresivo mayor, ese es el tratamiento prescripto por
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determinado centro de salud subsidiado por su seguro medico o por el estado). Entre
las criticas al uso de los manuales encontramos que en general están basados en los
trastornos psicológicos identificados en las nosologías internacionales y no tanto en
las teorías que guían los tratamientos (Eifert et. al, 1997), la rigidez en la aplicación
de los protocolos clínicos ( Seligman, 1995) y finalmente el argumento “Ciencia vs.
Arte”, que considera la implementación de la psicoterapias por fuera de las
consideraciones científicas, resultando más importante las observaciones y
aportaciones que el clínico realiza en la díada terapéutica (Edelson, 1994).
Las tres líneas comentadas sobre las investigaciones en psicoterapia ponen de
manifiesto el énfasis en los resultados alcanzados. Permiten responder a las
preguntas sobre la validez o no de las psicoterapias como practicas clínicas, la
superioridad de una escuela sobre otra en determinados casos y los componentes
específicos de las intervenciones psicológicas. Otra línea más actual parte de los
estudios de resultados de tercera generación: son investigaciones sobre procesos
psicológicos. Sabido es que las psicoterapias funcionan, la necesidad que surge es
saber porqué. Se resume en la pregunta: ¿Qué hizo el terapeuta frente a determinado
paciente para obtener el cambio terapéutico deseado? Este tipo de trabajos están
centrados en establecer que pasó en la sesión, evaluando las conductas del paciente y
terapeuta y las interacciones durante y entre las sesiones.
Por lo tanto, como respuesta a nuestra pregunta inicial ¿Para qué investigar las
psicoterapias?, la respuesta se puede sintetizar en los siguiente puntos:
• A nivel de gestión de políticas en salud justifica la inversión en educación o

promoción de determinados tratamientos psicológicos, subsidiándose sólo
aquellos que obtengan resultados tangibles y validos para la población
consultante (accountability).
• En relación con los servicios de salud, los directivos toman decisiones sobre
cómo distribuir sus recursos humanos en función de la asistencia requerida
por la población consultante y guían las cuestiones que debe priorizar a la
hora de asignar recursos, basándose en hallazgos empíricos concretos
• Al clínico le resulta útil para saber que tratamiento es el más recomendable

para determinados cuadro psicopatológico y perfil de paciente.
• En relación al usuario es conveniente señalarle el esfuerzo y el tiempo

requerido para obtener los resultados esperados en función de su trastorno y
del tratamiento seleccionado o recomendado.
¿Por qué es difícil estudiar la eficacia de las psicoterapias?
Si reducimos por un lado la variedad de abordajes terapéuticos existentes (se

calculan 250 conocidos) a 17 formas genéricas y la variedad de trastornos
psicológicos a unos 50 (existen aproximadamente 300 listados en las nosologías
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internacionales) y consideramos una sola investigación para cada forma de
psicoterapia por trastorno, la cuenta da como resultado la realización de 6.800
estudios de eficacia (ensayos clínicos) para validar empíricamente cada forma de
psicoterapia (Parloff, 1982; Goldfried y Wolfe, 1996) . Si adoptamos un criterio
internacional (por Ej. la División de psicología clínica de la APA) que indica la
consideración de al menos dos estudios clínicos para cada forma de psicoterapia,
llegamos a la conclusión de que necesitamos alrededor de 13.000 estudios clínicos
para validar (apenas) la cantidad de trastornos y tratamientos conocidos.
La primer pregunta que surde es de orden práctico. ¿Quién financiaría estos
estudios que costosos y difíciles de hacer?. Estas preguntas apuntan a un solo
aspecto de la dificultad, relacionada con aquello que se administra: el tratamiento.
Una segunda cuestión está en relación con las denominadas variables del paciente.
En los 13.000 estudios indicados estamos considerando muy pocas diferencias
individuales entre las personas. Sin embargo la psicología ha demostrado durante
buena parte del siglo XX que las personas difieren en sus características de
personalidad, en sus procesos cognitivos, en la configuración familiar en la que se
insertan y en la variedad de eventos vitales a los que tienen que hacer frente. Estos
aspectos son potenciales variables moderadoras de cómo funcionan los tratamientos
en las personas (Garfield, 1994).
Considerando el ámbito estrictamente biológico (donde supuestamente las
variables a estudiar son más estables) en muchos casos un mismo médicamente
afecta de modo diferente a distintos pacientes. En un terreno estrictamente
psicológico un abordaje psicoterapéutico está influenciado por las cuestiones
comentadas: ¿Es lo mismo estudiar la eficacia de un tratamiento diseñado para
trastornos psicóticos de pacientes que tienen o no apoyo familiar? ¿Funcionan de la
misma manera los abordajes para cuadros depresivos con trastornos de personalidad
subyacentes distintos? ¿Los tratamientos prescriptos son iguales de efectivos para
pacientes que tienen que afrontar diferentes eventos vitales? Por lo tanto tendríamos
que aumentar nuestro número original de 13.000 estudios tal vez exponencialmente
en función de estas variables diferenciales comentadas.
Un tercer aspecto está en relación con quien administra el tratamiento: los
terapeutas ( Beutler, Crago y Arizmendi, 1986). Estos no son sólo diferentes en sus
características objetivas (edad, sexo, raza, religión, etc.), sino en relación con la
experiencia que tienen, su estilo terapéutico y las intervenciones específicas que
realizan. ¿Lleva la cuenta de cuantos estudios son necesarios?
Esto no termina aquí ya que los terapeutas no son máquinas que administran
paquetes de tratamiento, sino que aportan otra cantidad de características subjetivas.
Los terapeutas difieren en sus valores, actitudes, creencias y expectativas acerca de
los pacientes más su propia cosmovisión o filosofía terapéutica. ¿Cuántos estudios
más se tendrían que agregar? Recordemos que sólo estamos hablando de una parte
de la historia: de la evaluación de resultados, ya comentada. No estamos
investigando en este sinfín de investigaciones los resortes por los cuales funcionan
las psicoterapias, sino solo si son útiles para distintos pacientes, en función de
determinados cuadros psicopatologicos y en función de terapeutas distintos. En la
70
hipótesis que trabajamos estamos considerando que son fácilmente reconocibles los
factores incluidos. En psicología, a diferencia de medicina, no trabajamos con
cantidades puras de sales, ácidos o glóbulos en sangre, sino con constructos a veces
no medibles, lo que nos lleva a considerar el problema de la evaluación y los
instrumentos a utilizar (Lambert y Hill, 1994). ¿Qué tipo de herramientas son más
útiles? ¿Entrevista libre, estructurada, observación, listados de síntomas ? ¿En que
fuente de información confiamos: lo que dice el paciente, el juicio clínico del
terapeuta, aquello que informan los familiares? ¿Qué tipo de indicadores
consideramos: los afectos, la conducta observable, los procesos cognitivos? ¿Que
cantidad de estudios son necesarios y cuál es la validez de la información obtenida?
¿Se consideran el tiempo necesario y la cantidad de investigadores capacitados para
realizar esta empresa?
Algunos autores han estudiado la influencia sobre los tratamientos de los
aspectos comentados y han seleccionado aquellos que se consideran más relevantes
(Beutler, Machado & Allster Neufeldt, 1994). Otros dan ciertos lineamientos en
función de las investigaciones realizadas en las últimas décadas para realizar
investigaciones en psicoterapia (Kazdin, 1994). Si todavía el lector tiene ánimo para
iniciar una investigación en psicoterapia debe tener en cuenta los siguientes
aspectos:
• ¿Cómo se identifican los casos? Aquí resulta útil utilizar nosologías

