OFICINA DE GESTIÓN

DE LA CALIDAD

PLAN DE AUTOEVALUACION
2023

Oficina de Gestión de la Calidad

 PLAN DE AUTOEVALUACION 2023
HOSPITAL SANTA ROSA

ÍNDICE

Introducción………………………………………………………… .3

Justificación……………………………………….......................... 3

Objetivos………………………………………………………………5

Alcance………………………………………………………………..5

Base Legal ……………………………………………………………5

Metodología de
evaluación…………………………………………………………….7

Cronograma de
Actividades…………………………………………………………....7

Anexo: Matriz de programación de actividades …………… ……7

Equipo de Evaluación ……………………………………………….7

Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 2

1.- INTRODUCCIÓN

Uno de los objetivos de las Políticas de Salud en el Perú, es mejorar el acceso

de la población a una atención integral de calidad; siendo en la actualidad una
necesidad de los Servicios de Salud el evidenciar que su desempeño es una
variable que permanentemente está evolucionando hacia la mejora continua.
Por tanto, en el proceso de modernización de la gestión pública del Estado, el
Ministerio de Salud ha dispuesto, en el marco del Sistema de Gestión de
Calidad, la realización de acreditación como una exigencia para todos los
establecimientos de salud a nivel nacional. En ese contexto, mejorar la calidad
de los servicios de Salud no es una acción del momento, sino, es un proceso
permanente y requiere del compromiso total de los agentes que intervienen,
siendo esta sostenible en el tiempo.

El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud y la Acreditación es una de las

metodologías más importantes del componente de Garantía y Mejoramiento de
la calidad.

El proceso de Acreditación de Establecimientos de Salud en el país comprende

dos fases: la autoevaluación y la evaluación externa; las cuales se desarrollan
sobre la base de estándares previamente definidos por el Ministerio de Salud.

El Ministerio de Salud, ha desarrollado una propuesta técnica de acreditación

de los servicios de Salud, herramienta que permite llevar a cabo la Acreditación
de los hospitales de país, comparando el desempeño de la prestación de salud
con una serie de estándares óptimos, promoviendo la mejora continua de los
procesos, contribuyendo a garantizar la calidad de atención que se presta en
los establecimientos de salud.

2.- JUSTIFICACION

El Ministerio de Salud ha establecido Políticas y Planes Institucionales para la

Acreditación de Establecimiento de Salud, los cuales se han incluido en el
presente año, en el Plan de Gestión Calidad de la Oficina de Gestión de la
Calidad del HSR, considerándose el desarrollo de actividades para la
Acreditación Institucional.

Para el logro de dicho objetivo se han venido realizando los procesos de

Autoevaluación en los últimos años, con resultados que muestran una
tendencia de mejora en el cumplimiento de los criterios y estándares, normados
por el Ministerio de Salud.

Observándose en la gráfica N°1 los resultados de las Autoevaluaciones

realizadas en los años anteriores 2008-2022, alcanzándose en la
Autoevaluación del año 2022 el puntaje de 88.84%, mayor a 85% como puntaje
requerido para tramitar la evaluación externa y la acreditación institucional
correspondiente.

Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 3

 Grafico N° 1 Resultados de autoevaluación 2008-2022

Asimismo, en el siguiente grafico se muestra los resultados de la

autoevaluación 2022, observándose que aún existen algunos macroprocesos
por debajo del puntaje aprobatorio, los cuales deberán ser subsanados a través
de acciones de mejora.

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Por lo que es imperativo seguir con el cumplimiento de los criterios y
estándares establecidos en la Norma Técnica de Salud N° 050-MINSA/DGSP-
V.02 “Listado de Estándares para la Acreditación para Establecimientos de
Salud con Categoría III-1”, y los procesos contenidos en la Guía Técnica del
Evaluador del MINSA.

