1 Diseno Programa Auditoria Mejoramiento Calidad

DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION, DE LA POLICLINICA ISMAEL DARIO
RINCON, EN LA REGIONAL DE SALUD DEL MAGDALENA MEDIO DE ECOPETROL S.A. EN BARRANCABERMEJA
Dr. ENRIQUE JIMENEZ TRESPALACIOS
UNIVERSIDAD CES Y UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BUCARAMANGA FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO EN AUDITORA EN SALUD GRUPO XXXIX BUCARAMANGA - SANTANDER 2008
DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION, DE LA POLICLINICA ISMAEL DARIO RINCON, EN LA REGIONAL DE SALUD DEL MAGDALENA MEDIO DE ECOPETROL S.A. EN BARRANCABERMEJA
Dr. ENRIQUE JIMENEZ TRESPALACIOS
Tutor Dra. AMPARO RUEDA DE CHAPARRO
Trabajo de Grado para optar al ttulo de Especialista en Auditoria en Salud
UNIVERSIDAD CES Y UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BUCARAMANGA FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO EN AUDITORA EN SALUD GRUPO XXXIX BUCARAMANGA - SANTANDER 2008
CONTENIDO
1. IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA 2. OBJETIVOS 2.1 GENERAL 2.2 ESPECIFICOS 3. JUSTIFICACION 4. MARCO TEORICO 4.1 MARCO HISTORICO 4.2 MARCO CONTEXTUAL 4.3 MARCO LEGAL 4.4 MARCO CONCEPTUAL 5. METODOLOGA 5.1 DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD 5.2 AUTOEVALUACION 5.3 PLAN DE MEJORAMIENTO 5.4 SELECCIN DE LOS ASPECTOS A MEJORAR EN LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION 5.5 PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION 5.6 IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES FRENTE AL PROCESO DE HOSPITALIZACION 5.7 PROCESO DE HOSPITALIZACION 5.8 INDICADORES PROCESO HOSPITALIZACION 5.9 PROGRAMA DE AUDITORA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION 5.10 PLAN DE AUDITORIA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION 6. DESARROLLO 6.1 AUTOEVALUACION 6.1.1 Estndares del proceso de atencin al cliente - asistencial. 6.1.3 Estndares de gerencia. 6.1.4 Gerencia del recurso humano. 6.1.5 Estndares de gerencia del ambiente fsico. 6.1.6 Gerencia de sistemas de informacin. 6.1.7 Plan de mejoramiento. 6.2 SELECCIN DE LOS ASPECTOS A MEJORAR EN LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION 6.3 PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION
5 7 7 7 8 9 9 10 14 16 23 23 24 26 26 27 27 27 28 28 28 29 29 29 46 51 57 64 68 79 84
6.4 IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES FRENTE AL PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION 6.5 PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION 6.6 INDICADORES PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION 6.7 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION 6.8 PLAN DE AUDITORIA PARA LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION 7. BIBLIOGRAFIA ANEXOS
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1. IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA La prestacin de los servicios de salud ha sufrido un redireccionamiento a partir de los cambios suscitados por los nuevos modelos econmicos y sociales. Estos cambios han generado la necesidad de optimizar los recursos disponibles para mejorar los niveles de cobertura y de calidad en la atencin de las necesidades en salud de la poblacin. En Colombia se han realizado esfuerzos por mejorar la calidad de los servicios en trminos de eficiencia, eficacia y efectividad, que sin duda se han reflejado en disposiciones legales que brindan herramientas para tal fin como marco normativo y lgico de apalancamiento en trminos de calidad en las instituciones de salud. La Regional de Salud dentro de sus lineamientos ideolgicos contempla los elementos orientados a garantizar una prestacin de calidad. Sin embargo no se ha desarrollado un ejercicio sistemtico que permita comparar y evaluar esos esfuerzos respecto a un referente ideal. Es as como en la Regional de Salud del Magdalena Medio de Ecopetrol S.A. en Barrancabermeja, como fundamento clave del control de la gestin y al mismo tiempo como exigencia de obligatorio cumplimiento, segn la normativa que regula el Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia requiere implementar el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en salud. Si bien la Regional de Salud Magdalena Medio de Ecopetrol S.A. hace parte de los regmenes exceptuados al Sistema de Seguridad Social en Salud esto no la exime de la necesidad de garantizar una atencin en salud de calidad a todos sus usuarios como ha sido planteado en la ley y de sta manera la institucin no ha sido ajena a todos los preceptos legales que regulan la materia adems que dentro de sus lineamientos ideolgicos contempla los elementos orientados a garantizar una prestacin de calidad a todos sus beneficiarios. En ese sentido ha ejecutado los esfuerzos en procura de garantizar autocontrol (vg. Equipos de mejoramiento continuo, listas de chequeo y verificacin de procedimientos y seguimiento a procesos por los mismos ejecutores, Poltica de Medicamentos tendiente a adoptar buenas practicas y racionalidad en la prescripcin medica), as mismo ha implementado la auditoria interna como parte de la deteccin y aseguramiento de desviaciones frente al deber ser, y la auditoria externa con la que se pretende abarcar integralmente e identificar de manera detallada las oportunidades de mejoramiento para orientar las acciones y decisiones en la gestin de la calidad institucional. A pesar de estos planteamientos hasta este momento no se ha desarrollado un ejercicio que permita comparar y evaluar estos esfuerzos frente al referente estndar de los
lineamientos planteados en el componente de Auditoria y los Estndares de Acreditacin del Sistema Obligatorio de Seguridad Social en Salud. Este programa de auditoria se convierte en una herramienta de apoyo a la gestin como parte de la metodologa institucional, de implementacin sistemtica, que a travs de ste instrumento de anlisis permanente induzca a la organizacin hacia ciclos de mejoramiento de la calidad. En este sentido el Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad se convierte en la estrategia que operativiza la auditoria en este caso aplicable a la Unidad Funcional de Hospitalizacin. El principio orientador del trabajo no es una postulacin para la Acreditacin institucional, sino el referente y directrices fundamentales de mejoramiento hacia donde apunta, el objeto que persigue y los medios que dispone para ello (...la intencionalidad del mejoramiento continuo de la calidad en el Sistema nico de Acreditacin en Salud apunta ms all del desarrollo de acciones que cumplan en lo formal con los requerimientos establecidos por los estndares de acreditacin.)1. Teniendo en cuenta que como producto final se logra sentar las bases para generar unos ciclos de mejoramiento institucional hacia mejores resultados en calidad de cara al usuario, se genera un valor adicional ya que la propuesta de un programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud permite la identificacin permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes2
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Resolucin 1445 de 2006, Anexo Tcnico 1. Bogot: MPS, 2006. 2 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. Bogot: MPS, 2007.
2. OBJETIVOS 2.1 GENERAL Generar una propuesta de Programa de Auditoria para el mejoramiento continuo de la calidad en la Unidad Funcional de Hospitalizacin, de la Policlnica Ismael Daro Rincn, de la Regional de Salud del Magdalena Medio de Ecopetrol S.A. en Barrancabermeja. 2.2 ESPECIFICOS Realizar Auto evaluacin e Identificar los problemas de calidad institucional de la Unidad Funcional de Hospitalizacin, factibles de intervenir. Establecer fortalezas y oportunidades de mejora encontradas en la Unidad Funcional de Hospitalizacin. Formular un plan de mejoramiento teniendo en cuenta las oportunidades de mejora. Clasificar los problemas de la Unidad Funcional de Hospitalizacin de acuerdo con el aspecto clave que est fallando en el proceso. Priorizar los problemas que ms estn impactando o afectando la calidad de la Unidad Funcional de Hospitalizacin. Identificar las necesidades y expectativas de los clientes frente a la Unidad Funcional de Hospitalizacin. Describir el proceso y los indicadores definidos en la Unidad Funcional de Hospitalizacin. Establecer el Programa de Auditoria Institucional para la Unidad Funcional de Hospitalizacin. Determinar el Plan de Auditoria Institucional para la Unidad Funcional de Hospitalizacin.
3. JUSTIFICACION
Las instituciones de salud inmersas en sistemas de prestacin cada vez ms competitivos, bajo el ritmo creciente de avances tcnicos y cientficos (no siempre bien validados) y los cambios de perfiles epidemiolgicos requieren implementar mecanismos que permitan mantener equilibrio entre estos factores y garantizar la prestacin en salud con estndares de calidad. Estos estndares deben ser entendidos como el mejor resultado para el paciente a la luz del conocimiento vigente y teniendo en cuenta la utilizacin ptima de los recursos. Como expresin de esta necesidad las instituciones de salud apalancadas en la normativa del Sistema de Garanta de Calidad en Salud en Colombia han respondido tratando de reorientar sus esfuerzos de una manera estructurada dirigida a cumplir unos estndares mnimos de calidad. En ese sentido el presente es un ejercicio que parte de la propuesta del Ministerio de la Proteccin Social que indica las pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad en salud tendientes a armonizar los elementos de la prestacin de los servicios de salud (tcnicos y administrativos) con el fin de garantizar el cumplimiento de altos estndares que se traduzcan en beneficios para el paciente, la institucin y la sociedad, en donde finalmente se refleja el impacto de los servicios de salud. Esta evaluacin permitir tener un inventario actual de la situacin de calidad de la unidad funcional de Hospitalizacin de Ecopetrol S.A. en Barrancabermeja, al tiempo que permite priorizar los procesos factibles de intervenir y proponer un plan de auditoria institucional requerido como fundamento del control de la gestin de la calidad, pieza clave de la estrategia de mejoramiento que busque involucrar la calidad como una filosofa de vida para las personas, como el centro del desarrollo de la institucin y al mismo tiempo participar en el proceso de mejoramiento continuo que se vea reflejado en progreso de sus trabajadores, beneficiarios y la sociedad en general.
4. MARCO TEORICO
4.1 MARCO HISTORICO La historia del comienzo de la prestacin de Servicios de Salud en Ecopetrol, coincide con su propia historia cuando en el mes de Julio de 1916 la Tropical Oil Company of Delaware, inici trabajos de explotacin en las concesiones Carare y Putana. Hacia 1922 los servicios fueron atendidos inicialmente por personal totalmente extranjero, estaban ubicados en el Sitio Infantas, hoy Yond. Posteriormente en 1924, los servicios de salud en el Complejo Industrial de Barrancabermeja y en el corregimiento de El Centro, comenzaron con servicios organizados para Urgencias y Consulta Externa en La Botica. Adems se prestaban los servicios de salud en forma directa en el Puerto de Calamar y en forma ambulante por medio de la Casa flotante un barco hospital con 20 camas que navegando todo el ro Magdalena, llevaba a todos los trabajadores de la Red, los servicios de salud necesarios. Para la misma poca existan servicios de Salud contratados o Indirectos en Bogot, Medelln e Ibagu. Con el paso de los aos y ante la necesidad de abrir progresivamente otros centros de atencin acordes con el desarrollo y las necesidades de la empresa, en 1933 se inaugur el Hospital de El Centro. La Empresa Colombiana de Petrleos, Ecopetrol se constituy como tal en Diciembre 27 de 1948 pero slo el 25 de Agosto de 1951 inici plenamente labores, cuando la Tropical Oil Company (TROCO) le hizo entrega de sus instalaciones a partir de la reversin al Estado Colombiano de la Concesin De Mares y emprendi actividades en la cadena del petrleo como una Empresa Industrial y Comercial del Estado, encargada de administrar el recurso hidrocarburfero de la nacin creciendo en la medida en que otras concesiones revirtieron e incorporaron su operacin. Hasta 1952 solamente estaban oficializados los servicios de Salud para los trabajadores, aunque ya se prestaban algunos servicios preventivos y curativos a su esposa e hijos. A partir de ese ao se extendi la prestacin de los servicios de salud a todo el grupo familiar del trabajador. En 1956 fueron establecidos los servicios de Salud en Bogot y en 1962 dichos servicios se concentraron en el edificio de ECOPETROL. Luego, por proyecto del 23 de abril de 1969, aprobado finalmente el 27 de enero de 1970, fue creada la Divisin Mdica (hoy Unidad de Servicios de Salud) mediante el acta No 978, iniciando actividades el 1 de marzo del mismo ao. En ese mismo proyecto se aprob la construccin de un nuevo hospital en Barrancabermeja.
En 1961 Ecopetrol asumi el manejo directo de la refinera de Barrancabermeja. Trece aos despus compr la Refinera de Cartagena, construida por Intercol en 1956. En 1970 Ecopetrol adopt su primer estatuto orgnico que ratific su naturaleza de empresa industrial y comercial del Estado, vinculada al Ministerio de Minas y Energa, cuya vigilancia fiscal es ejercida por la Contralora General de la Repblica. El 16 de Julio de 1977 inici actividades los servicios de Consulta Externa en lo que hoy se conoce como la Policlnica en el Barrio El Parnaso de Barrancabermeja y posteriormente en 1986 se inici la prestacin de los servicios hospitalarios en el Hospital Ismael Daro Rincn, que debe su nombre al trabajador fallecido en sta poca cuando se diriga al trabajo en medio de la huelga del ao 1977. A travs de los aos la empresa funcion como sociedad de naturaleza mercantil, dedicada al ejercicio de las actividades propias de la industria y el comercio del petrleo y sus afines (Decreto 1209 de 1994), logrando descubrimientos de importancia como el del Campo Cao Limn, en asocio con OXY, Cusiana y Cupiagua, en el Piedemonte Llanero, en asocio con la British Petroleum Company consolidndose as como una empresa exportadora. En 2003 el gobierno colombiano reestructur la Empresa Colombiana de Petrleos, con el objetivo de internacionalizarla y hacerla ms competitiva en el marco de la industria mundial de hidrocarburos manteniendo el servicio de salud como un beneficio para los trabajadores, pensionados y los familiares de unos y otros y adaptndose a los cambios de la normatividad vigente que aplica para los servicios de salud. 4.2 MARCO CONTEXTUAL El Sistema de Salud de Ecopetrol S.A. se encuentra dentro de las excepciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que rige en nuestro pas desde la expedicin de la Ley 100 de 1993. Ecopetrol S.A. esta definida como una Empresa de Economa Mixta con predominio de patrimonio accionario del Estado y su Sistema de Salud depende en todos sus aspectos directamente de ella, de esta manera todo trabajador, pensionado y los familiares de unos y otros acceden de manera directa e inmediata y por derecho a la prestacin de estos servicios de salud que incluyen todos los niveles de complejidad para el manejo integral del individuo. El Sistema de prestacin incluye una infraestructura propia en las reas donde la actividad de exploracin, produccin y refinacin, ejes centrales de la actividad
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industrial, se desarrolla con mayor importancia. Para el caso de Barrancabermeja, donde se encuentra la refinera ms grande de Ecopetrol S.A. y actualmente del pas, la empresa cuenta con una infraestructura propia y una planta de personal vinculada de manera directa, con la cual se satisfacen las necesidades en salud en esta rea del pas. En las zonas en donde ello no ocurre se contratan servicios mediante diversos mecanismos principalmente prestacin de servicios que garantizan la atencin integral. La infraestructura para la prestacin en salud en Barrancabermeja es una entidad de nivel II de complejidad, que presta los servicios de Atencin ambulatoria y hospitalaria en las reas medica general y especializada (Ciruga General, Ginecobstetricia, Urologa, Otorrinolaringologa, Cardiologa, Fisiatra, Oftalmologa, Pediatra, Medicina Interna, Ciruga Plstica, Ortopedia, Psiquiatra, Endocrinologa, Neurologa, Neuropediatria, Reumatologa, Alergologa, Medicinas Alternativas), adems de los servicios de ayudas diagnosticas (Clnicas e Imagenolgicas) y suministro de medicamentos. Algunas de las especialidades mdicas son prestadas bajo la modalidad de adscripcin y otras bajo la figura de especialista visitante. El mecanismo actual de financiacin est determinado en su totalidad por los recursos que la empresa tiene destinado para ello a travs de una asignacin presupuestal que se proyecta anualmente. El beneficio a la prestacin del servicio de Salud que cobija a cada uno de los afiliados del servicio nace a partir del pacto contenido en la Convencin Colectiva de Trabajo (CCTV) que actualmente tiene una vigencia de tres aos el cual cobija tambin a los trabajadores de direccin confianza y manejo mediante acuerdo que incluye tambin a su grupo familiar (Acuerdo 01 de 1977). Las condiciones y cobertura de este plan de beneficios en salud se encuentran contenidas en el Reglamento de Servicios de Salud y contiene el conjunto de servicios y suministros que se prestan de forma integral, conforme a lo previsto en la CCTV, a los cuales tienen derecho el trabajador y sus familiares inscritos, as: Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad. Medicina General. Terapias Complementarias. Medicina Especializada. Asistencia Domiciliaria. Odontologa General. Odontologa Especializada. Servicios de Apoyo Diagnstico: Laboratorio Clnico, Patologa y Gentica, Imgenes Diagnsticas, Electrodiagnstico, Estudios Endoscopios, Estudios de Audiologa, otros.
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Servicios de Apoyo Teraputico: Terapia Fsica, Terapia Ocupacional, Terapia Respiratoria, Terapia de Lenguaje, Fonoaudiologa, Nutricin y Dietologa, Optometra y Ortptica, Psicologa, Enfermera, otros. Atencin Hospitalaria, Ciruga y Maternidad. Atencin de Enfermedades Catastrficas. Urgencias Mdicas y Odontolgicas. Ambulancia. Prescripcin y Suministro de Medicamentos. Suministros Optomtricos. Suministro de Prtesis Internas y Externas. Suministro de Calzado Ortopdico, Plantillas, Ortesis, Elementos y Aparatos Ortopdicos. Suministro de soportes elsticos para tratamiento de insuficiencia venosa. Rehabilitacin. Remisiones mdicas y odontolgicas dentro del pas. Remisiones al exterior, de acuerdo con lo previsto en el Reglamento. Atencin integral de enfermedades de origen profesional y accidentes de trabajo. Otros servicios y suministros que se requieran segn las necesidades del paciente y el criterio profesional. De otra parte el modelo de gestin de los servicios de salud de Ecopetrol S.A. plantea la Auditoria Clnica y Administrativa como un elemento del control de la gestin dentro de su objetivo estratgico de Aseguramiento del Plan de Salud inmerso dentro del subproceso de Administracin de la Red de Prestadores de Servicios como puede verse a continuacin:
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As mismo la Gestin Integral de la Calidad ha sido contemplada como parte de los lineamientos ideolgicos empresariales y uno de los aspectos relevantes de la gestin dentro de la Perspectiva Aprendizaje orientada a garantizar una prestacin de calidad a todos sus beneficiarios. El despliegue de stos objetivos estratgicos hacia todas las reas de la empresa se plantean para el servicio de salud a travs de los Tableros Balanceados de Gestin como puede verse a continuacin:
PERSPECTIVA FINANCIERA OBJETIVO ESTRATEGICO Maximizar de manera sostenida el valor para los accionistas Asegurar el Talento Humano de clase mundial requerido para la estrategia Afianzar el Liderazgo, la Cultura y las condiciones de bienestar integral OBJETIVO TACTICO Asegurar eficiencia en el uso de los recursos Asegurar la calidad de los servicios a los Clientes Brindar condiciones de Bienestar que contribuyan a la Satisfaccin y Calidad de Vida de los Beneficiarios INDICADOR Costo de los Servicios de Salud por Beneficiario ndice de satisfaccin del Cliente Cobertura de Programas Promocin y Prevencin de
CLIENTES
INTERNA Operar con excelencia
Asegurar talento humano de clase mundial
APRENDIZAJE Asegurar una gestin efectiva
Asegurar el conocimiento, la informacin y la tecnologa requeridos
ndice de Severidad de Ausentismo por Enfermedad Comn Gestin de Quejas, Reclamaciones y Sugerencias-Q yR ndice de Satisfaccin de Asegurar la calidad de Usuarios los servicios a los Mitigar Riesgos Clave en la Clientes gestin Asegurar el cumplimiento de condiciones y normas de salud ocupacional ndice de Ambiente laboral Calidad y oportunidad del proceso de Gestin de Asegurar talento humano Desempeo de clase mundial Personas con planes de desarrollo basados en evaluacin de competencias tcnicas Conformidad del sistema de Asegurar una gestin gestin de calidad efectiva Cumplimiento de acciones de mejora del SIG Asegurar el conocimiento, la ndice de aprovechamiento de la informacin y la informacin tecnologa requeridos
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4.3 MARCO LEGAL En Colombia se han realizado esfuerzos por mejorar la calidad de los servicios en trminos de eficiencia, eficacia y efectividad, que sin duda han evolucionado dentro de las disposiciones legales buscando brindar herramientas para tal fin. En ese sentido en la Ley 9 de 1979 aunque de una manera dispersa y heterognea se plantean las bases de las acciones para el aseguramiento de la calidad para la salud y el medioambiente a partir de la regulacin de medidas sanitarias tendientes a la proteccin del medioambiente (disposicin de aguas, residuos lquidos y slidos, disposicin de excretas, emisiones atmosfricas), la salud ocupacional, saneamiento de edificaciones, produccin y distribucin de los alimentos, medicamentos, cosmticos y similares, la vigilancia y control epidemiolgicos, la atencin de desastres, las defunciones, traslado de cadveres, inhumacin y exhumacin, trasplante y control de especimenes, artculos de uso domestico y la vigilancia y control y los derechos y deberes relativos a la salud. A partir del creacin del Sistema de Seguridad Social Integral en la Ley 100 de 1993 se plasma la necesidad de establecer un sistema de Acreditacin (Articulo 186), Informacin al usuario (Articulo 199), Control y Evaluacin de la Calidad del Servicio de Salud (Articulo 227) y se entrega a travs de la normativa unas facultades extraordinarias al gobierno con el objeto de sistematizar, integrar, incorporar y armonizar en un solo cuerpo jurdico las normas vigentes en materia de salud3. En desarrollo de la Ley 100 de 1993 se reglamenta el Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud que en su articulo 76 plantea el Sistema de Acreditacin El Gobierno Nacional propiciar la conformacin de un sistema de acreditacin de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para brindar informacin a los usuarios sobre su calidad y promover su mejoramiento y en el artculo 78 el Control y Evaluacin de la Calidad del Servicio de Salud Es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organizacin de un sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin de salud, incluyendo la auditoria mdica, de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud y en Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestacin de los servicios. La informacin producida ser de conocimiento pblico.4 Posteriormente es definido el Licenciamiento como el procedimiento mediante el cual se efecta la verificacin del cumplimiento de requisitos para las entidades
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Ley 100 de 1993. Sistema de Seguridad Social Integral. Numeral 5, Articulo 248. 4 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1298 de 1994. Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
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dedicadas a la prestacin de servicios de salud y la Acreditacin como el proceso voluntario y peridico mediante el cual una institucin prestadora de servicios de salud obtiene del organismo acreditador el reconocimiento pblico de que ha superado los requisitos mnimos de calidad exigidos por la ley en los servicios que presta a sus usuarios. 5 No se incluye en ste momento en la normatividad ni en las normas previas que desarrollan la Ley 100 de 1993 la Auditoria como parte del mejoramiento continuo de la calidad entendiendo como suficiente el cumplimiento predominantemente de los requerimientos de estructura y proceso para garantizar la calidad de la atencin en salud. A partir del Decreto 2174 de 1996 en un claro intento por plantear una visin holstica de la gestin de la calidad en salud se organiza el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud contemplando la Auditoria medica como la evaluacin sistemtica de la Atencin en Salud, con el objetivo fundamental de mejorar la Calidad de los servicios como elemento clave de comparacin entre la calidad observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas tcnico-cientficas y administrativas6. Posteriormente mediante el decreto 2309 de 2002 se redefine el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud; determinando la calidad de la atencin en salud como la provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario. y la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud como un componente sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin.7, el cual a su vez fue replanteado por el Decreto 1011 de 2006 como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atencin de salud que reciben los usuarios planteando adicionalmente los niveles de operacin de la auditoria (autocontrol, auditoria interna y auditoria externa) y los tipos de acciones (Preventivas, Correctivas y Coyunturales)8.
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1918 de 1994. Reglamentacin del Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Capitulo I, Articulo 1 y Capitulo II, Articulo 7. 6 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 2174 de 1996. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 14. 7 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 2309 de 2002. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Articulo 7 y Titulo IV Artculos 36 a 44) 8 COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 4 y Titulo IV Artculos 32 a 40.
