HOSPITAL DEL NIÑO MANUEL ASCENCIO VILLARROEL

PLAN DE AUTOEVALUACION

OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD

EQUIPO DE AUTOEVALUADORES INTERNOS

Bolivia – Cochabamba
 INDICE
1. INTRODUCCION
2. JUSTIFICACION
3. FINALIDAD
4. OBJETIVOS
5. ALCANCE
6. BASE LEGAL
7. METODOLOGIA DE LA EVALUACION
8. DISPOSICIONES GENERALES
9. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
10. DISPOSICIONES FINALES
11. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
12. ANEXOS
1. INTRODUCCION
Uno de los objetivos de las Políticas de Salud en Bolivia es mejorar el acceso de la
población a una atención integral de calidad con énfasis en la población más
vulnerable, siendo en la actualidad una necesidad de los servicios de salud el
evidenciar que su desempeño en una variable que permanentemente está
evolucionando hacia la mejora continua.
El proceso de acreditación es muy importante para la sostenibilidad del sistema de
gestión de la calidad.
La acreditación es una de las metodologías más importantes del componente de
garantía y mejoramiento de la calidad.
El proceso de Autoevaluación es la fase de inicio para la Acreditación y está a cargo del
equipo de Autoevaluadores internos del Hospital.

Para la OPS, la calidad es el conjunto de características de los bienes y servicios que

logran satisfacer las necesidades y expectativas tanto del usuario interno y usuario
externo que presta sus servicios dentro del equipo de atención.
Entre los lineamientos de política sectorial es un derecho acceder a un servicio de salud
de calidad, como condición indispensable del desarrollo humano, en ese sentido
consideramos que es oportuno mejorar y fortalecer la calidad de nuestros servicios a
través del desarrollo de procesos y procedimientos adecuados para alcanzar el
bienestar individual y colectivo.
Por tal razón mejorar la calidad de un servicio es un proceso permanente y requiere del
compromiso total del comité de autoevaluación. El presente Plan de Autoevaluación del
Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel intenta establecer un cronograma de
acciones a desarrollar por el equipo evaluador interno conformado por profesionales
multidisciplinarios quienes tendrán las responsabilidades de contrastar, analizar, valorar
y recomendar a cerca de los procesos que se vienen ejecutando en los niveles
asistenciales y administrativos en base a estándares de calidad definidos para sugerir
procesos de mejora continua de la calidad.
En ese sentido el Ministerio de Salud desarrolla e impulsa la Autoevaluación de las
instituciones prestadoras de salud, con la finalidad de contribuir y garantizar a los
usuarios y al sistema de salud que los establecimientos de salud o servicios médicos de
apoyo, según su nivel de complejidad, cuenten con capacidades para brindar
prestaciones de calidad sobre la base del cumplimiento de estándares nacionales
previamente definidos.
La Autoevaluación es un proceso que implica aplicación de normas y estándares de
calidad, para poder alcanzar el nivel óptimo en el cual los usuarios puedan percibir
seguridad, calidad, equidad; los que permitirán promover acciones de mejoramiento
continuo en la atención de salud.
2. JUSTIFICACION.
El Documento Técnico “Sistema de gestión de la Calidad en Salud”, en su componente
de Garantía y Mejora establece la implementación del proceso de acreditación de los
servicios de salud; así como el documento técnico de “Política Nacional de Calidad en
Salud” en su séptima política, plantea como objetivo, mejorar la calidad de la atención
de salud de manera sistemática y permanente a través de la aplicación de la estrategia,
la Norma Técnica de Salud para la Acreditación de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo
El nivel Nacional estableció los criterios técnicos para definir los indicadores de
desempeño y compromisos de mejora de los servicios a cumplir en el año 2023, donde
incorporan la autoevaluación como indicador de proceso de mejora para el presente
ejercicio fiscal y se pone como meta llegar a un mayor o igual 60 % de calificación..
El objetivo principal de la Autoevaluación es ir mejorando cada año el porcentaje
alcanzado cosa que se evidencia en nuestra Institución
La acreditación se basa en el principio de comparar una Institución con una serie de
estándares previamente establecidos y que definen los principios generales de lo que
se considera el desempeño y se puede constituir en un mecanismo para desencadenar
procesos de mejoramiento continuo.
Para tal fin en el marco del lineamiento de política del sector de salud, el Ministerio de
salud aprobó la NTS N° 050-MINSA/DGSP-V.02 para la acreditación de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo por lo que al Hospital
conformado un equipo evaluador interno le corresponde la evaluación del nivel de
cumplimiento de estos estándares de calidad para el fortalecimiento de los servicios y
posterior acreditación.