El presente Plan contempla el desarrollo del Proceso de Autoevaluación 2023

del HSR, aplicando manuales e Instrumentos establecido para el proceso de
Acreditación del MINSA, como la Norma Técnica de Salud N° 050-
MINSA/DGSP-V.02 “Listado de Estándares para la Acreditación para
Establecimientos de Salud con Categoría III-1”, la Resolución Ministerial Nº270-
2009/MINSA “Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y SMA, que permitirán la calificación por macro
procesos de las Unidades Productoras de Salud de los servicios del HSR,
determinar su nivel de cumplimiento, identificar problemas a ser subsanados e
implementar acciones de mejora y el monitoreo constante de los criterios, que
permitan obtener la acreditación institucional.

3 - OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Desarrollar actividades para la Autoevaluación Institucional establecidas en

cumplimiento de los estándares y criterios de los diferentes macroprocesos
establecidos en las Normas Técnicas de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud del MINSA.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

. Objetivo Especifico 1
. Contar con Equipo de Evaluadores Internos conformados oficialmente y
entrenados en las Normas Técnicas de Acreditación del MINSA

. Objetivo Especifico 2
Desarrollar la Autoevaluación institucional por macroprocesos según las
Normas Técnicas de Salud, para Acreditación de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo.

. Objetivo Estratégico 3
Desarrollar y monitorear las acciones de mejora continua según los
resultados de la Autoevaluación, para el cumplimiento de los estándares
establecidos en las Normas Técnicas de Acreditación de
Establecimientos de Salud del MINSA.

4.- ALCANCE

El presente Plan tiene alcance a todas las Unidades Orgánicas Asistenciales y

Administrativas del Hospital Santa Rosa.

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5.- BASE LEGAL

 Ley Nº 26842 Ley General de Salud.

 Decreto Legislativo Nº 1161. Ley de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud.
 Decreto Supremo Nº 007-2016-SA. Aprueba el reglamento de
Organización y Funciones del Ministerio de Salud.
 Resolución Ministerial Nº 519-2006 que aprobó el Sistema de Gestión de
la Calidad en salud.
 Resolución Ministerial Nº 456-2007/MINSA. Aprueba la NTS Nº 050-
MINSA/DGSP-V-02 “Norma Técnica de Salud para la Acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
 Resolución Ministerial Nº 270-2009/MINSA. “Guía técnica del evaluador
para la acreditación de establecimientos de salud y servicios médicos de
apoyo”.

6.- METODOLOGIA DE EVALUACION

La Metodología de la Autoevaluación es concordante con lo establecido en la

Guía técnica del Evaluador para la Acreditación de Establecimientos de Salud
del MINSA, en cada una de sus fases y pasos de ejecución del plan,
realizándose de manera participativa con interacción presencial del equipo de
auto evaluadores con las autoridades: directivas del hospital, jefes de
departamento, jefes de servicios, jefes de Oficinas y responsables de áreas de
trabajo.

El registro de datos de la evaluación se realizará en los formatos respectivos

por diferentes macroprocesos, según técnicas, estándares y criterios
establecidos en la guía del evaluador y en el Listado de Estándares para
Acreditación de Salud de nivel III del MINSA

La sistematización e identificación de los problemas, formulación de

recomendaciones acciones de mejora y posterior integración de la información
para para la elaboración del informe final del proceso de auto evaluación se
realizarán con los atributos de objetividad, imparcialidad, consenso y reserva

Todas las actividades del plan están sustentadas en las Normas establecidas
para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo del
MINSA

7.- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACION A y B

(Anexo N°1)

Las actividades programadas para el presente Plan, contienen aspectos

establecidos en el Plan de Gestión de la Calidad del HSR, el Plan de
Acreditación del HSR 2023, y los criterios contenidos en la Guía del Evaluador
para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo del MINSA (A y B del Anexo N° 1)

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8.- EQUIPO DE EVALUACION (Identificación del evaluador líder)

- M.C. Víctor Salazar Toledo (Auditor Líder)

