Dolor Torácico Sospechoso de Isquemia Miocárdica

Diagnóstico del dolor torácico sospechoso de
isquemia miocárdica !
Fecha de la última revisión: 20/01/2021
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&
¿De qué hablamos?
El dolor de pecho de reciente aparición supone entre el 0,7 y el 2,7% del total de c
onsultas en atención primaria, y entre el 6 y 12% de las visitas a urgencias hospital
arias por causas médicas.
Puede ser causado por un amplio abanico de condiciones, que van desde causas
benignas y autolimitadas, como dolor osteomuscular de la pared torácica, hasta otr
as con riesgo vital (síndrome coronario agudo, disección aórtica o tromboembolism
o pulmonar) (Frese T, 2016; Ting HH, 2008; McConaghy JR, 2020).
Las causas más frecuentes de dolor torácico varían en cada nivel asistencial. Mien
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en urgencias hospitalariasel origen cardiovascular es la causa más frecue
nte, en la consulta de atención primaria las causas benignas resultan el mayor porc
entaje de casos (dolor procedente de la pared torácica en el 46% de todos los caso
s), aunque en las series más amplias se detectó que hasta un 12% de las consulta
s por dolor torácico en el contexto de la atención primaria correspondían a proceso
s con riesgo vital, de los cuales el 3% eran isquemia cardiaca aguda y el 1% tromb
oembolismo pulmonar (Ruigómez A, 2006).
Por tanto, el desafío en ambos escenarios clínicos es evitar pasar por alto causas
potencialmente peligrosas, así como el sobrediagnóstico en situaciones banales pa
ra evitar la utilización innecesaria de recursos (Swap CJ, 2005; Bösner S, 2009).
:
&
Dificultades
En ese desafío nos encontramos algunas dificultades:
Respecto a la presentación clínica del dolor torácico en la cardiopatía isquém

ica, los estudios publicados desde 2015 han informado de que la mayoría de
los pacientes con esta sospecha se presentan con dolor torácico atípico o no
anginoso y tan solo un 10-15% con angina típica (Knuuti J, 2020; SCOT-HEA
RT, 2018; Reeh J, 2019; Cheng VY, 2011).
A pesar de que el electrocardiograma (ECG) se asocia clásicamente al diagn
óstico de la cardiopatía isquémica, su sensibilidad en el infarto agudo de mio
cardio es baja. Se ha descrito que entre un 1 y un 5% de pacientes con dolor
torácico presentan un infarto de miocardio con un ECG normal o con cambios
inespecíficos. En el caso de la angina inestable esta cifra si sitúa entre el 4 y
el 23% (Brush JE, 1985; Slater DK, 1987).
Aunque el dolor torácico supone una causa frecuente de consulta tanto en ur
gencias hospitalarias como en atención primaria, los recursos complementari
os disponibles en cada nivel asistencial son muy diferentes.
El diagnóstico diferencial del dolor torácico es amplio e incluye desde proces
os banales hasta condiciones que ponen en riesgo la vida, donde el diagnósti
co temprano es un factor determinante en el pronóstico del paciente.
&
Conceptos y definiciones previas
Enfermedad coronaria
La enfermedad coronaria (EC) es un proceso patológico caracterizado por la acum

ulación de placa ateroesclerótica obstructiva o no obstructiva en las arterias epicár
dicas.
Según su forma de presentación podemos clasificarla en:

:
Síndrome coronario crónico: anteriormente conocido como cardiopatía isqué
mica estable.
Síndrome coronario agudo (SCA):
Síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST (
SCACEST): esta situación suele reflejar una oclusión coronaria aguda t
otal y, si no se actúa con celeridad, progresará a un infarto de miocardio
transmural.
Síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST (
SCASEST): definido como episodio coronario agudo donde no se objeti
va elevación del segmento ST, pero con evidencia analítica de daño mi
ocárdico manifestada por elevación de biomarcadores.
Angina inestable: definida como un episodio coronario agudo sin elevac
ión persistente del segmento ST y sin movilización de marcadores de d
año miocárdico.
Angina
Dolor secundario a eventos isquémicos. Con el propósito de sistematizar el diagnó

stico de estos pacientes se ha propuesto una clasificación según la naturaleza de l
os síntomas (tabla 1) (Knuuti J, 2020).
Tabla 1. Clasificación clínica tradicional de sospecha de síntomas anginosos.
Cumple las 3 características siguientes:
Dolor opresivo en el pecho o el cuello, la mandíbula,

Angina típica el hombro o el brazo.
Provocado por el esfuerzo físico.
Se alivia en unos 5 min con reposo o nitratos.
Angina atípica Cumple 2 de las características anteriores.
Dolor torácico no a
Cumple 1 o ninguna de las características anteriores.
nginoso
Sin embargo, como apuntan las guías de práctica clínica, la capacidad de esta clas
ificación para identificar a los pacientes con enfermedad coronaria es escasa, ya q
ue, por una parte, una importante proporción de pacientes con cardiopatía isquémi
ca, en particular mujeres y pacientes de edad avanzada o con comorbilidades, no
:
presentan angina típica, y por otro, no es infrecuente que pacientes que sí tienen a
ngina, como los pacientes con estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, hipert
ensión pulmonar, anemia severa, etc., no presenten lesiones coronarias o isquemi
a objetivable.
Por ello, algunos autores proponen utilizar una clasificación menos categórica, com
o dolor torácico “muy sugestivo”, “sugestivo”, “compatible” o “poco sugestivo” de an
gina; o dolor torácico “sugestivo” de pericarditis, pleuritis, síndrome aórtico agudo o
de pared torácica. Estos mismos autores proponen que en los casos en que el dolo
r no apunte a una enfermedad concreta sería más adecuado utilizar el término “dol
or torácico inespecífico sin evidencia de una enfermedad concreta” (Sagristá-Saule
da J, 2021).
Clasificación de la angina según su severidad
Para definir la severidad de la angina se acepta la clasificación propuesta por la Ca

nadian Cardiovascular Society (CCS), que define cuatro categorías de acuerdo a la
capacidad funcional del paciente (tabla 2):
Tabla 2. Clasificación de la severidad de la angina de la Canadian Cardiovascular Society.
Gr
ad Descripción de la severidad de la angina
o
Presencia de angina durante la actividad ordinaria (ca

