CARDIOPATIA ISQUEMICA.

Criterios diagnósticos
ATENCION PRIMARIA SALUD
I. Infarto del miocardio:
(a) Agudo: según la OMS, presencia de al menos dos
Dr. Luis M. Padrón Velázquez * de los tres siguientes criterios: (1) historia de mo-
Dr. Francisco de J. Valladares C. * * lestia torácica isquémica mayor de 30 minutos de
Dr. Marcos D. Iraola Ferrer * ** duración; (2) cambios en electrocardiogramas
Dr. Claudio González Rodríguez* *** (ECG) seriados; (3) aumento y descenso de marca-
***** dores séricos. Para más detalles ver Capítulo de
Dr. René T. Manso Fernández
Cardiopatía Isquémica Atención Hospitalaria.
(b) Reciente: entre 1 y 3 meses después de un infarto
Palabras claves: Cardiopatía Isquémica, Angina de Pecho, Infarto del
agudo del miocardio (IAM).
Miocardio, Diagnóstico, Tratamiento.
(c) Antiguo o crónico: pasados ya los 3 meses.
II. Angina de pecho: dolor, opresión o malestar, general-
Definición mente torácico, atribuible a isquemia miocárdica tran-
sitoria (Cuadro 1). Una anamnesis correcta y cuidadosa
Manifestaciones clínicas y/o electrocardiográficas que es el pilar para el diagnóstico. Para completar su carac-
resultan de la disminución, en forma aguda o crónica, oca- terización son útiles además el ECG de reposo y de es-
sional o persistente, del flujo sanguíneo coronario como con- fuerzo, y la coronariografía. En determinadas situacio-
secuencia de alteraciones tanto funcionales como orgánicas, nes otras técnicas diagnósticas pueden dar información
en su gran mayoría de origen arteriosclerótico. adicional. La anamnesis permite además la siguiente
clasificación (de implicaciones pronósticas y terapéuti-
Clasificación cas) (ver Cuadro 1):
(a) Angina estable: por definición angina de esfuerzo
1. Paro cardíaco primario (recuperado y no recuperado). cuyas características clínicas no han variado en el
2. Infarto del miocardio (agudo, reciente y antiguo o cró- último mes. Pueden existir ciertos cambios en el
nico). umbral de aparición incluso algún evento esporá-
3. Angina de pecho (estable o inestable). dico en reposo. Presupone placas ateroscleróticas
4. Otras formas clínicas no dolorosas (insuficiencia car- coronarias no complicadas. La Canadian
díaca, trastornos de la conducción y el ritmo, e isquemia Cardiovacular Society (CCS) la clasifica en cuatro
miocárdica silente). grados:
• Grado I: la actividad física ordinaria (andar o
*
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del subir escaleras) no produce angina; esta se pre-
Departamento de Medicina General Integral. Facultad de Ciencias senta en ejercicios extenuantes, rápidos o pro-
Médicas “Raúl Dorticós Torrado”. Asesor del Consejo Científico Pro- longados.
vincial para la atención a las enfermedades crónicas no transmisibles. • Grado II: limitación ligera de la actividad or-
Cienfuegos. Cuba.
**
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de dinaria. La angina aparece andando o subien-
II Grado en Cardiología. Diplomado en Cuidados Intensivos. Unidad do escaleras de forma rápida, cuesta arriba,
de Cuidados Integrales al Corazón. Hospital Universitario “Dr. Gus- paseando o subiendo escaleras en el período
tavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos. Cuba. postprandrial, con frío o viento en contra, bajo
***
Especialista de Ir Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado
en Medicina Intensiva y Emergencias. Vicedirector de Urgencias. estrés emocional o en las primeras horas del
Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos. día. En situaciones normales, a un paso nor-
Cuba. mal, el paciente es capaz de caminar por llano
****
Especialista de II Grado en Cardiología. Diplomado en Cuidados In más de 200 m y subir más de un piso de esca-
tensivos. Profesor Asistente. Unidad de Cuidados Integrales al Cora-
zón. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. leras.
Cienfuegos. Cuba. • Grado III: limitaciones manifiestas en la acti-
*****
vidad física ordinaria. La angina aparece al
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado Emergente andar 100 ó 200 m o subir un piso de escale-
de Medicina Intensiva para APS. Profesor Asistente. Jefe de la Uni ras.
dad de Terapia Intensiva Municipal de Aguada. Cienfuegos . Cuba.
• Grado IV: el paciente es incapaz de llevar a
Correspondencia a: Dr. Marcos D. Iraola Ferrer. Avenida 52, número
6501 B, entre 65 y 67. Cienfuegos 55100. Cuba. cabo, sin angina, ningún tipo de actividad físi-
E-mail: [email protected] ca. Ocasionalmente puede aparecer angina de
reposo.

