PROGRAMA DE AUDITORIA PARA

EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCION EN
SALUD

PAMEC 2018
MP-0334
27/03/2018
 CONTENIDO

INTRODUCCIÓN 3
1. MARCO NORMATIVO 5
2. CIERRE PAMEC 2017 5
3. OBJETIVO GENERAL 8
4. OBJETIVOS ESPECIFICOS 9
5. ALCANCE DEL PAMEC: 9
6. METODOLOGÍA DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 9
7. ETAPAS DE LA RUTA CRÍTICA 10
a) AUTOEVALUACION 10
b) SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS A MEJORAR 12
c) DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA 15
d) MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS 15
e) PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS 16
f) EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN 16
g) EVALUACIÓN DE MEJORAMIENTO 17
h) APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL 18
8. CRONOGRAMA Y PLAN DE AUDITORIA 19
LISTADO DE ANEXOS 22
 INTRODUCCIÓN

LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO “HOSPITAL CIVIL DE IPIALES” es una

Institución Prestadora de Servicios de Salud, de segundo y tercer nivel de
complejidad, conformada por un conjunto de recursos humanos, tecnológicos,
físicos y financieros, que se articulan entre sí para garantizar a la población de
Ipiales y la ex provincia de Obando el suministro de servicios de salud como un
servicio público a cargo del Estado y como parte integrante del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.

Dentro de los procesos de modernización de las organizaciones de salud, nuestra

entidad ha determinado el acogimiento de las políticas y herramientas de calidad
determinadas por el gobierno Colombiano mediante el establecimiento de
acciones de Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud
incluidas en el Decreto 1011 de 2006 que establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad en Salud (S.O.G.C.S) y las demás normas que lo
reglamentan.

Teniendo en cuenta la importancia de ofrecer servicios con altos niveles de

calidad, el Hospital Civil E.S.E. de Ipiales posee un certificado de Gestión de
Calidad en todos los procesos bajo la Norma ISO 9001:2008 y NTC GP 1000:2009
y se encuentra en la categoría de Acreditado por ICONTEC en el marco del
Sistema Único de Acreditación en Salud.

El presente documento, se constituye en una herramienta para contribuir al

mejoramiento continuo de los servicios que presta el Hospital como parte de la
estrategia de mejoramiento de cada uno de los procesos asistenciales, que
permitan la búsqueda de la satisfacción de los usuarios, la eficiencia y eficacia de
los servicios, generando acciones correctivas y preventivas de una forma
sistemática y planificada para cumplir con los estándares establecidos de calidad
y que identifiquen las causas que originan la insatisfacción de los usuarios.

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud está

caracterizada por los siguientes elementos:

ATENCIÓN EN SALUD: La auditoría en particular y el sistema de garantía de

calidad en general de nuestro país apuntan específicamente hacia la atención en
salud definida como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco
de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales.

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CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD: En el sistema Obligatorio de Garantía
de la calidad de la atención en salud se define como la provisión de servicios de
salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa a
través de un nivel profesional optimo, teniendo en cuenta el balance entre
beneficios y riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción
de los usuarios.

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD: La Auditoria para el

mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un componente de
mejoramiento continuo en el sistema obligatorio de garantía de la calidad de la
atención en salud, el cual debe ser visto como un mecanismo de autocontrol,
centrado en el usuario y su familia, de manera que se dé respuesta no sólo a sus
necesidades sino también a sus expectativas.

ATENCIÓN CENTRADA EN EL CLIENTE: A la luz del sistema obligatorio de

garantía de la calidad, la atención centrada en el cliente da respuesta a las
necesidades del cliente externo, la institución estructura sus programas, servicios,
tipos de clientes y desde las expectativas establece acciones de cuidado y
servicio. Lo anterior implica que se deben hacer evaluaciones por procesos y no
por dependencias, sino de manera transversal, con los equipos de trabajo que
participan en el desarrollo de los procesos, de tal forma que se reflejen todos los
niveles de la organización involucrados en cada proceso.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: La auditoría para el mejoramiento de la calidad de

la atención en salud debe constituir una de las herramientas clave para proteger la
seguridad del paciente, elegir prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en
ella, desplegar metodologías que favorezcan el análisis causal y el análisis de las
fallas para desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes.

Este programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la atención

“PAMEC”, se documentó siguiendo los pasos de la ruta crítica para el desarrollo
de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
propuestos por el Ministerio de la Protección Social, con base en una
autoevaluación institucional de los Estándares de Acreditación y otras fuentes de
información como: auditorías internas, auditorías externas, comités obligatorios,
indicadores reglamentarios, indicadores institucionales y la voz del cliente
estableciendo procesos prioritarios a mejorar, con el único fin de acercar la
institución a los usuarios, dando respuesta a sus necesidades y expectativas.

