PP17.

Evaluación de
Trastornos del Sueño
Dr. Bryan Alfaro Molinares 24/5/2024

El sueño es un signo vital en la psiquiatría, este se compara con la frecuencia cardiaca y

presión arterial en medicina interna. Se menciona que un signo vital está alterado es
indicador de que algún proceso no se está llevando a cabo adecuadamente. El sueño se
define como el principal signo vital en la psiquiatría, pues tiene una función de homeostasis
en múltiples ámbitos, entre ellas se encuentran:

1. Homeostasis sináptica: A través del día nuestras redes neuronales van acumulando
defectos y son sobresaturadas con la presencia de detritos neuronales. Cuando
estamos dormidos ocurre potenciación y depresión a largo plazo que es indispensable
para la formación de memoria y el aprendizaje.
2. Un mayor funcionamiento del sistema linfático: Este es importante para el correcto
funcionamiento del SNC. La acumulación de la proteína beta-amiloide en el cerebro,
está asociada con la enfermedad de Alzheimer, se limpia cuando la persona está
durmiendo.
3. Metabolismo y temperatura: Se le atribuye la capacidad de “resetear” la tasa
metabólica basal, de hecho, cuando se duerme mal, la tasa metabólica aumenta y
como consecuencia aumenta el apetito, de manera que la persona siente el deseo
de consumir comidas ricas en grasa y azúcar. Por otra parte, esta cualidad de reseteo
también aplica para los puntos homeostáticos de temperatura corporal, se menciona
que este punto es variable dependiendo de las diferentes etapas del sueño. Otro factor
importante es que la hormona de crecimiento se libera durante el sueño, favoreciendo
el crecimiento muscular.
4. Función Inmune: Durante el sueño se da regulación de la respuesta inmune. Cuando
una persona no duerme, la función de la respuesta inmune va progresivamente en
descenso.
5. Memoria: Debido al proceso mencionado anteriormente de potenciación y depresión
a largo plazo. Se menciona el ejemplo de un estudiante que se trasnocha estudiando,
este no va a integrar mucho de los procesos de aprendizaje o información estudiada.
Consecuencias del insomnio

 Corto plazo: La falta de sueño se asocia con la alteración de las funciones cognitivas
(atención, memoria, función ejecutiva). De igual manera se presenta un peor
rendimiento laboral y académico, debido a que aumenta la probabilidad de cometer
errores. También favorece el estado de irritabilidad debido a que aumenta la
sensibilidad de los estímulos, en consecuencia a esto, es común que se encuentre una
mayor disrupción interpersonal (peleas).
 A largo plazo: Se relaciona con múltiples patologías, incrementa el riesgo de HTA,
síndrome metabólico y enfermedades mentales como lo es la aparición de
esquizofrenia, episodios psicóticos, ansiedad y depresión. Asimismo, la misma
deprivación del sueño puede provocar alucinaciones o delirios. De manera global, el
insomnio es muy relevante en psiquiatría debido a que aumenta la cantidad de
trastornos ansiosos, los cuales ya se encuentran presentes en 20% de la población.
 ¿Cuánto es la duración normal del sueño?

La duración normal del sueño cambia según la edad. Se documenta que los recién nacidos
tienen muchísimos periodos de sueño. Por otra parte, conforme envejecemos los
requerimientos de sueño van disminuyendo hasta la edad adulta donde se establece de 7
a 9 horas, por otra parte, en adultos mayores el requerimiento es menor de 7 a 8 horas, esto
es bastante importante ya que, en los adultos mayores, es muy común encontrar trastornos
de insomnio.

Nota: Este graficó se abarcó muy poco en la clase de este año con lo anteriormente
mencionado, sin embargo, el año pasado se dijo que era relevante para el examen.

Etapas del Sueño (Dr menciona que no le interesa mucho pero que es importante que lo
sepan)

El sueño consta de 4 etapas (3 etapas no-REM y 1 etapa REM). Un ciclo del sueño dura
alrededor de 90 a 120 minutos (1 hora y media – 2 horas).

 No REM: Se divide en tres partes. En este se da la función homeostática especialmente

en la etapa 3.
  N1: En esta etapa se pasa de estado de vigilia a dormir, es un sueño muy
superficial, por lo que se caracteriza por la facilidad para despertarme. Puede
asociar pensamientos “extravagantes” debido a fenómenos como las
alucinaciones hipnagógicas o hipnapómpicas, estas son completamente
normales y no se asocian a psicosis. A veces presenta la dificultad para discernir si
la persona está dormida o despierta. Corresponde a un 5-10%
 N2: Es la etapa de mayor duración, es un sueño ligero, representa del 20-25% del
sueño total. Los benzodiacepinas prolongan la segunda etapa del sueño, lo que
impide que la persona alcance la tercera etapa de sueño profundo, resultando
en un sueño menos reparador. De manera similar, el alcohol extiende la fase 2 del
sueño, haciendo que el descanso no sea tan reparador.
 N3: Se asocia a sueños profundos. En esta se dan los procesos de potenciación a
largo plazo. Representa alrededor del 18-23% del sueño total. Esta etapa tiene que
ver con ondas lentas (Theta), las cuales son ondas reparadoras.
 REM: Durante esta fase sucede la mayoría de los sueños, los cuales tienen la
característica de ser más vívidos. Hay algunas enfermedades que hacen que ciertas
fases del sueño se alarguen más; por ejemplo, el síndrome de apnea obstructiva del
sueño alarga un montón la etapa 1 y las pesadillas son las típicas de etapa 4, que están
más asociadas a estrés post trauma.
 Cambios en el sueño según la edad

En el gráfico anterior se presenta en el eje x la edad, por otra parte, en eje y la prominencia
de las fases del sueño. Se puede observar como arquitectura del sueño va cambiando
conforme la edad.