internacionales consensuadas por los investigadores y abstenerse de utilizar
una aproximación local de dudosa validez. Para lo cual resulta indispensable
la evaluación de los cuadros psicopatologicos en función de instrumentos de
reconocida validez y fiabilidad. En el mismo caso resulta conveniente separar
en grupos de estudio distintos aquellos pacientes que tienen trastornos más
leves, moderados o severos.
• ¿Cómo asignar los pacientes a los grupos de tratamiento? En principio los
autores recomiendan al menos 40 pacientes por grupo de tratamiento,
ubicados aleatoriamente. Si las muestras de pacientes son muy pequeñas es
muy difícil calcular si existen diferencias significativas entre los diferentes
grupos de tratamiento y el no tratamiento (grupo control).
• ¿Qué recaudos hay que tener para administrar los tratamientos? El

tratamiento a administrar debe estar manualizado. Todas las intervenciones
terapéuticas para determinadas etapas o eventos del tratamiento deben estar
registradas en un manual, que es precisamente el que guía el entrenamiento
del terapeuta. Esto se realiza para aumentar la validez de la intervención en
cuanto a sus componentes específicos y no permitir que se realicen
intervenciones por fuera de lo esperado ( diferenciación). Asegura la validez
interna y reduce la variabilidad entre los diferentes terapeutas. Este primer
aspecto es denominado adherencia (si se respeta el manual) y otro tema a
considerar es cuán bien lo hace (competencia), característica que también
71
debemos controlar y no mezclar por Ej. terapeutas novatos con expertos en
un mismo diseño de investigación.
• ¿Qué aspectos del terapeuta considerar? Aquí tenemos el problema de los

factores comunes en los tratamientos. Con la manualización nos aseguramos
la homogenización de los factores específicos. En cambio, para asegurar la
estabilidad de los factores comunes es necesario seleccionar terapeutas que
sean similares en cuanto a sus características personales, grado de empatía,
experiencia y apertura a los demás.
• ¿Cuáles son los principales problemas de los instrumentos de evaluación

psicológica? Tratar de utilizar instrumentos estandarizados de uso
internacional y tomar diferentes fuentes de evaluación para el mismo aspecto
a evaluar (por ej. evaluar el grado de psicopatologia a través de un
autoinforme, una lista de síntomas completada por el terapeuta y una
apreciación de un familiar cercano heteroinforme-), diferentes aspectos
psicológicos (conducta, cognición y emoción) y distintas áreas de
funcionamiento del paciente (laboral, personal, familiar). Identificar en el
mismo sentido no solo los aspectos patogénicos, sino los aspectos
salugénicos o mas adaptativas que son supuestamente aquellos que la
psicoterapia promueve, además de la eliminación de la psicopatologia. Estas
medidas deben ser sensibles al cambio y debe favorecerse la aplicación
repetida de los mismos instrumentos en el tiempo (test – retest). Si las
evaluaciones son realizadas por métodos menos estructurados (entrevistas
libres) éstas deben ser grabadas y asegurar la validez del juicio clínico
mediante un criterio interjueces.
• ¿Qué hacer cuando los pacientes desertan? Si los tratamientos implementados

tienen una alta tasa de deserción es conveniente revisar la implementación y
las técnicas de intervención. Puede darse el caso de que el tratamiento sea
demasiado aversivo y favorezca la deserción o tenga efectos secundarios a
largo plazo, fuera del control del terapeuta. En segundo lugar, establecer si
aquellos pacientes que permanecen en el tratamiento difieren en sus
características personales de aquellos que desertan para revisar a que se debe
la tasa de deserción.
• ¿Qué es un cambio psicológico significativo? Este es el problema de

determinar que indicadores considerar como signos del cambio terapéutico.
Esto se llama significación clínica y apunta a si el tratamiento promueve un
cambio “real” en el paciente, sostenible en el tiempo. Pueden utilizarse
diferentes estrategias para evaluarlo. En todos los casos no hay que confundir
una diferencia estadística con una diferencia clínica. Este problema se
relaciona con la consideración del tamaño del efecto: ¿Cuánto cambio es
72
esperable y evaluable a través de los instrumentos para decir que el paciente
mejoró? Los indicadores a considerar para evaluar el cambio pueden ser
objetivos en relación por ej., con el impacto social del tratamiento (tasa de
ausencia en el trabajo, cantidad de utilización de servicios de salud
adicionales) o con la comparación del nivel de funcionamiento psicológico de
pacientes sanos. También pueden tomarse indicadores más subjetivos que
están en relación con la satisfacción o nivel de bienestar que tiene el paciente
en función de la psicoterapia recibida.
• ¿Qué tipo de diseño de investigación elegir? Para tratamientos que no han

demostrado su eficacia se recomienda la estrategia del grupo control que es la
que requiere menos sujetos (a un grupo se le administra la psicoterapia y a
otro no y se analizan las diferencias entre los grupos). Si el tratamiento es
superior al no tratamiento es posible usar la comparación de tratamientos,
para lo cual el recaudo es que los pacientes sean de ámbitos clínicos similares
y el número sea mucho mayor que en la estrategia anterior. Una vez que el
tratamiento probó su eficacia frente a otro tratamiento entonces es
recomendable estudiar para cuales cuadros clínicos es más eficaz. Finalmente
si el tratamiento es muy costoso de administrar se recomienda la estrategia
denominada “desmantelamiento” que consiste en aplicar a grupos de
pacientes similares diferentes componentes o fases del tratamiento para
verificar su eficacia. Tiene la ventaja de que no es necesaria la
implementación del tratamiento completo. En los diseños de caso único se
analiza en profundidad a un mismo sujeto a lo largo del tiempo. Tiene la
dificultad de que no se pueden hacer inferencias en caso de encontrar
discrepancias entre casos en los que se utilizó el mismo tratamiento. Son
útiles para el estudio de microprocesos psicológicos o en las fases iniciales de
investigación de un tratamiento nuevo (estudio piloto).
Investigaciones sobre resultados y procesos terapéuticos
Los estudios centrados en los resultados de la psicoterapia permitieron advertir