Lo importante de la ejecución del programa es que en el momento de la toma de

decisiones sobre un proceso de cambio en la entidad, la alta dirección, defina el

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alcance de lo que se quiere lograr con base en los principios de mejoramiento y
analizar la viabilidad de implementar los cambios como el impacto de los mismos.

1. MARCO NORMATIVO

 Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y sus resoluciones reglamentarias.
 Resolución 2003 de 2014, por la cual se establecen las condiciones que
deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus
servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento
de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.
 Resolución 1445 de 2006-Anexo 2, por el cual se definen las funciones de
la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones.
 Resolución 0256 de 2016, por la cual se define el Sistema de Información
para la Calidad.
 Resolución 0123 de enero de 2012, por el cual se definen los estándares de
Acreditación para IPS Ambulatorias y Hospitalarias.
 Decreto 0903 de 2014, Por el cual se dictan disposiciones en relación con
el sistema único de acreditación
 Resolución 2082 de 2014, por la cual se dictan disposiciones para la
operatividad del sistema único de acreditación en salud.

2. CIERRE PAMEC 2017

En cumplimiento a la Circular Única 047 y 056 emanada de la Superintendencia

Nacional de Salud se hace necesario realizar el cierre del PAMEC en cada
vigencia, teniendo en cuenta para este fin los siguientes criterios:

 Documentación del PAMEC.

 Cronograma de actividades PAMEC 2017
 Listas de verificación.
 Planes de mejoramiento.
 Seguimiento a Indicadores.
 Otras fuentes de información.

Como aspectos relevantes evidenciados se destaca principalmente el eje de

seguridad del paciente y el eje de humanización en articulación con cultura
organizacional, entre los aspectos resaltados están los siguientes:

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1. Certificación del Hospital Civil de Ipiales en Buenas Prácticas de
Elaboración BPE con INVIMA para Central de Mezclas, por medio de
Resolución 2017035416 del 28 de agosto de 2017.
2. Ejecución de mejoras en infraestructura centrada en el paciente, con
enfoque a Hospital Seguro y Ambientes Humanizados, como el proyecto de
Reforzamiento estructural, remodelación y ampliación del área de
Hospitalización del Hospital Civil de Ipiales, a finalizarse el 20 de marzo de
2018, con una duración total de 46 meses y recursos invertidos propios
(66%) y del MSPS (34%) por valor de $20.429.976.036.
3. Puesta en funcionamiento del Albergue para familiares de bajos recursos,
de pacientes que se encuentran hospitalizados, durante al año 2017 se
beneficiaron 436 familias, con un porcentaje de satisfacción al finalizar el
año del 94%, realizando una inversión de recursos propios de $386
millones para su construcción.
4. Integración de campañas ambientales como “Todos juntos reciclemos
desde casa” al objeto social del albergue, aportando a su mantenimiento y
operación, fortaleciendo la toma de conciencia en el colaborador y su
familia e incrementando la generación de residuos reciclables de 644 kg en
el primer semestre a 6886 kg en el segundo semestre de 2017
5. Realización de mejoras en la Historia Clínica sistematizada, mediante
desarrollos propios, incorporando nuevos registros, controles para chequeo
de órdenes médicas, campos obligatorios, alertas y alarmas y generación
de reportes para el análisis de datos, realizando 28 mejoras al software
durante 2017.
6. Posicionamiento del servicio de Unidad de Cuidados Intensivos, enfocado a
prestar una atención integral, pertinente, segura y humanizada a la
población de la región, obteniendo un incremento en la productividad
del 47,2% frente al año anterior y una satisfacción del 94% en los usuarios
atendidos.
7. Avances en la gestión del riesgo clínico, adoptando la metodología AMFE
como herramienta de identificación, tratamiento y seguimiento, de manera
articulada con la adopción e implementación de GPC logrando aportar
significativamente en la seguridad del paciente
8. Fortalecimiento en la implementación del programa de seguridad del
paciente, gestión de 37 buenas prácticas y paquetes instruccionales con
enfoque preventivo y herramientas orientadas a la gestión del riesgo,
logrando un cumplimiento del 90% de adherencia a medidas preventivas y
un porcentaje del 82% en gestión efectiva de eventos adversos en 2017.
9. Fortalecimiento de la gestión de comités mediante la estrategia de Jornadas
mensuales, lo cual permite una interacción oportuna de los procesos y toma
de decisiones con la Alta dirección, articulando de manera coherente las
directrices, avances en la ejecución de mejoras interprocesos y
fortaleciendo el Grupo de mejoramiento de la calidad, así como la
metodología de cierre de ciclos en oportunidades de mejora dirigido al
impacto y fortaleciendo el aprendizaje organizacional

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 10. Fortalecimiento del Plan institucional de capacitación a colaboradores del
Hospital integrando el despliegue de las mejoras realizadas a partir de los
estándares de acreditación y la implementación de estrategias de
comunicación, despliegue y retroalimentación entre la Alta Gerencia y los
colaboradores de la institución, trabajando estrategias asincrónicas como:
Plan Mentor, Portal Daruma, cursos virtuales MOODLE y otras estrategias
presenciales como: Rondas de Liderazgo, Actas de cierre de ciclos, y PAEs
Planes de Aprendizaje en Equipos.