- M.C. Jean Flores Vílchez (responsable por Sub Equipo)
- M.C. Elmer Alejo Cerna (responsable por Sub equipo)
- M.C. Raquel Cansino Bazán (responsable por Sub equipo)
- Lic. Telma Espinoza de la O. (responsable por Sub equipo)
- M.C. Imelda Beatriz Leyton Valencia
- M.C. Isabel Lucia Campos Carpio
- M.C. Jorge Antonia Rengifo Vela
- M.C. Isela Roxana Quispe Santibáñez
- M.C. Clarisa Biminchumo Sagastegui.
- M.C. Irina Kolvalchuck de Longaray
- M.C. José Urbano Ventocilla
- M.C. Rosa Lucia Martínez Cortez
- M.C. Elmer Cristhiam Alejo Cerna
- M.C. Jean Richard Flores Vílchez
- M.C. José Carlos Urbano Ventocilla
- M.C. Gian Carlos Mendiola Barrios
- M.C. Margot Elena Meza Aranda
- M.C. Mario Fernando León Abad
- M.C. Milagros Calderón Rivera
- M.C. Giannina keta Arana Cortez
- Obst. Nelly María Esperanza Barrantes Cruz
- Obst. Katty Leticia Salcedo Suarez
- Obst. Karina Jesús Gonzales Alvis
- Obst. Rosario Arguelles Vizarreta
- M.C. Yenny Katherin Campos Sánchez
- M.C. William Rojas Pérez
- Lic. Enf. Francisca Figueroa Cortez
- Lic. Enf. Zobeida Elizabeth Camarena Vargas
- Lic. Enf. Tattiana del Pilar Puyen Rodríguez
- Lic. Isella Alcira Aylas Perez
- Lic. Enf. Muiluska Neciosup Oregon
- Lic. Enf. Diana Elizabeth Calle Jacinto
- Lic. Enf. Berenice Gaspar Caceres
- Lic. Enf. Ana Maria Torres Andrade.
- Lic. Enf. Giselly Yolanda Morales Yampufe
- Lic. Enf. Roberta Lidia Jiménez Quispe
- Ing. Javier Fernando Pantoja Sánchez
- Lic. Mari Carmen Blancas Díaz
- Lic. Haydee Barrera Llaja
- C.D. Justo Gerardo Ramos López
- C.D. Diana Isela Dueñas Solís
- C.D. Armando Edgar Noli Lazo
- C.D. Giovanna Milagros Chunga Nunura
- C.D. Rosalynn Malena Segura Marzal
- C.D. Manuel Aaron Valencia Mariñas
- C.D. Milagros Mendoza Barreto

Oficina de Gestión de la Calidad del HSR 7

 PLAN DE AUTOEVALUACION 2023- HOSPITAL SANTA ROSA

OBJETIVOS CRONOGRAMA
ACTIVIDADES OPERATIVAS TAREAS META UNIDAD DE MEDIDA
(RESULTADOS ESPERADOS)
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Elaborar listado de evaluadores
Conformación de Equipo de RD que aprueba Equipo de
designados con Resolucion 1 x
Evaluadores internos Evaluadores internos
Directoral

Entrenamiento de los evaluadores Realizar el Taller de Capacitacion

internos en la Norma Tecnica de referente a la Norma Tecnica de
Salud Acreditacion de Salud Acreditacion de 1 Informe de capacitacion x
Establecimientos de Salud y Establecimientos de Salud y
Servicios Medicos de Apoyo Servicios Medicos de Apoyo

Desarrollar actividades para la

Autoevaluacion Institucional Elaborar y formalizar con acto RD que aprueba el Plan de
1 x
resolutivo el Plan de Autoevaluacion Autoevaluacion

Autoevaluacion para Acreditacion

Desarrollar la Autoevaluacion según
de Establecimientos de Salud y
la Norma Tecnica de Salud
Servicios Medicos de Apoyo Vigente 1 Informe de Autoevaluacion x x
Acreditacion de Establecimientos de
Salud y Servicios Medicos de Apoyo