Angina solo con esf
I minar o subir escaleras) extenuante, rápida o prolong
uerzo extenuante
ada.
Ligera limitación de la actividad habitual cuando se re

aliza con rapidez, después de las comidas, con frío, v
Angina con esfuerzo iento o estrés emocional o a primera hora de la maña
II
moderado na, pero también al subir una cuesta o más de un pis
o de escaleras a paso normal y en condiciones norm
ales.
Dificultad para caminar 1 o 2 manzanas o subir un pis

Angina con esfuerzo
III o de escaleras a paso normal y condiciones normales
leve
.
No es necesario el esfuerzo para que se desencaden

IV Angina en reposo
e la angina.
:
Angina estable frente a angina inestable
Cuando los síntomas anginosos se producen en reposo o con mínimos esfuerzos (

pero sin lesión/necrosis aguda de cardiomiocitos) se denomina angina inestable. C
orresponde con los siguientes escenarios:
Angina prolongada: más de 20 minutos en reposo.

Angina de nueva aparición o de novo: definida como angina de intensidad mo
derada a grave (CCS grado II o III) de aparición reciente (menos de 3 meses)
.
Angina de empeoramiento progresivo: manifestada como angina previa que a
umenta progresivamente de gravedad e intensidad, y en un umbral más bajo
en un corto periodo de tiempo.
Angina postinfarto de miocardio.
Generalmente, la angina de nueva aparición se considera angina inestable. Sin em

bargo, si la angina se presenta por primera vez en respuesta a un esfuerzo intenso
y cede con el reposo se puede considerar una manifestación del síndrome coronari
o crónico en lugar de angina inestable.
Infarto agudo de miocardio
El infarto agudo de miocardio (IAM) define la necrosis de cardiomiocitos en un ento

rno clínico compatible con isquemia miocárdica aguda (Thygesen K, 2018). Se req
uiere una combinación de criterios para cumplir con el diagnóstico de IAM, a saber:
la detección de un aumento y/o disminución de un biomarcador cardiaco, preferible
mente troponina cardiaca de alta sensibilidad, con al menos un valor por encima d
el percentil 99 del límite de referencia superior y al menos uno de los siguientes crit
erios:
Síntomas de isquemia miocárdica.

Nuevos cambios isquémicos del ECG.
Desarrollo de ondas Q patológicas en ECG.
Evidencia de imagen de pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad del
movimiento de la pared regional en un patrón compatible con una etiología is
quémica.
Trombo intracoronario detectado en angiografía o autopsia.
¿Qué es el punto J?
:
El punto J representa la unión del complejo QRS y del segmento ST. Se emplea pa
ra definir la elevación o descenso del segmento ST (figura 1).
Figura 1. El punto J representa la unión entre el final de

l QRS y el inicio del segmento ST.
(https://www.fisterra.com/gestor/upload/guias/Figura1_ECG_DT(1).jpg)
Trazado electrocardiográfico obtenido en la web de formación médica https://www.
campuscardio.com con permiso de los autores.
Electrocardiograma (ECG): aproximación inicial
El ECG de 12 derivaciones es la principal herramienta diagnóstica para la evaluaci

ón de los pacientes con dolor torácico y sospecha de enfermedad coronaria, ya qu
e permite orientar el diagnóstico y proporciona elementos importantes para el man
ejo inmediato del paciente. Se recomienda realizarlo en los primeros 10 minutos tra
s el contacto médico en los pacientes con dolor torácico no traumático de reciente
aparición.
El ECG permite clasificar a los pacientes con dolor torácico y sospecha de isquemi
a miocárdica en tres categorías:
Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (>20 min) del seg
mento ST, que presentan síndrome coronario agudo con elevación del segme
nto ST (SCACEST). Este hallazgo en un paciente con clínica sugestiva de isq
uemia miocárdica justifica por sí solo la activación del proceso de reperfusión
(intervencionismo coronario percutáneo [ICP] o tratamiento fibrinolítico) lo ant
es posible.
Pacientes con dolor torácico agudo y alteraciones de la repolarización sin ele
:
vación persistente del segmento ST (por lo general, depresión persistente o tr
ansitoria del segmento ST, inversión de las ondas T, ondas T planas o pseud
onormalización de las ondas T). La estrategia inicial consiste en aliviar la isqu
emia y los síntomas, monitorizar mediante ECG seriados y estabilizar una pla
ca inestable.
Pacientes con dolor torácico agudo y ECG anodino, con ausencia de cambio
s en el ECG cuando se presentan los síntomas. En este caso el objetivo es d
efinir la probabilidad de origen coronario de la clínica.
El ECG, además, es útil porque puede detectar otras causas de dolor torácico inclu
idas en el diagnóstico diferencial.
¿Qué patologías debemos tener en cuenta en un paciente con dolor torácico

no traumático de inicio reciente?
La identificación precisa de las causas graves y potencialmente mortales de dolor

en el pecho debe lograrse sin sobreestimar ni tratar en exceso a los pacientes con
causas menos serias.
En la mayoría de las situaciones, otros síntomas acompañantes nos orientan sobre

la gravedad de la enfermedad, aun cuando no podamos hacer un diagnóstico preci
so (tabla 3).
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de dolor torácico no traumático de inicio reciente.
Causas Características
Diagnósticos potencialmente mortales
Dolor torácico que suele describirse como opresivo o

constrictivo.
Síndrome coronario El dolor se puede irradiar hacia el cuello o el brazo y
agudo (SCACEST, puede acompañarse de disnea.
SCASEST, angina i Suele empeorar con el esfuerzo y ceder con el repos
nestable) o.
El ECG suele mostrar hallazgos compatibles con car
diopatía isquémica.
Debe considerarse en pacientes con dolor torácico d