que las psicoterapias resultaban efectivas y eran superiores al no tratamiento. Los
primeros trabajos, ya comentados, se encargaban de estudiar si había algún cambio
grosero en los pacientes sometidos a la psicoterapia. Estos diseños fueron
evolucionando con el tiempo, luego interesó saber como mejoraba cierto tipo de
sintomatología y/o cuadro más especifico. En las últimas décadas los autores
estuvieron abocados al estudio del impacto social de los tratamientos. Si estos
resultaban efectivos entonces, el cambio debía verse reflejado en algún indicador
concreto (la familia decía que estaba mejor, falta menos al trabajo, su rendimiento
laboral aumentaba, consultaba menos a otros especialistas, etc.). Sabido es que
ciertos tratamientos son efectivos y producen cambios. Los investigadores, en la
actualidad, están estudiando la estabilidad del cambio a lo largo del tiempo (Lambert
73
y Hill, 1994). ¿Qué diferencia principal encontramos entre los estudios de resultados
comentados y los de procesos terapéuticos? Una de las razones obedece al extendido
debate que tuvo lugar durante el siglo XX sobre la polémica nomotético/idiográfico
(Poch y Avila, 1998). Los autores mas interesados por la generalización y la
psicología como ciencia empírica estaban más enrolados en la corriente nomotética
y aplicaban paquetes de tratamiento a grupos de pacientes, verificando su eficacia o
no. Aquellos mas afines al estudio de caso único (ideográfico), intentaron
aproximarse a las explicaciones de las causas del cambio en función de variables
intraindividuales. De allí que estuvieran mas interesados en el proceso terapéutico.
En general se trataba de autores de corrientes psicodinamicas. Antes de pasar a los
estudios de procesos terapéuticos es necesario responder a la pregunta ¿Cuáles son
los principales hallazgos sobre los resultados de las psicoterapias? Lambert y Bergin
(1994) sintetizan una amplia revisión de estudios metaanaliticos en los siguientes
puntos:
• La psicoterapia es efectiva y superior al no tratamiento. Alrededor de un 80%

de los pacientes bajo algún tipo de tratamiento manifiestan cambios
psicológicos significativos. No solo acelera el proceso de mejora, sino que
provoca cambios en las estrategias de afrontamiento frente a los problemas.
Las psicoterapias funcionan en una variedad de formatos y de tipos de
paciente.
• Para algunos cuadros muy específicos la psicoterapia resulta aun superior que
el tratamiento farmacológico puro (cuadros depresivos, fobias y ataques de
pánico).
• En cuanto a la relación dosis / efectividad, en aproximadamente 26 semanas (6

meses a una vez por semana) el 50% de los pacientes mejora notablemente y el
75 % muestra cambio psicológico clínicamente significativo.
• Los pacientes sometidos a condiciones placebo (tratamientos sin componentes

específicos) mejoran entre un 30% y un 40%.
• La psicoterapia produce cambios que se mantienen en el tiempo. Se mantienen

estables en los primeros meses y luego declinan paulatinamente. Por lo tanto,
una conclusión de los autores es enfatizar los diseños a largo plazo en lugar de
los a corto plazo. Los estudios verificaron que las intervenciones psicológicas
funcionan en términos generales.
• Todos los tratamientos psicológicos producen algún tipo de cambio
psicológico significativo. Existen hallazgos mixtos en relación con la
superioridad de una escuela sobre otra. Para algunos cuadros específicos las
psicoterapias conductuales y cognitivas resultan más eficaces (trastornos de
ansiedad, por Ej.).
74
• Prácticamente no se localizan estudios que relacionen cuadro psicopatológico,
tipo de psicoterapia y aptitud del paciente para la misma. Los autores suponen
que existe una interacción escuela x tipo de paciente x cuadro, que ha sido
insuficientemente investigada.
• Existe una amplia evidencia acerca de los componentes inespecíficos de los

tratamientos (factores comunes) como motores del cambio psicológico. Casi
todas las escuelas reconocen la presencia de estos factores que se vehiculizan a
través de la relación paciente-terapeuta. Se destaca por lo tanto la importancia
del estilo terapéutico de los clínicos que administran la psicoterapia.
Garfield (1994) comenta algunos hallazgos acerca de las variables del paciente y
resultados de la psicoterapia:
• En diferentes metanálisis el 70% de los pacientes abandonan antes de la 10ma

entrevista. Entre la 4ta y la 10ma entrevista ocurren la mayoría de las
deserciones.
• El nivel socioeconómico está asociado positivamente con la permanencia en el

tratamiento. Las personas con nivel socioeconómico más alto tienen tendencia
a permanecer más tiempo en la psicoterapia.
• La similitud entre terapeuta y paciente en términos de estilos, personalidad,

valores, actitudes, etc es un predictor del éxito del tratamiento.
• Los pacientes que tienden a permanecer más en tratamiento son aquellos más
educados, inteligentes y con trastornos menos graves. Asimismo son los que
progresan más.
• La percepción tanto del paciente como del terapeuta del vínculo es un

importante predictor de la continuación de los tratamientos.
• Aquellos pacientes con problemas exclusivamente conductuales tienden a

progresar menos que aquellos que tienen conflictos de naturaleza intrapsiquica.
Beutler, Machado y Allstetter Neufeld (1994) en relación con las variables del
terapeuta afirman:
• El sexo, la edad y la raza no tienen relación con el resultado de la psicoterapia.
75
• Aquellos terapeutas que usan manuales tienen resultados superiores que

aquellos que no los usan.
• La experiencia, el estilo terapéutico y el nivel de entrenamiento no están

asociadas con resultados positivos. El nivel de experiencia y entrenamiento
cobra importancia solo en los casos más graves.
• Algunos pacientes se benefician más de un tipo de intervenciones que de

otras.
• La relación terapéutica es el factor que influencia mas el resultado de las

intervenciones.
• El encaje entre el estilo del terapeuta y el del paciente es el elemento que

produce mejores resultados.
¿En que se centran las investigaciones que analizan el proceso terapéutico?