Monitoreo de los resultdos de

Autoevaluacion de los 2 Reporte de monitoreo x x x x
macroprocxesos
 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACION DEL HSR-2023
FORMATO A
AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE
ACTIVIDADES OPERATIVAS RESPONSABLE
17 22 23 4 5 6 7 8 16 23 26 27 30 31
Reuniones del equipo
evaluador para la elaboracion
M.C. Victor Salazar Toledo x
del Plan y designacion del
evaluador lider

Designacion de responsable
M.C. Victor Salazar Toledo x
por cada macroproceso

Presentacion del Plan a la Jefe de la Oficina de Gestion de

x
Direccion la Calidad

Reunion de trabajo con el

equipo evaluador, analisis final M.C. Victor Salazar Toledo x
del listado de estandares

Presentacion del Plan a Jefes Jefe de la Oficina de Gestion de

x
de Servicio, personal la Calidad

MACROPROCESOS

M.C. Jorge Rengifo Vela

1. Direccionamiento x x x x x
M.C. Isela Quispe Santivañez

M.C. Raquel Cansino Bazan

2.Gestion de Recursos
M.C. Yenny Campos Sanchez x x x x x
Humanos
Lic. Maria Carmen Blancas Diaz

C.D. Justo Ramos Lopez,

3. Gestion de la Calidad x x x x x
M.C. William Rojas Perez
 M.C. Elmer Alejo Cerna
M.C. Clariza Biminchumo
Sagastegui
M.C. Jose Carlos Urbano Ventocilla
M.C. William Rojas Perez
C.D. Justo Ramos Lopez
C.D. Armando Edgar Noli Lazo
C.D. Giovanna Chunga Nunura
C.D. Rosalynn Segura Marzal
C.D. Manuel Valencia Mariñas
Lic. Zobeida Camarena Vargas
Lic. Tattiana Puyen Rodriguez
Lic. Maria Figueroa Cortez
4. Manejo del Riesgo de Lic. Isela Alcira Aylas Perez
x x x x x
Atencion Lic. Miluska Neciosup Oregon
Lic. Diana Calle Jacinto
Lic. Berenice Gaspar Caceres
Lic. Ana Maria Torres Andrade
Lic. Gissely Morales Yampufe
Lic. Roberta Jimenez Quispe
Obst. Katty Salcedo Suarez
MC. Milagros Calderon Rivera
M.C. Gianina Keta Arana Cortez
Obst. Karina Gonzales Alvis
Obst. Rosario Arguelles Vizarreta
C.D. Diana Dueñas Solis
M.C. Victor Salazar Toledo

M.C. William Rojas Perez

5. Emergencias y Desastres x x x x x
M.C. Raquel Cancino Bazan

6.Control de la Gestion y M.C. Jorge Rengifo Vela

x x x x x
Prestacion M.C. Isela Quispe Santivañez

7.Atencion Ambulatoria M.C. Rosa Lucia Martinez Cortez x x x x x

M.C. Mario Fernando Abad

M.C. Elmer Alejo Cerna

Obst. Karina Gonzales Alvis
M.C. Clariza Biminchumo
Sagastegui
Lic. Maria Figueroa Cortez
Obst.katty Salcedo Suarez
M.C. Jose Carlos Urbano
Ventocilla
C.D. Manuel Valencia Mariñas
9.Atencion de Hospitalizacion Lic. Ana Maria Torres Andrade x x x x x
C.D. Justo Ramos Lopez
M.C. William Rojas Perez
M.C. Irina Kolvalchuk de
Longaray
Obst.Rosario Arguelles
Vizarreta.
M.C. Victor Salazar Toledo
MC. Milagros Calderon Rivera
Lic. Gissely Morales Yampufe
 M.C. Jean Flores Vilchez
M.C. Gian Carlos Mendiola
10.Atencion de Emergencias x x x x x
Barrios
Lic. Haydee Barrera Llaja