e tipo pleurítico acompañado de disnea, normalmente
de progresión rápida.
Se presenta con taquipnea, taquicardia, hipoxemia e
:
Embolia pulmonar hipocapnia. En ocasiones, hemoptisis.
Antecedentes de tromboembolismo venoso (TEV), cir
ugía reciente o confinamiento en cama; cáncer activo
o hinchazón de una sola pierna.
Se trata de una causa infrecuente que, sin embargo,

debe considerarse en pacientes con cuadro clínico su
gerente.
Dolor extremadamente grave, desgarrador y de inicio
brusco, irradiado a región interescapular o cuello seg
ún el tipo de disección.
Disección aórtica Puede acompañarse de síntomas o signos neurológic
os y asimetría en los pulsos periféricos. Puede prese
ntarse como un IAM si la disección provoca la oclusió
n de un ostium coronario.
Puede provocar insuficiencia aórtica (soplo diastólico)
y derrame pericárdico, incluso con taponamiento card
iaco.
La disnea es el síntoma principal.

Dolor brusco e intenso, localizado en un hemitórax y
Neumotórax espont variable con los movimientos respiratorios.
áneo Ruidos auscultatorios pulmonares abolidos o disminui
dos en uno de los hemitórax, principalmente en los c
ampos superiores.
Otras condiciones agudas
El dolor asociado a la pericarditis puede ser agudo y

punzante, y agravarse con la inspiración y la tos.
El dolor aumenta al acostarse y disminuye al sentars
e o inclinarse hacia delante.
Pericarditis aguda ECG: elevación del ST cóncava que abarca derivacio
nes de diferentes territorios, sin imagen en espejo, de
presión del intervalo PR (en derivación DII), etc.
Puede auscultarse roce pericárdico.
Dolor torácico severo, punzante, que aumenta con la

respiración.
Suele acompañarse de otros síntomas respiratorios c
omo tos.
:
Neumonía o pleures Fiebre si la causa es infecciosa.
ía En ocasiones se escucha el roce pleural u otras alter
aciones en la auscultación pulmonar si hay derrame,
neumonía, etc.
Parestesia acompañando al dolor en esa localización

Herpes zóster .
Lesiones cutáneas coincidiendo con dermatoma.
Parestesia acompañando al dolor en esa localización

.
Reflujo gastroesofá Sensación de ardor retroesternal.
gico Empeora al acostarse, tras comidas copiosas o pican
tes, bebidas con alcohol, etc.
No produce cambios en el ECG.
La exploración física suele desenmascarar el cuadro

Colecistitis aguda, u como abdominal.
lcera péptica, pancr Náuseas y/o vómitos.
eatitis En ocasiones el dolor se irradia hacia espalda (“en ci
nturón”).
Otros diagnósticos
Se reproduce a la palpación y con los movimientos.

Causas neuromusc Duración prolongada, incluso días o semanas.
uloesqueléticas Otras veces molestias tipo pinchazos, de segundos d
e duración.
Ansiedad importante e hiperventilación en paciente h

Causas psicológica abitualmente joven y sin signos físicos de gravedad.
s Contexto emocionalmente estresante.
Episodios previos similares.
&
:
Evaluación en atención primaria del paciente con dolor torácico sospecho
so de isquemia miocárdica
Recursos disponibles: evaluación clínica y ECG.
&
¿Cuál es la sintomatología?
El malestar torácico típico en la cardiopatía isquémica se caracteriza por una sens

ación retroesternal de dolor, presión o pesadez (angina), que se irradia al brazo izq
uierdo, ambos brazos, el brazo derecho, el cuello o la mandíbula. El dolor puede pr
esentarse de modo intermitente (normalmente dura varios minutos) o persistente, y
puede acompañarse de otros síntomas como sudoración, náuseas, dolor epigástric
o, disnea o síncope.
Como ya se ha mencionado al inicio de este tema, un porcentaje relevante de paci

entes con dolor de causa isquémica se presentan con dolor torácico atípico o no a
nginoso. Las presentaciones atípicas, denominadas también equivalentes anginos
os, incluyen dolor epigástrico aislado, náuseas o síntomas parecidos a la indigestió
n, alteración del nivel de conciencia y disnea o fatiga aisladas.
Los equivalentes anginosos deben tenerse presentes en los pacientes ancianos, m

ujeres, pacientes diabéticos, pacientes revascularizados, pacientes con enfermeda
d renal crónica y pacientes con deterioro cognitivo, por lo que especialmente se re
quiere un alto índice de sospecha en estos casos.
Un aspecto que aumenta la probabilidad de isquemia es la exacerbación de los sín

tomas por el esfuerzo físico y su alivio con el reposo. El alivio de los síntomas desp
ués de la administración de nitratos aumenta la probabilidad de SCASEST; pero no
puede considerarse diagnóstico, ya que también puede aliviar otras causas de dolo
r torácico agudo (Henrikson CA, 2003).
En los pacientes que presentan dolor torácico, algunas características clínicas aum
entan la probabilidad de ser de origen coronario: edad avanzada, sexo masculino,
antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria (EAC), diabetes, hiperlipi
:
demia, tabaquismo, hipertensión, disfunción renal, enfermedad arterial previa u otr
as manifestaciones de EAC. Deben tenerse en cuenta las condiciones que pueden
exacerbar o precipitar el episodio coronario agudo, como anemia, infección, inflam
ación, fiebre, crisis hipertensiva, estrés emocional y trastornos endocrinológicos, p
articularmente tiroideos.
Teniendo presentes las entidades mencionadas en el diagnóstico diferencial, es im

portante recordar algunos síntomas que siempre se deben tener en cuenta porque
se asocian a otras condiciones clínicas de especial gravedad.
Los pacientes con una causa de dolor torácico de riesgo vital inmediato tienden a p
arecer ansiosos y angustiados, y pueden asociar disnea y diaforesis.
La presentación de un dolor torácico agudo y severo irradiado a la espalda con una