Habíamos comentado que es necesario establecer los mecanismos responsables del
cambio psicolóogico. Los primeros estudios sobre procesos terapéuticos estuvieron
ubicados dentro de los modelos psicodinamicos. Estos autores estaban interesados en
la producción de los pacientes en el contexto de las sesiones, el incremento de la
asociación libre en función de las interpretaciones, y los efectos que producían estas
ultimas. Las conclusiones de estos primeros estudios (décadas del 50 y del 70) se
sintetizan en los siguientes puntos: Aportes de la Fundación Menninger:
• No todos los pacientes mejoran igual. Registran mejoras significativas,

aquellos que tienen mas recursos psicológicos para promover cambios.
• Las terapia que utilice como único recurso el insight, puede empeorar a
determinados pacientes. Un tratamiento de apoyo produce cambios en
pacientes del tipo “yo débil”.
• Para apreciar los efectos de los tratamientos psicoanalíticos se necesita una

marco temporal amplio.
Aportes de la clínica Tavistock (Malan):
• Los factores positivos, específicos para el cambio terapéutico están en

relación con una manifestación temprana de la transferencia y una alta
motivación para el tratamiento.
76
La interacción dinámica exitosa entre el paciente y el terapeuta es la clave del

éxito de los tratamientos.
Aporte del Proyecto Penn (Luborsky):
• La mayoría de los pacientes que siguen más de 5 sesiones de psicoterapia

tienden a beneficiarse de la misma.
• La psicoterapia psicoanalítica permite mejorar el patrón conflictivo

relacional, pero no lo extingue.
• Los logros terapéuticos tienden a mantenerse en el tiempo.
• Importancia de la habilidad del terapeuta para el manejo de la transferencia.
• El beneficio que produce la psicoterapia está en relación directa con la

comprensión de los propios conflictos por parte del paciente
• Esta escuela desarrolla importantes instrumentos de medida de naturaleza

cualitativa (CCRT, Core Conflictual Relationship Theme).
Las tendencias actuales en la investigación de procesos son mucho menos

globales y más especificas. Orlinsky, Grawe y Parks (1994) concuerdan en ubicar 4
operaciones básicas: La señal del problema, la operación del terapeuta, la actuación
del paciente y el resultado intersesion, existiendo diferentes niveles en su estudio.
Asimismo el problema está en relacionar el proceso con el resultado terapéutico
especifico. Por Ej. en un bajo nivel (momentáneo) evaluado por una escala de
tiempo en minutos podemos estudiar en diferentes momentos de la sesión la
influencia de determinada interpretación y su resultado: insight, catarsis, etc. En un
nivel mas alto de generalidad (diario) cuya escala de tiempo son días transcurridos
entre las sesiones se pueden apreciar microresultados (mejora del funcionamiento en
alguna área) como consecuencia de las experiencias intersesion, la instrucción de
tareas, etc. En un nivel mayor (estacional) cuya unidad de tiempo es el transcurso de
los años se pueden observar mesoresultados (cambios en la adaptación personal,
resolución de actitudes disfuncionales) como consecuencia de procesos de curso
medio ( trabajo en dificultades laborales o sociales recurrentes por Ej.). Si queremos
extender el nivel de generalidad a un nivel mas alto tenemos el nivel de desarrollo
evaluado a través de varias décadas de tratamiento en donde se pueden valorar los
megaresultados (cambio en una sintomatología de eje I grave o de Eje II) como
resultado de episodios secuenciales de tratamiento terapéutico.
77
A continuación comentamos los principales resultados del modelo de tratamiento

genérico de Orlinsky y Howard (1987). Los autores aíslan 6 aspectos a considerar en
los modelos de proceso / resultado terapéutico. En un metaanálisis Orlinsky, Grawe
y Parks (1994) revisan 2354 investigaciones desde 1950 a 1994 cuyos principales
resultados sintetizamos:
1) Contrato terapéutico:
• El 75% de los estudios coinciden en que ninguna forma de administración de los
tratamientos (individual, grupo o familiar) es superior a otra
• La preparación del rol de paciente (inducción), mejora el resultado de la
psicoterapia.
• El grado de compromiso del paciente en el tratamiento y la estabilidad de los
aspectos formales producen mejores resultados.
• Las habilidades del terapeuta están de forma indiscutida asociadas con el éxito
del tratamiento.
• La psicoterapia puede ser realizada en diferentes formatos y condiciones sin
afectar la eficacia del tratamiento.
• La implementación de algunas condiciones contractuales (consenso entre
paciente y terapeuta acerca de los objetivos del tratamiento, lo que tiene que
hacer el paciente y los recursos personales que tiene) afecta los resultados
obtenidos.
2) Operaciones terapéuticas:
• El uso de la intervenciones especificas no está demasiado relacionado con los
resultados obtenidos. En cambio el focalizar en las sesiones en los temas de
interés del paciente y en sus sentimientos está asociado positivamente con el
éxito de las intervenciones.
• La focalización en el aquí y el ahora no produce mejores resultados que otro tipo
de intervenciones.
• La estrategia de focalizar en el propio entendimiento por parte del paciente
( estrategia dirigida al insight) es segura aunque no está muy relacionada con los
resultados obtenidos.
• El uso de la confrontación se registra como efectiva en el 70% de los estudios y
el de la interpretación en el 63%
• Usar el apoyo terapéutico es una estrategia muy segura, ya que no tiene hallazgos
negativos.
• La autorrevelación del terapeuta (ser franco, exponer los sentimientos en la
sesión) casi no está asociada con buen resultado.
• La respuesta de sentimientos positivos del paciente a las sesiones es un indicador
de avance terapéutico.
• El 72% de los estudios indica que el buen contacto comunicativo está
relacionado con resultados positivos.
78
• El mantenimiento del buen vínculo terapéutico está asociado positivamente con

resultados positivos en más de 1000 estudios revisados
3) Estilo del paciente

El 80% de los hallazgos indican una asociación positiva entre apertura del
paciente y buenos resultados.
4) Aspectos interpersonales
• La contribución del paciente en términos de vinculo terapéutico y en términos
de equipo de trabajo están asociados positivamente con los resultados
alcanzados.
5) Impacto en sesión
• El impacto positivo de las operaciones técnicas en la sesión sobre los
sentimiento del paciente no es considerado muy importante por los
terapeutas, pero muestra una asociación significativa con el resultado.
6) Secuencia del tratamiento