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Adicionalmente y entendido como un elemento facilitador de la generacin de ciclos de mejoramiento como parte de la gestin de la calidad que impulse a los actores del sistema en procura de alcanzar cada vez mejores niveles de calidad, el Ministerio de la Proteccin Social regul con carcter obligatorio la elaboracin e implementacin de un Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad (PAMEC) a travs del Decreto 1011 de 2006 en su Titulo IV Artculo 32, cuya caracterstica principal es el Mejoramiento Continuo de la Calidad primordialmente sobre procesos crticos asistenciales, para los cuales son indispensables aquellos procesos que hacen seguimiento a riesgo aunque no excluye a los administrativos en la medida que los niveles de mejoramiento institucional hayan agotado las oportunidades de mejora sobre aquellos procesos asistenciales. El PAMEC propone la ejecucin de Planes de Mejoramiento tomando como referente los estndares establecidos (benchmarking, histricos institucionales estndares de acreditacin), hace nfasis en el Autocontrol como fundamento del xito en el control de la gestin de la calidad y determina los pasos mnimos requeridos para lograr su implementacin (Ruta Crtica del PAMEC)9. 4.4 MARCO CONCEPTUAL El desarrollo del pensamiento administrativo ha generado drsticos cambios en la valoracin y percepcin de lo que significa y representa una organizacin. Histricamente los sectores productivos han recibido esta influencia de manera ms temprana y han adaptado o no las nuevas corrientes de pensamiento. Las instituciones de salud tradicionalmente se mantenan distantes a raz de las caractersticas particulares de su ejercicio en el que la conjuncin de los componentes tcnicos, cientficos y ticos se convertan en un obstculo para la incorporacin de tales conceptos. Sin embargo los cambios macroeconmicos y las reglas de juego del marco de la economa global han impulsado a todos los sectores incluyendo el de salud a incorporar estas metodologas generando una dinmica diferente en sus acciones. En Latinoamrica el proceso ha resultado an ms complejo producto de la encrucijada a la que se ven abocados estos pases tratando de responder por un lado a la problemtica de salud propia de los pases en va de desarrollo y por otro a la necesidad de consumo de insumos tecnolgicos y cientficos de ltima lnea propios de pases en va de desarrollo. En Colombia la incorporacin de dichas prcticas ha generado profundas modificaciones al sector y producto de esta respuesta se han instaurado diferentes metodologas para generar un sector competitivo. Una caracterstica inherente a este proceso ha sido la incorporacin del concepto de calidad como principio fundamental y orientador debido a que conceptualmente permite integrar a todos los actores y genera efectos positivos sobre cada uno de ellos.
COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. Bogot: MPS, 2007.
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Para comprender la evolucin del concepto de Calidad en Colombia es importante conocer su desarrollo histrico y conceptual. Como es lgico, la evolucin del concepto de calidad ha ido siempre ligada a las tendencias en la gestin empresarial que se han ido dando a lo largo del tiempo. Antes de los aos setenta la empresa se centraba principalmente en producir: la demanda era creciente o al menos estable, y el control del mercado lo ostentaban los productores, con lo que el concepto de calidad tena una importancia secundaria. En los aos setenta, tras la crisis del petrleo se produjo un recrudecimiento de la competencia a nivel internacional, una grave recesin econmica acompaada de una gran inflacin, y un incremento considerable de los costes financieros. El cliente pas a ser quien controlaba el mercado al disponer de una gran variedad de posibles alternativas, con lo que demandaba, cada vez con mayor intensidad, productos y servicios de calidad. Desde el enfoque tradicional de calidad que se haba centrado nicamente en tratar de evitar que se produjesen fallos durante la fabricacin, se evolucion en tres etapas: Control de calidad Aseguramiento de la calidad Gestin de la calidad total Control de calidad En esta etapa no aparece el cliente, ya que es el propio fabricante el que elabora sus estndares de calidad. Las dificultades inherentes a este modelo y al hecho de que la calidad estaba adquiriendo una importancia creciente como factor competitivo se produjo un cambio de enfoque que dio lugar a una etapa diferente: el aseguramiento de la calidad. Aseguramiento de la calidad El aseguramiento de la calidad son todas aquellas acciones, llevadas cabo sistemticamente, que estn destinadas a obtener un proceso productivo que asegure que el producto o servicio llegar a satisfacer los requerimientos de calidad. La cultura de la empresa incorpora la idea de hacer las cosas bien desde el principio. Bajo esta estructura se empieza a generar un auge inusitado de las metodologas de certificacin de procesos. Una de las ms conocidas la certificacin a travs de la serie de Normas tcnicas de la Organizacin Internacional para la Estandarizacin (ISO por sus siglas en ingles). Autoridades de certificacin
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evalan dicho sistema y en caso de cumplir los requerimientos de calidad necesarios, certifican a la organizacin. Alcanzar y mantener la calidad del producto o servicio para satisfacer al cliente. Proporcionar garantas al cliente de que el producto o servicio que se le ofrece cumple unos determinados estndares de calidad. Pueden distinguirse tres pasos fundamentales en esta metodologa: Establecimiento de un sistema y evaluacin de su adecuacin. De esta manera se obtiene el Manual de Calidad. Auditoria del sistema para verificar que las disposiciones se estn implementando. Revisin del sistema de manera continua, de forma que se compruebe que se sigue trabajando del modo adecuado respecto del manual de calidad y que el producto tiene las caractersticas prescritas. Aunque el aseguramiento de la calidad supone algunas mejoras respecto al control de calidad tradicional persisten debilidades: No se produce una actividad de mejora. Dado que existen unos procedimientos claramente definidos, cualquier cambio supone un riesgo. Procedimientos formales tan definidos limitan de manera considerable la creatividad del personal y los ajustes a las particularidades de la empresa frente a su entorno grupos de inters. Se supone la satisfaccin del cliente al recibir su pedido de acuerdo a lo especificado, cuando realmente la recepcin conforme a lo pactado es algo que el cliente debe dar por supuesto. La evolucin del concepto de calidad llev a la siguiente etapa: La Gestin de la Calidad Total, que hace acopio de todas las tcnicas que han demostrado su utilidad en las fases anteriores pero introduciendo nuevos elementos y una nueva mentalidad en la cultura empresarial. Gestin de la calidad total Esta metodologa (o tendencia) se refiere al conjunto de actividades extendidas a todas las reas, operaciones, procesos y departamentos de una organizacin (es decir, extendidas a toda la organizacin) que tiene como objetivo enviar productos o servicios libres de defectos, en el plazo requerido y que satisfagan plenamente
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las expectativas de los clientes, as como elevar el nivel de calidad de todas las operaciones de la empresa. Para este fin es indispensable que exista un compromiso de la direccin y una completa participacin de todos los empleados. Los principios que rigen la gestin de la calidad estn descritos en la enumeracin ms conocida: los catorce puntos de Deming: Constancia en el propsito de mejora continua, a la que debe destinarse tiempo, esfuerzo y recursos. Es importante pensar en el largo plazo. Asimilar la nueva filosofa. No son admisibles los antiguos niveles de defectos, retrasos e ineficiencias. Prevencin. La calidad no se consigue mediante la inspeccin sino mediante la prevencin. Cooperar con proveedores. Deben establecerse vnculos estrechos con ellos y no deben seleccionarse los proveedores nicamente con base en precio. Mejora continua en todos los procesos. Potenciar la formacin de todas las personas de la empresa, especialmente de aquellas que tengan responsabilidades ejecutivas. Liderazgo, que sustituya a la supervisin tradicional. De esta manera aquellas personas que ocupen puestos de supervisin tendrn tiempo y recursos para detectar problemas en vez de dedicar todos sus esfuerzos a lo urgente Eliminar el miedo, de modo que todo el personal pueda sugerir ideas y hacer preguntas para mejorar su trabajo. Comunicacin. Eliminar barreras y promover el trabajo en equipo, as como la comunicacin horizontal y vertical. Eliminar lemas, exhortaciones y objetivos numricos, y sustituirlos por declaraciones e ideas orientadas a la mejora. Eliminar la gestin por objetivos o por metas numricas. Eliminar las barreras que impiden a los trabajadores sentirse orgullosos de su trabajo. Instaurar un plan de formacin continua.
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Crear una estructura en la empresa que lleve a cabo los trece puntos anteriores.
La influencia de estas tendencias ha marcado pautas en los estilos administrativos y gerenciales de nuestras instituciones de salud. En mayor o menor grado su influencia ha generado modificaciones en la forma de percibir el servicio y la gestin. Sin embargo la complejidad inherente a la prestacin de servicios de salud ha hecho que la incorporacin de estos elementos se produzca lenta y en algunos casos de manera trpida. En ese sentido el estado colombiano ha ido desarrollando un marco legislativo congruente con la evolucin de estos principios y actualmente cuenta con disposiciones que permiten a las instituciones de salud posicionarse dentro de este marco. Sin embargo existe un desarrollo asincrnico entre las disposiciones legales y la ejecucin y seguimiento de stas explicado por debilidades del estado en la verificacin y la realizacin de las acciones correctivas previstas. Bajo este panorama resulta claro que los principios orientadores conceptuales hacia la calidad no deben constituirse en una disyuntiva costos / calidad pues aunque la estabilidad y viabilidad financiera son un aspecto clave en toda empresa existe una oportunidad de facilitacin del desempeo financiero mediante la incorporacin de una cultura de calidad como imperativo tico en el sistema de salud.10,11. Auditoria de la Calidad Es entendida la auditoria como el examen, revisin metodolgica de situaciones que concluyen en informes detallados de los hallazgos efectuados por los responsables del anlisis. Teniendo en cuenta que el marco conceptual se refiere a garantizar el fin ltimo de los procedimientos ejecutados para llegar al propsito del tema; para el caso de la Auditoria en salud su fin ltimo es el de conocer qu le sucedi al paciente durante todo el proceso de atencin, si fue adecuado el tratamiento, como se le brind, por quienes y en que instancias, verificar si los medios de manejo teraputico fueron adecuados al diagnstico, los medios de ayuda diagnstica fueron adecuados, con que respuesta y a que costos, para finalmente conocer el resultado de stos en funcin de la mejora de cada paciente. Bajo esta perspectiva el concepto actual de la auditoria en salud se aplica como un apoyo a la gestin de la calidad permitiendo un control de la calidad de la atencin en salud verificando las condiciones derivadas no solamente del recurso humano responsable de la prestacin en salud sino de una
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CENTRO DE GESTION HOSPITALARIA. Consideraciones y Definiciones para un Sistema de Garanta de Calidad en Colombia. Revista Va Salud No. 12. Bogot: CGH, 2000. p. 5 12. 11 GOMEZ DE LEON, Patricia y PINTO, Diana. Incentivos para Calidad en Salud. Revista Va Salud No. 17. Bogot: CGH. p. 4 - 13.
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serie de elementos complementarios de orden administrativo y estructural que permitan llevar a feliz termino dicha empresa.12 As mismo, dentro del contexto normativo colombiano, la atencin en salud es entendida como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin. Es as como la atencin en salud y el mejoramiento de la calidad es entendida como un esfuerzo articulado en el cual concurren el sector salud, los usuarios de los servicios y los diversos sectores productivos del pas y que comprende el conjunto de actividades que realizan los organismos de direccin, vigilancia, inspeccin y control, tanto en el mbito nacional como en los territorios, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales independientes de salud y los grupos de prctica profesional con infraestructura. La auditoria para el mejoramiento de la calidad se convierte entonces en un instrumento de evaluacin y mejoramiento sistemtico que tiene como objetivo fundamental contribuir a la mejora de los resultados en las organizaciones, centrados en la atencin del paciente e implica para la organizacin la ejecucin de los siguientes aspectos: Identificacin de problemas de calidad. Establecimiento de la meta respectiva: definicin de la calidad esperada. Evaluacin del desempeo. Aplicacin y seguimiento de Acciones de Mejoramiento consistentes, tendientes a disminuir la brecha entre la calidad esperada y la calidad observada. Aprendizaje organizacional para actualizar la planeacin de la calidad en el proceso de mejoramiento continuo (Cierre del Ciclo PHVA).
Programa de Auditoria El programa de Auditoria es el procedimiento planeado y elaborado con anticipacin de contenido flexible, sencillo y conciso, ajustado al objeto de examen. Significa la tarea preliminar trazada por el Auditor caracterizada por la previsin de las actividades que deben ser ejecutadas en cada proceso a fin de que este cumpla ntegramente su objetivo dentro de la Normas que regulan el tema objeto de la auditoria y las Normas y Tcnicas de la Auditoria.
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RIAO GAMBOA, Germn. Auditoria de Calidad en salud. Casa Editorial Grupo ECOMEDIOS, 2001.
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Adems de servir como una gua lgica de procedimientos durante el curso de una Auditoria, el programa de Auditoria sirve como una lista de verificacin a medida que se desarrolle la Auditoria en sus diversas etapas y a medida que las fases sucesivas del trabajo de Auditoria se terminen. El contenido del programa de auditoria exige la determinacin de un objetivo de la auditoria, fecha y una prueba de Auditoria que consta de los siguientes criterios: Tcnica, se refiere a la metodologa utilizada para la verificacin del tem a auditar, entre estas se pueden citar: Anlisis y revisin: Examen cualitativo de la evidencia obtenida Observacin: Comprobacin directa de la evidencia Inspeccin: implica la revisin de documentos Confirmacin: Verifica hechos o cifras a travs de externos y generalmente por escrito Indagacin: Corresponde a preguntar, encuestar el personal de referencia relacionado con la evidencia Clculos: Evidencia obtenida a partir de operaciones matemticas
Enfoque, es la orientacin hacia el tipo de evidencia que se va a recolectar y analizar: Prueba sustantiva: es aquella en la que prima los datos numricos Prueba de cumplimiento: lo principal es el cumplimiento de procesos y normas Prueba mixta: en la que se combinan las dos pruebas anteriores
Alcance, Se determina el tamao de la muestra a analizar Oportunidad o Seguimiento, se define el plan o cronograma de la ejecucin de las actividades de auditoria Fuente, Corresponde al dato de origen para la obtencin de la evidencia. Este puede ser personas o documentos
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5. METODOLOGA
5.1 DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD El estudio planteado es operativo administrativo. Corresponde a una propuesta que sustenta el mejoramiento continuo institucional como parte de la estrategia para alcanzar el nivel ptimo de control de la gestin a partir de los criterios del componente de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad en Salud de Colombia (SOGCS). Para el presente estudio se analiza la unidad funcional de Hospitalizacin y para lograr los objetivos planteados se llevan a cabo las siguientes fases: AUTOEVALUACION. Verificacin del estado actual. Determinacin de las condiciones actuales por medio de la aplicacin de los estndares de Acreditacin contenidos en el Anexo tcnico de la Resolucin 1445 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social. En ste tem se incluye la consolidacin de las fortalezas y oportunidades de mejora encontradas en el proceso de hospitalizacin. PLAN DE MEJORAMIENTO: Constituye la elaboracin del 5WH con el fin de orientar al cumplimiento de altos estndares de calidad y disear el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin. SELECCIN DE LOS ASPECTOS A MEJORAR: A partir de la identificacin de las oportunidades de mejora se clasifican los problemas del proceso hospitalizacin, de acuerdo con el aspecto clave que est fallando en el proceso. PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS EN EL PROCESO: Herramienta de ordenamiento jerrquico de los problemas que ms estn impactando o afectando la calidad del proceso teniendo en cuenta qu tanto el problema impacta en el factor clave de xito del proceso. IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES FRENTE AL PROCESO: Permite definir las necesidades y expectativas de los Clientes frente al resultado o producto para traducir los deseos de los clientes y usuarios en requerimientos frente a los resultados del proceso analizado.
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PROCESO DE HOSPITALIZACION: Presenta el documento mediante el cual la institucin ha estandarizado los pasos para la prestacin del servicio de salud hospitalario a sus clientes. INDICADORES PROCESO HOSPITALIZACION: Es el documento institucional que provee a todos los niveles de la organizacin de herramientas que permitan evaluar el desempeo del rea. PROGRAMA DE AUDITORA DEL PROCESO DE HOSPTIALIZACION: Planteamiento de la Propuesta de Auditoria que a su vez contempla la Identificacin del Objetivo y los elementos fundamentales para la prueba de auditoria, incluye fecha (inicio-termina), tcnica, enfoque, alcance, seguimiento, fuente y cronograma de seguimiento. PLAN DE AUDITORIA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION: Define Objetivo, Alcance y Criterios de la Auditoria. Equipo y Programacin de Actividades. Metodolgicamente se plantearon varios imperativos con el fin de garantizar confiabilidad y veracidad de las fuentes y por tanto de la informacin suministrada: Se identifica previamente los individuos cuya relacin ms directa y profunda con el tem a evaluar permita obtener una informacin ms depurada y exacta. Se tiene en cuenta adems nivel de capacidad decisoria y de intervencin real sobre cada uno de los aspectos evaluados. La complejidad de cada tem hace necesario recurrir a diferentes fuentes para integrar una respuesta. Se practican entrevistas dirigidas teniendo como gua el estndar de acreditacin. La validacin de la informacin se realiza con base en los documentos institucionales o elemento de soporte. 5.2 AUTOEVALUACION La autoevaluacin de la Unidad Funcional de Hospitalizacin, se hace con base en el Grupo de Estndares contenidos en el Anexo Tcnico 1 de la Resolucin 1445 de 2006. Dentro de stos se estndares de acreditacin se encuentran: Direccionamiento, Gerencia, Gerencia del Recurso Humano, Gerencia de Sistema de Informacin, Gerencia del Ambiente Fsico, Gestin de Tecnologa, Atencin al Cliente Asistencial. Atendiendo la determinacin contenida en las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad que indica que en aquellas entidades que aun no hayan resuelto las oportunidades de mejora sobre los procesos prioritarios asistenciales el Programa de Auditoria debe enfocarse prioritariamente
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sobre ellos, se centra el anlisis sobre el estndar Atencin al Cliente Asistencial para las IPS que prestan servicios hospitalarios. De otra parte el mecanismo de calificacin de para cada una de los criterios definidos para las dimensiones se aplica observando la metodologa sugerida en el Anexo Tcnico 2 de la Resolucin 1445 de 2006 que define las siguientes dimensiones a evaluar: Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar. Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de la institucin. Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques. Para cada una de stas dimensiones se especifican las siguientes variables: Enfoque Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud: Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos del estndar Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y se adelanta a la ocurrencia del problema de calidad Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y mejora el enfoque y su asimilacin.
Implementacin Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin. Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del estndar.
Resultados Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea temtica correspondiente al estndar evaluado y alcanzan los objetivos y metas propuestas.
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Consistencia: Relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque. Avance de la medicin: Grado en que la medicin responde a una prctica sistemtica de la organizacin en un perodo de tiempo que le permita su consolidacin y existen indicadores definidos para la medicin del rea temtica correspondiente al estndar evaluado, calidad y pertinencia de los mismos. Tendencia: Desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejora general a lo largo del tiempo. Comparacin: Grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.
Para cada una de estas diez variables se determina un valor de calificacin de acuerdo a lo definido en el Anexo No. 1. Escala de calificacin En este tem se incluye la definicin de fortalezas y oportunidades de mejora. El resultado de la autoevaluacin es la calificacin especfica del cumplimiento de cada uno de los estndares individuales lo cual se convierte en el punto de partida para identificar los procesos crticos en los cuales es necesario enfocar el programa de Auditoria. 5.3 PLAN DE MEJORAMIENTO Basados en las oportunidades de mejora planteadas en el estndar de atencin al cliente asistencial se define el plan de mejoramiento utilizando la metodologa de las cinco WH, lo cual implica la determinacin de los siguientes aspectos: QU: Actividades a realizar. QUIN: Responsable de la ejecucin. CUNDO: Fecha de terminacin de la actividad. DNDE: Lugar donde se realiza la actividad. CMO: Indica las pautas para la realizacin de la actividad. POR QU: Determina el propsito de la actividad. FECHA DE SEGUIMIENTO: Definicin del momento de control en el tiempo. 5.4 SELECCIN DE LOS ASPECTOS A MEJORAR EN LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION Esta seleccin de los aspectos a mejorar para el proceso de hospitalizacin se efecta a partir de las oportunidades de mejora identificadas desde la autoevaluacin determinando si el problema se encuentra relacionado con aspectos como Comunicacin (difusin y/o grado de despliega a clientes internos y/o externos), Planeacin (validando si se tiene en cuenta en la planeacin del proceso de hospitalizacin), Ejecucin (si se realiza o se deja registro),
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Verificacin (si se miden indicadores del proceso de hospitalizacin o se analizan los resultados), Intervencin para la mejora (si se realizan acciones correctivas, preventivas o de mejora o no se hace seguimiento a sus resultados). 5.5 PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION Para determinar ste aspecto se realiza la pregunta: Qu tanto el problema afecta el logro del factor crtico de xito del proceso? Cada miembro del grupo califica el problema en trminos de Satisfaccin del Cliente Externo, Seguridad del Paciente, Satisfaccin del Cliente Interno y Sostenibilidad Financiera por factor crtico, luego se registra el valor que ms se repite (moda) y se multiplican los valores horizontalmente (ver tabla de priorizacin) para ponderar. La escala de calificacin aplicada es la siguiente DESCRIPCION Bajo impacto Impacto Medio Alto impacto CALIFICACION 1 3 5
Se ordenan los resultados de mayor a menor valor, seleccionando los procesos con valor mayor de 50 puntos, entendiendo que en ste grupo se encuentran aquellos aspectos que tienen al menos de los aspectos calificados en cinco y mnimo uno de los aspectos calificados con puntaje de tres, es decir de los cuatro aspectos calificados tres estn por encima de tres puntos (Impacto medio mayor). 5.6 IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES FRENTE AL PROCESO DE HOSPITALIZACION Define frente a cada uno de los criterios del proceso asistencial del estndar de la unidad funcional de hospitalizacin las Necesidades de los Clientes Interno y Externo y las Caractersticas requisitos del proceso. 5.7 PROCESO DE HOSPITALIZACION Es el documento institucional que estandariza los pasos para la prestacin del servicio de salud hospitalario y comprende desde el momento en que se genera la hospitalizacin de un paciente en los servicios de urgencias, consulta externa, ciruga, unidad de cuidados intensivos y sala de partos hasta la ubicacin del paciente en su unidad.
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5.8 INDICADORES PROCESO HOSPITALIZACION Busca garantizar la eficacia en trminos de cumplimiento de metas y objetivos propuestos, eficiencia en trminos de la mejor utilizacin de los recursos con la optimizacin de los procesos y satisfaccin de las expectativas y necesidades reales del usuario. Incluye la ficha tcnica de los indicadores y contempla como mnimo aquellos requeridos por la Resolucin 1446 de 2006 y la Circular 049 de 2008. 5.9 PROGRAMA DE AUDITORA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION La propuesta del Programa de Auditoria se plantea bajo el siguiente esquema: Identificacin del tem criterio a Auditar Objetivo de la Auditoria. Fecha: de inicio y de terminacin de la Auditoria Identificacin de la Tcnica: Anlisis y Revisin, Observacin, Inspeccin, Confirmacin, Indagacin, Calculo. 5. Planteamiento del Enfoque: Prueba Sustantiva, Prueba de Cumplimiento, Prueba Mixta. 6. Planteamiento del Alcance: Corresponde a la muestra sujeto de auditoria. 7. Seguimiento: Identifica el cuando periodicidad de la evaluacin. 8. Fuente: Identifica el dato de origen de la evidencia (persona/documento) 9. Estado: Campo de registro del estado Planeado/Ejecutado. 10. Cronograma: Registra el despliegue de la oportunidad para el desarrollo de las actividades planeadas como parte de la prueba de auditoria. 5.10 PLAN DE AUDITORIA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION Una vez diseado el Programa de Auditoria se plantea el Plan de Auditoria que sirve de gua para las partes (equipo auditor y auditado) en el cual se define los siguientes tems: 1. 2. 3. 4. 5. Objetivo Alcance Criterios de la Auditoria Equipo Auditor Programacin de Actividades: lugar, fecha y hora de realizacin, actividad, auditado y auditor 6. Observaciones 7. Fecha de entrega del informe de auditoria 8. El informe ser entregado a 9. Cargo del Funcionario 10. Firma del Auditor lder 11. Firma de aceptado 1. 2. 3. 4.
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6. DESARROLLO 6.1 AUTOEVALUACION 6.1.1 Estndares del proceso de atencin al cliente - asistencial.
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30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
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6.1.2. Estndares de direccionamiento.
41 41
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6.1.3 Estndares de gerencia.
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6.1.4 Gerencia del recurso humano.
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6.1.5 Estndares de gerencia del ambiente fsico.
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6.1.6 Gerencia de sistemas de informacin.
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6.1.7 Plan de mejoramiento.