calidad de desgarro debe apuntar la posibilidad de una disección aórtica. En estos
casos se debe medir la presión arterial en ambos brazos.
El dolor de características pleuríticas, si asocia tos y signos de trombosis venosa p

rofunda, deberá hacernos pensar en enfermedad tromboembólica pulmonar. Si se
presenta de forma súbita asociado a disnea y signos de inestabilidad hemodinámic
a, es sugestivo de neumotórax a tensión. Si el dolor pleurítico se alivia al inclinarse
hacia delante y se acompaña de fiebre o febrícula, debemos plantearnos la posibili
dad de una pericarditis (Swap CJ, 2005).
&
¿Qué buscar en la exploración física?
Aunque el examen físico no suele ser notable en pacientes con cardiopatía isquém
ica, nos puede resultar útil para identificar sus complicaciones y para aproximarnos
a diagnósticos alternativos.
La aproximación al paciente con dolor torácico debe necesariamente comenzar co

n la evaluación de la estabilidad hemodinámica. Los signos de insuficiencia cardiac
a o el compromiso hemodinámico exigen un diagnóstico y tratamiento inmediatos.
En pacientes con dolor de origen cardiovascular la presencia de un soplo sistólico

puede revelar insuficiencia mitral asociada a una complicación de la cardiopatía isq
:
uémica o estar en relación con estenosis aórtica significativa, que puede presentar
se también con clínica anginosa, similar a un síndrome coronario agudo.
En el caso de la disección aórtica, la exploración física puede resultar anodina o lo

s hallazgos pueden ser sugestivos de isquemia de órganos diana, secundaria a la
oclusión de alguna rama vascular de la aorta, incluyendo accidente cerebrovascula
r, infarto de miocardio, isquemia intestinal aguda o isquemia a nivel alguna de las e
xtremidades. La asimetría de los pulsos o la presión arterial son hallazgos muy sug
estivos cuando están presentes, pero ocurren con poca frecuencia.
El examen físico puede identificar signos de causas no coronarias de dolor torácico

(por ejemplo, embolia pulmonar, síndromes aórticos agudos, miopericarditis, esten
osis aórtica) o patologías extracardiacas (neumotórax, neumonía, o enfermedades
musculoesqueléticas). En este entorno, la presencia de dolor que se reproduce a l
a presión torácica sobre el pecho tiene un valor predictivo negativo relativamente al
to para origen coronario.
Según la presentación, los trastornos abdominales (reflujo, espasmo esofágico, es

ofagitis, úlcera gástrica, colecistitis o pancreatitis) también pueden considerarse en
el diagnóstico diferencial.
&
¿Qué cambios electrocardiográficos podemos encontrar en el dolor toráci

co de origen isquémico?
Cuando hablamos de los cambios electrocardiográficos secundarios a cardiopatía i

squémica existen dos aspectos clave que debemos tener siempre presentes:
Los cambios en la cardiopatía isquémica aguda son dinámicos, como vemos

en la figura 2.
Figura 2. Manifestaciones evolutivas de la cardiopatía i

squémica aguda.
:
(https://www.fisterra.com/gestor/upload/guias/Figura2_ECG_DT.jpg)
En este contexto, no es descabellada la realización de ECG seriados en caso de in

certidumbre diagnóstica o síntomas persistentes o recurrentes, por supuesto, sin q
ue esto suponga un retraso en el tratamiento.
En la isquemia miocárdica los cambios electrocardiográficos deben estar pre

sentes al menos en dos derivaciones contiguas. Se consideran derivaciones
contiguas grupos de derivaciones como anterior (V1-V6), inferior (DII, DIII, aV
F) o lateral (DI y aVL).
Alteraciones del segmento ST
Manifestaciones electrocardiográficas que definen la elevación del segmento

ST
Nueva elevación del segmento ST en el punto J en 2 derivaciones contiguas con u

n punto de corte ≥1 mm (0,1 mV) en todas las derivaciones, excepto V2-V3, donde
se aplican diferentes puntos de corte en función del sexo y la edad del paciente:
≥2 mm para varones de edad ≥ 40 años.

≥2,5 mm para varones menores de 40 años.
:
≥1,5 mm para las mujeres independientemente de la edad.
Figura 3. Elevación del segmento ST anterolateral.
Imagen en espejo en cara inferior.
Manifestaciones electrocardiográficas de la elevación del segmento ST en pr

esencia de bloqueo completo de rama izquierda del haz de His (BRIHH)
La presencia de un bloqueo de rama izquierda dificulta el diagnóstico de síndrome

coronario agudo con elevación del segmento ST. En la tercera definición universal
del infarto de miocardio se consideraba que un paciente con síntomas sugestivos y
BRIHH nuevo -o presuntamente nuevo- era equivalente del IAM con elevación del
segmento ST y justificaba terapia de reperfusión urgente. Sin embargo, las evidenc
ias sostienen que más del 50% de los pacientes que se presentan con dolor torácic
o agudo y BRIHH finalmente tendrán un diagnóstico diferente al IAM (Collet JP, 20
20). Por tanto, en la cuarta definición universal del infarto, publicada en 2018 (Thyg
esen K, 2018) el BRIHH en el paciente con dolor torácico no necesariamente tiene
la misma consideración.
En los pacientes con dolor torácico y BRIHH nuevo -o presuntamente nuevo- se re

comienda aplicar criterios electrocardiográficos específicos (criterios de Sgarbossa
) para definir realmente qué pacientes se pueden beneficiar de una coronariografía
urgente. Sin embargo, en las guías clínicas también se acepta que, en caso de sos
pecha muy alta de isquémica miocárdica en curso, pueda seguir considerándose el
BRIHH como un equivalente de la elevación del segmento ST (Sgarbossa EB, 199
6).
:
A nivel hospitalario en los pacientes de menor riesgo se justifica determinación ana
lítica de biomarcadores de daño miocárdico para definir el diagnóstico clínico en ca
sos dudosos.
Criterios de Sgarbossa
Recordamos que en el bloqueo de rama izquierda sin complicaciones se caracteriz

a por cambios de repolarización secundarios en una dirección opuesta a la de la d
esviación del QRS principal (figura 4).
Figura 4. Patrón electrocardiográfico en el BRIHH.
En el BRIHH hay discordancia entre la polaridad del QRS y las alteraciones d
e la repolarización.
En 1996 Sgarbossa et al. (Sgarbossa EB, 1996) identificaron tres criterios que podr
ían mejorar el diagnóstico de SCACEST en pacientes con bloqueo de rama izquier
da (tabla 4).
Tabla 4. Criterios de Sgarbossa.
Patrón ECG y puntu