Se documentaron planes de mejoramiento por cada grupo de estándares de

acreditación y por cada proceso en los casos que fue requerido, principalmente
por requerimientos específicos de la Resolución 2003 de 2014 por la cual se
establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de
Salud para habilitar servicios. Como resultado se obtuvo una efectividad del 88%
de las acciones de mejoramiento propuestas, con un número de Acciones
programadas correspondientes a 656 y un número de Acciones ejecutadas
correspondientes a 574; de las cuales la efectividad de las mismas demuestra un
mejoramiento continuo frente a cada una de las oportunidades de mejora y en los
casos que no se realizaron se analizan en Revisión por la Dirección y se
reprograma o reorienta su ejecución para la vigencia 2018, estos casos
corresponden principalmente a la finalización de la certificación en Buenas
Prácticas de Manufactura en producción de gases medicinales con la intervención
en infraestructura física requerida, Fortalecimiento del programa de capacitación
hacia un enfoque técnico-científico y apoyándose en herramientas virtuales,
fortalecer el procedimiento establecido para la rendición de los informes de gestión
y resultados de los comités ante la Junta Directiva, mejorar las condiciones de
privacidad en urgencias y fortalecer en conjunto con empresas con las cuales se
realiza contratación para la complementariedad de servicios.

La metodología del formato de plan de mejoramiento al igual que plan de acción

permite realizar un cierre de ciclo una vez sea evaluada la efectividad de las
acciones realizadas, es decir los indicadores propuestos deben demostrar
mejoramiento o alcanzar la meta para determinar el cierre de ciclo.

Como conclusión el PAMEC 2017 refleja un avance significativo que ha permitido

mantener la categoría de Hospital Acreditado, el informe de seguimiento
entregado por ICONTEC identifica un cierre efectivo de las oportunidades de
mejora identificadas en la visita anterior, siendo este el componente principal de
PAMEC.

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 A continuación se presentan las principales fortalezas y oportunidades de mejora
que se presentaron en la reunión de cierre de la última visita de acreditación, a
espera de la entrega formal del informe por parte del ICONTEC:

FORTALEZAS RESALTADAS OPORTUNIDADES DE MEJORA

1. El compromiso de la Junta Directiva y 1. Profundizar en análisis de tendencia de

Directivos para el mejoramiento de la calidad indicadores para la toma de decisiones efectivas

2. El liderazgo en los procesos y el 2. Focalizar programas que generen impacto de

acompañamiento del equipo de calidad estrategias de Promoción y prevención

3. La sostenibilidad, gestión financiera y uso 3. Conciliación medicamentosa tanto hospitalaria

eficiente de los recursos como ambulatoria

4. La calidez en la atención evaluada y 4. Validar los análisis de IAAS y reportes a antes de

reconocida por parte de los usuarios control

5. El plan de gerencia de la información 5. Fortalecer la implementación del programa de

Tecnovigilancia y reportes a INVIMA

6. Renovación en tecnología para la atención 6. Desarrollar estrategia multimodal para higiene de

segura manos

7. La gestión de recursos para inversión 7. Apropiación de protocolos que garantice nivel de

reflejados en nuevas instalaciones de apropiación como profilaxis
hospitalización

8. Tecnología y comunicaciones en despliegue 8. Favorecer el acceso a usuarios mediante

de información a los usuarios mecanismos de comunicación

9. Apertura del albergue 9. Metodología de medición de cultura

organizacional ajustada a la definición de
estrategias

3. OBJETIVO GENERAL

Definir las actividades que conduzcan a la identificación de procesos críticos y

oportunidades de mejoramiento mediante la utilización de herramientas
diagnósticas y de mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud
provistas por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en el Hospital Civil de
Ipiales a fin de disminuir en nuestros usuarios los riesgos potenciales en la
prestación de servicios y aumentar los beneficios de la atención en términos de
costo-eficiencia y costo-efectividad con un enfoque hacia el mejoramiento de los
resultados del proceso asistencial, entendido como un mejoramiento continuo
clínico-administrativo.

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 4. OBJETIVOS ESPECIFICOS

a) Estructurar un modelo de evaluación de los procesos priorizados, dentro de

la estrategia del mejoramiento continuo de la calidad, hacia el
aseguramiento de los resultados esperados en la atención, centrados en el
usuario.
b) Generar un proceso permanente de seguimiento a subprocesos prioritarios
que conduzca, a través de la retroalimentación al aprendizaje
organizacional.
c) Promover el desarrollo de planes de mejoramiento que conduzcan a la
entidad al logro de niveles superiores de calidad en sus procesos de
atención.
d) Estimular y propiciar la participación amplia de todos y cada uno de los
miembros de la entidad para favorecer la cultura de calidad y el autocontrol.