PROBLEMA: El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad del proceso de hospitalizacin, de la Policlnica Ismael Daro Rincn, de la Regional de Salud Magdalena Medio no cumple con todas las fases requeridas segn las Pautas de Auditoria del Ministerio de Proteccin Social para el logro de ptimos estndares establecidos en la Resolucin 1445 de 2006 OBJETIVO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO: Establecer el proceso de hospitalizacin orientado al cumplimiento de altos estndares de calidad y disear el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud en la Unidad Funcional de Hospitalizacin. INDICADOR: Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejoramiento (No. Actividades ejecutadas / No. Actividades planeadas) x 100 META: 90% PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE - ASISTENCIAL QU QUIN CUNDO DNDE CMO POR QU (Actividades a realizar) (Respons (Fecha de (Lugar donde se (Pautas para la (Propsito de la able de terminacin de realiza la realizacin de la actividad) ejecutarla la actividad) actividad) actividad) ) Asegurar la implementacin de la declaracin de los derechos y deberes de los pacientes y cdigo de tica a todos los grupos de inters. Disear e Implementar mecanismos de evaluacin del conocimiento de los derechos y deberes de los pacientes y cdigo de tica Lder SIAU RSM. Julio 15 de 2008 Auditorio RSM, Carteleras RSM, Correo electrnico Charlas a grupos de Porque todos los usuarios, publicaciones usuarios deben en carteleras, envo de conocer y apropiar los correos masivos y derechos y deberes. mensajes en intranet ECOPETROL. Aplicacin de Es necesario asegurar evaluacin de la comprensin de los comprensin al derechos y deberes y finalizar la charla de cdigo de tica por divulgacin a grupos de pacientes y grupos de inters. usuarios.
FECHA DE SEGUIMIENTO
Tercer jueves de cada mes en Reunin de Comit de tica mdica.
Lder SIAU Julio 15 de 2008. RSM y Lder Calidad RSM.
Auditorio RSM.
Tercer jueves de cada mes en Reunin de Comit de tica mdica.
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Divulgar las actualizaciones al proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso y evaluar el conocimiento que el personal tiene de este. Incorporar dentro del proceso de admisin la identificacin del personal a cargo del paciente, segn su enfermedad.
Lder de Enfermera y Lder de Ciruga. Lder de Enfermera.
Agosto 2008
Cada servicio de la Unidad funcional de hospitalizacin.
En reunin con el personal de cada servicio. La evaluacin se realiza al finalizar la presentacin. Actualizar y divulgar el proceso de Hospitalizacin y actualizar incluyendo en las listas de verificacin del cumplimiento de los procesos para asegurar el cumplimiento de ste tem. Actualizar y divulgar el proceso de Hospitalizacin.
Junio 15 de 2008.
Proceso de admisin Unidad Funcional Hospitalizacin.
Todos los funcionarios de la institucin deben conocer el proceso de atencin al cliente y sus actualizaciones. Porque es necesario identificar para el usuario y asegurar la informacin del personal a cargo del paciente, segn su enfermedad. Porque es necesario asegurar la definicin de los criterios de Priorizacin de los pacientes que deben atenderse y de las cirugas de urgencia segn el riesgo. Porque cada paciente y su familia deben identificar claramente el personal al cual pueden acudir en caso de necesidad.
Septiembre 30 de 2008 en Reunin Sistemtica de la Unidad Funcional de Hospitalizacin. Septiembre 15 de 2008.
Documentar los criterios de priorizacin de los pacientes que deben atenderse y de las cirugas de urgencia segn el riesgo.
Lder de Enfermera.
Junio 15 de 2008.
Septiembre 15 de 2008.
Informar sistemticamente al paciente y su familia acerca del personal clave a contactar en caso de necesidad de su atencin.
Elaborar y divulgar un Plan para asegurar las pertenencias del paciente.
Enfermera profesional de cada servicio de la unidad funcional hospitalizaci n. Lder de Enfermera.
Cada vez que un paciente es ingresado a la unidad funcional de hospitalizacin.
Instructivo al paciente para hospitalizacin.
Actualizar el instructivo al paciente para hospitalizacin incluyendo el personal clave a contactar en caso de necesidad de su atencin.
Julio 31 de 2008.
Julio 15 de 2008.
Plan para asegurar pertenencias del paciente. Proceso de admisin Unidad Funcional Hospitalizacin.
Informar al paciente para que no traiga objetos valiosos a su hospitalizacin, asegurar acciones sistemticas para minimizar riesgo de perdida (acompaante en habitacin, cierre de puerta)
Para minimizar el riesgo de perdida de pertenencias del paciente.
Noviembre 8 de 2008.
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Elaborar protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin
Lder de Enfermera y Lder de Ciruga.
Julio 31 de 2008.
Elaborar consentimiento informado para todos los procedimientos invasivos y consentimiento informado administrativo.
Lder de Enfermera, Lder de Ciruga, Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.
Junio 15 de 2008.
Gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin Consentimiento Informado para procedimientos invasivos y Consentimiento informado administrativo.
Documentar y divulgar la gua de recibimiento en la admisin.
Elaborar y Divulgar el consentimiento informado y asegurar su inclusin en el Proceso de Admisin a la Unidad funcional de hospitalizacin.
Incluir en el acta de entrega de inventario de habitacin del paciente o documento anexo a esta, toda la informacin que se le da al paciente o familiares acerca de la organizacin y lo referente a su proceso de hospitalizacin
Lder de Enfermera.
Junio 5 de 2008.
Acta de entrega de inventario de habitacin al paciente.
Actualizar acta de entrega de inventario de habitacin al paciente.
Planear, Disear e Implementar un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso.
Agosto 15 de 2008.
Conformar un equipo de salud que efecte la evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso
Jefe de la Unidad Funcional hospitalizacin.
Agosto 1 de 2008
Proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso. Cada servicio de la Unidad funcional de hospitalizacin.
Elaborar, Divulgar y Aplicar el proceso.
Para asegurar que cada paciente y su familia tenga toda la informacin y sea ubicado al momento de la admisin. Porque cada paciente tiene derecho a ser informado y consentir sobre la realizacin de procedimientos invasivos y autorizar el suministro de informacin sobre su estancia en la institucin. Porque cada paciente o familiares debe tener toda la informacin acerca de la organizacin y lo referente a su proceso de hospitalizacin. Porque se requiere estandarizar la identificacin de necesidades del paciente y su familia desde el ingreso.
Agosto 15 de 2008.
Agosto 5 de 2008.
Octubre 10 de 2008.
Aplicando los criterios definidos en el proceso de evaluacin de necesidades del paciente y su familia.
Porque cada funcionario debe estar sensible y conocer su rol y responsabilidad frente a la planeacin y resolucin de necesidades del paciente y su familia desde el ingreso.
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Establecer mecanismo para identificar al paciente que requiere tcnicas especiales de aislamiento, desde el momento del ingreso.
Lder de Enfermera y Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.
Julio 10 de 2008.
Cada servicio de la Unidad Funcional de hospitalizacin.
Asegurando efectividad y respeto de la dignidad.
Elaborar guas de practica clnica para todos las patologas susceptibles de atender en la institucin segn los criterios definidos en los estndares de acreditacin
Julio 15 de 2009
Estandarizar e incluir en historia clnica nota de Disentimiento y/o Alta voluntaria para los casos que aplique.
Lder de Enfermera, Lder de Ciruga.
Julio 20 de 2008.
Asegurar orientacin y consejera o apoyo emocional y espiritual al paciente y su familia en todos los casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos y de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento. Orientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo de recin nacidos.
Lder de Enfermera y Lder de Ciruga, Medico de la unidad funcional de hospitalizacin.
Julio 15 de 2008.
Elaborar, Divulgar y Aplicar la gua de prctica clnica para las patologas susceptibles de atender en la institucin. Elaborar y Divulgar el proceso de admisin a la unidad funcional de hospitalizacin asegurando la inclusin del formato de disentimiento y/o alta voluntaria de la institucin. Aplicar el formato de disentimiento y/o Alta Voluntaria para cada caso que aplique. Indicando valoracin y/o apoyo por psicologa, trabajo social poyo espiritual segn sea el caso.
Porque se requiere aplicar medidas de aislamiento en algunos casos a fin de minimizar los riesgos de contagio para los trabajadores de la salud, la familia del paciente y los dems pacientes en algunos casos. Porque se requiere estandarizar la prestacin del servicio a la practica clnica basada en la evidencia.
Octubre 31 de 2008.
Marzo 15 de 2009.
Porque es necesario estandarizar el formato para los casos en que aplique el disentimiento y/o alta voluntaria.
Agosto 15 de 2008.
Porque cada paciente requiere una valoracin y apoyo integral.
Agosto 15 de 2008.
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Efectuar marcacin o identificacin de sitio quirrgico.
Lder de Enfermera.
Julio 31 de 2008.
Para todos los casos que requieren intervencin quirrgica.
Implementar recreacin y actividades ldicas para grupos especiales
Enfermera Profesional y Auxiliares de Enfermera de la unidad funcional de hospitalizacin.
Agosto 15 de 2008.
Implementar grupo de soporte nutricional para los casos que lo requieran
Lder de Enfermera, Lder de Ciruga y Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.
Agosto 15 de 2008.
Para todos los casos del servicio de pediatra y aquellos especiales de Medicina Interna. Cada servicio de la Unidad Funcional de hospitalizacin para todos los casos que lo requieran.
Marcando con una equis el sitio de intervencin quirrgica en cada caso confrontando con identidad del paciente. Efectuando un plan de actividades ldicas y recreativas grupales con los recursos disponibles. Asegurando la participacin de Nutricionista, Enfermera profesional, Medico General Hospitalario y las especialidades de Medicina Interna, Ciruga y Anestesiologa. Asegurando la reserva de la informacin de la historia clnica y confidencialidad de la estancia de cada paciente a menos que exista autorizacin del paciente. Informando al paciente sobre cada medicamento que va a ser administrado (posologa, cuidados condiciones que debe tener, efectos esperados, no deseados, peligros reacciones adversas)
Porque se requiere minimizar el riesgo de intervencin en sitio equivocado.
Porque las actividades ldicas y recreativas ayudan a mejorar la recuperacin de cada paciente. Porque se requiere dar soporte nutricional acorde a las necesidades para todos aquellos casos en los que no es posible mantener la nutricin enteral normal.
Diciembre 15 de 2008.
Establecer una poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y su presencia en la institucin
Lder de Enfermera, Lder de Ciruga y Jefe de la Unidad de hospitalizacin
Julio 15 de 2008.
Porque la confidencialidad de la informacin del paciente es un derecho el cual depende de su autonoma para levantar dicha reserva.
Octubre 30 de 2008.
Implementar un mecanismo para asegurar la informacin al paciente sobre medicamentos peligrosos reacciones adversas no deseadas
Medico General Hospitalario y Medico especialista tratante.
Julio 31 de 2008.
Porque es necesario que el paciente participe de su tratamiento (adherencia) y reporte los efectos no deseados adversos en caso que se presenten para asegura la ejecucin de medidas correctivas preventivas.
Agosto 1 de 2008.
72
Seguimiento a la administracin de medicamentos que hace enfermera y la Dispensacin informada.
Julio 31 de 2008.
Asegurar que se entregue un listado de la informacin necesaria de medicamentos suministrados al paciente cuando se traslada un paciente de un servicio a otro o a otra institucin
Agosto 15 de 2008
Informando al paciente sobre cada medicamento que va a ser administrado (posologa, cuidados condiciones que debe tener, efectos esperados, no deseados, peligros reacciones adversas) Proceso de Incluyendo una lista remisin referencia de verificacin con la y muerte durante el que se verifique la traslado. entrega de la informacin necesaria de medicamentos suministrados al paciente cuando es trasladado. Poltica institucional de seguridad del paciente.
Cada servicio de la Unidad Funcional de hospitalizacin, Proceso de Administracin de medicamentos.
Asegurar la adopcin de criterios para la prctica clnica segura (Joint Comission)
Agosto 15 de 2008.
Asegurar la revisin de los medicamentos no incluidos en la gua o vademcum de ECP en el comit tcnico cientfico
Junio 15 de 2008.
Comit Tcnico Cientfico.
Conformando el equipo de seguimiento a la seguridad del paciente el cual debe adoptar, divulgar y asegurar la implementacin de los criterios para la prctica clnica segura. Cada lder de servicio A fin de asegurar que presenta al comit cada paciente reciba el los casos tratamiento idneo y de susceptibles de primera eleccin segn revisar. su condicin medica a la luz de la prctica clnica basada en la evidencia.
Porque es necesario que el paciente participe de su tratamiento (adherencia) y reporte los efectos no deseados adversos en caso que se presenten para asegura la ejecucin de medidas correctivas preventivas. Porque es necesario asegurar la continuidad del tratamiento instaurado a cada paciente y evitar errores en la administracin de medicamentos que pueden implicar sobre dosificacin, interacciones efectos secundarios. Porque es necesario asegurar el control de los riesgos derivados de la prestacin del servicio.
Agosto 1 de 2008.
Agosto 30 de 2008.
Enero 15 de 2009.
Julio 15 de 2008.
73
Estandarizar y documentar la planeacin de la investigacin diagnstica. Asegurar que los proveedores externos de exmenes diagnsticos cumplan con los requisitos del proceso.
Medico general hospitalario, medico especialista tratante e Interventor de contrato de proveedores externos de exmenes diagnsticos.
Julio 15 de 2008.
Establecer en el proceso de admisin y egreso hospitalario la determinacin de las responsabilidades para cada uno de los servicios hospitalarios
Agosto 30 de 2008.
Implementar una metodologa estandarizada de evolucin del paciente (PSOAP).
Medico General y medico especialista Hospitalario.
Julio 31 de 2008.
Implementar instructivos para todos los casos de tratamientos mdicos y quirrgicos acordes a cada patologa procedimiento y asegurar el registro de la informacin que se entrega al paciente o su familia y el entendimiento y aceptacin por parte de estos, tanto para los pacientes hospitalizados y aquellos que requieren cuidados en casa.
Medico General y medico especialista Hospitalario.
Julio 31 de 2008.
Asegurando el Para asegurar que registro de la exista un anlisis y planeacin manejo integral en cada diagnstica por el caso de paciente medico tratante en hospitalizado. cada caso y el cumplimiento de los proveedores externos de exmenes diagnsticos de los requisitos del proceso. Proceso de Incluyendo Es necesario que cada admisin y determinacin de las uno de los partcipes del Proceso de Egreso responsabilidades proceso tenga claridad Unidad Funcional para cada uno de los de su rol y Hospitalizacin servicios responsabilidad. hospitalarios en el proceso. Gua de evaluacin Asegurando la Para asegurar la medica de elaboracin, evaluacin integral de paciente. divulgacin e cada caso y la calidad implementacin de la de los registros clnicos. gua. Proceso de Asegurando la Para asegurar que cada admisin y elaboracin e paciente cuente con Proceso de Egreso inclusin de los toda la informacin Unidad Funcional instructivos para los requerida como Hospitalizacin. pacientes fundamento para su Historia clnica. hospitalizados y adherencia al aquellos que tratamiento instaurado requieren cuidados hospitalario en casa de todos los ambulatorio. casos de tratamientos mdicos y quirrgicos acordes a cada patologa procedimiento en el proceso de admisin y proceso de egreso.
Historia clnica de cada paciente hospitalizado e informe de interventora del contrato de proveedores externos de exmenes diagnsticos.
Octubre 30 de 2008.
74
Asegurar la implementacin de guas de practica clnica para todas las patologas susceptibles de atender, a travs de una metodologa consistente con los estndares de prctica basados en la mejor evidencia disponible Asegurar la implementacin del plan de accin generado a partir de las observaciones de auditoria.
Medico General y medico especialista Hospitalario (especialidades medicas y quirrgicas)
Agosto 31 de 2008.
Guas de prctica clnica de la institucin.
Elaborar, divulgar e implementar todas las guas de prctica clnica.
Porque es necesario estandarizar la prctica clnica a la mejor evidencia disponible.
Octubre 31 de 2008.
Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.
Julio 31 de 2008.
Elaborar el Plan de Accin generado a partir de las observaciones de auditoria, divulgarlo e implementarlo. Efectuar visita de reconocimiento y verificar las mejores prcticas.
Efectuar referenciacin externa del sistema y resultados obtenidos en el proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares durante el perodo de hospitalizacin
Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.
Julio 15 de 2009.
Institucin acreditada. Cada servicio de la Unidad Funcional de hospitalizacin.
Asegurar la implementacin del plan de accin generado a partir de las observaciones de auditoria con respecto a la historia clnica
Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin, Comit de Historias Clnicas.
Julio 31 de 2008.
Elaborar el Plan de Accin generado a partir de las observaciones de auditoria, divulgarlo e implementarlo.
Asegurar la inclusin de todos los criterios internacionales para la seguridad del paciente (Protocolo de Londres)
Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin, Comit de Calidad institucional.
Julio 30 de 2008.
Poltica institucional de seguridad del paciente.
Conformando el equipo de seguimiento a la seguridad del paciente el cual debe adoptar, divulgar y asegurar la implementacin de los criterios para la prctica clnica segura.
Porque es necesario ejecutar las acciones de mejora tendientes a resolver las no conformidades detectadas por la auditoria. A fin de plantear acciones de mejoramiento y apropiar las mejores prcticas del sector para el proceso de atencin de los reclamos, sugerencias o felicitaciones. Porque es necesario ejecutar las acciones de mejora tendientes a resolver las no conformidades detectadas por la auditoria y mejorar la calidad de historia clnica. Porque es necesario asegurar el control de los riesgos derivados de la prestacin del servicio.
Agosto 1 de 2008.
Febrero 15 de 2009.
Agosto 31 de 2008.
Enero 15 de 2009.
75
Asegurar que a cada paciente se le entregue copia de la epicrisis e instrucciones de los requerimientos al egreso.
Medico General y Especialista hospitalario, Enfermera profesional hospitalizacin.
Junio 1 de 2008.
Estandarizar un proceso del plan de cuidado en casa para los pacientes con tratamientos mayores a 30 das.
Medico General y Especialista hospitalario, Enfermera profesional hospitalizacin.
Julio 31 de 2008.
Definir y ejecutar indicadores de resultado del Programa de Atencin Domiciliaria y del Plan de cuidado en casa
Enfermera profesional del programa de Atencin Domiciliaria.
Agosto 15 de 2008.
Definir mecanismo que sirva de evidencia de suministro al paciente de la informacin para su atencin post hospitalaria.
Lder de Enfermera.
Julio 31 de 2008.
Asegurar la divulgacin del Programa de Atencin Domiciliaria y del Plan de cuidado en casa sea extendida a todos los clientes internos y externos de la institucin.
Jefe de la Unidad de Funcional hospitalizacin
Agosto 15 de 2008.
Cada medico tratante Porque es necesario debe generar una asegurar la informacin copia de la epicrisis, al paciente y su adems de las adherencia a las instrucciones de instrucciones de los requerimientos al requerimientos al egreso y asegurar su egreso. entrega al paciente. Proceso del plan Elaborar, divulgar e Porque es necesario de cuidado en implementar el asegurar la comprensin casa para los proceso del plan de y adherencia al pacientes con cuidado en casa para tratamiento. tratamientos los casos con mayores a 30 das. tratamientos mayores a 30 das. Programa de Estableciendo los Porque es necesario Atencin indicadores claves de asegurar la ejecucin de Domiciliaria. xito en trminos de las tareas previstas y efectividad para el medir su impacto en programa. trminos de resultado para el paciente y la institucin. Historia Clnica. Registrando la Porque es necesario entrega de epicrisis, asegurar la informacin prescripcin medica y al paciente y su plan de cuidado post adherencia a las egreso hospitalario. instrucciones de los requerimientos al egreso. En cada servicio Efectuando Porque es necesario todo el personal de reuniones de que cada uno de los la Unidad divulgacin de la funcionarios conozca y Funcional de actualizacin de los aplique los procesos y hospitalizacin procesos y procedimientos segn el procedimientos y estndar. entregando copia impresa y electrnica a dejar disponible en el servicio
Junio 15 de 2008.
Agosto 31 de 2008.
Agosto 31 de 2008.
76
Establecer el proceso para contribuir y evaluar la adherencia al tratamiento post egreso
Lder de enfermera.
Agosto 15 de 2008.
Establecer un mecanismo de realimentacin a cada medico tratante de las intervenciones efectuadas a su paciente.
Lder de Enfermera.
Agosto 30 de 2008.
Disear, implementar y analizar los Indicadores de monitora del sistema (resolucin 1446 de 2006) e interna (estndares de acreditacin)
Lder de Enfermera, Lder de Ciruga Y jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.
Junio 30 de 2008.
Documentar el proceso de mejoramiento con la metodologa sugerida en el estndar de acreditacin.
Lder de Enfermera, Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin, Comit de Calidad institucional.
Julio 31 de 2008.
Incluyendo el mecanismo de realimentacin para cada uno de los servicios hospitalarios en el proceso. Hoja de Asegurando la Indicadores de la implementacin de Unida Funcional de todos los indicadores hospitalizacin. definidos en la Resolucin 1446 de 2006 y los estndares de Acreditacin en salud de Colombia. Proceso de Estandarizar y construccin y Divulgar el proceso. seguimiento del Plan de Mejoramiento de la Calidad. Reuniones de cada uno de los servicios y Reunin Sistemtica de la Unidad Funcional de hospitalizacin, Comit de Calidad Institucional. Efectuando reuniones participativas para elaboracin del plan de mejoramiento de los aspectos contenidos en el estndar cliente asistencial a partir de las oportunidades de mejora detectadas.
Estandarizando el Proceso de seguimiento postegreso Unidad Funcional de hospitalizacin. Proceso de Admisin Unidad Funcional de hospitalizacin.
Elaborar, divulgar y ejecutar el proceso de seguimiento postegreso.
Porque es necesario asegurar la adherencia al tratamiento postegreso en cada caso. Porque es necesario que cada medico tratante se mantenga informado de las intervenciones efectuadas a su paciente. Para mejorar el seguimiento de la calidad del proceso de cuidado y tratamiento, la referenciacin interna y externa de la institucin.
Julio 1 de 2008.
Asegurar la participacin de todos los trabajadores en la construccin y seguimiento del Plan de Mejoramiento de la Calidad.
Agosto 31 de 2008.
Porque la estandarizacin del proceso permite correlacionar la estrategia de mejoramiento con los resultados obtenidos. Porque mediante una metodologa participativa se facilita la sinergia para el logro de los resultados esperados dentro del Plan de Mejoramiento.
Agosto 15 de 2008.
77
Estandarizar el proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento.
Agosto 15 de 2008.
Proceso de Plan de Mejoramiento de la Calidad.
Estandarizar y Divulgar el proceso.
Desplegar la informacin de oportunidades de mejoramiento a todos los grupos de inters
Agosto 30 de 2008
Reuniones con usuarios, reuniones de cada uno de los servicios y Reunin Sistemtica de la Unidad Funcional de hospitalizacin, Comit de Calidad Institucional.
Asegurando el cumplimiento del cronograma de las reuniones planeadas.
Porque la estandarizacin del proceso permite correlacionar la estrategia de mejoramiento con los resultados obtenidos. Para asegurar el despliegue de las oportunidades de mejora a todos los grupos de inters de la institucin.
Octubre 15 de 2008.
Enero 31 de 2009.
78
6.2 SELECCIN DE LOS ASPECTOS A MEJORAR EN LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION

PROBLEMAS RELACIONADOS CON
PLANEACION (NO SE TIENE EN CUENTA EN LA PLANEACION DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION) VERIFICACION (NO SE MIDEN INDICADORES DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION O NO SE ANALIZAN LOS RESULTADOS) INTERVENCION PARA LA MEJORA (NO SE REALIZAN ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS O DE MEJORA O NO SE HACE SEGUIMIENTO A SUS RESULTADOS)
OPORTUNIDADES DE MEJORA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION
COMUNICACIN (NO SE DIFUNDE, NO SE DESPLIEGA A CLIENTES INTERNOS Y/O EXTERNOS)
EJECUCION (NO SE REALIZA O NO SE DEJA REGISTRO)
Asegurar la implementacin de la declaracin de los derechos y deberes de los pacientes y cdigo de tica a todos los grupos de inters. Disear e Implementar mecanismos de evaluacin del conocimiento de los derechos y deberes de los pacientes y cdigo de tica Divulgar las actualizaciones al proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso y evaluar el conocimiento que el personal tiene de este Incorporar dentro del proceso de admisin la identificacin del personal a cargo del paciente, segn su enfermedad. Documentar los criterios de priorizacin de los pacientes que deben atenderse y de las cirugas de urgencia segn el riesgo. Informar sistemticamente al paciente y su familia acerca del personal clave a contactar en caso de necesidad de su atencin. Elaborar un plan para asegurar las pertenencias del paciente Elaborar protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin Elaborar consentimiento informado para todos los procedimientos invasivos y consentimiento informado administrativo. Incluir en el acta de entrega de inventario de habitacin del paciente o documento anexo a esta, toda la informacin que se le da al paciente o familiares acerca de la organizacin y lo referente a su proceso de hospitalizacin
X X
X X X
X X X X X X X X X X X X X
79

VERIFICACION (NO SE MIDEN INDICADORES DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION O NO SE ANALIZAN LOS RESULTADOS) INTERVENCION PARA LA MEJORA (NO SE REALIZAN ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS O DE MEJORA O NO SE HACE SEGUIMIENTO A SUS RESULTADOS)
PLANEACION (NO SE TIENE EN CUENTA EN LA PLANEACION DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION)
Planear, Disear e Implementar un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso Conformar un equipo de salud que efecte la evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso Establecer mecanismo para identificar al paciente que requiere tcnicas especiales de aislamiento, desde el momento del ingreso. Elaborar guas de practica clnica para todos las patologas susceptibles de atender en la institucin segn los criterios definidos en los estndares de acreditacin Estandarizar e incluir en historia clnica nota de Disentimiento y/o Alta voluntaria para los casos que aplique. Asegurar orientacin y consejera o apoyo emocional y espiritual al paciente y su familia en todos los casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos y de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento. Orientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo de recin nacidos. Efectuar marcacin o identificacin de sitio quirrgico implementar recreacin y actividades ldicas para grupos especiales Implementar grupo de soporte nutricional para los casos que lo requieran
X X
X X X X
X X X
X X X X X
80

Establecer una poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y su presencia en la institucin Implementar un mecanismo para asegurar la informacin al paciente sobre medicamentos peligrosos reacciones adversas no deseadas Seguimiento a la administracin de medicamentos que hace enfermera y la Dispensacin informada. Asegurar que se entregue un listado de la informacin necesaria de medicamentos suministrados al paciente cuando se traslada un paciente de un servicio a otro o a otra institucin Asegurar la adopcin de criterios para la prctica clnica segura (Joint Comission) Asegurar la revisin de los medicamentos no incluidos en la gua o vademcum de ECP en el comit tcnico cientfico Estandarizar y documentar la planeacin de la investigacin diagnstica. Asegurar que los proveedores externos de exmenes diagnsticos cumplan con los requisitos del proceso. Establecer en el proceso de admisin y egreso hospitalario la determinacin de las responsabilidades para cada uno de los servicios hospitalarios Implementar una metodologa estandarizada de evolucin del paciente (PSOAP). Implementar instructivos para todos los casos de tratamientos mdicos y quirrgicos acordes a cada patologa procedimiento y asegurar el registro de la informacin que se entrega al paciente o su familia y el entendimiento y aceptacin por parte de estos, tanto para los pacientes hospitalizados y aquellos que requieren cuidados en casa.
X X X X X X X
X X X X X X X X X
X X
81

Asegurar la implementacin de guas de practica clnica para todas las patologas susceptibles de atender, a travs de una metodologa consistente con los estndares de prctica basados en la mejor evidencia disponible Asegurar la implementacin del plan de accin generado a partir de las observaciones de auditoria. Efectuar referenciacin externa del sistema y resultados obtenidos en el proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares durante el perodo de hospitalizacin Asegurar la implementacin del plan de accin generado a partir de las observaciones de auditoria con respecto a la historia clnica Asegurar la inclusin de todos los criterios internacionales para la seguridad del paciente (Protocolo de Londres) Asegurar que a cada paciente se le entregue copia de la epicrisis e instrucciones de los requerimientos al egreso. Estandarizar un proceso del plan de cuidado en casa para los pacientes con tratamientos mayores a 30 das. Definir y ejecutar indicadores de eficiencia del Programa de Atencin Domiciliaria y del Plan de cuidado en casa Definir mecanismo que sirva de evidencia de suministro al paciente de la informacin para su atencin post hospitalaria.
X X X X
X X X X X X X X X X
X X
X X
82

Asegurar la divulgacin del Programa de Atencin Domiciliaria y del Plan de cuidado en casa sea extendida a todos los clientes internos y externos de la institucin. Establecer el proceso para contribuir y evaluar la adherencia al tratamiento post egreso Establecer un mecanismo de realimentacin a cada medico tratante de las intervenciones efectuadas a su paciente. Disear, implementar y analizar los Indicadores de monitora del sistema (resolucin 1446 de 2006) e interna (estndares de acreditacin) Documentar el proceso de mejoramiento con la metodologa sugerida en el estndar de acreditacin. Asegurar la participacin de todos los trabajadores en la construccin y seguimiento del Plan de Mejoramiento de la Calidad. Estandarizar el proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de mejoramiento. Desplegar la informacin de oportunidades de mejoramiento a todos los grupos de inters
X X X X X X X X X X X X X X X X
83
6.3 PRIORIZACION DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION

ESTANDAR EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO REGISTRO E INGRESO SALIDA Y SEGUIMIENTO SALIDA Y SEGUIMIENTO SALIDA Y SEGUIMIENTO EVALUACIN DEL TRATAMIENTO OPORTUNIDADES DE MEJORA DEL PROCESO DE HOSPITALIZACION Establecer mecanismo para identificar al paciente que requiere tcnicas especiales de aislamiento, desde el momento del ingreso. Efectuar marcacin o identificacin de sitio quirrgico SATISFACCION DEL CLIENTE EXTERNO SEGURIDAD DEL PACIENTE SATISFACCION DEL CLIENTE INTERNO SOSTENIBILIDAD FINANCIERA TOTAL
225
5
Implementar un mecanismo para asegurar la informacin al paciente sobre medicamentos peligrosos reacciones adversas no deseadas Asegurar la adopcin de criterios para la prctica clnica segura (Joint Comission)
225
225
225
Documentar los criterios de priorizacIn de los pacientes que deben atenderse y de las cirugas de urgencia segn el riesgo. Definir mecanismo que sirva de evidencia de suministro al paciente de la informacin para su atencin post hospitalaria. Asegurar la divulgacin del Programa de Atencin Domiciliaria y del Plan de cuidado en casa sea extendida a todos los clientes internos y externos de la institucin. Establecer el proceso para contribuir y evaluar la adherencia al tratamiento post egreso Asegurar la inclusin de todos los criterios internacionales para la seguridad del paciente (Protocolo de Londres)
5 5 5 5 3
5 5 5 5 5
3 3 3 3 3
3 3 3 3 3
225 225 225 225 135
84
Disear, implementar y analizar los Indicadores de monitora MEJORAMIENTO del sistema (resolucin 1446 de 2006) e interna (estndares DE LA CALIDAD de acreditacin) MEJORAMIENTO Documentar el proceso de mejoramiento con la metodologa DE LA CALIDAD sugerida en el estndar de acreditacin. Seguimiento a la administracin de medicamentos que hace PLANEACIN DEL CUIDADO Y enfermera y la Dispensacin informada. TRATAMIENTO PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO Asegurar que se entregue un listado de la informacin necesaria de medicamentos suministrados al paciente cuando se traslada un paciente de un servicio a otro o a otra institucin Estandarizar e incluir en historia clnica nota de Disentimiento y/o Alta voluntaria para los casos que aplique.
3 3 3
5 3 5
3 5 3
3 3 3
135 135 135
135
5 3 3
5 3 3
5 3 3
1 3 3
125 81 81
EJECUCIN DEL Asegurar la implementacin del plan de accin generado a partir de las observaciones de auditoria. TRATAMIENTO Asegurar la implementacin del plan de accin generado a EVALUACIN partir de las observaciones de auditoria con respecto a la DEL historia clnica TRATAMIENTO ACCESO Divulgar las actualizaciones al proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso y evaluar el conocimiento que el personal tiene de este
5 5
5 3
1 5
3 1
75 75
Asegurar la implementacin de la declaracin de los derechos DERECHOS DE y deberes de los pacientes y cdigo de tica a todos los LOS PACIENTES grupos de inters. Disear e Implementar mecanismos de evaluacin del DERECHOS DE conocimiento de los derechos y deberes de los pacientes y LOS PACIENTES cdigo de tica
75
85
Implementar instructivos para todos los casos de tratamientos mdicos y quirrgicos acordes a cada patologa procedimiento y asegurar el registro de la informacin que se EJECUCIN DEL entrega al paciente o su familia y el entendimiento y TRATAMIENTO aceptacin por parte de estos, tanto para los pacientes hospitalizados y aquellos que requieren cuidados en casa. Estandarizar y documentar la planeacin de la investigacin diagnstica. Asegurar que los proveedores externos de exmenes diagnsticos cumplan con los requisitos del proceso. Elaborar consentimiento informado para todos los procedimientos invasivos y consentimiento informado administrativo. Asegurar que a cada paciente se le entregue copia de la epicrisis e instrucciones de los requerimientos al egreso. Estandarizar un proceso del plan de cuidado en casa para los pacientes con tratamientos mayores a 30 das.
75
PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO REGISTRO E INGRESO SALIDA Y SEGUIMIENTO SALIDA Y SEGUIMIENTO
75
5 5 5 1
5 5 5 5
3 3 3 3
1 1 1 3
75 75 75 45
Asegurar la implementacin de guas de practica clnica para todas las patologas susceptibles de atender, a travs de una EJECUCIN DEL metodologa consistente con los estndares de prctica TRATAMIENTO basados en la mejor evidencia disponible Efectuar referenciacin externa del sistema y resultados obtenidos en el proceso para atender los reclamos, EJECUCIN DEL sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares TRATAMIENTO durante el perodo de hospitalizacin Asegurar la participacin de todos los trabajadores en la MEJORAMIENTO construccin y seguimiento del Plan de Mejoramiento de la DE LA CALIDAD Calidad. PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO Elaborar guas de practica clnica para todos las patologas susceptibles de atender en la institucin segn los criterios definidos en los estndares de acreditacin
45
45
45
86
PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO
Asegurar orientacin y consejera o apoyo emocional y espiritual al paciente y su familia en todos los casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos y de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento. Orientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo de recin nacidos. Establecer un mecanismo de realimentacin a cada medico tratante de las intervenciones efectuadas a su paciente.
45
SALIDA Y SEGUIMIENTO
3 3
3 1
5 3
1 3
45 27
Estandarizar el proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios MEJORAMIENTO y a los cuales se les identific e implement actividades de DE LA CALIDAD mejoramiento. MEJORAMIENTO Desplegar la informacin de oportunidades de mejoramiento a DE LA CALIDAD todos los grupos de inters Implementar grupo de soporte nutricional para los casos que PLANEACIN DEL CUIDADO Y lo requieran TRATAMIENTO PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO REGISTRO E INGRESO REGISTRO E INGRESO Establecer una poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y su presencia en la institucin Establecer en el procedimiento de admisin y egreso hospitalario la determinacin de las responsabilidades para cada uno de los servicios hospitalarios Implementar una metodologa estandarizada de evolucin del paciente (PSOAP). Incorporar dentro del proceso de admisin la identificacin del personal a cargo del paciente, segn su enfermedad. Informar sistemticamente al paciente y su familia acerca del personal clave a contactar en caso de necesidad de su atencin.
3 5
1 5
3 1
3 1
27 25
25
25
1 5 5
5 5 5
5 1 1
1 1 1
25 25 25
87
REGISTRO E INGRESO
Incluir en el acta de entrega de inventario de habitacin del paciente o documento anexo a esta, toda la informacin que se le da al paciente o familiares acerca de la organizacin y lo referente a su proceso de hospitalizacin Planear, Disear e Implementar un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso
25
EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO
15
MEJORAMIENTO Realizar efectivamente las evaluaciones de Mdicos DE LA CALIDAD Especialistas. Asegurar la revisin de los medicamentos no incluidos en la PLANEACIN DEL CUIDADO Y gua o vademcum de ECP en el comit tcnico cientfico TRATAMIENTO REGISTRO E INGRESO REGISTRO E INGRESO SALIDA Y SEGUIMIENTO EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO Plan para asegurar las pertenencias del paciente Elaborar protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin Definir y ejecutar indicadores de eficiencia del Programa de Atencin Domiciliaria y del Plan de cuidado en casa Conformar un equipo de salud que efecte la evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso implementar recreacin y actividades ldicas para grupos especiales
1 5 5 5 5 5
1 3 3 3 1 1
5 1 1 1 3 1
3 1 1 1 1 1
15 15 15 15 15 5
88
6.4 IDENTIFICACION DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES FRENTE AL PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION
NECESIDADES DEL CLIENTE EXTERNO (Paciente y/o familia) Conocer los Derechos y deberes de los pacientes CARACTERISTICAS O REQUISITOS DEL PROCESO NECESIDADES DEL CLIENTE EXTERNO (Proveedores) NECESIDADES DEL CLIENTE EXTERNO (Estado)
(Pertinencia, Accesibilidad, Continuidad, Oportunidad, Seguridad, Coordinacin, Eficiencia, Competencia del personal, Aceptabilidad o satisfaccin y Efectividad de la atencin)
ACTIVIDAD DEL PROCESO
NECESIDADES DEL CLIENTE INTERNO (Personal)
NECESIDADES DEL CLIENTE INTERNO (Servicios)
Derechos y deberes de los pacientes
Acceso (Admisiones)
Conocer los Derechos y deberes de los pacientes Conocer la conformacin y funcionamiento de Comit de tica Institucional. Disponibilidad de recursos. Tener procedimientos estandarizados y divulgados al personal.
Conocer la conformacin y funcionamiento de Comit de tica Institucional. Estrategias de divulgacin de los derechos y deberes de los pacientes. Estandarizacin y disponibilidad de mecanismos herramientas de verificacin del derecho a los servicios.
Conocer los Derechos y deberes de los pacientes
Cumplimiento de la normatividad respecto de los Comits de Vigilancia y participacin ciudadana (Comit de tica). Reporte de Indicadores. Cumplimiento de condiciones de habilitacin.
Aceptabilidad satisfaccin.
Tener la informacin clara y suficiente sobre el acceso a los servicios (Como, cuando, donde, etc.) as como las contingencias vlidas.
Tener las herramientas y mecanismos de comprobacin de derechos. Conocer Plan de beneficios actualizados y las condiciones especiales.
Accesibilidad. Oportunidad. Coordinacin. Aceptabilidad satisfaccin.
89
Registro e ingreso
Conocer los procedimientos estandarizados sobre proceso de admisin, Priorizacin de la atencin, Consentimiento informado, asegurar pertenencias del paciente.
Conocer Plan de Salud, Proceso de admisin institucional, Priorizacin de la atencin y procedimientos de su notificacin.
Evaluacin inicial de necesidades
Disponibilidad de la informacin del estado clnico del paciente y requerimientos de acuerdo al estado de salud. Necesidad de aislamiento.
Requerimientos de atencin del paciente. Requerimientos de aislamiento.
Conocer equipo de salud destinado para su atencin, informacin acerca de la organizacin, Personal que puede contactar en caso de requerir, Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin, como asegurar sus pertenencias personales, plan de salud y sus restricciones, informacin acerca de los procedimientos intervenciones a que ser sometido. Evaluacin del estado clnico. Informacin acerca de la patologa, el tratamiento, atencin por personal idneo, Mantenimiento de la dignidad en los casos que requieren aislamiento.
Conocer Plan de Salud, Proceso de admisin institucional, Priorizacin de la atencin y procedimientos de su notificacin.
Notificacin de prestaciones efectivas (RIPS). Reporte de Indicadores. Cumplimiento de las normas de ingreso para casos crticos prioritarios.
Oportunidad. Seguridad. Coordinacin. Aceptabilidad satisfaccin.
Requerimientos de atencin del paciente. Requerimientos de insumos. Requerimientos de aislamiento.
Certificacin y registro del personal prestador del servicio de salud. Disposicin de programas de reentrenamiento y rotaciones.
Pertinencia. Accesibilidad. Oportunidad. Seguridad. Competencia del personal.
90
Plan de cuidado y tratamiento
Disponer de guas de practica clnica. Procedimiento y formatos para el registro del consentimiento informado, Disentimiento Alta voluntaria segn el caso. Definicin del plan de cuidado y tratamiento. Definicin de rol y responsabilidad en el proceso de atencin. Disponer de guas de practica clnica. Disponer de insumos requeridos para la atencin.
Disponer de guas de practica clnica. Definicin del plan de cuidado y tratamiento, plan farmacolgico, plan de investigacin diagnstica.
Disponer de personal de apoyo para casos que lo requieran (terapias, nutricin, asesor espiritual). Instalaciones diseadas para mantener reserva. Informacin sobre prescripcin y medicamentos peligrosos. Conocer el Plan de Salud.
Conocer el Plan de Salud. Comit Tcnico Cientfico. Comit de farmacia y teraputica. Conocer los requisitos del proceso de investigacin diagnstica. Definicin de rol y responsabilidad en el proceso de atencin.
Reportes de Farmacovigilancia. Reporte de revisin de casos analizados por requerir medicamentos fuera del plan de salud. Reporte de Indicadores.
Pertinencia. Oportunidad. Seguridad Coordinacin.
Ejecucin del tratamiento
Mecanismos de comunicacin adecuada de cada caso. Informacin sobre plan de cuidado y tratamiento, plan farmacolgico, plan de investigacin diagnstica. Informe de casos por auditoria.
Educacin e Informacin del tratamiento que va a recibir. Conocer el sistema para presentar reclamos, sugerencias o felicitaciones durante el curso de su hospitalizacin
Informe de casos por auditoria clnica. Resultados de la valoracin de la satisfaccin de los usuarios.
Reporte de Indicadores.
Pertinencia. Continuidad. Seguridad. Coordinacin. Eficiencia Competencia del Personal. Aceptabilidad satisfaccin. Efectividad de la atencin.
91
Evaluacin del tratamiento
Salida y Seguimiento
Acciones de mejoramiento del proceso de hospitalizacin
Resultados de la evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas Mecanismo de reporte, anlisis y resultado de eventos adversos. Conocer procesos, procedimientos y registros del egreso. Informe de la adherencia del paciente a los cuidados postegreso. Conocer Plan de mejoramiento. Conocer los indicadores de seguimiento y acciones claves del plan de mejoramiento. Mecanismos para analizar y evaluar los resultados del mejoramiento. Conocer el resultado de las acciones de mejoramiento.
Mecanismo de reporte, anlisis y resultado de eventos adversos.
Mecanismos y canales de reporte de los resultados del tratamiento instaurado.
Plan de cuidados. Informe de egresos.
Reporte final de estada y los requerimientos futuros necesarios. Canales o mecanismos de notificacin de la evolucin postegreso. Conocer los indicadores, metas y resultados de mejoramiento.
Resultados de la evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas Mecanismo de reporte, anlisis y resultado de eventos adversos. Reporte final de estada y los requerimientos futuros necesarios. Informe de la adherencia del paciente a los cuidados postegreso. Conocer Plan de mejoramiento. Conocer los indicadores de seguimiento y acciones claves del plan de mejoramiento. Conocer el resultado de las acciones de mejoramiento.
Reporte de indicadores de auditoria. Seguimiento a los reportes de eventos adversos.
Continuidad. Seguridad. Eficiencia. Efectividad de la atencin.
Reporte de Indicadores. Reporte de eventos de notificacin obligatoria.
Pertinencia. Continuidad. Coordinacin. Eficiencia. Aceptabilidad satisfaccin.
Conocer Plan de mejoramiento. Conocer los indicadores de seguimiento y acciones claves del plan de mejoramiento. Conocer el resultado de las acciones de mejoramiento.
Conocer los indicadores, metas y resultados de mejoramiento.
Oportunidad. Eficiencia. Continuidad. Aceptabilidad o satisfaccin. Efectividad de la atencin.
92
6.5 PROCESO DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION El proceso de la unidad funcional de hospitalizacin de la Regional de Salud del Magdalena Medio contiene el estndar vigente para la institucin y comprende desde el momento en que se genera la hospitalizacin de un paciente en los servicios de urgencias, consulta externa, ciruga, unidad de cuidados intensivos y sala de partos hasta la ubicacin del paciente en su unidad. El proceso de hospitalizacin se encuentra descrito en el documento KSG-R118P-004, en el cual se especifica el objeto, alcance, glosario de trminos, documentos aplicables, las condiciones generales para los servicios de urgencias, consulta externa y hospitalizacin, descripcin del equipo y contingencia; as mismo se representa el proceso de hospitalizacin por medio de flujogramas que de una manera abreviada a continuacin se describen: rea: Servicio de urgencias Proceso: Hospitalizacin
Inicio Surge Hospitalizacin de urgencias
Ya sean pacientes remitidos de los consultorios de especialistas u originadas por el mdico de urgencias.
Si no se encuentra la enfermera jefe anunciar el paciente a un auxiliar de enfermera y ste debe informarle a su jefe inmediata.
La enfermera jefe anuncia El paciente a su colega de hospitalizacin
Historia clnica completa
Llevar paquete de hospitalizacin, laboratorios, placas de radiografa e historia clnica antigua, si no se encuentra sta ltima explicar la razn.
La enfermera jefe Verifica condiciones del Paciente
La enfermera verifica que el auxiliar de enfermera que administr los cuidados al paciente revise: registro de signos vitales recientes, permeabilidad de lquidos endovenosos, sonda nasogstrica y vesical. Cerciorarse de las condiciones higinicas (paal limpio)
Auxiliar de enfermera Entrega paciente Servicio hospitalario Finaliza
Informar procedimientos mdicos y de enfermera realizados
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rea: Servicio de consulta externa Proceso: Hospitalizacin

El mdico le informa a la enfermera jefe de consulta externa, si es despus de las 16:30 horas le avisar a la enfermera de urgencias.
Inicio
Surge Hospitalizacin de consulta externa
Si no se encuentra la enfermera jefe anunciar el paciente a un auxiliar de enfermera y ste debe informarle a su jefe inmediata.
La enfermera jefe anuncia el paciente a su colega de hospitalizacin
Historia clnica completa
Llevar paquete de hospitalizacin con formato de unidosis, laboratorios, placas de radiografa e historia clnica antigua, si no se encuentra sta ltima explicar la razn.
El auxiliar de enfermera toma muestras de laboratorio y rayos X si es urgente
Tomar laboratorios y radiografas antes de subir al paciente si son ordenadas como urgentes. La enfermera jefe verificar que se realice.
Auxiliar de enfermera entrega paciente en el servicio hospitalario
Finaliza
Informar procedimientos realizados. Si es despus de las 10:00 o 16:30 horas llevar al paciente una auxiliar del servicio de inyectologa.
94
rea: Servicio de Hospitalizacin Proceso: Hospitalizacin