Descripción
ación
:
Elevación del segmento ST ≥1 mm concordante con el co
mplejo QRS.
(https://www.fister
ra.com/gestor/upl
oad/guias/Figura5
_ECG_DT(3).jpg)
Depresión del segmento ST ≥1 mm concordante con el Q

RS en las derivaciones V1, V2 o V3. (https://www.fister
ra.com/gestor/upl
oad/guias/Figura6
_ECG_DT(8).jpg)
Elevación del segmento ST ≥5 mm y discordancia con el

complejo QRS.
(https://www.fister
ra.com/gestor/upl
oad/guias/Figura7
_ECG_DT(1).jpg)
Se ha reportado que una puntuación mayor o igual a 3 tiene una especificidad del
90% para el diagnóstico de infarto de miocardio.
:
Figura 5. Onda de lesión anterolateral en paciente con
BRIHH.
Elevación ST >1 mm concordante en derivaciones V4-V6 y DI.
Manifestaciones electrocardiográficas que definen el descenso del segmento

ST
El descenso del segmento ST se define como una nueva depresión del ST horizont
al o descendente ≥0,5 mm en 2 derivaciones contiguas (figura 6).
Figura 6. Descenso del segmento ST lateral.

:
Manifestaciones electrocardiográficas que definen la inversión de la onda T
Los cambios de la onda T en la cardiopatía isquémica se presentan como inversión

simétrica de la onda T >1 mm en 2 derivaciones contiguas con onda R dominante (
onda R > S) (figura 7).
Figura 7. Inversión simétrica de la onda T.

:
Manifestaciones electrocardiográficas de la necrosis miocárdica
Se considera onda Q patológica sugestiva de infarto de miocardio antiguo cuando

cumple cualquiera de los siguientes criterios:
1. >1 mm de duración.
2. Presencia de onda Q en derivaciones donde no deben estar presentes: V2-V
3.
3. Profundidad >25% de la amplitud del QRS.
Figura 8. Ondas Q patológicas en cara inferior en pacie

nte con necrosis a ese nivel.
:
Las ondas Q patológicas no son exclusivas de la fase subaguda o crónica del infart
o de miocardio. También se pueden encontrar en otras condiciones:
1. Bloqueo completo de rama izquierda.

2. Hemibloqueo anterior de rama izquierda.
3. Hemibloqueo posterior de rama izquierda.
4. Embolia pulmonar.
5. Miocardiopatías infiltrativas.
6. Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
7. Miocarditis.
8. Contusión miocárdica.
9. Deformidad de la pared torácica.
10. Mala colocación de electrodos.
&
Otros patrones electrocardiográficos que debemos aprender a reconocer

:
Sospecha de enfermedad multivaso
Elevación ST en aVR y V1 acompañado de depresión generalizada del segmento

ST (figura 9).
Figura 9. Elevación ST en aVR y V1 con depresión gen

eralizada del segmento ST, sugestivo de enfermedad
multivaso.
Infarto posterior
Debemos pensar en esta entidad en los pacientes con alto grado de sospecha de
episodio coronario agudo y ECG inicial no diagnóstico o cuando encontramos depr
esión aislada del segmento ST >0,5 mm en las derivaciones V1-V3. En estos caso
s se recomienda realizar derivaciones posteriores (V7 en la línea axilar posterior iz
quierda, V8 en la línea media escapular izquierda y V9 en el borde paraespinal izq
uierdo) (figura 10).
Figura 10. Depresión ST en V2 y V3, sugestivo de infar

to posterior.
:
Habitualmente se asocia a infarto inferior.
Se confirma síndrome coronario agudo con elevación ST posterior si en alguna de

estas derivaciones (V7, V8, V9) se objetiva elevación del segmento ST ≥0,5 mm. E
n varones <40 años el punto de corte se define en ≥1 mm.
Infarto de ventrículo derecho
El infarto de ventrículo derecho también requiere derivaciones electrocardiográfica

s adicionales para su diagnóstico. Debemos sospechar esta entidad en las siguient
es condiciones:
Elevación ST en aVR y V1 aislados.

SCACEST inferior, sobre todo cuando la elevación del segmento ST es mayo
r en DIII que en DII.
Figura 11. Síndrome coronario agudo con elevación ST

en cara inferior.
:
Elevación ST en aVR y V1 sugestivos de infarto de ventrículo derecho asocia
do.
En estos casos deben realizarse las derivaciones V3R y V4R (V3R: a la mitad de d
istancia entre V1 y V4R. V4R: en el quinto espacio intercostal derecho y la línea m
edio-clavicular); se confirma IAM de ventrículo derecho si elevación ST ≥0,5 mm. E
n varones <30 años el punto de corte para definir elevación ST es ≥1 mm.
El ventrículo derecho es muy sensible a la isquemia y los infartos de esta cámara p

ueden cursar con hipotensión, signos de bajo gasto e insuficiencia cardiaca sin con
gestión pulmonar. Incluso en pacientes hemodinámicamente estables deben evitar
se nitratos y opiáceos por riesgo de deterioro hemodinámico grave.
&
ECG de alto riesgo en pacientes sin elevación del segmento ST
Más allá de las desviaciones del segmento ST y la inversión de la onda T, se han d

escrito patrones electrocardiográficos asociados a una estenosis grave o incluso u
na oclusión proximal de la arteria descendente anterior izquierda (Collet JP, 2020).
El reconocimiento de estos patrones electrocardiográficos en ausencia de elevació
:
n del segmento ST es de importancia extrema y deben manejarse como pacientes
de muy alto riesgo.
Patrón de De Winter: descenso del segmento ST entre 1-3 mm a nivel del p

unto J con ascenso rápido del ST en las derivaciones V1-V6 que se continúa
con onda T elevadas, positivas y simétricas (figura 12).
Figura 12. Patrón electrocardiográfico de De Winter.
Signo de Wellens: se han descrito dos patrones electrocardiográficos. Tipo