5. ALCANCE DEL PAMEC:

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad del Hospital Civil de

Ipiales E.S.E. definirá con precisión las acciones a realizar, a fin de evaluar cada
uno de los procesos priorizados (todos los estándares de Acreditación) y los
orientará hacia la detección de desviaciones de la calidad observada
(Autoevaluación cualitativa) frente a la calidad esperada (Lo solicitado en cada uno
de los estándares), para promover la construcción de planes de mejoramiento
efectivos que permitan cerrar ciclos y lograr la modificación de procesos en favor
del usuario.

6. METODOLOGÍA DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA

DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

La auditoría se desarrollará conforme al marco normativo dado por el Decreto

1011 de 2006 y a las Pautas Indicativas de Auditoria expedidas por el Ministerio
de la Protección Social, en donde se describen los tipos de acciones, que se
aplicarán en los niveles de autocontrol y auditoría interna.

El programa se desarrolló mediante la intervención de un grupo interdisciplinario

de funcionarios quienes bajo el liderazgo de la Gerencia del Hospital Civil E.S.E.
de Ipiales, estructuraron una metodología a la medida de las necesidades de la
misma, mediante la aplicación de la metodología establecida por el Ministerio de la

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Protección Social “Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud” a fin de apuntar al logro de sus objetivos corporativos,
propendiendo por la disminución del riesgo de la atención y procurando la
obtención de los mejores resultados en la ejecución de los procesos que soportan
su operación y la gestión de su objeto social.

7. ETAPAS DE LA RUTA CRÍTICA

Una herramienta utilizada por la Institución para establecer y desarrollar la

Auditoria para el mejoramiento de la calidad es la establecida por el Ministerio de
la protección social que a continuación se relaciona:

a) AUTOEVALUACION

Un aspecto clave del mejoramiento es la conformación de equipos y el trabajo en

equipo. El modelo de acreditación centrado en el usuario y su familia enfatiza la
importancia de hacer que todos los niveles del personal, profesionales y técnicos,
trabajen en equipo para completar las fases de autoevaluación. El equipo puede
utilizar la autoevaluación como un instrumento para que los usuarios den
sugerencias y críticas y para que los involucrados analicen los procesos
relevantes.

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El Hospital Civil de Ipiales realiza el proceso de autoevaluación cada dos años
frente a los estándares de acreditación (dispuestos en el anexo de la Resolución
0123 de 2012), que le permite identificar problemas o fallas de calidad que afectan
a la Institución, con lo cual se complementa las oportunidades de mejora
identificadas en el informe de seguimiento de ICONTEC, los planes de
mejoramiento identificados de otras fuentes y resultado de anteriores
autoevaluaciones. En esta ocasión la autoevaluación se iniciara a finales de 2018
para presentarse en el primer trimestre de 2019 como parte del informe de re-
otorgamiento de Acreditación frente a la entidad Acreditadora ICONTEC.

Los equipos de Autoevaluación son liderados por los siguientes colaboradores:

LÍDERES DE GRUPOS DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

GRUPO DE ESTÁNDARES LÍDER
Direccionamiento y Gerencia Gerente y Profesional de Planeación
Atención Cliente Asistencial Subgerente de Prestación de Servicios
Gerencia del Recurso Humano Líder de Recursos Humanos
Gerencia de la Información Líder de Recursos de Información
Gerencia del ambiente físico Líder de Recursos Físicos y Coordinador de
Gestión Ambiental
Gestión de la Tecnología Coordinador de Ingeniería Hospitalaria
Mejoramiento de la Calidad Líder de gestión de calidad

Para el desarrollo de esta etapa se realizan los siguientes pasos:

 Leer cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación.

 Interpretar el estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los
requisitos, llegando a una interpretación por consenso.
 Documentar y registrar la autoevaluación cualitativa (Fortaleza, Soporte de
la Fortaleza, Oportunidad de Mejora). Para el diligenciamiento se tiene en
cuenta la descripción de las principales fortalezas que demuestren el
cumplimiento del estándar, se registran las evidencias que constaten el
cumplimiento para cada estándar, los resultados específicos y las
tendencias. Se relaciona documentos, políticas institucionales, informes
consolidados de procesos y resultados, informes de indicadores, gráficos
de tendencias, informes de auditoría, actas de comités, modelos y
programas, manuales, reglamentos, códigos, guías, aplicativos, formatos,
instructivos y en general todos aquellos registros que la institución utiliza.
La calificación, las fortalezas y las oportunidades de mejoramiento son para
el estándar, no para los criterios. Los criterios indican lo que se debe tener
en cuenta para el cumplimiento del estándar.