3. FINALIDAD
Gestionar el proceso de Autoevaluación del Hospital del Niño Manuel Ascencio
Villarroel en el marco normativo vigente y el Plan Táctico de la Oficina de Gestión de la
Calidad; evidenciando el grado de cumplimiento de los estándares de Acreditación
desde una perspectiva práctica y sistémica.
4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Garantizar que el Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel cumpla con los
estándares de Acreditación, como mecanismo de gestión y evaluación de la calidad
en la atención y de esta manera poder Acreditar
4.2 OBJETIVO ESPECIFICO
Garantizar la conformación oficial del equipo de Acreditación de acuerdo a la
Norma Técnica de Acreditación del MINSA.
Garantizar la conformación oficial del equipo de Autoevaluadores internos.
Desarrollar la Autoevaluación Institucional del Hospital del Niño Manuel Ascencio
Villarroel según la Norma Técnica de Acreditación de Establecimientos de salud .
Monitorear las acciones de mejora continua según los resultados obtenidos en la
autoevaluación.
Realizar acciones de mejora para el cumplimiento de los criterios de los estándares
de Acreditación.
Realizar auditorías de historias clínicas de manera mensual en todos los servicios y
de esta manera cumplir con los estándares de acreditación.
Uniformizar los procedimientos para la autoevaluación.
Establecer pautas para la organización y autoevaluación durante el proceso de la
evaluación interna.

5. ALCANCE
Este plan es de aplicación en todo el Hospital del Niño Manuel Ascencio Villarroel en
los servicios asistenciales y administrativos.
6. BASE LEGAL
 Ley Nº 26790. “ Ley de Modernización de la Seguridad Social”
 Ley Nº 26842 “Ley General de Salud”
 Ley Nº 27657 “Ley del Ministerio de Salud”
 Ley Nº 27783 “Ley de Bases de la Descentralización”
 Ley Nº 27806 “Ley de Transparencia y Acceso y Acceso a la información
Pública”  Ley Nº 27813 “Ley del Sistema Nacional Coordinado y
descentralizado de Salud”.
 Ley Nº 27867 “Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales “
 D.S. Nº 008-2017-SA que aprueba el “ Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud”
 D.S. N° 023-2005-SA que aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud.
 D.S. Nº 013-2006-SA, que aprueba el “Reglamento de Establecimientos de
Salud y de Servicios Médicos de Apoyo”.
 R.M. N°1263-2004/MINSA, que aprueba la Directiva Nº
047-2004-DGSP/MINSA-V-01 “Lineamientos para la organización y
funcionamiento de la Estructura de Calidad en los Hospitales del Ministerio
de Salud”
 R.M. Nº 246-2006/ MINSA, que Aprueba el Documento Técnico “Lineamientos
de Política
Tarifaria en el Sector Salud”.
 R.M. Nº 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Sistema
Gestión de la Calidad en Salud”.
 R.M. Nº 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS N° 050-MINSA/DGSP-V.02
“NTS de
Acreditación de establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
 R.M. Nº 270-2009/MINSA que aprueba la “Guía Técnica del Evaluador para las
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
 R. M. Nº 546-2011/MINSA, que aprobó la NTS Nº 021-MINSA/DGSP-V.03
Norma Técnica de Salud “Categorías de los Establecimientos del Sector Salud”
 Ordenanza Regional N° 082-2014-CR/GRC.CUSCO, que aprueba el
Reglamento de
Organización y Funciones (ROF) del Hospital Regional del Cusco, 10 de
Diciembre 2014.
 Ordenanza Regional N° 130-2017-CR/GRC.CUSCO, que aprueba el Cuadro
para Asignación de Personal (CAP) del Hospital Regional del Cusco, 01 de
Noviembre 2017.
 R.D. N°080-2018-MINSA-HRC/UGRH, que aprueba el Plan Táctico de la
Oficina de Gestión de la Calidad.
 D.S.035-2020-SA, aprueba el Decreto Supremo que establece los criterios
técnicos para definir los indicadores de desempeño y compromisos de mejora
de los servicios a cumplir en el año 2021, para percibir la entrega económica
anual a la que hace referencia el artículo 15 del Decreto Legislativo Nª1153,
Decreto Legislativo que regula la Política Integral de compensaciones y
entregas económicas del personal de la salud al Servicio del Estado.
 RD Nº56-2021-MINISA-HRC/UGRH que aprueba la conformación del Comité
de Acreditación año 2021 del Hospital Regional del Cusco”, 10 de Febrero
2021.
 RD Nº76-2021-MINSA-HRC/UGRH que resuelve conformar el Comité de
Autoevaluación para la Acreditación 2021 del Hospital Regional del Cusco”.
7. DISPOSICIONES GENERALES
 El proceso de acreditación comprende la fase de autoevaluación y evaluación
externa.
7.1. DEFINICIONES OPERATIVAS
Evaluador Interno: es el trabajador de salud que desarrolla la fase de
autoevaluación del proceso de acreditación.
Evaluador Externo: es quien desarrolla la fase de la evaluación externa del
proceso de acreditación.
Macroproceso: es un proceso de mayor complejidad en una organización el cual
agrupa a varios procesos de acreditación.
Proceso: conjunto de etapas sucesivas de una operación (administrativa,
asistencial, etc.) que genera un resultado que agrega valor globalmente.
Trazabilidad: conjunto de acciones y procedimientos que permiten identificar y
registrar cada una de las evaluaciones desde el inicio hasta el final.