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 (b) Angina inestable: sus características clínicas han
variado en el último mes, o apareció en el último
mes y es espontánea o de esfuerzo Grado III-IV
según la CCS, u ocurre en determinados contextos
(IAM). Presupone placa complicada. Para más de-
talles ver Capítulo de Cardiopatía Isquémica. Aten-
ción Hospitalaria.

Manejo ambulatorio del paciente con Cardio-

patía Isquémica según formas clínicas

Infarto de miocardio

1. IAM: ver manejo prehospitalario en atención hospita-

laria.
2. Posterior al egreso hospitalario (Prevención secunda-
ria).
a. Ingreso domiciliario por siete días a pacientes de bajo
riesgo y por quince días a pacientes de alto riesgo (para
la evaluación del riesgo ver atención hospitalaria). Vi-
sita de terreno mensual por seis meses, bimestral hasta
el año, y trimestral por tres años. Interconsulta con el
internista del Grupo Básico de Trabajo cada tres meses.
Interrelación estrecha con el seguimiento ambulatorio
cardiológico en el hospital (por tres años).
b. Rehabilitación cardíaca: conocer y participar en el pro-
grama iniciado en el hospital y que continuará el pa-
Otras formas clínicas no dolorosas ciente en su casa o en áreas terapéuticas.
c. Modificación de factores de riesgo, estilo de vida y fac-
a. Insuficiencia cardíaca (IC): incluye todas las formas
tores psicosociales (ver Cuadro 3).
clásicas de este síndrome tanto paroxísticas como cró-
d. Fármacos en prevención secundaria: Aspirina indefini-
nicas y refractarias.
b. Trastornos de la conducción y el ritmo: incluye funda- damente (160-325 mg./día); bloqueadores â-
mentalmente trastornos de conducción intraventricular, adrenérgicos (BBA); inhibidores de la enzima
bloqueo de rama izquierda (BRI), arritmias ventriculares convertidora de la angiotensina (IECA), por seis meses
y bloqueo auriculoventricular (BAV). si IAM anterior extenso y más allá si IC clínica o
c. Isquemia miocárdica silente: ausencia de eventos clíni- hipertensión arterial (HTA); hipolipemiantes,
cos de angina, pero isquemia miocárdica documentada anticoagulantes (controversial; ver atención hospitala-
en pruebas diagnósticas. Constituye la porción sumer-
ria).
gida del iceberg epidemiológico.

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 dosis y la primera del día siguiente
para evitar tolerancia (Ej. , 8.00 a.m.
– 2.00 p.m. – 8.00 p.m.).
− BBA: Propranolol de 20-80 mg. c/6-
8 horas. Atenolol 50-100 mg. diarios.
− Anticálcicos: Verapamilo de 40-80
mg. c/6-8 horas. Diltiazem 60 mg. c/
6-8 horas. Nifedipina de acción pro-
longada 30-60 mg. diarios.
− Antiagregantes plaquetarios: Aspiri-
na 160-325 mg. diarios.