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  Calificar el estándar - autoevaluación cuantitativa. FO-0585 Registro
calificación de variables. Para evaluar cuantitativamente los estándares de
acreditación se diseñó el registro de calificación de variables, mediante el
cual se facilitó la puntuación de cada estándar por cada una de las 10
variables contempladas en las tres dimensiones (Enfoque, Implementación
y despliegue y Resultados), a su vez el formato permite cuantificar la
calificación promedio de cada dimensión y finalmente obtener el puntaje
total del estándar.

b) SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROCESOS A MEJORAR

Teniendo en cuenta la decisión del Hospital de Ipiales Civil E.S.E. de buscar la

excelencia en el cumplimiento de los estándares de Sistema Único de
Acreditación, no se realiza priorización de procesos a mejorar, pues los planes de
mejoramiento se elaborarán con oportunidades de mejora identificadas en la visita
de seguimiento de ICONTEC, las cuales permiten la obtención gradual de
estándares de calidad concordantes con acreditación en todos los procesos, por
otra parte hallazgos de auditorías internas, resultados de comités, resultados de
indicadores y otras fuentes de mejoramiento alimentan los respectivos planes de
acción o planes de mejoramiento documentados y priorizados.

Un paso previo a la priorización de oportunidades de mejoramiento es la

unificación de las mismas a partir de las diferentes fuentes de mejora existentes
en la institución con el propósito de evitar duplicidad y re-procesos ya que una
misma situación puede ser identificada por ejemplo desde autoevaluación,
auditoría interna, quejas o evento adverso, e incluso en una misma fuente de
mejoramiento surgen oportunidades de mejora que puede ser unificadas para su
tratamiento.

Para la priorización de las oportunidades de mejora, se adoptaron los criterios de

valoración teniendo en cuenta la metodología propuesta por el Ministerio de la
Protección Social, como se describe a continuación:

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 Calificación
No Calificación Cualitativa
Cuantitativa
RIESGO (No llevar a cabo el mejoramiento) Grado de Impacto que causa el
problema hacia el usuario y/o la institución
ALTO: Cuando la institución, el usuario y/o los clientes
internos corren un riesgo alto o se puede presentar un
1 5
evento adverso o incidente si no se efectúa la acción de
mejoramiento
MEDIO: .Cuando la institución, el usuario y/o los clientes
2 internos corren un riesgo medio si no se efectúa la acción 3
de mejoramiento
BAJO: Cuando la institución, el usuario y/o los clientes
3 internos no corren ningún riesgo o existe un riesgo leve si 1
no se efectúa la acción de mejoramiento
VOLUMEN (Alcance, cobertura del mejoramiento) Frecuencia en la que se
presenta el problema
ALTO: Las personas beneficiadas por la mejora ascienden
1 a más del 70% de los clientes internos, con amplia 5
cobertura hacia los usuarios y partes interesadas.
MEDIO: Las personas beneficiadas por la mejora pueden
2 estar entre el 30% y el 60% de los clientes internos, con 3
mediana cobertura hacia los usuarios y partes interesadas.
BAJO: Las personas beneficiadas por la mejora no
3 superan el 30 % de los clientes internos, con baja 1
cobertura hacia los usuarios y partes interesadas.
COSTO (Posible impacto económico de no llevar a cabo el mejoramiento)
Perdidas o Gastos que ocasiona la presencia del problema para el usuario y/o
la institución.

ALTO: Si al no realizarse el mejoramiento se afectan

1 5
notablemente las finanzas y la imagen de la institución.
MEDIO: Si al no realizarse el mejoramiento se afectan
2 3
moderadamente las finanzas y la imagen de la institución.
BAJO: Si al no realizarse el mejoramiento no se afectan o
3 se afectan levemente las finanzas y la imagen de la 1
institución.

El valor de la priorización de las oportunidades de mejoramiento se obtiene

multiplicando las tres variables calificadas y tiene por objeto definir el inicio de las
actividades propuestas, de manera que las de mayor calificación inicien su
ejecución de manera más oportuna que las de menor puntaje, lo cual tiene su
analogía con un triage de urgencias. Para tal propósito se ha definido la siguiente
escala de priorización con los siguientes tiempos de inicio propuestos:

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 PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA SEGÚN PUNTAJE OBTENIDO
RANGO COLOR FECHA DE INICIO A PARTIR DE SU IDENTIFICACIÓN
75-125 Rojo Inmediato
27-74 Naranja En los siguientes tres meses
1-26 Amarillo En los siguientes seis meses

Definiciones a considerar:

Seguridad: Se refiere a la prevención y control de riesgos físicos, químicos,

biológicos y errores humanos que se derivan de la prestación de los servicios
mediante el manejo adecuado de equipos, medicamentos, insumos,
infraestructura y la efectiva gestión de procesos.

Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades. Se entiende
también como la coordinación de la prestación del servicio entre los diferentes
profesionales y centros de referencia.

Coordinación: Es la capacidad para interactuar entre los diferentes procesos de

la organización propendiendo por el logro de un mismo objetivo.