7.2. CONCEPTOS BASICOS

Acreditación: Proceso de evaluación externa, periódico, basado en la
comparación del desempeño del prestador de salud con una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los
actores de la atención de la salud, y que está orientado a promover acciones de
mejoramiento continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de las
unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio
médico de apoyo.
Gestión de la Calidad: es el componente de la gestión Institucional que
determina y aplica la política de la calidad, los objetivos y las responsabilidades
en el marco del sistema de gestión de la calidad y se llevan a cabo mediante la
planificación, garantía y mejoramiento de la calidad.
Mejoramiento Continuo de la Calidad: es una metodología que implica el
desarrollo de un proceso permanente y gradual en toda la organización, a partir
de los instrumentos de garantía de la calidad con el fin de cerrar brechas
existentes, alcanzar niveles de mayor competitividad y encaminarse a constituir
una organización de excelencia.
Planificación de la Calidad: es la acción que permite definir las políticas
generales y objetivos de calidad, a partir de los cuales se articularan los
esfuerzos posteriores de compromiso y participación en el proceso de desarrollo
e implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.
Sistema de Gestión de la Calidad en Salud: es el conjunto de elementos
interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia técnica
y evaluar a los establecimientos de salud del sector y a sus dependencias
públicas y privadas del nivel nacional, regional y local en lo relativo a la calidad
de la atención y de la gestión.
Atención de salud: Conjunto de prestaciones que se brindan a la persona, la
familia y la comunidad para la promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación de la salud.
 Atributos de calidad: Propiedades o requisitos que identifican la prestación y
que permiten caracterizarla en niveles óptimos deseados.
Autoevaluación: Fase inicial obligatoria de evaluación del proceso de
acreditación, en la cual los establecimientos de salud que cuentan con un
equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, hacen uso
del Listado de Estándares de Acreditación y realizan una evaluación interna
para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y áreas
susceptibles de mejoramiento.
Criterios de evaluación: Parámetros referenciales que determinan el grado de
cumplimiento del estándar y permite su calificación de una manera objetiva.
Establecimiento de salud: Aquellos que realizan en régimen ambulatorio o de
internamiento, atención de salud con fines de prevención, promoción,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, dirigidas a mantener o restablecer el
estado de salud de las personas, la familia y la comunidad.
Estándar: Nivel de desempeño deseado que se define previamente con la
finalidad de guiar prácticas operativas que concluyan en resultados óptimos
relativos a la calidad.
Estándar de estructura: Nivel de desempeño deseado sobre recursos
materiales, organizativos o metodológicos necesarios para desarrollar la tarea
asistencial asignada, recuperativa, rehabilitadora, de promoción de la salud o
prevención de la enfermedad así como las tareas de gestión de los servicios.
Estándar de proceso: Nivel de desempeño deseado de todos los pasos que se
deben realizar para desarrollar la labor asistencial, recuperativa, rehabilitadora,
de promoción de la salud o prevención de la enfermedad así como también las
labores de gestión.
Estándar de resultado: Nivel de desempeño deseado para alcanzar un
determinado objetivo en salud.
Evaluación externa: Fase final de evaluación del proceso de acreditación que
se orienta a confirmar de manera externa los resultados obtenidos respecto al
cumplimiento de los estándares de acreditación en la fase anterior de
autoevaluación. Es una fase necesaria para acceder tanto a la Constancia para
la Acreditación como a la Resolución Ministerial o Resolución Ejecutiva
Regional según corresponda de la condición de Acreditado.
Informe técnico de la autoevaluación: Documento que contiene los resultados
de la autoevaluación realizada por los evaluadores internos y en el cual se
precisa el desarrollo del proceso ejecutado, las observaciones, el puntaje
alcanzado y las recomendaciones para conocimiento de la autoridad
institucional.
7.3. REQUERIMIENTOS BASICOS
RECURSOS E INSTRUMENTOS PARA LA ACREDITACION
Evaluadores seleccionados y capacitados
Norma Técnica N° 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditación de Establecimientos de
Salud y servicios médicos de apoyo y documentos técnicos afines.
 Listado de estándares de acreditación para establecimientos de salud con
categorías I-1 HASTA III-1 y servicios médicos de apoyo.
Hojas de registro de datos para la evaluación y recomendaciones.
Aplicativo informativo para el registro y procesamiento de resultados
7.4. ESTRATEGIAS
 Presentar el Plan al Comité de Gestión y Jefes de Servicios y Unidades.
 Organizar y delegar la responsabilidad de autoevaluación vía Resolución
Directoral al equipo de autoevaluación interna.
 Capacitar al equipo de autoevaluación interna.
 Comprometer a los autoevaluadores responsables de los macroprocesos,
bajo plazos, a realizar la ejecución y su respectivo reporte.
7.5. METODOLOGIA
Luego de la distribución del Equipo Autoevaluador (ver anexo Nº 03), se
procederá con la capacitación concerniente a la Norma Técnica de Acreditación
de establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, Guía Técnica del
Evaluador, Listado de estándares nacionales de acreditación y referencias
normativas, en donde se proporcionará las Hojas de Registro de Datos de
Autoevaluación (ver anexo Nº 05), Hojas de Recomendaciones (ver anexo Nº
06),
Las técnicas de evaluación empleadas durante la autoevaluación por
macroprocesos, son las siguientes:
 Revisiones documentarias.
 Auditorias.
 Entrevistas.
 Observaciones.
 Encuestas.
 Muestreos ( aleatorio simple de 10 muestras)

8. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
La Oficina de Gestión de la Calidad deberá comunicar a la Dirección Ejecutiva del
Hospital Regional Cusco, el inicio del proceso de autoevaluación y esta instancia a
su vez comunicará a la Gerencia Regional de Salud Cusco.
La oficina de Gestión de la Calidad deberá comunicar a la Dirección Ejecutiva del
Hospital Regional Cusco, el fin del proceso de autoevaluación y remitir el Informe
Técnico correspondiente.
9. DISPOSICIONES FINALES
El Plan de Autoevaluación para la Acreditación 2023, debe contar con la aprobación
de la Dirección Ejecutiva.
La Dirección Ejecutiva del Hospital Regional Cusco tiene la responsabilidad de hacer
cumplir el Plan de Autoevaluación para la Acreditación 2023.
La Dirección Ejecutiva del Hospital Regional Cusco a través de la Oficina de
Gestión de la Calidad, evaluará y priorizará las sugerencias del Informe Técnico de
la Autoevaluación, en los diferentes niveles administrativos y asistenciales.
La Dirección Ejecutiva del Hospital Regional Cusco a través de la Oficina de
Gestión de la Calidad, deberá promover la consecuente implementación de Planes
de mejora continua según las recomendaciones priorizadas de los informes
técnicos de la Autoevaluación, en los diferentes niveles administrativos y
asistenciales.

10. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

 Anexo 01 Flujograma de Autoevaluación.
 Anexo 02 Estándares y Criterios de Autoevaluación para Acreditación Nivel
III-1
 Anexo 03 Distribución de Macroprocesos
 Anexo 04 Equipo de Autoevaluadores
 Anexo 05 Cronograma de Actividades para la Autoevaluación  Anexo 06
Registro de datos de Autoevaluación.
 Anexo 07 Hoja de Recomendaciones  Anexo 08 Matriz de Selección.
 Oficina de
Gobierno
Gerencia Regional de Hospital Regional del Gestión de la
Regional de Calidad
Salud Cusco
Cusco

“Año de la Unidad,
la paz y el desarrollo”
 ANEXO Nº 01

Página 13 de 28
 ANEXO Nº 02
ESTANDARES Y CRITERIOS DE AUTOEVALUACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN,
CATEGORIA III-1