• Los tratamientos mas largos en el tiempo obtienen mejores resultados. Esta
relación no es lineal. Existen pocos estudios empíricos al respecto.
¿Cuál modelo terapéutico es superior?
En este apartado agrupamos los modelos teóricos en 4 tipos y sintetizamos las

principales conclusiones de estudios de eficacia y efectividad para cada escuela.
Psicoterapias psicodinámicas
Existen diferentes modelos que toman como base las aportaciones del
psicoanálisis. En la literatura revisada estas aproximaciones están reunidas bajo el
nombre de abordajes psicodinamicos. La diferencia entre el psicoanalisis clásico y
otros abordajes psicodinamicos ha sido siempre bastante controvertida, desde la
época de Freud (Henry, Strupp, Schacht y Gaston, 1994). Las diferencias principales
residen en los objetivos del tratamiento (reconstrucción de la personalidad vs.
reducción de síntomas y fortalecimiento de las defensas) y en el tipo de técnicas
empleadas además de la interpretación ( apoyo, consejo, etc.). Cabe considerar que
muchas escuelas enraizadas en el psicoanálisis no consideran las investigaciones
empíricas como base para el entrenamiento de los terapeutas. Asimismo en las
ultimas décadas resulta menos frecuente que las aproximaciones psicoanalíticas
aparezcan en su forma clásica. Para que un abordaje sea considerado psicodinámico
tiene que tomar en cuenta que los malestares que registran las personas son el
•
79
resultado de conflictos inconcientes, el déficit y/o distorsión en las estructuras

psíquicas y ciertos trastornos en las relaciones objetales (Gabbard 1990).
Los investigaciones sobre eficacia del psicoanálisis se centraron en tres aspectos
básicos: 1) el estudio de la transferencia; 2) la alianza terapéutica y 3) la formulación
psicodinámica del caso clínico. Comentaremos los dos primeros.
En cuanto a las investigaciones centradas en el estudio de la transferencia
localizamos los aportes más importantes en estudios desarrollados en las ultimas tres
décadas. En términos generales el mayor uso de interpretaciones transferenciales
está relacionado con peores resultados terapéuticos (Malan, 1976). En otro estudio
Piper et. al. 1991 verificaron que la mayor frecuencia en el uso de las
interpretaciones transferenciales empeoraba el resultado de los pacientes y el nivel
de la alianza terapéutica. En general este tipo de interpretaciones traía como
consecuencia un refuerzo en el estilo defensivo del paciente. La utilización de esta
técnica no es superior al uso de otro tipo de interpretaciones. Resulta mejor cuando
es empleada por terapeutas más entrenados, en pacientes con alto nivel de
funcionamiento y en escasas dosis (Henry et al., 1994). Los autores verificaron que
la utilización de la interpretación transferencial es bastante riesgosa y que se debe
investigar cuidadosamente las dimensiones de personalidad del paciente antes de su
empleo.
La alianza terapéutica cobra especial relevancia en este modelo y está referida a
cómo es entendido el vínculo establecido entre paciente y terapeuta y el acuerdo
entre ambos acerca de los objetivos, metas y tareas a realizar en el tratamiento
(Bordin, 1979). Entre los autores psicodinámicos no existe demasiado acuerdo en
cuanto a las dimensiones que integra y a veces tiende a confundírsela con la
transferencia. Los estudios revelan que el establecimiento de la misma tiene un
efecto terapéutico en si mismo ya que opera como una experiencia emocional
correctiva (Bowlby, 1988; Henry y Strupp, 2000), siendo un requisito y moderador
de las interpretaciones transferenciales y transformándose en un ingrediente activo
de los tratamientos (Henry, Strupp, Schacht y Gaston. 1994). Los autores afirman
que es el mecanismo por el cual tiene éxito y fracasa este tipo de psicoterapia.
En el año 2000 la Asociación Internacional de Psicoanálisis reunió en un
documento especial (Opeen Door Review) una serie de estudios llevados a cabo
sobre investigaciones de resultados de psicoterapias psicoanalíticas en todo el mundo
a pedido de su presidente Otto Kernberg. Se sintetiza la información principal del
documento referida a eficacia y efectividad de los tratamientos psicoanalíticos
(Fonagy, 2000) . Se resumen los principales hallazgos en 4 puntos :
1) Resultados y efectividad de las psicoterapias

psicoanalíticas • Los análisis terminados son los más
beneficiosos.
• Los tratamientos más prolongados tienen mejores resultados.
80
• El psicoanálisis mejora el nivel de funcionamiento de los pacientes casi al

mismo nivel que el de la población no consultante (no clínica).
• El tratamiento psicoanalítico intensivo da mejor resultado que la psicoterapia
psicoanalítica
• En algunos estudios se demostró que los efectos del psicoanálisis comparados
con la psicoterapia no se mantienen en el largo plazo.
• El tratamiento psicoanalítico trae una reducción en el uso de la medicación
psicotrópica.
2) Variables del paciente

• Los trastornos conductuales responden peor que los afectivos a la
psicoterapia psicoanalítica.
• Los niños pequeños se benefician más de los tratamientos comparados con
los más grandes
Aquellos que tienen desórdenes severos se benefician más del psicoanálisis
que de la psicoterapia.
3) Variables interfase proceso / resultado
• En aquellas personas con severos trastornos psicopatológicos es necesario
utilizar una combinación de técnicas soportativas y expresivas.
• El establecimiento de la buena alianza terapéutica es un indicador de la
eficacia de los tratamientos.
• Las terapias soportativas son más eficaces para pacientes graves (psicóticos)
• Ansiedad, culpa e idealización son indicadores de tratamiento exitoso
mientras que vergüenza y humillación está asociado con tratamientos que
fallan.
4) Variables del terapeuta

• Los terapeutas con más experiencia no siempre son los más eficaces
• Las actitudes psicoanalíticas clásicas no son beneficiosas si se realiza una
psicoterapia psicodinámica.
• El buen ajuste entre el paciente y el terapeuta es un buen predictor de
resultado exitoso.
Psicoterapias cognitivas y cognitivo-conductuales

Dentro de este apartado ubicamos una variedad de abordajes psicológicos. Estos
van desde las intervenciones que tienen como objetivo una reestructuración en las
representaciones de los pacientes (creencias) como motor del cambio y por lo tanto
más emparentados con los modelos psicodinámicos (Mahoney, 1977) a los abordajes
que incorporan más elementos conductuales (psicoterapias cognitivo-conductuales)
•
81
y aplican a las representaciones mentales las mismas leyes del aprendizaje de

conductas ( Hollon y Beck, 1994). Dentro de los abordajes de raigambre cognitiva
ubicamos la terapia racional emotiva de Ellis y la terapia cognitiva de Beck. El
abordaje de Meichenbaum (1977) de inoculación de estrés es el más prototípico de
las intervenciones conductuales cognitivas al igual que el entrenamiento en
resolución de problemas de D Zurilla y Goldfried (1971).
El trastorno depresivo y los trastornos por ansiedad son los desórdenes
psicológicos que han recibido más atención. La psicoterapia cognitiva (Beck, 1976)
es especialmente útil en el tratamiento de la depresion, siendo superior a la
farmacoterapia y reduciendo la aparicion de nuevos síntomas (Hollon y Beck, 1994).
El ingrediente activo segun los autores es el cambio en las representaciones de los
pacientes. Asimismo el trastorno de pánico y el síndrome de ansiedad generalizado
son cuadros que mejoran sensiblemente con la implementación de este tipo de
tratamientos. Produce también cambios significativos en los trastornos de ansiedad
interpersonal y en las fobias sociales. En cambio para las fobias simples y los
trastornos obsesivo compulsivos no existe demasiada evidencia empírica de la
eficacia de estas psicoterapias. En la misma línea no ha sido probada la validez para
el síndrome de estrés postraumático y el trastorno obsesivo compulsivo.
En el caso de los trastornos de la alimentación estos abordajes son especialmente
útiles para cambiar las representaciones acerca de la comida y de la imágen corporal
82
( Wilson y Fairburn, 1993). En cuanto al uso de sustancias y el síndrome por abuso