A: ST isoeléctrico o mínima elevación del punto J <1 mm asociado a ondas T
bifásicas en las derivaciones V2 y V3 o tipo B: ondas T invertidas profundas y
simétricas en las derivaciones V2 y V3, y ocasionalmente en las derivaciones
V1, V4, V5 y V6 (figuras 13 y 14).
Figura 13. Patrón sugestivo de afectación proximal críti

ca en arteria coronaria principal (descendente anterior i
zquierda).
:
Signo de Wellens tipo A.
Figura 14. Patrón sugestivo de lesión proximal crítica e

n arteria coronaria principal (descendente anterior izqui
erda).
:
Signo de Wellens tipo B.
&
Utilidad del ECG en otras causas no isquémicas de dolor torácico
Pericarditis aguda
Los hallazgos del ECG en pacientes con pericarditis pueden simular un síndrome c
oronario agudo con elevación del segmento ST y también pueden variar a medida
que avanza la enfermedad. Los hallazgos incluyen depresión del segmento PR y el
evación del segmento ST. Estos hallazgos suelen ser difusos sin afectar a un territ
orio arterial concreto y no presentan imagen en espejo. Evolutivamente pueden ap
arecer ondas T negativas (figura 15).
Figura 15. ECG en un paciente con pericarditis aguda.
:
Embolia pulmonar
El ECG tiene un valor limitado en pacientes con embolia pulmonar (EP). El hallazg
o más común es la taquicardia sinusal. El patrón descrito clásicamente "S1Q3T3" (
es decir, onda S prominente en la derivación I, onda Q en la derivación III y onda T
invertida en la derivación III [forma de onda 1]) refleja la tensión del corazón derech
o, pero no es sensible ni específico para la embolia pulmonar (figura 16).
Figura 16. Patrón electrocardiográfico S1Q3T3.
Los pacientes con embolia pulmonar aguda rara vez tienen un ECG normal, pero e
s posible que exista una amplia gama de anomalías y es igualmente probable que l
a mayoría se observe en pacientes sin EP. Si el escenario clínico sugiere EP, la evi
dencia de tensión del corazón derecho aumenta aún más la sospecha. Puede ocur
rir desviación del eje a la derecha, bloqueo de la rama derecha del haz, agrandami
ento de la aurícula derecha (es decir, "P pulmonale") y fibrilación auricular (figura 1
7).
Figura 17. En este caso, se ven varias de las alteracion

es antes mencionadas:
:
taquicardia sinusal, patrón S1Q3T3, ondas T invertidas de V1 a V4, y patrón q
R en V1-V2
como manifestación de sobrecarga del ventrículo derecho.
Taponamiento cardiaco
Los hallazgos del ECG que sugieren taponamiento incluyen taquicardia sinusal, vol
taje bajo y alternancia eléctrica (figura 18).
Figura 18. Este ECG muestra la tríada clásica de los h

allazgos para derrame pericárdico con taponamiento c
ardíaco.
:
Estos hallazgos son: taquicardia sinusal, bajos voltajes QRS, y alternancia el
éctrica
(mejor visto en las derivaciones V3 y V4 en este caso).
Disección aórtica aguda
El trazado de ECG en la disección aórtica puede variar desde completamente nor

mal hasta elevación del segmento ST si la disección involucra el origen de una arte
ria coronaria.
&
Escalas predictivas en atención primaria
Como ya se ha comentado, la tarea inicial del médico de atención primaria es difer

enciar los diagnósticos del dolor torácico menos frecuentes pero urgentes, como el
SCA o la embolia pulmonar, de los diagnósticos más frecuentes, pero menos urgen
tes, como el reflujo gastroesofágico, el dolor musculoesquelético o la ansiedad. Par
a la evaluación clínica, los profesionales que realizan su labor en atención primaria
:
dependen principalmente de la historia clínica, el historial médico, el examen físico
y la experiencia previa para establecer una hipótesis diagnóstica. Sin embargo, la
evaluación basada únicamente en los síntomas y signos es lamentablemente insufi
ciente para diagnosticar o excluir la angina estable y, en particular, el SCA de form
a fiable (sensibilidad del 69% y especificidad del 89%).
En este contexto, el motivo más frecuente de derivación hospitalaria desde atenció

n primaria es descartar el SCA en pacientes con dolor torácico de inicio agudo y de
scartar enfermedad arterial coronaria (EAC) en pacientes que presentan dolor torá
cico de tipo intermitente.
De las escalas de decisión clínica validadas, solo una de ellas (Marburg Heart Scor
e) parece superar el juicio clínico en la valoración del dolor torácico intermitente cu
ando se aplica en un entorno de bajo riesgo. En cambio, para descartar el SCA, ni
nguna de las reglas evaluadas fue lo suficientemente sensible, por lo que la sospe
cha clínica sigue siendo un parámetro fundamental en estas decisiones (Harskamp
RE, 2019).
En la práctica general no existe actualmente ninguna ayuda para la decisión clínica

que pueda descartar con seguridad un SCA. Para el dolor torácico intermitente exi
sten varias reglas, de las cuales el Marburg Heart Score ha sido el más ampliamen
te probado y parece superar el juicio clínico por sí solo.
La escala
Marburg Heart Score (https://www.mdcalc.com/marburg-heart-score-mhs) anali
za los siguientes parámetros en los pacientes con dolor torácico:
Edad: mujeres ≥65 años o varones ≥55 años.