N° DE
CRITERIOS A
MACROPROCESOS
EVALUAR

1 Direccionamiento. 11
2 Gestión de recursos humanos. 11
3 Gestión de la Calidad. 22
4 Manejo del riesgo de atención. 50
5 Gestión de seguridad ante desastres. 21
6 Control de la gestión y prestación. 15
7 Atención ambulatoria. 17
8 Atención de hospitalización. 26
9 Atención de emergencias. 14
10 Atención quirúrgica. 24
11 Docencia e Investigación. 15
12 Apoyo diagnóstico y tratamiento. 11
13 Admisión y alta. 16
14 Referencia y contrareferencia. 13
15 Gestión de medicamentos. 15
16 Gestión de información. 14
17 Descontaminación, limpieza, desinfección y 17
esterilización.
18 Manejo de riego social. 06
19 Manejo de nutrición de pacientes. 10
20 Gestión de insumos y materiales. 08
21 Gestión de equipos e infraestructura. 12
TOTAL 348
 Página 14 de 28

ANEXO Nº 03 DISTRIBUCIÓN DE MACROPROCESOS Y EQUIPOS

RESPONSABLES

INTEGRANTES DEL COMITÉ DE AUTO EVALUACIÓN DEL HRC 2023

Nº MACROPROCESO RESPONSABLE

1 Direccionamiento

2 Gestión de Recursos Humanos

3 Gestión de la Calidad

4 Manejo de riesgo de atención

5 Emergencia y desastres

6 Control de la gestión y prestación

7 Atención ambulatoria
Atención de hospitalización: Cirugía,
8 Gineco obstetricia, maternidad y centro
obstétrico.
Atención de hospitalización: Neonato,
pediatría, medicina “A”, Medicina “B”,
9
Medicina “C” Salud Mental,
Neurociencias.
10 Atención de emergencias

11 Docencia e Investigación

12 Atención Quirúrgica

13 Apoyo al diagnóstico y tratamiento.

14 Admisión y alta.

15 Referencia y Contra referencia

16 Gestión de Medicamentos

17 Gestión de la Información

18 Esterilización, lavandería y limpieza.

19 Manejo de Riesgo Social

20 Manejo de nutrición de pacientes

21 Gestión de insumos y materiales

22 Gestión de equipos e infraestructura

Página 15 de 28
 ANEXO Nº 04 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACIÓN – A
ACTIVIDADES/MACROPROCESOS/RESPONSABLES Y CRONOGRAMA DEL PAES
ANEXO A: ACTIVIDADES/MACROPROCESOS, RESPONSABLES Y CRONOGRAMA DEL PAES: HOSPITAL REGIONAL / GERESA CUSCO 2023
RESPONSA
BLES DE EQUIPO SETIEMBR NOVIEMBR
ACTIVIDADES LAS DE MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO
E
OCTUBRE
E
DICIEMBRE RESPON
/ ACTIVIDAD EVALUAD 3 SABLE
ES/ SUB 1 2 3 1 2 3 4 2 4 1 2 3 4 1 2 4
MACROPROC ORES 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 3 EVALUA
ESOS EQUIPO DE INTERNO 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 S S S
S S S S S S S S S
S S S S
S
S
S S
S S S S S S S e S DO(S)
e e e e e e e e e e e
MACROPR S e e e
m
e e e e e e e e e e e e m e
m m m m m m m m m m
mm m m m m m m m m m m m m m m
OCESOS
FASE
PREPARATORIA
X
Reunión del Equipo
Evaluador: reunión de
instalación
Reunión del Equipo Jefe de la
Evaluador: asignación Unidad/Oficina
del de
Líder/Coordinador/Re Calidad de la X
sponsable Red/ Hospital
Socialización de los X
resultados 2022
Elaboración/Revisión
Equipo de
de Plan de
Evaluación
Autoevaluación 2023 X
Interna
(PAES)
Reunión del Equipo
Evaluador, para el
Líder/Coordinado
análisis del Listado de
r/Responsable X
Estándares de
Acreditación

Página 16 de 30
Organización para
la elaboración del
PAES:
Líder/Coordinado
Designación de
r/Responsable X
los responsables
por
macroprocesos
Presentación del
PAES a la Equipo de
X
Dirección para su Evaluación
Aprobación con Interna
RD
Reunión del
Equipo
Evaluador con el
Equipo Evaluado/ Equipo de
X
jefes/ Evaluación
responsables: Interna
presentación del
Plan y revisión de
los estándares.
Remision de la RD
del plan de
X
autoevaluacion a
la
GERESA
Comunicación del
Inicio de la
Autoevaluación a
Líder/Coordinado X
la
r/Responsable
Unidad/Oficina de
Calidad de la Red/
Hospital
FASE DE EJECUCION

Aplicación del MP: Lider/ X

Direccionamiento Coordinador/
Responsable
del
Sub Equipo de
los

Página 17 de 30
 Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del
Responsable
MP: X
del
Gestión de
Sub Equipo de
recursos Humanos
los
Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del MP: Responsable
X
Gestión de la del
Calidad Sub Equipo de
los
Macroproceso