de alcohol resulta efectivo pero no se demostró adecuadamente su efectividad en el
mantenimiento de la abstinencia. Para la orientación familiar y para los cuadros
psicóticos resulta poco efectivo. En niños encontramos hallazgos mixtos. Mejora los
trastornos de conducta y la agresión; es poco eficaz en los déficit por atención
(Hollon y Beck, 1994).
Como conclusión de este apartado comentamos que estos abordajes demostraron
avances notables en el campo de los trastornos de la ansiedad, especialmente en los
síndromes de pánico, existiendo una abundante cantidad de investigaciones
empíricas. Se sabe que éstas psicoterapias funcionan y son útiles, aunque no es
posible saber los mecanismos responsables del cambio, al igual que en todos los
modelos psicológicos mediacionales (Hollon et. al, 1987).
Psicoterapias conductuales
En la actualidad los abordajes conductuales se utilizan en combinación con otras
técnicas cognitivas. Dentro de las técnicas de este modelo encontramos la clásica
desensibilizacion sistemática, la exposición en vivo o imaginada (flooding) y la
relajación aplicada. Emmelkamp (1994) afirma que la exposición en vivo resulta
superior a la exposición simulada, siendo aquellas guiadas por los terapeutas más
efectivas que las practicadas con manuales de tratamiento. En el mismo sentido sus
efectos son más perdurables en el tiempo.
Dentro de los tratamientos de demostrada eficacia encontramos los trastornos
agorafobicos, la fobia simple y la social (cuando predomina la respuesta de
ansiedad), los trastornos de ansiedad generalizada y los trastornos obsesivo-
compulsivos. También tenemos algunas formas de psicosis y los trastornos
depresivos (combinados con terapia cognitiva). Para los trastornos de pánico, los
tratamientos resultan más efectivos cuando se implementan técnicas cognitivas.
Algunos trastornos sexuales también observan cierta mejoría cuando se aplica este
tipo de abordaje, pero la eficacia es limitada (Emmelkamp, 1994).
En las ultimas décadas disminuyó el interes por este tipo de tratamiento para
tratar los síndromes por estrés postraumático, el alcoholismo y la terapia de pareja.
Al igual que en las terapias cognitivas, los modelos conductuales en su versión
más clásica no proveen explicaciones de los mecanismos responsables de la eficacia
de los tratamientos. Existe cierta evidencia empírica que apoya la presencia de
factores inespecíficos (alta estructuración de los tratamientos, la focalización en los
problemas y la transferencia de tareas fuera de la sesión) como motor del cambio
psicologico.
Psicoterapias Existenciales y experienciales

En este ultimo grupo incluimos los resultados de investigaciones realizadas
sobre la terapia centrada en el cliente (Rogers, 1951), la terapia guestaltica (Perls,
83
Hefferline y Goodman, 1951), algunas psicoterapias centradas en la emoción

(Janov,1970) y la psicoterapia existencial y transpersonal (Yalom, 1980). A pesar de
que estos enfoques difieren entre si comparten una aproximación fenoménica de las
personas, siendo la conciencia de la propia experiencia el dato central para la
psicoterapia. En la misma línea valoran la singularidad del paciente, buscan
desarrollar el crecimiento y la capacidad de autodeterminación, siendo el desarrollo
del significado la base del cambio psicológico ( Rice y Greenbertg, 1992).
Comparados con otros tipos de psicoterapia (por Ej. las cognitivo-conductuales)
existe muy poca investigación en este campo (Greenberg, Elliot y Lietaer, 1994). En
términos generales estas son terapias genéricas y funcionan mejor para pacientes
abiertos a los datos de su propia experiencia interna. Greenberg et. al. (1994)
realizaron un estudio metanalitico que incluyo 37 estudios sobre eficacia de este tipo
de abordajes y encontraron tamaños del efecto amplios, concluyendo que este
abordaje en términos generales era eficaz. En otra serie de estudios (15
investigaciones) los autores compararon los tratamientos experienciales con el no
tratamiento (pacientes en lista de espera) y también se encontraron tamaños del
efecto amplios a favor de las terapias experienciales. Cuando este tipo de
psicoterapias es comparada con otros tratamientos alternativos se encuentran muy
pocas diferencias (Efecto Dodo). No existe suficiente evidencia empírica en cuanto
al tipo de pacientes y sintomatologías mas adecuados para este tipo de enfoque
terapéutico, siendo tratamientos genéricos basados en la emoción.
Los autores coinciden en la utilidad de este tipo de terapias para pacientes que no
tienen graves trastornos de personalidad, aconsejando la adecuación de las
condiciones de tratamiento a las variables del paciente. Clásicamente este enfoque
estaba dirigido a clientes que tuvieran problemas en relación con su autoestima o
dificultades interpersonales, de allí su aplicación de forma genérica.
****
Para terminar este apartado describimos en las tablas 3, 4 y 5 los tratamientos
empíricamente validados (Roth y Fonagy, 1996). Según los autores, para considerar
que un tratamiento sea valido es necesario que los estudios hayan demostrado la
superioridad del tratamiento frente al no tratamiento u otro tratamiento, la existencia
de manuales o protocolos y una identificación clara del grupo al que se administra la
psicoterapia.
Tabla 3. Tratamientos psicológicos empíricamente validados en población adulta
Trastorno Tipo de Tratamiento Validez empírica

Trastornos Depresivosos Terapia Conductual-Cognitiva Claramente Eficaz
Terapia Interpersonal Claramente Eficaz
Terapia Psicodinámica Soporte empírico Limitado
Trastorno BipolarB No existe evidencia empírica de que la Necesidad de mayor cantidad
84
psicoterapia sea superior a la medicación. de investigaciones empíricas.
Trastornos de Ansiedade Terapia cognitiva para los trastornos del pánico Claramente Eficaz
Terapia conductual-cognitiva para los trastornos Claramente Eficaz

generalizados de ansiedad
Terapia de exposición para fobia social y Claramente Eficaz
agorafobia.
Terapia de relajación Claramente Eficaz
Trastornos s Obsesivo- Terapia de exposición y prevención de Claramente Eficaz