EAC conocida, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica
.
Dolor que empeora con el ejercicio.
Dolor reproducible con palpación.
El paciente asume que el dolor es cardiaco.
&
Evaluación hospitalaria del paciente con dolor torácico sospechoso de isq

uemia miocárdica
:
Recursos disponibles: clínica (exploración física y anamnesis), ECG, biomarc
adores de daño miocárdico y otros estudios complementarios.
La clínica y el ECG ya se han revisado en apartados anteriores.
A nivel hospitalario, los aspectos clínicos y electrocardiográficos (ya revisados) se

ven complementados con la posibilidad de realización de una analítica urgente, así
como pruebas de imagen según los recursos de cada centro. La disponibilidad de
estos recursos permite, no solo confirmar el diagnóstico, sino también estratificar el
riesgo del paciente y determinar la conducta a seguir en cada caso.
Biomarcadores de daño miocárdico
Las troponinas de alta sensibilidad (hs-cTn) son marcadores más sensibles y espe
cíficos de lesión de cardiomiocitos que la creatincinasa (CK), su isoenzima de band
a miocárdica (CK-MB) y la mioglobina, por lo que es una determinación obligatoria
en todos los pacientes con sospecha de episodio coronario agudo.
La sensibilidad de este marcador es tal que se considera que, en un paciente con

una presentación clínica compatible con isquemia miocárdica, una elevación dinám
ica de la troponina cardiaca por encima del percentil 99 indica infarto de miocardio
con elevada precisión diagnóstica.
Además, se sabe que en pacientes con infarto de miocardio los niveles de troponin
a cardiaca aumentan rápidamente (por lo general dentro de la primera hora desde
el inicio de los síntomas si se utilizan troponinas de alta sensibilidad), por lo que es
tos marcadores se han convertido en una pieza imprescindible para los protocolos
de evaluación del dolor torácico sospechoso de enfermedad coronaria en urgencia
s hospitalarias.
Debido a la mayor sensibilidad y precisión diagnóstica de las troponinas ultrasensi

bles respecto a otros biomarcadores, para la detección de IAM en el momento de l
a presentación, el intervalo de tiempo hasta la segunda determinación de la troponi
na cardiaca se puede acortar. Esto parece reducir sustancialmente la demora en el
diagnóstico, lo que se traduce en estancias más cortas en urgencias y menores co
stes. Se recomienda utilizar la pauta de determinación de troponina a las 0 h y 1 h
del contacto médico (mejor opción) o la pauta 0 h y 2 h (segunda mejor opción) co
n un valor predictivo negativo para el infarto de miocardio del 99% y un valor predic
tivo positivo mínimo del 70%.
:
Algoritmos rápidos de “exclusión/inclusión” (rule in/rule out)
Como se puede ver en la siguiente imagen, la evaluación inicial hospitalaria se bas

a en la integración de características de baja probabilidad y/o alta probabilidad bas
adas en el contexto clínico (es decir, síntomas y signos vitales), el ECG de 12 deriv
aciones y la concentración de troponina cardiaca determinada en el momento de la
presentación en el servicio de urgencias y la determinación seriada de la misma.
Algoritmo diagnóstico y triaje en el síndrome coronario

agudo a nivel hospitalario.
"Otras causas cardíacas" incluye, entre otros, miocarditis, síndrome de Takotsubo

o insuficiencia cardíaca congestiva. "No cardíaco" se refiere a enfermedades toráci
cas como neumonía o neumotórax.
:
En pacientes que presenten un paro cardiaco o inestabilidad hemodinámica de pre
sunto origen cardiovascular, la ecocardiografía debe ser realizada e interpretada p
or médicos capacitados inmediatamente después de un ECG de 12 derivaciones.
Si la evaluación inicial sugiere disección aórtica o embolia pulmonar, se recomiend
an los dímeros D y tomografía axial computerizada de aorta de acuerdo con algorit
mos específicos.
Advertencias sobre el uso de algoritmos rápidos
Al utilizar cualquier algoritmo se aplican dos advertencias principales:
1. Los algoritmos solo deben usarse junto con toda la información clínica dispon
ible, incluida la evaluación detallada de las características del dolor torácico y
el ECG.
2. Como se han descrito aumentos tardíos de la troponina cardiaca en aproxima
damente un 1% de los pacientes, se deben realizar pruebas seriadas de trop
onina cardiaca si la sospecha clínica sigue siendo alta o cuando el paciente d
esarrolla dolor torácico recurrente.
Elevación de biomarcadores de causa no isquémica
El valor principal de las troponinas ultrasensibles es, como su nombre indica, la mu

y elevada sensibilidad para identificar el daño miocárdico agudo. Sin embargo, co
mo vemos en la tabla 5, otras situaciones clínicas distintas de la afectación coronar
ia pueden producir elevación de estos marcadores, por lo que deben tenerse prese
ntes en la evaluación de cada paciente.
Tabla 5. Condiciones distintas del infarto agudo de miocardio tipo 1 asociado a lesión de cardiomiocitos
(= elevación de troponina cardiaca).
Taquiarritmias.
Insuficiencia cardiaca.
Emergencias hipertensivas.
Enfermedad crítica (p. ej., shock, sepsis, quemaduras).
Miocarditis.
Síndrome de Takotsubo.
Enfermedad valvular del corazón (p. ej., estenosis aórtica).
Disección aórtica.
:
Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar.
Disfunción renal y enfermedad cardiaca asociada.
Evento neurológico agudo (p. ej., accidente cerebrovascular o hemorragia s

ubaracnoidea).
Esfuerzos de resistencia extremos.
Contusión cardiaca o procedimientos cardiacos (cirugía de derivación coronaria -

bypass-, angioplastia percutánea, biopsia endomiocárdica e intervenciones electr
ofisiológicas que implican ablación, implante de marcapasos o cardioversión eléct
rica).
Hipo e hipertiroidismo.
Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, escleroder