M.C. Gian Carlos Mendiola

Barrios
11.Atencion Quirurgica Lic. Isela Aylas Perez x x x x x
Lic. Miluska Neiosup Oregon
Ing. Javier Pantoja Sanchez

C.D. Justo Ramos Lopez

12.Docencia e Investigacion M.C. Mario Fernando Leon Abad x x x x x
Lic. Maria Carmen Blancas Diaz

C.D Edgar Noli Lazo

13.Apoyo al Diagnostico y
M.C. Mario Fernando Leon Abad x x x x x
Tratamiento
M.C. Victor Salazar Toledo

M.C. Rosa Lucia Martinez Cortez

14.Admision y Alta Lic Adm. Telma Espinoza de la x x x x x
O

M.C. Yenny Campos Sanchez

15.Referencia y Contra
M.C. Victor Salazar Toledo x x x x x
Referencia
Lic. Haydee Barrera Llaja

Lic. Nelly Barrantes Cruz

16.Gestion de Medicamentos M.C. Victor Salazar Toledo x x x x x
C.D. Flor Mendoza Barreto

M.C. Jean Flores Vilchez

17.Gestion de la Informacion x x x x x
Obst. Nelly Barrantes Cruz

Lic Zobeida Camarena Vargas

18.Esterilizacion, lavanderia y Lic. Maria Figueroa Cortez x x x x x
Limpieza Lic Tatiana Puyen Rodtriguez
Ing Javier Pantoja Sanchez

Lic Telma Espinoza de la O.

19.Manejo de riesgo Social x x x x x
C.D. Flor Mendoza Barreto

20.Manejo de Nutricion de Lic. Telma Espinoza de la O

x x x x x
Pacientes M.C. Victor Salazar Toledo
 M.C. Clarisa Biminchumo
21.Gestion de insumos y
Sagastegui x x x x x
materiales
M.C. Isabel Campos Carpio
M.C Margot Meza Aranda

22.Gestion de Equipos e
M.C. Isabel Campos Carpio x x x x x
Infraestructura
M.C. Margot Meza Aranda

Procesamiento de datos x
Analisis de Resultados x
Elaboracion de informe
x
preliminar
Presentacion del informe
x
prelilimar
Revision y Correccion de
x
informe
Entrega de informe tecnico x

ago-23
 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACION DEL HSR 2023

Anexo Nro 1 - Formato B

RESPONSABLE POR
MACROPROCESOS EUIPO DE EVALUADORES INTERNOS 04-sep 05-sep 06-sep 07-sep 08-sep
SUB EQUIPO
M.C. Jorge Rengifo Vela
1. Direccionamiento x x x x x
M.C. Isela Quispe Santivañez
M.C. Raquel Cancino Bazan
2.Gestion de Recusos
M.C. Yenny Campos Sanchez x x x x x
Humanos
Lic. Maria Carmen Blancas Diaz

C.D. Justo Ramos Lopez,

3. Gestion de la Calidad x x x x x
M.C. William Rojas Perez
M.C. Elmer Alejo Cerna
M.C. Clariza Biminchumo Sagastegui
M.C. Jose Carlos Urbano Ventocilla
M.C. William Rojas Perez
C.D. Justo Ramos Lopez
C.D. Armando Edgar Noli Lazo
C.D. Giovanna Chunga Nunura
C.D. Rosalynn Segura Marzal
C.D. Manuel Valencia Mariñas
Lic. Zobeida Camarena Vargas
Lic. Tattiana Puyen Rodriguez
Lic. Maria Figueroa Cortez
M.C Elmer Alejo Cerna Lic. Isela Alcira Aylas Perez
4. Manejo del Riesgo de
Lic. Miluska Neciosup Oregon x x x x x
Atencion
Lic. Diana Calle Jacinto
Lic. Berenice Gaspar Caceres
Lic. Ana Maria Torres Andrade
Lic. Gissely Morales Yampufe
Lic. Roberta Jimenez Quispe
Obst. katty Salcedo Suarez
MC. Milagros Calderon Rivera
M.C. Gianina Keta Arana Cortez
Obst. Karina Gonzales Alvis
Obst. Rosario Arguelles Vizarreta
C.D. Diana Dueñas Solis
M.C. Victor Salazar Toledo