Inicio
Si no se encuentra la enfermera jefe recibir la llamada un auxiliar de enfermera y ste ubicar a su jefe inmediato para informarle del ingreso.
La enfermera jefe recibe informe telefnico sobre el ingreso de un paciente
NO Camas disponibles
Asignar la cama e informar al auxiliar a cargo del paciente para su recibimiento. Si requiere desinfeccin el tiempo de espera ser mximo una hora por parte del servicio de urgencias, en este caso se remitir a otro servicio.
SI
Gestionar desinfeccin de la Habitacin y/o remitir a otro servicio
Recibo del paciente en el servicio
Se realiza el proceso de admisin hospitalaria ya establecido en el servicio.
Finaliza
Para desarrollar las actividades de forma estandarizada en la Unidad funcional de hospitalizacin se tienen establecidos los procesos prioritarios asistenciales que se listan a continuacin:
1. Diez (10) primeras causas de egreso Hospitalario 1.1 Gua para manejo de Neumona Adquirida en la Comunidad - NAC 1.2 Gua para manejo de Infeccin de Tejidos Blandos 1.3 Gua para manejo de Infeccin de Vas Urinarias 1.4 Gua para manejo Sndrome Coronario Agudo 1.5 Gua para manejo de Infarto Agudo de Miocardio 1.6 Gua para manejo de Edema Agudo de Pulmn 1.7 Gua para manejo de Dengue 1.8 Gua para manejo de Infeccin de la Herida Quirrgica 1.9 Gua para manejo de la Enfermedad Diarreica Aguda 1.10 Gua para manejo de Alimentacin Enteral 2. Sistema organizado de alerta (Cdigo Azul) 2.1 Medicamentos y elementos carro de paro servicio de Urgencias 2.2 Medicamentos y elementos carro de paro servicio de Medicina Interna y Quirrgicos 95
2.3 Medicamentos y elementos carro de paro servicios Pediatra, G/O, Ciruga 2.4 Medicamentos y elementos carro de paro Unidad de Cuidado Intermedio 2.5 Reanimacin Cardiocerebropulmonar 2.6 Procedimiento Ingreso/Egreso Unidad de Cuidado Intermedio 3. Guas para procedimiento por parte de Enfermera 3.1 Manejo del paciente agitado o violento 3.2 Manejo y control de lquidos 3.3 Cateterismo Vesical 3.4 Administracin de medicamentos 3.5 Funcionamiento Desfibrilador 4. Guas de manejo Regional de Salud Magdalena Medio 4.1 Proceso de Hospitalizacin 4.2 Ingreso y salida de visitantes a las instalaciones RSMM 4.3 Desinfeccin y esterilizacin de material Quirrgico y Hospitalario 4.4 Desinfeccin Equipos de Oxigenoterapia 4.5 Central de esterilizacin 4.6 Limpieza y desinfeccin reas de servicios de salud 4.7 Unidad Transfusional 4.8 Ingreso del paciente al servicio de Medicina Interna 4.9 Proceso de egreso Hospitalario 4.10 Solicitud de Interconsulta Intrahospitalaria 4.11 Manejo del catter venoso central 4.12 Determinacin de Muerte Cerebral 4.13 Anticoagulacin Profilctica 4.14 Procedimiento para Esofagogastroduodenoscopia, Colonoscopia, Cistoscopia 4.15 Gestin de indicadores Hospital 4.16 Entrega de turno mdico y ronda hospitalaria 4.17 Entrega de turno servicio de enfermera 4.18 Banco de Tejidos 4.19 Asignacin de citas para remisin de pacientes hospitalizados 4.20 Remisin de pacientes hospitalizados 4.21 Referencia-Contrarreferencia y Muerte durante el Traslado 4.22 Catter intracraneal 4.23 Marcapaso interno transitorio 4.24 Traqueotoma 4.25 Toracentesis 4.26 Toracostoma 4.27 Paracentesis 4.28 Broncoscopia 4.29 Puncin Lumbar 4.30 Lavado de Fracturas 5. Manejo interno de Desechos 6. Manejo integral del paciente Oncolgico 7. Guas para el manejo general del Neonato 7.1 Manual de Atencin en la Unidad de Recin Nacido 7.2 Atencin del recin nacido en sala de partos 7.3 Profilaxis umbilical en el recin nacido 7.4 Ictericia 7.5 Hipoglicemia 7.6 Convulsiones 7.7 Policitemia-Hiperviscosidad Sangunea8. Guas de procedimientos Laparoscopios 96
8.1 Colecistecoma laparoscopia 8.2 Laparoscopia diagnstica 9. Guas de servicios Obsttricos 9.1 Cesrea y complicacin intraparto, indicacin episiotoma/episiorrafia 9.2 Manejo de la hemorragia posparto 9.3 Monitoria fetal 10. Gua para el manejo de nutricin Enteral/Parenteral 11. Guas de atencin sobre tratamiento con Quimioterapia 12. Radiologa, imgenes diagnsticas 12.1 Manejo del paciente en Sala de Rayos X
6.6 INDICADORES HOSPITALIZACION
PROCESO
DE
LA
UNIDAD
FUNCIONAL
DE
A partir de lo previsto en la Resolucin 1446 de 2006 que define el Sistema de Informacin para la Calidad la Superintendencia Nacional de Salud, Supersalud, recientemente ha realizado un ejercicio de integracin a travs de la Circular nica 049 de 2008 en el que determina que el sistema opera en los siguientes niveles: 1. Nivel de Monitora del Sistema. Los indicadores trazadores definidos para este nivel y las fichas tcnicas de los mismos contenidos en el Anexo Tcnico que forma parte integral de la citada resolucin, los cuales son de obligatoria implementacin y reporte por parte de las instituciones a que hace referencia el artculo 1 del Decreto 1011 de 2006 y servirn para la monitora de la calidad de la atencin en salud en todo el territorio nacional y el desempeo de los diferentes actores en la implementacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. En cumplimiento del artculo 3o del Decreto 2193 de 2004 o la norma que lo modifique, adicione o sustituya, la informacin solicitada para las variables de calidad corresponder a los indicadores definidos para el nivel de monitora. 2. Nivel de Monitora Externa. Entre los diversos actores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, se pueden proponer y utilizar en el marco de sus competencias indicadores de calidad adicionales a los que hace referencia la Resolucin 1446 de 2006, con el objeto de evaluar la calidad y promover acciones de mejoramiento en reas especficas de responsabilidad, atendiendo al principio de eficiencia del Sistema de Informacin para la calidad contemplado en el artculo 47 del Decreto 1011 del 2006. 3. Nivel de Monitora Interna. Est constituido por los indicadores que se evalan y los eventos adversos que se vigilan al interior de los actores en la implementacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud. Se encuentran comprendidos en este nivel, como de obligatorio cumplimiento e implementacin, los indicadores de seguimiento a riesgo establecidos en el Sistema nico de Habilitacin.13
13
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, Circular Externa No. 049, Bogot 2 de abril de 2008.
97
En lo correspondiente a indicadores de monitoreo del sistema definido en la resolucin 1446 de 2006, con la periodicidad y estructura tcnica definidos en la circular 049 de abril 04 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, quien realizar la recepcin, validacin y cargue de la informacin y la pondr a disposicin del Ministerio de la Proteccin Social. En el proceso de la unidad funcional de hospitalizacin de la Regional de Salud del Magdalena Medio, se lleva a cabo la medicin sistemtica de los indicadores (Ver anexo 2), los cuales estn descritos en el documento RSM-HOB-C-001 Gestin de Indicadores Hospital y se mencionan a continuacin: INDICADORES DE HOSPITALIZACION Nmero de Egresos Porcentaje Ocupacional Promedio Das Estancia Giro cama Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas ndice de infeccin intrahospitalaria Satisfaccin hospitalizacin y ayudas diagnsticas Resolutividad de quejas Proporcin de partos vaginales Proporcin de remisiones Proporcin de pacientes hospitalizados inscritos en los programas de Promocin y Prevencin. Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados INDICADORES DE CIRUGA Oportunidad en la realizacin de ciruga programada Cumplimiento de programa Porcentaje de cirugas canceladas Productividad de salas de ciruga Porcentaje de reintervenciones Porcentaje de satisfaccin de Ciruga Ambulatoria Proporcin de cirugas agregadas Proporcin de cirugas ambulatorias y hospitalarias As mismo en el mencionado documento se ha establecido los siguientes criterios que caracterizan al indicador, cabe resaltar que para alguno de ellos la institucin se encuentra elaborando las metas teniendo como base los datos histricos: Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador
98
6.7 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION
99
100
101
102
103
6.8 PLAN DE AUDITORIA HOSPITALIZACION
PARA
LA
UNIDAD
FUNCIONAL
DE
AUDITORIA: ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL FECHA: Lunes Mayo 12 de 2008 CLIENTE - ASISTENCIAL REUNION DE APERTURA: REUNION DE CIERRE: Fecha: Jueves Septiembre 18 Hora: 12:30 p.m. Fecha: Viernes Octubre 22 de 2008 Hora: 12:30 p.m. de 2008 OBJETIVO DE LA AUDITORIA: Verificar el grado de implementacin de las acciones de mejoramiento de la calidad de la atencin en salud en la Unidad Funcional de hospitalizacin, de la Policlnica Ismael Daro Rincn, de la Regional de Salud del Magdalena Medio de Ecopetrol S.A. en Barrancabermeja frente al Estndar de Acreditacin de Atencin al Cliente Asistencial Anexo tcnico No. 1 Resolucin 1445 de 2006 y las disposiciones planificadas por la entidad. ALCANCE DE LA AUDITORIA: Unidad Funcional de hospitalizacin CRITERIOS DE AUDITORIA: Minproteccionsocial Resolucin 1445 de 2006, Anexo Tcnico No. 1. Modelo de Procesos del Macroproceso de Servicios de Salud Ecopetrol S.A. Modelo de Gestin de los Servicios de Salud Ecopetrol S.A. Direccionamiento Estratgico Unidad de Servicios de Salud (USS). Plan de Calidad de los Subproceso de Servicios de Salud de Ecopetrol S.A. Estructura de Control de Gestin USS. Tablero Balanceado de Gestin Regional de Salud Magdalena Medio Unidad Funcional hospitalizacin. Caracterizacin del Proceso de la Unidad Funcional hospitalizacin. Plan de mejoramiento de la Calidad del proceso de hospitalizacin Policlnica Ismael Daro Rincn, de la Regional de Salud Magdalena Medio. Procesos de la Unidad Funcional de hospitalizacin. Indicadores del Proceso de la Unidad Funcional de hospitalizacin. EQUIPO DE AUDITORIA: Enrique Jimnez Trespalacios. Marina Quijano Valderrama. PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES LUGAR Sala Juntas Policlnica Sala de Juntas Policlnica Coordinacin hospitalizacin Barrancabermeja Coordinacin hospitalizacin Barrancabermeja FECHA 18/09/08 18/09/08 19/09/08 HORA 12:30 a 2:30 2:30 a 4:30 06:00 a 4:30 06:00 a 4:30 ACTIVIDAD Reunin de Apertura y entrevista - Direccionamiento estratgico / Derechos de los Pacientes - Encuesta a Clientes / Acceso AUDITADO Marcial Garzn y equipo AUDITOR Enrique Jimnez Marina Quijano
Marcial Garzn Enrique Jimnez Vctor Gutirrez Marina Quijano
22/09/08 a 23/09/08
- Consentimiento Informado Proceso de registro e Ingreso. - Encuesta a beneficiarios Proceso registro e Ingreso.
Vctor Gutirrez Marina Quijano
104
Coordinacin hospitalizacin Barrancabermeja
24/09/08
06:00 a 4:30
Sala de Juntas de 25/09/08 Hospital a 26/09/08
06:00 a 4:30
Sala de Juntas de 27/09/08 Hospital
06:00 a 4:30
06:00 a 4:30 06:00 a 4:30
06:00 a 4:30
06:00 a 4:30
06:00 a 4:30
06:00 a 4:30
- Proceso de Admisin Hospitalaria Evaluacin de Necesidades al Ingreso. - Entrevista a personal de enfermera e informe de entrevista de los pacientes hospitalizados Evaluacin de necesidades al ingreso. - Historia Clnica Registro e Ingreso - Historia Clnica Planeacin del Cuidado y Tratamiento - Historia Clnica Salida y Seguimiento. - Solicitudes de ayudas diagnsticas - Programa de ciruga- Registro e Ingreso - Gua de criterios de priorizacin de ingreso de pacientes. - Gua del manejo del paciente quirrgico Planeacin del cuidado y tratamiento. - Entrevista a Personal mdico especialista Planeacin del cuidado y tratamiento. - Proceso de Planeacin del cuidado y tratamiento Planeacin del cuidado y tratamiento. - Entrevista Personal de Enfermera - Planeacin del cuidado y tratamiento. - Hoja de anotaciones enfermera - Eventos adversos Planeacin del Cuidado y Tratamiento - Eventos adversos Evaluacin del Tratamiento - Plan de accin de resultados de mejoramiento de auditoria Ejecucin del tratamiento - Plan de accin de resultados de mejoramiento de auditoria Evaluacin del tratamiento - Guas manejo- Ejecucin del tratamiento - Informe entrevista Paciente Hospitalizado su familiar Ejecucin del tratamiento - Proceso de evaluacin del tratamiento
Vctor Gutirrez Enrique Jimnez Lida Rangel Marina Quijano
N.A
Enrique Jimnez Marina Quijano
Lida Rangel
Marina Quijano
Lida Rangel
Marina Quijano
Vctor Gutirrez Enrique Jimnez
Vctor Gutirrez Enrique Jimnez
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06:00 a 4:30
06:00 a 4:30
- Procedimiento egreso Vctor Gutirrez Enrique Jimnez hospitalario. Plan de cuidado en casa - Salida y seguimiento - Procedimiento manejo de historia clnica- Salida y seguimiento - Informe entrevista Paciente Lida Rangel Marina Quijano Hospitalizado su familiar Salida y seguimiento - Informe entrevista Paciente egresado su familiar - Salida y seguimiento Vctor Gutirrez Enrique Jimnez
06:00 a 4:30
Sala Juntas 22/10/08 Policlnica OBSERVACIONES: Antes de la reunin de cierre se verificar con el lder los hallazgos
- PAMEC - Actas de reuniones con grupos de mdicos generales y especialistas 12:30 a REUNION DE CIERRE 4:30
Marcial Garzn y equipo
Enrique Jimnez Marina Quijano
FECHA DE ENTREGA DEL INFORME AUDITORIA: Mircoles 22 de Octubre de 2.008 EL INFORME SERA ENTREGADO A: Marcial Garzn Guzmn. CARGO DEL FUNCIONARIO: Jefe Regional de Salud Magdalena Medio. FIRMA AUDITOR LIDER: ACEPTADO:
Enrique Jimnez Trespalacios
Marcial Enrique Garzn Guzmn
Fecha: 18 de Septiembre de 2.008
Fecha: 18 de Septiembre de 2.008
106
7. BIBLIOGRAFIA CENTRO DE GESTION HOSPITALARIA. Consideraciones y Definiciones para un Sistema de Garanta de Calidad en Colombia. Revista Va Salud No. 12. Bogot: CGH, 2000. p. 5 12. COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Ley 100 de 1993. Sistema de Seguridad Social Integral. Numeral 5, Articulo 248. COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1298 de 1994. Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud. COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1918 de 1994. Reglamentacin del Estatuto Orgnico del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Capitulo I, Articulo 1 y Capitulo II, Articulo 7. COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 2174 de 1996. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 14. COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 2309 de 2002. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Articulo 7 y Titulo IV Artculos 36 a 44) COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Articulo 4 y Titulo IV Artculos 32 a 40. COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Resolucin 1445 de 2006, Anexo Tcnico 1. Bogot: MPS, 2006. COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. Bogot: MPS, 2007. COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL. Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. Bogot: MPS, 2007. GOMEZ DE LEON, Patricia y PINTO, Diana. Incentivos para Calidad en Salud. Revista Va Salud No. 17. Bogot: CGH. p. 4 13. RIAO GAMBOA, Germn. Auditoria de Calidad en salud. Casa Editorial Grupo ECOMEDIOS, 2001. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, Circular Externa No. 049, Bogot 2 de abril de 2008.
107
108
ANEXOS Anexo A. ESCALA DE CALIFICACION ESTANDARES DE ACREDITACION RESOLUCION 1445 DE 2006 ANEXO TECNICO 2.
Escala de Calificacin Variables 1 2 3 4 5
ENFOQUE
El enfoque es espordico, no est presente en todas las reas, no es sistemtico y no se relaciona con el direccionamiento estratgico. Comienzo de un enfoque sistemtico para los propsitos bsicos del estndar y empieza a estar presente en algunas reas. El enfoque y los procesos a travs de los cuales se despliega est documentado El enfoque es sistemtico, alcanzable para lograr los propsitos del estndar que se desea evaluar en reas claves. El enfoque es sistemtico tiene buen grado de integracin que responde a todos los propsitos del estndar en la mayora de las reas. Relacionado con el direccionamiento estratgico. El enfoque es explcito y se aplica de manera organizada en todas las reas, responde a los distintos criterios del estndar y est relacionado con el direccionamiento estratgico.
Sistematicidad y amplitud
Proactividad
Los enfoques son principalmente reactivos.
Etapas iniciales de transicin de la reaccin a la prevencin de problemas.
Enfoque principalmente preventivo hacia el manejo y control de los procesos y problemas de los mismos proactivamente, an cuando existen algunas reas en donde se acta reactivamente. El proceso de mejoramiento est basado en hechos y datos (acciones especficas realizadas y registradas) sobre reas claves que abarcan la mayora de productos y
El enfoque es principalmente proactivo y preventivo.
El enfoque es proactivo y preventivo en todas las reas.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento
La informacin presentada es anecdtica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos)
La evidencia de un proceso de evaluacin y mejoramiento del enfoque es limitada. Esbozo de algunos hechos y datos, desarticulados.
Existe un proceso de mejoramiento basado en hechos y datos como herramienta bsica de direccin.
Existen ciclos sistemticos de evaluacin, la informacin recogida es consistente y vlida, oportuna y se emplea para la evaluacin y definir acciones de
109
Escala de Calificacin Variables 1 2 3

servicios
5
mejoramiento.
IMPLEMENTACIN
Despliegue en la institucin
El enfoque se ha implementado en algunas reas pero se refleja su debilidad. La implementacin del enfoque se da en algunas reas operativas principales y existen brechas muy significativas en procesos importantes. La implementacin est ms avanzada en reas claves y no existen grandes brechas con respecto a otras reas. Existe un enfoque bien desplegado en todas las reas, con brechas no significativas en reas de soporte. La implementacin del enfoque se ampla continuamente para cubrir nuevas reas en forma integral y responde al enfoque definido en todas las reas claves. El enfoque se despliega a la totalidad de los usuarios y es totalmente consistente.
Despliegue al cliente interno y/o externo
El enfoque no se despliega hacia los clientes.
Hay evidencias de despliegue a unos pocos clientes pero ste no es consistente.
Hay evidencias de implantacin parcial del enfoque tanto en clientes internos como externos con un grado mnimo de consistencia.
El enfoque se despliega a la mayora de los usuarios y es medianamente consistente.
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RESULTADOS
Los datos presentados son parciales y se refieren a unos pocos factores, productos o servicios claves solicitados en el estndar. Los datos presentados se refieren al desempeo de algunas reas claves, factores, productos y/o servicios solicitados. La mayora de los resultados referidos se relacionan con el rea, factores, productos y/o servicios solicitados en el estndar, alcanzando los objetivos y metas propuestas.
Pertinencia
Los datos presentados no responden a los factores, productos o servicios claves del estndar.
Todos los resultados se relacionan con el rea o punto del estndar a evaluar y alcanzan los objetivos y metas propuestas.
Consistencia
Solo existen ejemplos anecdticos de aspectos poco relevantes y no hay evidencia de que sean resultado de la implementacin del enfoque.
Se comienzan a obtener resultados todava incipientes de la aplicacin del enfoque.
Existe evidencia de algunos logros son causados por el enfoque implementado y por las acciones de mejoramiento.
La mayora de los resultados responden a la implementacin del enfoque y a las acciones de mejoramiento.
Todos los resultados son causados por la implementacin de enfoques y a las acciones sistemticas de mejoramiento.
Avance de la medicin
No existen indicadores que muestren tendencias en la calidad y el desempeo de los procesos. La organizacin se encuentra en una etapa muy temprana de medicin.
Existen algunos indicadores que muestran el desempeo de procesos. La organizacin se encuentra en una etapa media del desarrollo de la medicin.
Existen indicadores que monitorean los procesos y muestran ya tendencias positivas de Existen procesos mejoramiento en sistemticos de medicin algunas reas claves, para la mayora de las factores, productos y/o reas y factores claves servicios solicitados en de xito solicitados en el el estndar. Algunas estndar. reas reportadas pueden estar en etapas recientes de medicin.
Los resultados son monitoreados directamente por los lderes de todos los niveles de la organizacin y la informacin se utiliza para la toma de decisiones y el mejoramiento de los procesos.
111
Escala de Calificacin Variables 1 2 3 4