mia).
Toxicidad miocárdica por fármacos (p. ej., doxorrubicina, 5-fluorouracilo, hercepti

n, veneno de serpiente).
Rabdomiólisis.
En negrita, las condiciones más frecuentes.
Otros estudios diagnósticos
Utilizando los hallazgos clínicos y del ECG, el algoritmo 0 h/1 h y 0 h/2 h, podremo
s identificar los candidatos adecuados para alta temprana y manejo ambulatorio, p
ermitiéndonos seleccionar los estudios de imagen no invasivos o invasivos en funci
ón de la sospecha clínica.
Estudios diagnósticos del síndrome coronario agudo a

nivel hospitalario según el riesgo del paciente.
:
Ecocardiografía transtorácica (ETT): esta prueba debe estar disponible de forma

rutinaria en las salas de emergencia y las unidades de dolor torácico y debe ser re
alizada e interpretada por médicos capacitados en todos los pacientes durante la h
ospitalización por SCASEST. Además de mostrar anomalías de la contractilidad qu
e sugieran isquemia o necrosis miocárdica, la ecocardiografía transtorácica puede
ayudar a detectar patologías alternativas asociadas al dolor torácico, como disecci
ón aórtica aguda, derrame pericárdico, estenosis de la válvula aórtica, miocardiopa
tía hipertrófica, prolapso de la válvula mitral o dilatación del ventrículo derecho sug
estivos de embolia pulmonar aguda. Asimismo, la ecocardiografía es la herramient
a diagnóstica de elección para los pacientes con inestabilidad hemodinámica y sos
pecha de origen cardiaco.
Ecocardiografía de esfuerzo: en pacientes sin cambios isquémicos en el ECG de

12 derivaciones y troponina ultrasensible normal que no presenten dolor torácico d
urante varias horas se pueden realizar estudios de imagen de estrés durante la ho
spitalización o poco después del alta. Se prefieren las imágenes de esfuerzo al EC
G de esfuerzo (ergometría convencional) debido a su mayor precisión diagnóstica
y superior valor pronóstico.
Tomografía axial computerizada de las coronarias: permite la visualización de l

as arterias coronarias y es una muy buena alternativa a la coronariografía para exc
luir el SCA en los pacientes con probabilidad baja a intermedia de enfermedad coro
naria cuando la determinación de troponinas resulte normal o no concluyente. Es i
:
mportante destacar que las imágenes de tomografía axial computarizada (TAC) pu
eden excluir de manera eficaz otras causas de dolor torácico agudo que, si no se tr
atan, se asocian a una alta mortalidad, caso de la embolia pulmonar y la disección
aórtica. El valor de la TAC de coronarias es el elevado valor predictivo negativo par
a excluir enfermedad coronaria; por tanto, es menos útil en pacientes con este ante
cedente, pacientes con calcificaciones severas del árbol coronario o frecuencias ca
rdiacas elevadas o irregulares.
La coronariografía seguirá siendo la mejor opción en pacientes con una probabilid

ad clínica muy alta de angina inestable, incluso después de descartar el IAMSEST
(Collet JP, 2020).
&
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Campuscardio. Espacio de formación médica con casos clínicos de cardiolog

ía, de donde proceden los trazados electrocardiográficos. Disponible en:
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&
Autor
Emiliano Fernández-Ob Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitari

anza Windscheid a y en Cardiología
Servicio de Cardiología. Hospital Álvaro Cunqueiro, EOXI Vigo. Servicio Galego d

e Saúde. Vigo. España.
&
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
' (https://twitter.com/Fisterrae)
:
( (https://www.fisterra.com/m/herramientas/novedades/novedadesRss.asp)
Acerca de )
Suscríbase )
Ayuda )
© Elsevier 2021 Clásica * (https://www.fisterra.com/?clasica=1) +

:

Dolor Torácico Sospechoso de Isquemia Miocárdica

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Dolor Torácico Sospechoso de Isquemia Miocárdica

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Diagnóstico del dolor torácico sospechoso de

¿De qué hablamos?

En ese desafío nos encontramos algunas dificultades:

Respecto a la presentación clínica del dolor torácico en la cardiopatía isquém

Conceptos y definiciones previas

La enfermedad coronaria (EC) es un proceso patológico caracterizado por la acum

Según su forma de presentación podemos clasificarla en:

Dolor secundario a eventos isquémicos. Con el propósito de sistematizar el diagnó

Tabla 1. Clasificación clínica tradicional de sospecha de síntomas anginosos.

Cumple las 3 características siguientes:

Dolor opresivo en el pecho o el cuello, la mandíbula,

Angina atípica Cumple 2 de las características anteriores.

Clasificación de la angina según su severidad

Para definir la severidad de la angina se acepta la clasificación propuesta por la Ca

Tabla 2. Clasificación de la severidad de la angina de la Canadian Cardiovascular Society.

Presencia de angina durante la actividad ordinaria (ca

Ligera limitación de la actividad habitual cuando se re

Dificultad para caminar 1 o 2 manzanas o subir un pis

No es necesario el esfuerzo para que se desencaden

Cuando los síntomas anginosos se producen en reposo o con mínimos esfuerzos (

Angina prolongada: más de 20 minutos en reposo.

Generalmente, la angina de nueva aparición se considera angina inestable. Sin em

Infarto agudo de miocardio

El infarto agudo de miocardio (IAM) define la necrosis de cardiomiocitos en un ento

Síntomas de isquemia miocárdica.

Figura 1. El punto J representa la unión entre el final de

Electrocardiograma (ECG): aproximación inicial

El ECG de 12 derivaciones es la principal herramienta diagnóstica para la evaluaci

¿Qué patologías debemos tener en cuenta en un paciente con dolor torácico

La identificación precisa de las causas graves y potencialmente mortales de dolor

En la mayoría de las situaciones, otros síntomas acompañantes nos orientan sobre

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de dolor torácico no traumático de inicio reciente.

Diagnósticos potencialmente mortales

Dolor torácico que suele describirse como opresivo o

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