Obsesiv -
Compulsiv os respuesta
Reestructuración cognitiva y terapia Soporte empírico Limitado

racional emotiva
Trastorno de Estrés Inoculación de estrés en combinación Claramente Eficaz
postraumático con técnicas cognitivas y de exposición.
Psicoterapia psicodinamica estructurada Soporte empírico Limitado
Esquizofreniasq i Terapia de intervención familiar. Claramente Eficaz
Terapia cognitiva para delirios Soporte empírico Limitado
Trastornos de Entrenamiento en habilidades sociales Claramente Eficaz

personalidad para el trastorno evitativo.
Psicoterapia Psicodinámica Soporte empírico Limitado
Trastornos por r abusobuso Tratamientos conductuales para favorecer Claramente Eficaz

alcoholl la adaptación social, entrenamiento en habilidades
sociales y terapia de pareja
Intervenciones educativas Soporte empírico Limitado
Trastornos sexualess x ales Trastornos conductuales y cognitivos Claramente Eficaz

conductuales para reducir la ansiedad sexual
y mejorar patrones de comunicación en
disfunciones de erección
Exposición para vaginismo Soporte empírico Limitado
Técnicas conductuales para eyaculación prematura Soporte empírico Limitado
Counselingseli g La psicoterapia apropiada depende de la severidad

del cuadro. Las aproximaciones más estructuradas
en función del tipo de cuadro son más apropiadas
que el counseling genérico.
Tabla 4. Tratamientos empíricamente validados en niño y adolescentes

Trastorno y tipo de tratamiento Validez empírica
Terapia conductual en la enuresis y encopresis Claramente Eficaz
85
Entrenamiento a padres y terapia conductual cognitiva para Claramente Eficaz

trastorno de conductual y oposicionista
Exposición para fobia escolar Claramente Eficaz
Tratamiento cognitivo conductual para trastorno generalizado Soporte empírico Limitado

de ansiedad
Psicoterapia psicodinámica para trastorno de ansiedad Soporte empírico Limitado
Exposición para TOC Soporte empírico Limitado
Terapia familiar estructural para trastornos disruptivos Soporte empírico Limitado
Terapia multimodal para trastornos ADHD Soporte empírico Limitado
Terapia familiar para trastornos psicofisiológicos Claramente Eficaz
Manejo de contingencias (terapia conductual) para el tratamiento de Soporte empírico Limitado

conductas indeseables en los trastornos del desarrollo graves
Terapia conductual en la enuresis y encopresis Claramente Eficaz
Tabla 5. Tratamientos empíricamente validados en personas mayores
Trastorno y tipo de tratamiento Validez empírica
Terapia conductual y cognitivo conductual y terapia dinámica Claramente Eficaz

estructural para trastornos depresivos.
Orientación en la realidad par personas con demencia Soporte empírico Limitado
Intervenciones psicosociales para personas que tienen a Claramente Eficaz

cargo gerontes.
El futuro de las psicoterapias psicológicas
Es el año 2098, Raúl acaba de salir de su consulta anual para mejorar sus
problemas emocionales. El terapeuta le acaba de administrar una dosis del complejo
Omega 121. Con una mínima dosis anual de la citada droga es posible eliminar para
siempre los trastornos psicóticos de los pacientes. Su terapeuta (un jóven estudiante
de primer año de la carrera de medicina genética) le repetía una y otra vez que
tendría que haberse sometido a la terapia génica que sus médicos le recomendaron
hace más de 20 años. Este tratamiento elimina para siempre aquellos trastornos
psicológicos que en el año 2000 parecían incurables. Raúl solo tiene algunos
recuerdos penosos de cuando existían los hospitales psiquiátricos. El joven terapeuta
le aconseja someterse al tratamiento de reprogramación de memoria para olvidar los
malos recuerdos. Sin embargo, Raúl, que a sus 120 años luce como de 50, le
86
comenta que él pertenece a la generación de las personas que se deprimían y sufrían

el estrés...
¿Cómo se imagina Ud. el futuro de las psicoterapias psicológicas? ¿Existirán los
tratamientos psicológicos tal como los conocemos hoy en día? ¿Incrementarán su
potencia las drogas y solucionarán trastornos ahora incurables? ¿Seguirá existiendo
la relación terapeuta / paciente, factor clave en la mejora de los trastornos
psicológicos? ¿Las psicoterapias se unificarán bajo una única modalidad más acorde
con el resto de las ciencias?
En 1992 Norcross, Alford y De Michele (citado por Poch y Avila Espada, 1998)
encuestaron a 75 expertos en los temas relacionados con la psicoterapia. Las
respuestas fueron analizadas con el método Delphi. Se comentan a continuación los
principales resultados:
• En cuanto al tipo de intervenciones clínicas los terapeutas habían

pronosticado un aumento de las terapias centradas en el presente,
especialmente las más estructuradas y directivas y un retroceso para las
intervenciones poco estructuradas, pasivas u orientadas hacia la historia del
paciente. En el mismo caso las terapias aversivas también decrecerán.
• En cuanto a los tipos de terapeutas de más demanda en relación con la

psicoterapia se encontraran los trabajadores sociales, los enfermeros y los
grupos de autoayuda. Los psiquiatras tendrán una menor demanda.
• En relación con las modalidades de psicoterapia experimentarán un aumento

las psicoterapias breves, las terapia familiar y la grupal, un aumento
moderado las intervenciones en crisis, las terapias de pareja y la terapia
individual y una marcada disminución las terapias de larga duración.
• Las orientaciones teóricas que mostrarán un incremento relativo en el futuro

son las sistémicas, las eclécticas, las integrativas y las cognitivas. Mostrarán
un escaso desarrollo las orientaciones psicobiológica y conductual.
Registrarán un marcado retroceso el análisis transaccional, el psicoanálisis
clásico y la programación neurolinguística.
• En cuanto a las acreditaciones necesarias para el ejercicio de la psicoterapia