Competencia: Son las condiciones mínimas de educación, experiencia, formación

y habilidades exigidas para que el personal de la organización pueda desempeñar
una función.

Aceptabilidad: Grado de satisfacción de los usuarios respecto de la valoración

relacionada con el costo, la calidad, la seguridad, la actitud y los resultados
producto de la prestación de los servicios.

Efectividad: Grado en que la prestación del servicio se realiza de forma correcta,

según el estado actual del conocimiento para alcanzar el resultado deseado por el
paciente.

Pertinencia: Grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren,
con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus
efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

Eficiencia: Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados en

un proceso para atender los requisitos de los clientes. Se entiende también como
la relación entre los resultados y los recursos utilizados en la prestación de los
servicios.

Accesibilidad: Facilitar al usuario el acceso a todos los servicios requeridos

conforme al portafolio de servicios y con el mínimo de trámites administrativos.

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Oportunidad: Garantizar la atención de cada usuario en el momento requerido,
sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.

c) DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

Definir el nivel de calidad esperado significa establecer la meta a alcanzar, hacia lo

que quiere llegar la organización, según el problema de calidad priorizado para ser
atendido.

Cuando se toma como referencia los estándares de Acreditación, estos se

convierten en la calidad esperada Institucional. Teniendo en cuenta que el Hospital
se ha propuesto obtener la Acreditación en salud con excelencia y haciendo uso
del principio de gradualidad, se espera lograr cumplimiento de los estándares de
acreditación con una calificación mayor de 400 puntos en los próximos
seguimientos externos de ICONTEC.

d) MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

Teniendo en cuenta lo anterior los líderes y los equipos de Estándares de

Acreditación realizan la medición inicial del desempeño de los mismos, en el
sentido de determinar el nivel de conformidad actual del proceso con los
estándares o metas pre-establecidos y determinar las posibles brechas de
desempeño u oportunidades de mejoramiento y el consecuente plan de mejora
que les permita adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones
detectadas.

Como herramientas para la evaluación y medición inicial del desempeño se

utilizarán los resultados de la evaluación externa de ICONTEC, la Autoevaluación
de la Acreditación y cualquier otra información que requieran para el análisis
como: resultado de procesos Indicadores de Gestión de proceso y
recomendaciones de la Visita de cumplimiento de la Resolución 0123 de 2012,
resultados de auditorías Internas de calidad, auditorías externas, resultados de
Quejas y Sugerencias, seguimiento a comités, entre otras fuentes.

El Hospital Civil de Ipiales E.S.E. realiza la medición de los procesos priorizados

mediante el seguimiento a la ejecución de los planes de mejoramiento con sus
respectivos cierres de ciclo y de los indicadores establecidos como
responsabilidad de los líderes de procesos. La frecuencia de las mediciones se
realiza de acuerdo a lo establecido en cada una de las fichas de los Indicadores.

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 e) PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS

La formulación del plan de mejoramiento deberá responder a la detección de las

causas fundamentales de los principales problemas de calidad detectados, para lo
cual se deberá aplicar las herramientas que permitan neutralizar y bloquear lo que
no permite lograr los resultados deseados.

Por lo tanto el análisis de las situaciones se convierte en el principal punto

estratégico para el mejoramiento, para ello es necesario remitirse a la Guía para
la Mejora de los Procesos, establecida en la Institución.

Siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad en los

procesos auditados y con la aplicación de las herramientas estadísticas básicas,
se establecen las acciones de mejora a emprender siguiendo el ciclo PHVA,
identificando los responsables de su desarrollo, los recursos requeridos y las
fechas previstas para el desarrollo de la acción, así como la responsabilidad del
seguimiento, de acuerdo los criterios del formato FO-1094 Plan de Mejoramiento
establecido.

Cuando los líderes de los equipos de trabajo requieran ampliar más las acciones
de mejoramiento, o el seguimiento demuestre que el plan no ha sido efectivo, se
deberá utilizar el formato Institucional FO-0052 Plan de Acción diseñado para tal
fin.

f) EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN

Una vez elaborado el plan de mejoramiento se deberá iniciar con la ejecución de

las actividades contenidas en el formato. Es en este punto donde se requiere el
apoyo de los niveles directivos de la organización para que de forma explícita y
deliberada se generen espacios para hacer seguimiento al cumplimiento de los
planes de acción y de los resultados obtenidos en el mejoramiento.

Para asegurar el cumplimiento de los propósitos, el equipo de trabajo, tanto

asistencial como administrativo debe generar y mantener una cultura de
autocontrol permanente frente al cumplimiento de los compromisos adquiridos.

Los planes de mejoramiento se ejecutan en los plazos definidos por cada líder de
acuerdo a los lineamientos de calidad, realizando el primer seguimiento con el
nivel de autocontrol, posteriormente con el proceso de calidad, seguimientos
quincenales y de control interno en auditorías internas.