Lider/
Coordinador/
Aplicación del
Responsable
MP: X
del
Manejo del riesgo
Sub Equipo de
de atención
los
Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del
Responsable
MP: X
del
Emergencias y
Sub Equipo de
desastres
los
Macroproceso
Lider/
Aplicación del Coordinador/
MP: Responsable
X
Control de la del
gestión y Sub Equipo de
prestación los
Macroproceso
Aplicación del MP: Lider/ X
Atención Coordinador/

Página 18 de 30
 Responsable
del
Ambulatoria Sub Equipo de
los
Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del
Responsable
MP: X
del
Atención de
Sub Equipo de
Hospitalización
los
Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del
Responsable
MP: X
del
Atención de
Sub Equipo de
Emergencia
los
Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del
Responsable
MP: X
del
Docencia e
Sub Equipo de
Investigación
los
Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del MP: Responsable
X
Atención del
Quirúrgica Sub Equipo de
los
Macroproceso
Aplicación del Lider/
MP: Coordinador/
X
Apoyo al Responsable
diagnóstico y del
tratamiento Sub Equipo de

Página 19 de 30
 los
Macroproceso

Lider/
Coordinador/
Aplicación del MP: Responsable del X
Admisión y Alta Sub Equipo de
los
Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del MP:
Responsable del X
Referencia y
Sub Equipo de
Contrarreferencia
los
Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del MP:
Responsable del X
Gestión de
Sub Equipo de
Medicamentos
los
Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del MP:
Responsable del X
Gestión de la
Sub Equipo de
Información
los
Macroproceso
Lider/
Aplicación del MP: Coordinador/
esterilización, Responsable del X
lavandería y Sub Equipo de
limpieza los
Macroproceso
Aplicación del MP: Lider/ X
Manejo del riesgo Coordinador/
social Responsable del
Sub Equipo de
los
Macroproceso

Página 20 de 30
 Lider/
Coordinador/
Aplicación del MP:
Responsable del X
Manejo de nutrición
Sub Equipo de
de pacientes
los
Macroproceso
Lider/
Coordinador/
Aplicación del MP:
Responsable del X
gestión de insumos y
Sub Equipo de
materiales
los
Macroproceso
Aplicación del MP: Lider/
Gestión de Equipos Coordinador/ X
e Responsable del
Infraestructura Sub Equipo de
los
FASE PO Macroproceso
ST EVALUA CION
Procesamiento de Equipo de X
Datos Evaluación
Interna
Análisis de Equipo de X
resultados Evaluación
Interna
Elaboración del Equipo de X
Informe técnico Evaluación
Interna
Presentación del
Equipo de
Informe técnico a la X
Evaluación
Unidad/Oficina de Interna
Calidad
Levantamiento de
Observaciones
(siempre que exista, Equipo de
X
de la Evaluación
Interna
unidad/ Oficina
de calidad o la

Página 21 de 30
 dirección)
Entrega del informe Equipo de
X
técnico final. Evaluación
Interna

ANEXO 5
ANEXO B: ACTIVIDADES/MACROPROCESOS, RESPONSABLES, CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO DEL PAES: HOSPITAL REGIONAL / GERESA CUSCO 2023
CRONOGRAMA PRESUPUESTO

AG JUNI JULI SETI

UNID OS
MET COSTO EMB
AD MAYO RESPONSABLE DE LA
ACTIVIDADES/ A BIENES, SERVICIOS, ACTIVOS UNITARI COSTO SUB O O RE
DE UM META TO GESTIÓN Y ASIGNACIÓN
MACROPROCESOS FISIC NO FINACIEROS O TOTAL s/.
MEDI RO OTROS TOTAL PRESUPUESTAL
A s/.
DA SE
SEM SEM SEM
SEM 3 M
4 5 7
6

23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
• Directo
Reunión del Equipo Evaluador:
ACTA 1
Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
Kit r de la
reunión de instalación Lapicero una caja de 50 uni 01;
Archivadores 20 uni; USB 32 GB Red/Hospital
24 Cantidad 03.
16/05/ :
Reunión del Equipo Evaluador: 23.15.1 1 165 Priorizar y autorizar la
asignación del Material y Útiles Kit: Accesorio de
Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
- 2021 165,00 - 165,00
Líder/Coordinador/Responsab ACTA 1 Lapicero una caja de 50 uni 01;
Kit implementación del
le Archivadores 20 uni; USB 32 GB
Plan.
24 Cantidad 03.