La mayora de los indicadores alcanzan niveles satisfactorios y muestran firmes tendencias de mejoramiento de las reas claves, factores, productos y/o servicios, lo cual se refleja en que van de bueno a excelente.
Tendencia
Se muestran resultados muy recientes que Se presentan tendencias aunque no permiten de mejoramiento de El estadio de la medicin tener suficientes bases algunos factores claves y por lo tanto de los para establecer del estndar. resultados, no tendencias, el proceso es garantizan tendencias sistemtico y se Proceso sistemtico y confiables. empiezan a tomar estructurado. decisiones operativas con base en la informacin.
Se observan tendencias positivas y sostenidas de mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo.
Comparacin
No existen polticas, ni prcticas de comparacin de los procesos de la organizacin con los mejores.
Se encuentran algunas practicas independientes de comparacin, poco estructuradas y no sistemticas
Existe una poltica de comparacin con las mejores prcticas y se encuentra en etapa temprana de comparacin de algunos procesos, productos crticos y servicios solicitados en el estndar.
Se encuentra en etapa madura de comparacin con las mejores prcticas a nivel nacional de reas, productos, factores y/o servicios claves solicitados en el estndar.
Los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y se ubican en niveles cercanos a las tendencias de clase mundial. Cuenta con un sistema de evaluacin y mejora de los sistemas de comparacin
112
DIRECCION DE RELACIONES LABORALES UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD REGIONAL DE SALUD DEL MAGDALENA MEDIO Coordinacin Hospital Barrancabermeja GESTION DE INDICADORES HOSPITAL
Versin: 02
RSM-HOB-C-001
Fecha divulgacin: 19 de Julio de 2007
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Anexo B. INDICADORES DE LA UNIDAD FUNCIONAL HOSPITALIZACIN RELACIN DE VERSIONES
VERSIN
01
DESCRIPCIN
Emisin del documento.
FECHA Enero 19 de 2007 APROB
DEPENDENCIA RESPONSABLE
VICTOR EDUARDO GUTIEREZ URIBE Profesional Lder en Ciruga JEAN KARL YANES POVEDA Profesional Lder en Ciruga (E)
REVIS
ENRIQUE JIMENEZ TRESPALACIOS Coordinador Hospital Barrancabermeja
MARCIAL ENRIQUE GARZON GUZMAN Jefe Regional de Salud
ELABOR: JEAN KARL YANES POVEDA Profesional Lder en Ciruga (E ) ADRIANA BECERRA GUEVARA Enfermera Jefe de Salas de Ciruga MARINA QUIJANO VALDERRAMA Profesional Lder Enfermera FABIOLA PINZN DE RODRIGUEZ Profesional Lder Laboratorio Clnico VICTOR EDUARDO GUTIRREZ URIBE Profesional Lder en Ciruga
RESPONSABLE DEL PROCESO NORMATIVO Normativa Corporativa
VERSIN
02
DESCRIPCIN
Emisin del documento.
FECHA Julio de 2007 APROB
DEPENDENCIA RESPONSABLE
ACTUALIZ: FABIOLA PINZN DE RODRIGUEZ Profesional Lder Laboratorio Clnico
REVIS
ENRIQUE JIMENEZ TRESPALACIOS Coordinador Hospital Barrancabermeja
MARCIAL ENRIQUE GARZON GUZMAN Jefe Regional de Salud
113
Versin: 02
RSM-HOB-C-001
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TABLA DE CONTENIDO Pg.
1 2 3 4 4.1
OBJETO 117 ALCANCE 117 GLOSARIO 117 DESARROLLO 118 INDICADORES DE CIRUGA 118 4.1.1 Oportunidad en la realizacin de ciruga programada .................................... 118 4.1.2 Cumplimiento de programa............................................................................. 118 4.1.3 Porcentaje de cirugas canceladas ................................................................... 118 4.1.4 Productividad de salas de ciruga .................................................................... 119 4.1.5 Porcentaje de reintervenciones........................................................................ 119 4.1.6 Porcentaje de satisfaccin de Ciruga Ambulatoria ........................................ 119 4.1.7 Proporcin de cirugas agregadas.................................................................... 119 4.1.8 Proporcin de cirugas ambulatorias y hospitalarias....................................... 119 4.2 INDICADORES LABORATORIO CLINICO 119 4.2.1 Tiempo de espera en toma de muestras........................................................... 119 4.2.2 Oportunidad de entrega de reportes al archivo clnico.................................... 119 4.2.3 Productividad Laboratorio Clnico.................................................................. 119 4.2.4 Satisfaccin Laboratorio Clnico..................................................................... 119 4.2.5 Resolutividad de Quejas.................................................................................. 119 4.2.6 Proporcin de utilizacin de Laboratorio Clnico ........................................... 119 4.2.7 Pertinencia de Pruebas Cruzadas..................................................................... 119 4.2.8 Racionalidad Utilizacin unidades de sangre.................................................. 119 4.3 INDICADORES IMGENES DIAGNSTICAS 119 4.3.1 Productividad Imgenes Diagnsticas ............................................................ 119 4.3.2 Resolutividad de Quejas.................................................................................. 119 4.3.3 Oportunidad Imgenes Diagnsticas............................................................... 119 4.3.4 Utilizacin Imgenes Diagnsticas ................................................................. 119 4.3.5 Proporcin de placas daadas ......................................................................... 119 4.4 INDICADORES HOSPITALIZACIN 119 4.4.1 Nmero de Egresos ......................................................................................... 120 4.4.2 Porcentaje Ocupacional................................................................................... 120 4.4.3 Promedio Das Estancia .................................................................................. 120 4.4.4 Giro cama ........................................................................................................ 120 4.4.5 Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas .............................. 120 4.4.6 ndice de infeccin intrahospitalaria ............................................................... 120 4.4.7 Satisfaccin hospitalizacin y ayudas diagnsticas ........................................ 120 4.4.8 Resolutividad de quejas................................................................................... 120 4.4.9 Proporcin de partos vaginales ....................................................................... 120
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4.4.10 Proporcin de remisiones ............................................................................... 120 4.4.11 Proporcin de pacientes hospitalizados inscritos en P&P .............................. 120 4.4.12 Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados ............................................... 120 INDICADORES MEDICINA ESPECIALIZADA 120 4.5.1 Oportunidad en la asignacin de citas de consulta especializada ................... 120 4.5.2 Resolutividad de quejas................................................................................... 120 SEGUIMIENTO Y CONTROL 120 INDICADORES CIRUGA 120 5.1.5 Oportunidad en la realizacin de ciruga programada .................................... 120 5.1.6 Oportunidad en Ciruga Electiva..................................................................... 121 5.1.7 Cumplimiento de programa............................................................................. 122 5.1.8 Porcentaje de cirugas canceladas ................................................................... 122 5.1.9 Productividad de salas de ciruga .................................................................... 123 5.1.10 Porcentaje de satisfaccin de Ciruga Ambulatoria........................................ 124 5.1.11 Resolutividad de Quejas ................................................................................. 124 5.1.12 Porcentaje de reintervenciones ....................................................................... 125 5.1.13 Proporcin de cirugas programadas y de urgencias ...................................... 125 5.1.14 Proporcin de cirugas ambulatorias y hospitalarias ...................................... 126 INDICADORES LABORATORIO CLINICO 126 5.2.1 Tiempo de espera en fila de toma de muestras................................................ 126 5.2.2 Oportunidad en la entrega de resultados al archivo clnico ............................ 127 5.2.3 Productividad Laboratorio Clnico.................................................................. 127 5.2.4 Satisfaccin Laboratorio Clnico..................................................................... 128 5.2.5 Resolutividad Quejas....................................................................................... 128 5.2.6 Proporcin utilizacin Laboratorio Clnico..................................................... 129 5.2.7 Pertinencia pruebas cruzadas .......................................................................... 130 5.2.8 Racionalidad de unidades de sangre................................................................ 130 IMGENES DIAGNSTICAS 131 5.3.1 Productividad Imgenes Diagnsticas ............................................................ 131 5.3.2 Resolutividad Quejas....................................................................................... 131 5.3.3 Oportunidad Imgenes Diagnsticas Toma / Lectura ..................................... 132 5.3.4 Utilizacin Imgenes Diagnsticas ................................................................. 132 5.3.5 Total Estudios Imagenolgicos Realizados..................................................... 133 5.3.6 Proporcin Estudios Imagenolgicos por paciente ......................................... 133 5.3.7 Proporcin de Placas Daadas ........................................................................ 134 HOSPITALIZACIN 134 5.4.1 Nmero de Egresos ......................................................................................... 134 5.4.2 Porcentaje de Ocupacin................................................................................. 135 5.4.3 Promedio Das Estancia .................................................................................. 135 5.4.4 Giro Cama ....................................................................................................... 136 5.4.5 Tasa Mortalidad Intrahospitalaria despus de 48 horas .................................. 136
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5.4.6 Tasa Mortalidad Intrahospitalaria ................................................................... 137 5.4.7 ndice de Infeccin Intrahospitalaria............................................................... 138 5.4.8 Satisfaccin Hospitalizacin y Ayudas Diagnsticas ..................................... 138 5.4.9 Resolutividad de Quejas.................................................................................. 139 5.4.10 Proporcin de partos vaginales....................................................................... 139 5.4.11 Proporcin de remisiones ............................................................................... 140 5.4.12 Proporcin de Pacientes Hospitalizados inscritos en P y P ............................ 140 5.4.13 Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados .............................................. 141 5.5 MEDICINA ESPECIALIZADA 141 5.5.5 Oportunidad en las citas de Medicina Especializada ...................................... 141 5.5.6 Resolutividad de Quejas.................................................................................. 142 6 REGISTROS 142 7 CONTINGENCIAS 143
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OBJETO El objetivo del presente documento es el de proveer a todos los niveles de la organizacin de herramientas que permitan evaluar el desempeo del rea, para garantizar la eficacia en trminos de cumplimiento de metas y objetivos propuestos, eficiencia en trminos de la mejor utilizacin de los recursos con la optimizacin de los procesos y satisfaccin de las expectativas y necesidades reales del usuario. ALCANCE El presente procedimiento est dirigido a la Coordinacin del Hospital de Barrancabermeja, en sus reas de Ciruga, Laboratorio Clnico, Imgenes Diagnsticas y Hospitalizacin, y pretende hacer una medicin continua de los procesos que all se llevan a cabo. GLOSARIO Ciruga: Rama de la medicina que trata las enfermedades y accidentes, totalmente, o en parte, por procedimientos manuales y operatorios. Cirugas Agregadas o reprogramadas: Son aquellos procedimientos que se incluyen en el programa de ciruga cuando se cancela un procedimiento, con el fin de optimizar la utilizacin de salas de ciruga. Cirugas Canceladas: Son aquellos procedimientos que no son realizados a pesar de habrseles realizado todo el trmite de solicitud, aprobacin y programacin. Dichas cancelaciones pueden ser por enfermedad del paciente, por motivos personales, por falta de las condiciones requeridas para su realizacin, instrumental, equipos, personal, etc. Complicacin Quirrgica: Fenmeno que sobreviene en el curso de una ciruga sin ser propio de esta, agravndola generalmente. DATALAB: Sistema operativo para manejo de la informacin de pacientes y exmenes realizados en el Laboratorio Clnico. Egreso: Salida. (Pequeo Larousse ilustrado). Mortalidad: (del Lat. Mortalitas, - atis). Calidad de mortal.// Nmero proporcional de muertes en una poblacin y tiempo determinados.14 Numero de horas laboradas: Horas trabajadas por el personal operativo durante un periodo de tiempo.
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Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas., Salvat Editores, S.A. 1982. 117
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Oportunidad: Calidad de oportuno. Favorable, que sucede cuando conviene.15 Procedimiento Quirrgico: Proceso relacionado con la ciruga.16 Productividad: Facultad de producir. Calidad de lo que es productivo. Incremento simultneo de la produccin y del rendimiento debido a la modernizacin del material y a la mejora de los mtodos de trabajo.17 Prueba cruzada: Prueba realizada para evaluar la compatibilidad sangunea entre donante y receptor. Reintervencin: Reintervencin quirrgica por el mismo diagnstico. Sala de Ciruga: Lugar en que se realizan las intervenciones quirrgicas. Satisfaccin: Contento, placer, gusto: un testimonio de satisfaccin.18 Tiempo de espera: Tiempo transcurrido desde el momento en que se abre la puerta hasta el momento en que es atendido el paciente Unidad de sangre: Componente obtenido mediante medios de extraccin fsicos o mecnicos tales como sedimentacin, centrifugacin a partir de un donante DESARROLLO Con el fin de realizar la medicin y aplicacin de los sistemas de Calidad en la gestin del Hospital Ismael Daro Rincn y dar cumplimiento a la circular 030 de 2006 del Ministerio de Proteccin social, se llevara a cabo la medicin sistemtica de los siguientes indicadores: INDICADORES DE CIRUGA
Oportunidad en la realizacin de ciruga programada Cumplimiento de programa Porcentaje de cirugas canceladas
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Pequeo Larousse Ilustrado, 1.991. Ediciones Larousse. Ibd. 1. 17 Ibd. 2. 18 dem. 118
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Productividad de salas de ciruga Porcentaje de reintervenciones Porcentaje de satisfaccin de Ciruga Ambulatoria Proporcin de cirugas agregadas Proporcin de cirugas ambulatorias y hospitalarias
INDICADORES LABORATORIO CLINICO
Tiempo de espera en toma de muestras Oportunidad de entrega de reportes al archivo clnico Productividad Laboratorio Clnico Satisfaccin Laboratorio Clnico Resolutividad de Quejas Proporcin de utilizacin de Laboratorio Clnico Pertinencia de Pruebas Cruzadas Racionalidad Utilizacin unidades de sangre
INDICADORES IMGENES DIAGNSTICAS
Productividad Imgenes Diagnsticas Resolutividad de Quejas Oportunidad Imgenes Diagnsticas Utilizacin Imgenes Diagnsticas Proporcin de placas daadas
INDICADORES HOSPITALIZACIN
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Nmero de Egresos Porcentaje Ocupacional Promedio Das Estancia Giro cama Tasa de mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas ndice de infeccin intrahospitalaria Satisfaccin hospitalizacin y ayudas diagnsticas Resolutividad de quejas Proporcin de partos vaginales Proporcin de remisiones Proporcin de pacientes hospitalizados inscritos en PyP Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
INDICADORES MEDICINA ESPECIALIZADA
Oportunidad en la asignacin de citas de consulta especializada Resolutividad de quejas

SEGUIMIENTO Y CONTROL Para realizar el seguimiento de los anteriores indicadores, se debe seguir el siguiente procedimiento: INDICADORES CIRUGA
Oportunidad en la realizacin de ciruga programada

Denominacin del Indicador Propsito Oportunidad en la realizacin de ciruga programada Evaluar y mejorar la oportunidad de programacin de
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Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos
Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador
pacientes intervenidos quirrgicamente Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder en ciruga Nmero de das de espera entre solicitud y programacin de ciruga Se har comparacin histrica con perodos anteriores. Quincenal. Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita programacin de ciruga y la fecha para la cual es asignada la ciruga/ Nmero total de cirugas programadas en la institucin en el perodo Base de datos oportunidad de Ciruga y boletas de programacin Secretaria Administracin Hospital Profesional lder en ciruga
Oportunidad en Ciruga Electiva

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Oportunidad en la realizacin de ciruga electiva Evaluar y mejorar la oportunidad de programacin de pacientes intervenidos quirrgicamente Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder en ciruga Porcentaje de pacientes con oportunidad en la programacin de ciruga electiva menor de 8 das hbiles. Se har comparacin histrica con perodos anteriores. Quincenal. Sumatoria total de los das hbiles transcurridos entre la fecha en la cual el paciente presenta solicitud de programacin y la fecha para la cual es asignada la ciruga/ Nmero total de cirugas asignadas en la institucin en el perodo Archivo de Secretara Hospital y programa de ciruga Secretaria Administracin Hospital
Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos
Fuente de Datos Responsable de generar los datos
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Responsable de generar el indicador
Profesional lder en ciruga
Cumplimiento de programa
Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Cumplimiento de programa Evaluar el cumplimiento de programa de ciruga para optimizar programacin. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en ciruga Porcentaje de procedimientos programados realizados en el perodo Se har comparacin histrica con perodos anteriores. Quincenal. Nmero de cirugas electivas realizadas en el perodo, incluye cirugas agregadas perodo determinado / Total cirugas electivas programadas x 100 Hoja de Consumos de Ciruga y Programa de Ciruga Enfermera de Salas de Ciruga Profesional lder en ciruga
Porcentaje de cirugas canceladas

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Nivel de Desagregacin Porcentaje de cirugas canceladas Medir el numero de cancelaciones de ciruga , observar sus causas y realizar acciones de mejora Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en ciruga Corresponde al porcentaje de cirugas canceladas por motivos del paciente, enfermedad o causa institucional 10% es el nivel que se considera adecuado. Quincenal. Se discriminan en las siguientes causas: Mdicas: cuando la cancelacin es por enfermedad del paciente Paciente: Cuando es el paciente el que cancela la ciruga, por motivos personales o porque no se presenta
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Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador
a ciruga. Institucional: Cuando se cancela la ciruga por causa de la institucin, por falta de elementos, medicamentos, personal, paros, mtines, etc. % Cancelacin= numero de cirugas canceladas/ numero de cirugas programadas en el periodo x 100 Programa de ciruga de ambulatorios. Enfermera de Salas de Ciruga Profesional Lder en Ciruga
Productividad de salas de ciruga

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Productividad de salas de ciruga Medir el rendimiento y la productividad de las salas de ciruga, teniendo en cuenta el recurso disponible Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en ciruga Corresponde al porcentaje del tiempo que se utilizan dos salas de ciruga programada, de acuerdo con el horario establecido (6:00 a.m. a 10:30 a.m. y 12:00 m a 4:30 p.m., teniendo en cuenta tiempo de desinfeccin de salas y preparacin de primer paciente de cada jornada) 85% es el nivel que se considera adecuado. Quincenal. % Utilizacin= tiempo de utilizacin de salas en ciruga electiva/ Total Horas disponible programacin Qx. Electiva x 100 El tiempo de ocupacin de las salas se mide desde que ingresa el paciente a salas de ciruga, hasta que sale de la sala. El tiempo disponible de salas se mide en 2 salas (La tercera sala es para Urgencias, y no se tiene en cuenta para este indicador). Hoja de consumos en ciruga. Enfermera de salas de ciruga los lunes a las 7 a.m. Profesional Lder en Ciruga
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Porcentaje de satisfaccin de Ciruga Ambulatoria

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Porcentaje de Satisfaccin de Ciruga Ambulatoria Establecer la satisfaccin de los usuarios con el servicio de ciruga ambulatoria. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en ciruga Determina el porcentaje de usuarios que califican el servicio como excelente o bueno. Histrico contra perodos anteriores Mensual Porcentaje de Usuarios Satisfechos = No. Encuestas excelentes o buenos x 100 No. Encuestas realizadas Encuesta de Ciruga ambulatoria aplicada a pacientes y familiares del servicio. Enfermera de Salas de Ciruga Profesional Lder en Ciruga.
Resolutividad de Quejas
Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Resolutividad de Quejas Realizar seguimiento a las quejas presentadas por los usuarios de servicios de salud Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en ciruga Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das. Histrico contra perodos anteriores Semanal No. Quejas resueltas antes de 15 das x100 Total de quejas del perodo Se hace acumulado sobre la totalidad del perodo. Portal Quejas y Reclamaciones y Hbitat. Profesional Lder de Ciruga Profesional Lder de Ciruga
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Porcentaje de reintervenciones
Denominacin del Indicador Propsito Proporcin de reintervenciones Establecer la proporcin de reintervenciones, entendindose reintervencin la realizacin del mismo o diferente procedimiento para un mismo diagnstico. Determinar la eficiencia de los mdicos especialistas en la resolucin de las necesidades en salud de nuestros clientes. ( se excluye retiro de materiales de osteosntesis como fase final del tratamiento) Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en ciruga Proporcin de las reintervenciones en el perodo dado, y por mdico tratante Llevar la proporcin por especialista tratante con el fin de hacer seguimiento a cada uno de ellos. Histrico contra perodos anteriores Quincenal. Proporcin de Reintervenciones = No. Reintervenciones en el perodo x 100 No. Cirugas realizadas en el perodo Boletas de solicitud de programacin quirrgica, Base de Datos de Ciruga (BDCirugia 2003) Profesional Lder en Ciruga Profesional Lder en Ciruga.
Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Nivel de Desagregacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador
Proporcin de cirugas programadas y de urgencias

Denominacin del Indicador Propsito Proporcin de cirugas programadas y de urgencias Realizar seguimiento a la proporcin de cirugas programadas y de urgencias y determinar las acciones que tiendan a mejorar los indicadores de gestin. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en ciruga Proporcin de cirugas programadas y de urgencias Histrico contra perodos anteriores Quincenal. Proporcin de Tipo de procedimiento =
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Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos
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requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador
No. Cirugas programadas o urgentes / No. Cirugas realizadas x 100 Programa de ciruga y Hoja de consumo de ciruga Enfermera de Salas de Ciruga Profesional Lder en Ciruga.
Proporcin de cirugas ambulatorias y hospitalarias

Denominacin del Indicador Propsito Proporcin de cirugas ambulatorias y hospitalarias Realizar seguimiento a la proporcin de cirugas ambulatorias y hospitalarias y determinar las acciones que tiendan a mejorar los indicadores de gestin. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en ciruga Proporcin de cirugas ambulatorias y cirugas hospitalarias Histrico contra perodos anteriores Quincenal. Proporcin de Tipo de procedimiento = No. Cirugas ambulatorias o hospitalizadas / No. Cirugas realizadas x 100 Programa de ciruga y Hoja de consumo de ciruga Enfermera de Salas de Ciruga Profesional Lder en Ciruga.
Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador
INDICADORES LABORATORIO CLINICO
Tiempo de espera en fila de toma de muestras

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Tiempo de espera en fila de toma de muestras Evaluar y mejorar la oportunidad de espera del paciente en la fila de toma de muestras sanguneas Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder en Laboratorio Clnico El tiempo optimo de espera es menos de 15 minutos Se har comparacin histrica con perodos anteriores.
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Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador
Mensual Se mide el tiempo de espera del ultimo paciente al abrir la puerta a las 6:00 AM, hasta el momento de ser atendido Tiempo real de espera del paciente Bacterilogo del servicio. Profesional lder en Laboratorio Clnico
Oportunidad en la entrega de resultados al archivo clnico

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Cumplimiento de entrega Evaluar y mejorar la oportunidad de entrega de los resultados al archivo clnico Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder en Laboratorio Clnico El tiempo optimo de entrega es 9 horas Se har comparacin histrica con perodos anteriores. Mensual. Se mide el tiempo en el cual el Laboratorio hace entrega del paquete diario de los resultados al archivo Clnico Cuaderno con la firma de entrega al archivo Clnico Secretaria Laboratorio Clnico Profesional lder en Laboratorio Clnico
Productividad Laboratorio Clnico

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos Numero de Exmenes realizados Medir el numero de exmenes que se realizan en una hora Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder en Laboratorio Clnico El nmero de exmenes ideal es 8 exmenes por hora laborada. Se har comparacin histrica con perodos anteriores. Mensual. Productividad = numero de exmenes realizados/
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numero de horas laboradas por todo el personal del Laboratorio. Datalab y cuadro de turno Ada Fabiola Pinzn y personal de turno Profesional Lder en Laboratorio Clnico
Satisfaccin Laboratorio Clnico