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Se generan actas de reunión de los encuentros de análisis en cada uno de los
procesos y herramientas de mejora como FO-1201 Informe de tres generaciones
para seguimiento a planes de mejora, como evidencia del desarrollo de las
acciones de mejora.

Se socializa en cada reunión del Comité de Calidad avances, dificultades y

propuestas de mejoramiento.

g) EVALUACIÓN DE MEJORAMIENTO

Para evaluar el mejoramiento continuo se tendrán en cuenta tres (3) niveles de

control, determinados así:

Autocontrol: Realizado por parte del Líder de Proceso y su equipo de trabajo.

Este nivel logra su operatividad a través del autocontrol y la disciplina ejercida por
cada equipo de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades pactadas en
el Plan de Mejoramiento a cargo, así como la ejecución de los controles y
seguimientos establecidos para asegurar el desarrollo de las acciones y reducir los
riesgos identificados, con la optimización de los recursos disponibles.

Control de Eficacia y Adecuación: Realizado por parte del líder de Calidad,

mediante el seguimiento a la implementación y desarrollo de los Planes de
Mejoramiento; y Control Interno por medio de auditorías internas.

Control de Efectividad: Realizado por parte de Gestión de Calidad con base en

el resultado de los Indicadores de monitoreo propuestos para cada Plan de
Mejoramiento, los cuales se encuentran articulados con los atributos de calidad del
Sistema Único de Acreditación, Seguridad, Continuidad, Coordinación,
Competencia, Aceptabilidad, Efectividad, Pertinencia y eficiencia.

Para el cumplimiento de las acciones de mejoramiento es necesario realizar

verificación permanente estos planes.

Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como No Conformidades

de calidad, incumplimiento de metas o estándares, incumplimiento de acciones de
mejoramiento, se procede a implementar de acciones correctivas en tiempo real,
es decir, que tan pronto sea detectado un problema, se identifican las causas y se
buscan las soluciones oportunas.

Finalmente el propósito es asegurar el cierre de ciclo mediante un análisis y

seguimiento que permita determinar el nivel de efectividad de las acciones
desarrolladas en planes de mejoramiento y/o planes de acción. Esta

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responsabilidad está a cargo del Líder de Gestión de Calidad dejando evidencia
en los formatos de seguimiento y/o actas de las reuniones.

h) APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Hace relación a la toma de decisiones definitivas, en la cual se elaboran

estándares con los cuales se puede hacer un control periódico y un seguimiento
permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la
calidad esperada y la observada.

En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar

la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad, sino para potenciar
un proceso de mejoramiento continuo.

Una herramienta de gran utilidad y con despliegue integral en la Institución es la

estrategia “Plan Mentor” y “Jornadas de Calidad” la cual ha permitido desarrollar
conocimientos e información a todos los colaboradores del Hospital Civil de
Ipiales, en temas específicos de gran importancia producto de los resultados de
los planes de mejoramiento.

Por otra parte la institución cuenta con Rondas de Liderazgo en las cuales se
aplican 14 listas de chequeo de los diferentes grupos de estándares de
acreditación de manera quincenal a un proceso diferente, con el objeto de medir y
determinar el grado de estandarización de las actividades, procedimientos,
medidas de seguridad, buenas prácticas y conocimientos en los diferentes equipos
de trabajo, según las funciones que desempeñan y su responsabilidad.

Anualmente se tiene programada la realización del mundial de la calidad,

estrategia didáctica que ha permitido aprender jugando e involucrar diferentes
niveles de la institución en el conocimiento y aplicación de diferentes temas y
mejoras implementadas.

Finalmente, se realizan socializaciones trimestrales bajo la estrategia “La Gerencia

está Contigo” en las cuales la Alta Dirección presenta indicadores según ruta
lógica de atención con el fin de que conozcan el avance y la importancia del
mantenimiento y/o superación de las metas a fin de satisfacer las necesidades de
los usuarios y familias del Hospital Civil de Ipiales E.S.E.

Cuando la organización ha demostrado interiorización de los procesos y la

ejecución de sus actividades sin necesidad de recordación continua del líder de
proceso, se puede afirmar que ha fortalecido el nivel de autocontrol. Esto
demuestra crecimiento de la cultura hacia la calidad y madurez en la organización.