Angina de pecho estable

Objetivos del tratamiento:

• Detener la progresión de la enfermedad aterosclerótica
coronaria.
• Control de la angina y mejorar la calidad de vida.
• Mejorar el pronóstico.
I. Detener la progresión de la enfermedad
aterosclerótica coronaria: modificación de factores
de riesgo y estilos de vida (ver Cuadro 3).
II. Control de la angina y mejorar la calidad de vida.
(a) Medidas no farmacológicas: identificar facto-
res desencadenantes (ver Cuadro 4) y evitar-
los siempre que sea posible o prevenirlos usan-
do nitroglicerina (NTG). Identificar y contro-
lar factores coadyuvantes / agravantes
(taquiarritmias, IC, anemia, hipoxemia, HTA,
hipertiroidismo).
(b) Medidas farmacológicas:
• Tratamiento de la crisis: reposo y NTG
sublingual (SL).
Precauciones: adoptar una posición sen-
tada y permanecer así durante quince mi-
nutos; no esperar más de dos minutos; te-
nerla siempre a su alcance; si utiliza
grageas masticarla previamente; no tragar
saliva en los tres minutos siguientes; la
cefalea es normal; no interfiere con otros Opciones farmacológicas según el grado de angina (Cla-
medicamentos; la sensación de picazón SL sificación CCS):
es normal. Grado I: Aspirina.
• Alternativa: Dinitrato de isosorbide 5 mg, Grado II: Monoterapia antianginosa (BBA + Aspirina,
masticado y SL (Cuadro 4). Anticálcicos + Aspirina, Nitratos + Aspirina)
• Tratamiento preventivo de la crisis: Grado III y IV: Combinación de fármacos (BBA + Nitra-
− Nitratos: Nitropental de 10 a 20 mg.
tos + Aspirina, BBA + Anticálcicos + Aspirina, Nitratos +
c/8-12 horas. Nitrosorbide de 10 a 20
mg. c/8-12 horas. Mononitrato de Anticálcicos + Aspirina, BBA + Nitrato + Aspirina +
isosorbide 20 mg. c/8-12 horas. In- Anticálcico dihidropiridínico de acción prolongada –pre-
tervalo de 12 horas entre la última caución si no dihidropiridínico-).

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• Tratamiento invasivo en la angina de pecho: se refie- a. No requiere ingreso hospitalario. Cuando existen
re a la revascularización miocárdica mediante factores desencadenantes puede requerir ingreso
angioplastia coronaria transluminal percútanea y ci- domiciliario hasta resolverlos.
rugía de derivación coronaria. Los objetivos de esta b. Dispensarización por el médico de familia.
opción no farmacológica son: mejorar la calidad de Interconsulta cada tres meses con el internista del
vida (por alivio de la angina) y mejorar la esperanza Grupo Básico de Trabajo.
de vida. Los pacientes candidatos a estos procederes
serían aquellos con criterios de mal pronóstico (clíni-
cos, ergométricos y angiográficos) (ver Cuadro 5).

III.Mejorar el pronóstico: actualmente no hay eviden-

cias de que el tratamiento farmacológico mejore el
pronóstico de la angina estable. Los BBA en algunos
estudios han mejorado el pronóstico pero sin ser con-
cluyentes los resultados alcanzados. Otras considera-
ciones en el manejo de la angina estable serían:

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 c. Remisión a consulta de Cardiología si cambios del BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
patrón de angina.
d. Los Grados III y IV según las CCS se seguirán en
consulta de Cardiología en el policlínico y serán • Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER,
candidatos a medidas intervencionistas según cri- Green LA. ACC/AHA guidelines for the management
terios. of patients with ST-elevation myocardial infarction:
a report of the American College of Cardiology/
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interconsultar con Cardiología o Medicina Interna. Cequier A, et al. Guías de Práctica Clínica de la
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