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Satisfaccin del usuario Evaluar y mejorar la satisfaccin del usuario que utiliza el servicio de Laboratorio Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder Laboratorio Clnico Corresponde al porcentaje se satisfaccin del usuario Sobre el 80% es el nivel que se considera adecuado. Mensual. Los datos son extrados del informe cuatrimestral de la encuesta de satisfaccin Encuesta de satisfaccin Bacterilogo del servicio Profesional Lder en Laboratorio Clnico
Resolutividad Quejas
Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Resolutividad de Quejas Evaluar y mejorar las sugerencias , quejas o reclamos de los usuarios que utiliza el servicio de Laboratorio Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en Laboratorio Clnico Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das Histrico contra perodos anteriores Semanal No. Quejas resueltas antes de 15 das x100 Total de quejas del perodo Se hace acumulado sobre la totalidad del perodo. Portal Quejas y Reclamaciones y Hbitat.
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Responsable de generar los datos
Profesional Lder de Laboratorio Clnico
Proporcin utilizacin Laboratorio Clnico

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Nivel de desagregacin Proporcin utilizacin Laboratorio Clnico Establecer el numero de exmenes generados por cada servicio Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en Laboratorio Clnico Proporcin de exmenes solicitados por cada servicio Ambulatorios: Numero de exmenes generados por consulta. El nmero ptimo es 1 Examen por consulta. PyP. Numero de exmenes generados por consulta de PyP. El nmero ptimo es 1 Examen por consulta de PyP. Urgencias: Numero de exmenes generados por consulta de Urgencias. El nmero ptimo es 1 Examen por consulta de urgencias. Hospital: Numero de exmenes generados por egreso hospitalario. El nmero ptimo es 8 Exmenes por cada egreso. Histrico contra perodos anteriores Mensual. Ambulatorio: ndice de utilizacin = No. De exmenes procesados de salud integral No. Consultas salud integral PyP: ndice de utilizacin = No. De exmenes procesados de PyP No. Consultas PyP Urgencias: ndice de utilizacin = No. De exmenes Urgencias No. Consultas Urgencias Hospital: ndice de utilizacin = No. De exmenes procesados Hospitalizacin medica No. Consultas egresos Datalab. Bacterilogas de cada servicio Profesional Lder en Laboratorio Clnico.
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Pertinencia pruebas cruzadas

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Pertinencia pruebas cruzadas Establecer la proporcin de sangres que se cruzan y luego son transfundidas Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en Laboratorio Clnico Proporcin de las Unidades que se cruzan y luego se trasfunden Histrico contra perodos anteriores Mensual. Pertinencia de pruebas cruzadas = No. Pruebas cruzadas No. Unidades trasfundidas Libro de pruebas cruzadas, libro de entrega de unidades de sangre a los servicios Bacteriloga Unidad Transfusional. Profesional Lder en Laboratorio Clnico
Racionalidad de unidades de sangre

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Racionalidad Unidades de sangre Establecer El numero de unidades de sangre que son incineradas Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en Laboratorio Clnico Determina el Numero de unidades de sangre que son incineradas por vencimiento Histrico contra perodos anteriores Mensual. Racionalidad de unidades de sangre = Unidades incineradas por vencimiento VS unidades con control de calidad Libro de actas de incineracin. Profesional Lder en Laboratorio Clnico Profesional Lder en Laboratorio Clnico
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IMGENES DIAGNSTICAS
Productividad Imgenes Diagnsticas

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Productividad Imgenes Diagnsticas Monitorear la productividad del rea de Radiologa. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Nmero de estudios de rayos X realizados por hora contratada. Se considera adecuado un nivel de un estudio por hora. Quincenal Productividad Imgenes Diagnsticas = No. estudios de Rayos X realizados No. Horas Contratadas Archivo Excel Radiologa Tcnico de Rayos X Coordinador Hospital
Resolutividad Quejas
Denominacin del Indicador Propsito Resolutividad de Quejas Evaluar y mejorar las sugerencias , quejas o reclamos de los usuarios que utilizan el servicio de Imgenes Diagnsticas Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das Histrico contra perodos anteriores Semanal No. Quejas resueltas antes de 15 das x100 Total de quejas del perodo Se hace acumulado sobre la totalidad del perodo. Portal Quejas y Reclamaciones y Hbitat. Coordinador Hospital
Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos
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Oportunidad Imgenes Diagnsticas Toma / Lectura

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Nivel de Desagregacin Oportunidad Imgenes Diagnsticas Toma / Lectura Evaluar la oportunidad en la realizacin de exmenes por parte del servicio de Imgenes Diagnsticas Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Oportunidad para la toma y lectura de estudios realizados en Imgenes Diagnsticas en das hbiles Histrico contra perodos anteriores Rx. Convencionales Rx. Especiales Ultrasonido Ecocardiografa EKG Endoscopia Digestiva Endoscopia Urolgica Electromiografa y Neuroconduccin. Quincenal Oportunidad para la toma / oportunidad de lectura en das hbiles Es una razn y se expresa en nmeros absolutos Secretaria Imgenes Diagnsticas, Secretaria Cardiologa y Fisiatra. Coordinador Hospital
Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos
Utilizacin Imgenes Diagnsticas

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Nivel de Desagregacin Utilizacin Imgenes Diagnsticas Evaluar la utilizacin del servicio de Imgenes Diagnsticas Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Porcentaje de utilizacin del servicio de Imgenes Diagnsticas en sus diferentes modalidades. Histrico contra perodos anteriores Rx. Urgencias Rx. Hospitalizacin Rx. Alto Costo
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Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos
Rx. Medicina General Rx. Promocin y Prevencin (incluye Mamografas) Rx. Salud Ocupacional Rx. Medicina Especializada Rx. Odontologa Quincenal Porcentaje Utilizacin = No. Estudios realizados x 100 Total Estudios del perodo Archivo Excel Radiologa Coordinador Hospital
Total Estudios Imagenolgicos Realizados

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Total estudios imagenolgicos realizados Evaluar la utilizacin del servicio de Imgenes Diagnsticas Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Nmero de estudios realizados en el perodo Histrico contra perodos anteriores Quincenal No. total de estudios imagenolgicos realizados (Incluye Mamografa y TAC) Archivo Excel Radiologa, RIPS Coordinador Hospital
Proporcin Estudios Imagenolgicos por paciente

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Proporcin estudios imagenolgicos por paciente Evaluar la utilizacin del servicio de Imgenes Diagnsticas Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Nmero de estudios realizados por paciente en el perodo Histrico contra perodos anteriores Quincenal Proporcin estudios imagenolgicos por paciente= No. total de estudios imagenolgicos realizados
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Fuente de Datos Responsable de generar los datos
No. pacientes atendidos en el perodo Archivo Excel Radiologa, RIPS Coordinador Hospital
Proporcin de Placas Daadas

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos HOSPITALIZACIN Proporcin de placas daadas Evaluar la eficiencia de los tcnicos de rayos X en la toma de estudios de Rayos X. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Porcentaje de placas daadas en el perodo Histrico contra perodos anteriores Semanal. Proporcin de placas daadas = No. total de placas daadas x 100 No. placas utilizadas Archivo Excel Radiologa Coordinador Hospital
Nmero de Egresos
Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Nmero de Egresos Hospitalarios Establecer el nmero de egresos del Hospital Ismael Daro Rincn. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder Enfermera Nmero total de egresos hospitalarios en el perodo Histrico contra perodos anteriores Mensual No. Egresos en el perodo Egresos Hospitalarios Mdico Hospitalario, Enfermeras del servicio. Profesional Lder de Enfermera.
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Porcentaje de Ocupacin
Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Porcentaje de ocupacin Establecer el porcentaje ocupacional del Hospital Ismael Daro Rincn Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder Enfermera Es la relacin existente entre el nmero de das cama ocupada y los das cama disponible. Expresa en trminos porcentuales el nmero de das que en el periodo estuvo realmente ocupada una cama. Histrico contra perodos anteriores Mensual Porcentaje de Ocupacin = No. das cama ocupada x 100 No. Das cama disponible Egresos Hospitalarios Mdico Hospitalario, Enfermeras del servicio. Profesional Lder de Enfermera.
Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador
Promedio Das Estancia

Denominacin del Indicador Propsito Promedio das estancia Establecer el promedio de das que permanece un paciente hospitalizado en el Hospital Ismael Daro Rincn. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder Enfermera Es la sumatoria de los das que cada paciente estuvo hospitalizado desde el momento del ingreso hasta su egreso, sin importar que durante la permanencia haya cambios de periodo (mes ao ) o traslado al interior de la institucin (cambio de cama o servicio ) Estndar nacional para hospitales de segundo nivel en 1.994 : 5,5 Mensual Promedio das estancia =
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Responsable de la toma de decisiones Interpretacin
Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos
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Suma de das de Hospitalizacin de cada egreso x 100 No. de egresos del perodo Egresos Hospitalarios Mdico Hospitalario, Enfermeras del servicio. Profesional Lder de Enfermera.
Giro Cama
Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Giro cama Cuantificar la utilizacin de camas disponibles en el periodo Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder Enfermera Es un indicador de productividad de la cama hospitalaria, e indica el nmero de pacientes que utilizan una cama disponible en un periodo. Es directamente proporcional al nmero de egresos, siendo menor en servicios de estancia prolongada Histrico contra perodos anteriores Mensual Giro Cama = Nmero de egresos No. de camas disponibles en el perodo Egresos Hospitalarios Mdico Hospitalario, Enfermeras del servicio. Profesional Lder de Enfermera.
Tasa Mortalidad Intrahospitalaria despus de 48 horas

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Tasa Mortalidad intrahospitalaria despus de 48 horas Cuantificar la mortalidad hospitalaria despus de 48 del ingreso al hospital. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder Enfermera Es una medida indirecta de la capacidad resolutiva de la institucin hospitalaria relacionada con la gestin de
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recursos para la atencin de la poblacin : causas del ingreso, grado de compromiso de vida, oportunidad de la atencin y/o remisin, destreza, contenido e integralidad de la atencin, etc. Histrico contra perodos anteriores Mensual Tasa Mortalidad Intrahospitalaria > 48 Horas = No. egresos por muerte > 48 horas x 1000 No. Total de egresos Egresos Hospitalarios Mdico Hospitalario, Enfermeras del servicio. Profesional Lder de Enfermera.
Tasa Mortalidad Intrahospitalaria

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Tasa Mortalidad intrahospitalaria Cuantificar la mortalidad intrahospitalaria. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder Enfermera Es una medida indirecta de la capacidad resolutiva de la institucin hospitalaria relacionada con la gestin de recursos para la atencin de la poblacin : causas del ingreso, grado de compromiso de vida, oportunidad de la atencin y/o remisin, destreza, contenido e integralidad de la atencin, etc. Histrico contra perodos anteriores Mensual Tasa Mortalidad Intrahospitalaria = No. egresos por muerte x 1000 No. Total de egresos Egresos Hospitalarios Mdico Hospitalario, Enfermeras del servicio. Profesional Lder de Enfermera.
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ndice de Infeccin Intrahospitalaria

Denominacin del Indicador Propsito ndice de Infeccin Intrahospitalaria Mejorar la calidad en los procesos de Atencin orientados al cliente y disminuir el gasto derivado de las reintervenciones o tratamiento de las infecciones intrahospitalarias. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder Enfermera Comit de Infecciones Es la relacin de pacientes con una infeccin adquirida durante su estancia hospitalaria o durante la realizacin de un procedimiento en la Institucin del total de pacientes egresados o intervenidos. Histrico contra perodos anteriores Mensual ndice de Infeccin intrahospitalaria = No. infecciones intrahospitalarias x 100 No. Total de egresos Egresos Hospitalarios Comit de Infecciones Profesional Lder de Enfermera.
Responsable de la toma de decisiones
Interpretacin
Satisfaccin Hospitalizacin y Ayudas Diagnsticas

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los Satisfaccin Hospitalizacin y Ayudas Diagnsticas Evaluar y mejorar la satisfaccin del usuario que utiliza los servicios de Hospitalizacin y Ayudas Diagnsticas Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder Enfermera Corresponde al porcentaje se satisfaccin del usuario Sobre el 80% es el nivel que se considera adecuado. Mensual Los datos son extrados del informe cuatrimestral de la encuesta de satisfaccin Encuesta de satisfaccin Auditoria
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datos Responsable de generar el indicador
Profesional Lder en Enfermera
Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Resolutividad de Quejas Realizar seguimiento a las quejas presentadas por los usuarios de servicios de salud Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional lder en Enfermera Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das. Histrico contra perodos anteriores Semanal No. Quejas resueltas antes de 15 das x100 Total de quejas del perodo Se hace acumulado sobre la totalidad del perodo. Portal Quejas y Reclamaciones y Hbitat. Coordinador Hospital Coordinador Hospital
Proporcin de partos vaginales

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Proporcin de partos vaginales Realizar seguimiento a la atencin del parto en el Hospital Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Interventor Contratos y convenios Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das. Estndar nacional para hospitales de segundo nivel en 1.994 : 66% Mensual Proporcin partos vaginales = No. partos vaginales x100 No. total de nacidos vivos en el perodo Egresos Hospitalario, Registro de nacimientos Mdico Hospitalario, Enfermera
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Responsable de generar el indicador
Lder Enfermera
Proporcin de remisiones
Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Proporcin de remisiones Es una medida indirecta de la capacidad resolutiva de la institucin hospitalaria. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Interventor Contratos y convenios Proporcin de remisiones en el perodo. Histrico contra perodos anteriores Quincenal Proporcin remisiones = No. remisiones x100 No. total de egresos en el perodo Egresos Hospitalario, Registro de remisiones Mdico Hospitalario, Enfermera Lder Enfermera
Proporcin de Pacientes Hospitalizados inscritos en P y P

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Proporcin de Pacientes Hospitalizados inscritos en P y P Es una medida indirecta de la capacidad resolutiva de los programas de Promocin y prevencin en la RSM. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Lder Enfermera Proporcin de pacientes inscritos en programas de P y P, que se hospitalizan en el perodo. Histrico contra perodos anteriores Semanal Proporcin de pacientes hospitalizados inscritos en PyP = No. pacientes hospitalizados inscritos en PyP x100 No. total de egresos en el perodo Egresos Hospitalario Mdico Hospitalario
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Fuente de Datos Responsable de generar los
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datos Responsable de generar el indicador
Mdico Hospitalario
Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados Es una medida indirecta de la capacidad resolutiva de la atencin en el Hospital Ismael Daro Rincn. Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Lder Enfermera Proporcin de pacientes que reingresan al hospital antes de 20 das. Histrico contra perodos anteriores Mensual Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados = No. pacientes que reingresan antes de 20 das x 100 No. Egresos vivos del perodo Egresos Hospitalario Mdico Hospitalario Mdico Hospitalario
MEDICINA ESPECIALIZADA
Oportunidad en las citas de Medicina Especializada

Denominacin del Indicador Propsito Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Nivel de Desagregacin Oportunidad en las citas de Medicina Especializada Evaluar y mejorar la oportunidad de programacin de las citas en Medicina Especializada Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Profesional Lder en ciruga Nmero de das de espera entre solicitud y programacin de citas Medicina Interna Gineco-Obstetricia Pediatra Ciruga General
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Se har comparacin histrica con perodos anteriores. Semanal Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita con medicina especializada y la fecha para la cual es asignada la cita/ Nmero total de citas asignadas en el perodo Programacin de citas Secretaria de cada especialista Profesional lder en ciruga
Denominacin del Indicador Propsito Resolutividad de Quejas Realizar seguimiento a las quejas presentadas por los usuarios de servicios de salud sobre la atencin Especializada Jefe Regional de Salud Coordinador Hospital Interventor Contratos Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das. Histrico contra perodos anteriores Semanal No. Quejas resueltas antes de 15 das x100 Total de quejas del perodo Se hace acumulado sobre la totalidad del perodo. Portal Quejas y Reclamaciones y Hbitat. Interventor Contratos Interventor Contratos
Responsable de la toma de decisiones Interpretacin Patrn de comparacin Periodicidad Definicin operacional y datos requeridos Fuente de Datos Responsable de generar los datos Responsable de generar el indicador
REGISTROS De acuerdo a la periodicidad de cada indicador, se debe registrar la informacin en el archivo L:\ 4. HOSPITAL Indicadores Hospital 2007, realizar el anlisis respectivo y plantear opciones de mejora con su plan de accin.
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CONTINGENCIAS Cada una de las personas responsables de llevar estos indicadores, deber llevar sus propios registros, con el fin de dejar constancia de las actividades realizadas y recuperar la informacin en caso de fallas del sistema.
DEPENDENCIA RESPONSABLE REVIS ENRIQUE JIMENEZ TRESPALACIOS Coordinador Hospital APROB HOSPITAL BARRANCABERMEJA
RESPONSABLE DEL PROCESO NORMATIVO Normativa Corporativa
MARCIAL ENRIQUE GARZON GUZMAN Jefe Regional de Salud Magdalena Medio
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DISEO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION, DE LA POLICLINICA ISMAEL DARIO

RINCON, EN LA REGIONAL DE SALUD DEL MAGDALENA MEDIO DE ECOPETROL S.A. EN BARRANCABERMEJA

Dr. ENRIQUE JIMENEZ TRESPALACIOS

Dr. ENRIQUE JIMENEZ TRESPALACIOS

Tutor Dra. AMPARO RUEDA DE CHAPARRO

Trabajo de Grado para optar al ttulo de Especialista en Auditoria en Salud

89 93 97 99 104 107 109

INTERNA Operar con excelencia

Asegurar talento humano de clase mundial

APRENDIZAJE Asegurar una gestin efectiva

Asegurar el conocimiento, la informacin y la tecnologa requeridos

6.1.2. Estndares de direccionamiento.

6.1.3 Estndares de gerencia.

6.1.4 Gerencia del recurso humano.

6.1.5 Estndares de gerencia del ambiente fsico.

6.1.6 Gerencia de sistemas de informacin.

6.1.7 Plan de mejoramiento.

Tercer jueves de cada mes en Reunin de Comit de tica mdica.

Lder SIAU Julio 15 de 2008. RSM y Lder Calidad RSM.

Tercer jueves de cada mes en Reunin de Comit de tica mdica.

Lder de Enfermera y Lder de Ciruga. Lder de Enfermera.

Cada servicio de la Unidad funcional de hospitalizacin.

Proceso de admisin Unidad Funcional Hospitalizacin.

Septiembre 30 de 2008 en Reunin Sistemtica de la Unidad Funcional de Hospitalizacin. Septiembre 15 de 2008.

Proceso de admisin Unidad Funcional Hospitalizacin.

Elaborar y divulgar un Plan para asegurar las pertenencias del paciente.

Enfermera profesional de cada servicio de la unidad funcional hospitalizaci n. Lder de Enfermera.

Cada vez que un paciente es ingresado a la unidad funcional de hospitalizacin.

Instructivo al paciente para hospitalizacin.

Para minimizar el riesgo de perdida de pertenencias del paciente.

Elaborar protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la habitacin

Lder de Enfermera y Lder de Ciruga.

Lder de Enfermera, Lder de Ciruga, Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.

Documentar y divulgar la gua de recibimiento en la admisin.

Acta de entrega de inventario de habitacin al paciente.

Actualizar acta de entrega de inventario de habitacin al paciente.

Lder de Enfermera, Lder de Ciruga, Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.

Jefe de la Unidad Funcional hospitalizacin.

Elaborar, Divulgar y Aplicar el proceso.

Lder de Enfermera y Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.

Cada servicio de la Unidad Funcional de hospitalizacin.

Asegurando efectividad y respeto de la dignidad.

Lder de Enfermera, Lder de Ciruga, Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.

Cada servicio de la Unidad Funcional de hospitalizacin.

Lder de Enfermera, Lder de Ciruga.

Proceso de admisin Unidad Funcional Hospitalizacin.

Lder de Enfermera y Lder de Ciruga, Medico de la unidad funcional de hospitalizacin.

Cada servicio de la Unidad Funcional de hospitalizacin.

Porque cada paciente requiere una valoracin y apoyo integral.

Efectuar marcacin o identificacin de sitio quirrgico.

Para todos los casos que requieren intervencin quirrgica.

Implementar recreacin y actividades ldicas para grupos especiales

Enfermera Profesional y Auxiliares de Enfermera de la unidad funcional de hospitalizacin.

Implementar grupo de soporte nutricional para los casos que lo requieran

Lder de Enfermera, Lder de Ciruga y Jefe de la Unidad Funcional de hospitalizacin.

Porque se requiere minimizar el riesgo de intervencin en sitio equivocado.

Lder de Enfermera, Lder de Ciruga y Jefe de la Unidad de hospitalizacin

Proceso de admisin Unidad Funcional Hospitalizacin.

Medico General Hospitalario y Medico especialista tratante.

Cada servicio de la Unidad Funcional de hospitalizacin.