Socialización de los resultados ACTA

• Jefe de

Página 22 de 30
2021 Planificación
23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de :
Elaboración/Revisión de Plan Equipo 01; Papel 80g X mil 01; Responsable de
PLAN Lapicero una caja de 50 uni 01;
de Autoevaluación 2022
Archivadores 20 uni; USB 32 GB asignación y
24 Cantidad 03.
23.15.1
certificación del
Reunión del Equipo Evaluador, Material y Útiles Kit: Accesorio de crédito presupuestal.
Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
para el análisis del Listado de ACTA 3 Kit
Lapicero una caja de 50 uni 01; • Jefe de
Estándares de Acreditación Archivadores 20 uni; USB 32 GB
24 Cantidad 03. Administraci
Organización para la ón:
elaboración del PAES: 23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;
23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8:
Adquisición y entrega
Designación de los ACTA 1 kit
Equipo de Protección Kit (según de bienes,
responsables por norma).
macroprocesos servicios, activos no
DOC 23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;
110 30 3.300, 3.300,0 financieros.
UME 23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8: 3.300,00 - • Unidad
NTO
Equipo de Protección Kit (según 00 0
Presentación del PAES a la norma).
/ Oficina de
1 kit
Dirección para RD
Calidad: canalizar el
requerimiento.

Reunión del Equipo Evaluador • Líder del equipo de

con el Equipo Evaluado/ jefes/ 23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;

responsables: presentación ACTA 1

23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8: autoevaluación:
Equipo de Protección Kit (según
del Plan y revisión de los norma). Solicitar el
estándares. requerimiento.
DOC
Remision de la RD del plan de
UME 1
autoevaluacion a la GERESA
NTO
Comunicación del Inicio de la
DOC
Autoevaluación a la 23.15.1
UME 1 Kit 1 10
Unidad/Oficina de Calidad de
NTO
Material y Útiles Kit: Papel
10,00 10,00 - 10,00
la Red/ Hospital
Aplicación del MP: REGIS 1 23.15.1 kit 1 505 505
Material y Útiles Kit: Accesorio de
Direccionamiento TRO Equipo 01; Papel 80g X mil 01; 505,00 - 505,00

Página 23 de 30
 Lapicero una caja de 50 uni 01;
Archivadores 20 uni; USB 32 GB
24, cantidad 10.
23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
Aplicación del MP: Gestión de REGIS Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
recursos Humanos TRO
1 Lapicero una caja de 50 uni 01;
kit 1
Archivadores 20 uni; USB 32 GB
24, cantidad 10.
23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
Aplicación del MP: Gestión de REGIS Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
la Calidad TRO
1 Lapicero una caja de 50 uni 01;
kit 1
Archivadores 20 uni; USB 32 GB
24, cantidad 10.
23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
Aplicación del MP: Manejo del REGIS Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
riesgo de atención TRO
1 Lapicero una caja de 50 uni 01;
kit 1
Archivadores 20 uni; USB 32 GB
24, cantidad 10.
23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
Aplicación del MP: REGIS Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
Emergencias y desastres TRO
1 Lapicero una caja de 50 uni 01;
kit 1
Archivadores 20 uni; USB 32 GB
24, cantidad 10.
23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
Aplicación del MP: Control de REGIS Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
la gestión y prestación TRO
1 Lapicero una caja de 50 uni 01;
kit 1
Archivadores 20 uni; USB 32 GB
24, cantidad 10.

23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
Aplicación del MP: Atención REGIS Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
Ambulatoria TRO
1 Lapicero una caja de 50 uni 01;
kit 1
Archivadores 20 uni; USB 32 GB 24,
cantidad 10.
23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
Aplicación del MP: Atención REGIS Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
extramural TRO
1 Lapicero una caja de 50 uni 01;
kit 1
Archivadores 20 uni; USB 32 GB 24,
cantidad 10.

Aplicación del MP: Atención de REGIS 23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;

Hospitalización TRO
1 23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8: kit 600 30 18000

Página 24 de 30
 Equipo de Protección Kit (según
norma).
23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;
Aplicación del MP: Atención de REGIS 23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8:
1 Equipo de Protección Kit (según
kit
Emergencia TRO
norma).
23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;
Aplicación del MP: Docencia e REGIS 23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8:
1 Equipo de Protección Kit (según
kit
Investigación TRO
norma).
23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;
Aplicación del MP: Atención REGIS 23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8:
1 Equipo de Protección Kit (según
kit
Quirúrgica TRO
norma).
18.000,
Aplicación del MP: Apoyo al REGIS
23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;
18.000,00 -
1
23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8:
Equipo de Protección Kit (según
kit 00
diagnóstico y tratamiento TRO
norma).
23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;
Aplicación del MP: Admisión y REGIS 23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8:
1 Equipo de Protección Kit (según
kit
Alta TRO
norma).
23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;
Aplicación del MP: Referencia y REGIS 23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8:
1 Equipo de Protección Kit (según
kit
Contrarreferencia TRO
norma).
23.1.5.1; 23.1.5.1.99; 23.1.6.1;
Aplicación del MP: Gestión de REGIS 23.1.6.1.99: 23.1.2.1.2; 23.1.8:
1 Equipo de Protección Kit (según
kit
Medicamentos TRO
norma).