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 8. CRONOGRAMA Y PLAN DE AUDITORIA

Considerando las fechas de visita de seguimiento de ICONTEC en las cuales se

realiza evaluación externa de los estándares de Acreditación (insumo fundamental
para la construcción de planes de mejoramiento), el cronograma de desarrollo del
PAMEC 2018 y el Plan de Auditoria se muestra a continuación:

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 CRONOGRAMA PAMEC 2018

PERIODO 2018
ACTIVIDAD
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
Finalización de informe de Oportunidades de mejora de
evaluación externa de estándares de Acreditación.
Realización de visita y entrega de informe de
seguimiento por parte de evaluadores de Acreditación
ICONTEC.
Elaboración de planes de mejoramiento a partir de
oportunidades de mejora de Autoevaluación de
Acreditación 2017 e informe de visita externa de
Acreditación 2018.
Ejecución y seguimiento de planes de mejoramiento a
partir de oportunidades de mejora.
Realización de Revisión por la Dirección y definición de
acciones para la mejora.
Medición de desempeño de procesos mediante
indicadores, rondas de liderazgo, PQRS, Seguridad del
paciente, No Conformidades, Políticas, POA y comités.
Elaboración, ejecución, seguimiento y cierre de planes
de mejoramiento y/o planes de acción derivados de
resultados de Indicadores, No conformidades, PQRS,
Comités, Auditorias y/o Revisión por la Dirección.
Evaluación externa de requisitos de NTC ISO 9001:2015
y NTC GP 1000.
Planificación y realización de Auditoría Interna de calidad
en tres ciclos
Ejecución y cierre de Planes de Auditoría Interna de
Calidad y auditoria externa ICONTEC.
Evaluación de ciclos y despliegue de información
mediante “Plan mentor”, “Jornadas de Calidad”,
reinducción y Mundial de la Calidad
Inicio de Autoevaluación para informe de Re-
otorgamiento de Acreditación HCI tercer ciclo 2019-2023
Socialización General Plan de mejora 2018
Presentación de informe de Acreditación vigencia 2018
para reporte de Circular 012 de 2016.

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 PLAN DE AUDITORIA DE GESTION DE CALIDAD Y CONTROL INTERNO

CLASE DE COMPONENTES ACTIVIDADES DE RESPONSABLES EXTENSION DE LA RECURSOS DE LA

AUDITORIA DE AUDITORIA AUDITORIA DE LA AUDITORIA AUDITORIA AUDITORIA
Auditoría realizada a todos los
Verificación del desarrollo del
procesos de la organización bajo Proceso de Gestión Las auditorías son realizadas
AUDITORIA DE Sistema de Gestión de Calidad
los requisitos de la ISO de la Calidad y por equipo de auditores
CALIDAD en cumplimiento de los
9001:2015 en términos del Control Interno. internos
componentes del SOGCS.
SOGCS
Todos los líderes de
La verificación de cumplimiento
ESTANDARES DE Seguimiento realizado sobre el estándares son responsables
Proceso de Gestión de estándares aplica para
MEJORAMIENTO mejoramiento a los estándares del seguimiento a los planes
de la Calidad procesos priorizados en
DE LA CALIDAD priorizados. de mejoramiento de
Acreditación.
Acreditación.
PRIMERA Auditoría realizada a todos los Las Auditorías aplican para la
AUDITORIA Proceso de Gestión La Auditoría es realizada por
PARTE registros del proceso de atención médica aplicando las
MEDICA Clínica normas obligatorias y Médico Auditor.
atención médica.
complementarias.
Proceso de Las Auditorías aplican para la
Auditoría realizada a todos los La Auditoría es realizada por
AUDITORIA DE Internación, At. atención en enfermería
registros del proceso de Líder de proceso o
ENFERMERIA Ambulatoria, aplicando las normas
atención de enfermería Urgencias y Cirugía y obligatorias y Enfermera jefe.
At. Parto. complementarias.
EVALUACIÓN DE Seguimiento realizado a todos Las encuestas se aplican para
Proceso de Atención La Auditoría es realizada por
LA ATENCION AL los servicios de atención al evaluar la satisfacción en la
al usuario y su familia equipo de SIAU.
USUARIO usuario atención al usuario.
Las auditorías aplican para La auditoría es realizada por
SEGUNDA AUDITORIAS DE Auditorías realizadas a la
Auditores EPS todos los procesos de la los auditores asignados por
PARTE EPS gestión institucional.
organización. la EPS.
AUDITORIAS DE Las auditorías aplican para La auditoría es realizada por
Auditorías realizadas a la Auditores organismos
ORGANISMOS DE todos los procesos de la los auditores asignados por
gestión institucional. de control
TERCERA CONTROL organización. los organismos de control.
PARTE Las auditorías aplican para La auditoría es realizada por
AUDITORIAS Auditorías realizadas a la
Auditores externos todos los procesos de la los auditores asignados
EXTERNAS gestión institucional.
organización. externos.

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 LISTADO DE ANEXOS

1. Fichas técnicas y registros periódicos de 293 Indicadores de Gestión por procesos

disponibles en Software Institucional DARUMA D-SALUD

2. FO-0585 Registro de Calificación de Variables (disponible en informe de Acreditación)

3. FO-1094 Planes de Mejoramiento Oportunidades de mejora Acreditación,

Autoevaluación y otras fuentes.

4. FO-0052 Planes de Acción resultado de Indicadores y resultados de PQRSF

5. Planes de acción auditorías internas documentados en Software Institucional

DARUMA D-SALUD

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