M.C. William Rojas Perez

5. Emergencias y Desastres x x x x x
M.C. Raquel Cancino Bazan
 6.Control de la Gestion y M.C. Jorge Rengifo Vela
x x x x x
Prestacion M.C. Isela Quispe Santivañez

7.Atencion Ambulatoria M.C. Rosa Lucia Martinez Cortez, x x x x x

M.C. Mario Fernando Abad
M.C. Elmer Alejo Cerna
Obst. Karina Gonzales Alvis
M.C. Clariza Biminchumo Sagastegui
Lic. Maria Figueroa Cortez
Obst.katty Salcedo Suarez
M.C. Jose Carlos Urbano Ventocilla
C.D. Manuel Valencia Mariñas
9.Atencion de Lic. Ana Maria Torres Andrade x x x x x
Hospitalizacion C.D. Justo Ramos Lopez
M.C. William Rojas Perez
M.C. Irina Kolvalchuk de Longaray
M.C. Jean Flores Obst.Rosario Arguelles Vizarreta.
Vilchez M.C. Victor Salazar Toledo
MC. Milagros Calderon Rivera
Lic. Gissely Morales Yampufe

M.C. Jean Flores Vilchez

10.Atencion de Emergencias M.C. Gian Carlos Mendiola Barrios x x x x x
Lic. Haydee Barrera Llaja
M.C. Gian Carlos Mendiola Barrios
Lic. Isela Aylas Perez
11.Atencion Quirurgica x x x x x
Lic. Miluska Neiosup Oregon
Ing. Javier Pantoja Sanchez

C.D. Justo Ramos Lopez

12.Docencia e Investigacion M.C. Mario Fernando Leon Abad x x x x x
Lic. Maria Carmen Blancas Diaz

C.D Edgar Noli Lazo

13.Apoyo al Diagnostico y
M.C. Mario Fernando Leon Abad x x x x x
Tratamiento
M.C. Victor Salazar Toledo

M.C. Rosa Lucia Martinez Cortez

14.Admision y Alta x x x x x
Lic Adm. Telma Espinoza de la O

Lic. Telma Espinoza de 15.Referencia y Contra M.C. Yenny Campos Sanchez

la O M.C. Victor Salazar Toledo x x x x x
Referencia
Lic. Haydee Barrera Llaja
Lic. Nelly Barrantes Cruz
16.Gestion de
M.C. Victor Salazar Toledo x x x x x
Medicamentos
C.D. Flor Mendoza Barreto
 la O

M.C. Jean Flores Vilchez

17.Gestion de la Informacion x x x x x
Obst. Nelly Barrantes Cruz

Lic Zobeida Camarena Vargas

18.Esterilizacion, lavanderia Lic. Maria Figueroa Cortez
x x x x x
y Limpieza Lic Tatiana Puyen Rodriguez
Ing Javier Pantoja Sanchez

Lic Telma Espinoza de la O.

19.Manejo de riesgo Social x x x x x
C.D. Flor Mendoza Barreto

20.Manejo de Nutricion de Lic. Adm. Telma Espinoza de la O

M.C. Raquel Cancino x x x x x
Pacientes M.C. Victor Salazar Toledo
Bazan

21.Gestion de insumos y M.C. Clarisa Biminchumo Sagastegui

x x x x x
materiales M.C. Isabel Campos Carpio
M.C Margot Meza Aranda

22.Gestion de Equipos e
M.C. Isabel Campos Carpio x x x x x
Infraestructura
M.C. Margot Meza Aranda

ago-23