Aplicación del MP: Gestión de la REGIS 26.3.2.3.1: Tab

Información TRO 1 Equipo computacional- Tablet de 64 GB,
let
4 RAM.

Aplicación del MP: 26.3.2.3.1:

REGIS Equipo computacional- Tablet de 64 GB, Tab
esterilización, lavandería y 1 20 1300 26000 26.000,
limpieza
TRO 4 RAM. let 26.000,00 -
00
Aplicación del MP: Manejo del REGIS 26.3.2.3.1: Tab
riesgo social TRO 1 Equipo computacional- Tablet de 64 GB,
let
4 RAM.

Aplicación del MP: Manejo de REGIS 26.3.2.3.1: Tab

nutrición de pacientes TRO 1 Equipo computacional- Tablet de 64 GB,
let
4 RAM.

Aplicación del MP: gestión de REGIS 1 26.3.2.3.1: Tab

Equipo computacional- Tablet de 64 GB,
insumos y materiales TRO 4 RAM.
let

Página 25 de 30
Aplicación del MP: Gestión de REGIS 26.3.2.3.1: Tab
Equipos e Infraestructura TRO 1 Equipo computacional- Tablet de 64 GB,
let
4 RAM.
23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
REGIS Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
Procesamiento de Datos 1 Lapicero una caja de 50 uni 01; Kit
TRO Archivadores 02 uni; USB 32 GB
24 cantidad 02.

23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
REGIS Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
Análisis de resultados 1 Lapicero una caja de 50 uni 01; Kit
TRO Archivadores 02 uni; USB 32 GB
24 cantidad 02.

23.15.1 1 115
Material y Útiles Kit: Accesorio de
Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
INFO
Elaboración del Informe técnico 1 Lapicero una caja de 50 uni 01; Kit
RME Archivadores 02 uni; USB 32 GB
24 cantidad 02.

23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
115,00
Presentación del Informe Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
INFO
técnico a la Unidad/Oficina de 1 Lapicero una caja de 50 uni 01; Kit
RME
Calidad Archivadores 02 uni; USB 32 GB
24 cantidad 02.

115
Levantamiento de
23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
- 115,00
Observaciones (siempre que INFO Equipo 01; Papel 80g X mil 01;

exista, de la unidad/ Oficina RME

1 Lapicero una caja de 50 uni 01; Kit 1 165
Archivadores 02 uni; USB 32 GB
de calidad o la dirección) 24 cantidad 02.

23.15.1
Material y Útiles Kit: Accesorio de
DOC Equipo 01; Papel 80g X mil 01;
Entrega del informe técnico
final.
UME 1 Lapicero una caja de 50 uni 01; Kit 1
NTO Archivadores 02 uni; USB 32 GB
24 cantidad 02.

47.930,00
48.095,

Página 26 de 30
Costo Total 00

Página 27 de 30
 ANEXO Nº 06 HOJA DE REGISTRO DE DATOS DE AUTOEVALUACIÓN
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD:

MACROPROCESO:

EVALUADOR (ES):

FECHA:

SERVICIOS
EVALUADOS:

PARTICIPANTES DE
LA EVALUACION:
CODIGO DEL
ESTANDAR:

Técnica de
Códig Criterios de Fuentes Evaluación a
Puntaje Sustento de puntaje comentarios
o Evaluación Auditables Utilizar

Página 28 de 30
 ANEXO Nº 07 HOJA DE RECOMENDACIONES
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
MACROPROCESO:

EVALUADOR (ES):

FECHA:

SERVICIOS EVALUADOS:

CODIGO CRITERIO OBSERVACIONES RECOMENDACIONES

ANEXO Nº 08
MATRIZ DE SELECCIÓN

Página 29 de 30
 Problemas de Interés Frecuencia Importancia Vulnerabilidad Total

La calificación se realiza en la escala de 1 al 3. El total de las filas se obtiene multiplicando cada

monto.

Escalas de calificación:
1- No
3- Sí

Página 30 de 30