estas serán del nivel de máster o equivalentes, otorgados por pares o
especialistas.
Las certificaciones serán especificas, dada la mayor preocupación por la
especificidad de los tratamientos. Por lo tanto estas credenciales estarán
limitadas en función de la incumbencia profesional habilitada.
87
Comentarios Finales
Durante una parte importante del siglo XX las psicoterapias psicológicas han
experimentado una demanda notable. Algunos afirman que los tratamientos
psicológicos constituyen una versión moderna de la confesión y son el resultado de
la fragmentación social. La nueva sociedad capitalista trajo como nueva moda el
concurso de expertos para la resolución de problemas personales que antes se
resolvían en el seno de la familia. La psicoterapia por tanto ha demostrado ser una
forma efectiva para resolver situaciones problema comparada con el no tratamiento.
Sin embargo, la superioridad de un modelo por sobre otro no ha sido suficientemente
verificada. Los autores coinciden en afirmar que las diferentes escuelas psicológicas
aportan los mismos resultados en mayor o menor medida.
El principal motor del cambio pareciera localizarse en los factores comunes o
inespecíficos de los tratamientos que explicaría una buena parte de la mejoría de los
pacientes. De allí la importancia del vínculo que se establece en el contexto
terapéutico, siendo un importante predictor del éxito de las intervenciones. Algunos
modelos terapéuticos utilizan casi exclusivamente estos componentes (las
psicoterapias experienciales, las orientaciones psicodinamicas en alguna medida), sin
embargo la literatura revisada nos alerta acerca de la conveniencia de seguir
utilizando modelos de abordaje genéricos, siendo más recomendable los tratamientos
específicos en función de trastornos específicos también.
En cuanto a los terapeutas, una mayor experiencia no asegura el éxito del
tratamiento, pero si permite el afianzamiento de la relación de trabajo entre terapeuta
y paciente, razón por lo cual este ultimo permanece mayor tiempo en la consulta. La
tendencia predominante es la manualización de los tratamientos para el
entrenamiento de los clínicos, que permite una mayor efectividad en la
administración de la psicoterapia a los pacientes. Permite asimismo aislar los
factores específicos y comparar la efectividad de abordajes alternativos frente al
mismo problema.
Los pacientes que mejoran más son aquellos más sanos, vale decir que registran
menos trastornos psicológicos. Los pacientes con mayor severidad en sus problemas
psicologicas son aquellos que se benefician menos de la psicoterapia. El cambio
psicológico tiene lugar en el primer segmento del tratamiento donde ocurre una
mejoría psicológica significativa, siendo las etapas sucesivas de menor impacto en el
bienestar psicológico de los pacientes.
Aquellos que deseen seguir investigando si las psicoterapias son eficaces deberán
adoptar criterios de diagnostico internacionales, instrumentos adecuados y
protocolos de tratamiento. Los estudios de evolución del cambio a largo plazo son
los más escasos y por lo tanto aquellos que debieran ser adoptados. Finalmente todo
administrador de algún servicio de salud mental debe estar al tanto de las
investigaciones sobre eficacia de los tratamientos psicológicos. Esta información
permite tomar decisiones basadas en datos concretos de realidades concretas.
88
Redundará en la optimización de los escasos recursos humanos y en el bienestar a

largo plazo de los usuarios del sistema.
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¿Son eficaces las psicoterapias psicológicas?

¿Son eficaces las psicoterapias psicológicas? *

Las psicoterapias psicológicas han tenido un importante desarrollo durante gran

Do psychotherapies really work?

Psychotherapies have been widely developed in the twenty century. However,

* El presente trabajo es parte del seminario de doctorado “Fundamento y eficacia de la psicoterapia”

El segundo aspecto a considerar es la pléyade de modelos teóricos que ocupa el

• Psicoterapia psicodinámica. Este modelo se caracteriza por dirigir las

• Psicoterapia conductual y cognitivo-conductual. Este tipo de tratamientos

• Psicoterapia interpersonal. Este tipo de psicoterapia se focaliza en las

• Psicoterapia sistémica. Este modelo es uno de los más modernos, ya que

• Psicoterapia de apoyo y experienciales. están basadas en la tradición

¿Eficacia, efectividad o eficiencia?

• Existen mecanismos y procesos psicológicos responsables de la mejoría del

• No está clara la relación entre la sintomatología clínica de los pacientes y los

• Existen variaciones entre los diferentes síntomas y trastornos

¿Para qué investigar las psicoterapias?

En el año 1995 fueron encuestadas 180.000 personas a las que se le preguntó

Tabla 1: Factores comunes de los tratamientos psicológicos

Apoyo Aprendizaje Acción

Para su mejor comparación, tomando en cuenta los mismos elementos,

Tabla 2. Factores específicos de las psicoterapias. Factores Afectivos

Análisis Existencial Encuentro

Gestalt, Rolfing Manipulacion corporal

Psicoanalisis Asociacion libre

Grito Primario Aislamiento

Psicodrama Role Playing

Narcoterapia Uso de drogas.

Tabla 3. Factores específicos de

Tabla 4. Factores específicos de las psicoterapias. Factores Conductuales

psicoanálisis/ Psicoterapias psicoanalíticas Identificación,

Psicoterapia conductual Economía de fichas, dar recompensas, condicionamiento

Psicoterapia cognitiva social Modelado, entrenamiento en asertividad

Terapia Cognitiva Desensibilizacion sistemática, relajación.

• A nivel de gestión de políticas en salud justifica la inversión en educación o

• Al clínico le resulta útil para saber que tratamiento es el más recomendable

• En relación al usuario es conveniente señalarle el esfuerzo y el tiempo

¿Por qué es difícil estudiar la eficacia de las psicoterapias?

Si reducimos por un lado la variedad de abordajes terapéuticos existentes (se

• ¿Cómo se identifican los casos? Aquí resulta útil utilizar nosologías

• ¿Qué recaudos hay que tener para administrar los tratamientos? El

• ¿Qué aspectos del terapeuta considerar? Aquí tenemos el problema de los

• ¿Cuáles son los principales problemas de los instrumentos de evaluación

• ¿Qué hacer cuando los pacientes desertan? Si los tratamientos implementados

• ¿Qué es un cambio psicológico significativo? Este es el problema de

• ¿Qué tipo de diseño de investigación elegir? Para tratamientos que no han

Investigaciones sobre resultados y procesos terapéuticos

Los estudios centrados en los resultados de la psicoterapia permitieron advertir

• La psicoterapia es efectiva y superior al no tratamiento. Alrededor de un 80%

• En cuanto a la relación dosis / efectividad, en aproximadamente 26 semanas (6

• Los pacientes sometidos a condiciones placebo (tratamientos sin componentes

• La psicoterapia produce cambios que se mantienen en el tiempo. Se mantienen

• Existe una amplia evidencia acerca de los componentes inespecíficos de los

• En diferentes metanálisis el 70% de los pacientes abandonan antes de la 10ma

• El nivel socioeconómico está asociado positivamente con la permanencia en el

• La similitud entre terapeuta y paciente en términos de estilos, personalidad,

• La percepción tanto del paciente como del terapeuta del vínculo es un

• Aquellos pacientes con problemas exclusivamente conductuales tienden a

• El sexo, la edad y la raza no tienen relación con el resultado de la psicoterapia.

• Aquellos terapeutas que usan manuales tienen resultados superiores que