La latencia del sueño (Sleep Latency) aumenta conforme envejecemos. Esta se define como
“el tiempo en el que dura la persona para empezar a dormir”. El Dr menciona que es el
momento entre que nos acostamos con los ojos cerrados a la cama, hasta que logramos
conciliar el sueño. Esto es importante porque múltiples pacientes atienden al centro de salud
con insomnio de conciliación. Por otra parte el WASO (Wakefulness After Sleep Onset) este
es el tiempo que duramos en despertar, conforme envejecemos este aumenta, al igual que
la etapa 1 (Sueño superficial – Stage 1 – N1) y REM. Para terminar, la cantidad de sueño de
ondas lentas disminuye conforme la edad (Sueño profundo – SWS – N3). Debido a lo anterior,
se dice que conforme envejecemos el sueño se deteriora.
 Efectos fisiológicos de acuerdo a las etapas del sueño

Nota: Se abarcó en clase textualmente con respecto al cuadro anterior.

Regulación del sueño

A grosso modo hay 2 procesos, el proceso C (ritmo circadiano) y el S. Hay varios marcapasos
para el ritmo circadiano, uno de los más importante es el ciclo de luz sin embargo, hay otros
como la interacción social, los tiempos de alimentación, etc. El proceso S es uno muy
químico que comienza a aumentar conforme estamos despiertos, y cuando dormimos
disminuye. Se da por la acumulación de intermediarios como la adenosina.
 La cafeína es un antagonista de los receptores de adenosina y por esto es que nos
despierta.
 Las siestas “disminuyen” el proceso S puesto que durante este periodo se limpia la
adenosina y otros metabolitos. Idealmente se sincroniza el ritmo circadiano con el
proceso S, de manera que cuando llegue la hora a la que uno se duerme, pueda hacerlo
sin problema. Debido a esto, cuando alguien toma una siesta puede ser perjudicial
puesto que no se sincronizan ambos procesos.

Personas que tienen problemas para regular su ciclo circadiano pueden tomar melatonina
(de liberación inmediata o de liberación extendida) o hacer terapia de luz.
Clasificación de trastornos del sueño
*El Dr. no le da mucha importancia a esto
Hay 2 clasificaciones principales DSM-5 (usado en psiquiatría), International clasification of
sleep disorders (ICSD) (usado en otras áreas que no son psiquiatría).
A grandes rasgos se pueden clasificar como:
 Disomnias (“insomnio primario”)
 Insomnio secundario (asociado a otras enfermedades de fondo)
 Parasomnias (Trastornos conductuales del sueño)

El insomnio primario casi nunca se ve, y el 90% es por insomnio psicofisiológico. En este
trastorno el px se pone ansioso con el hecho de dormir porque, si por ejemplo, no pudo
dormir bien la noche anterior, la ansiedad que le genera ya sea el pensamiento de que no
va a poder dormir o el pensamiento de que necesita dormir provoca que no duerma bien.
 Tabla 1. Clasificación de enfermedades del sueño.

Semiología del sueño

Insomnio subtipos
” Si ustedes tuvieran que batear números en algo que tuviera que ver con sueño, 30 o 3”. (Dijo el Dr)
1. Insomnio de conciliación: Dificultad para empezar a dormir
2. Insomnio de mantenimiento: Despertar repetidas veces
3. Insomnio final/terminal: Despertar prematuro

La latencia del sueño normal es ≤30 mins; si la latencia es mayor a esto se considera insomnio
de conciliación. ≤3 despertares en una noche se considera normal. Más de esto, se
considera insomnio de mantenimiento. También se puede considerar insomnio de
mantenimiento si tiene 1 o 2 despertares en la noche, pero combinado el tiempo que estuvo
despierto sean 30 minutos. El despertar prematuro se considera cuando es ≥30 mins de la
hora al a que debería estar despertándose. Muchas veces es mixto, hay personas que
pueden tener insomnio de conciliación y de despertares frecuentes o inclusive los tres. Es
importante clasificarlos de esta manera, porque los tratamientos se guían en cuanto al tipo
de insomnio; es decir, no es lo mismo tratar un insomnio de conciliación que uno de
mantenimiento.
Temporalidad

 Agudo: <3 meses

 Crónico: >3 meses

Recurrencia

 Episódico: Cuando el episodio dura >1 mes, pero <3 meses

 Persistente: Cuando el episodio dura >3 meses
 Recurrente: 2 o más episodios en un solo año

Criterios diagnósticos

Según DCM-5

A. Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada a uno (o

más) de los síntomas siguientes:
1. Dificultad para iniciar el sueño. (En niños, esto se puede poner de manifiesto por la
dificultas para iniciar el sueño sin la intervención del cuidador).
2. Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares frecuentes o
problemas para volver a conciliar el sueño después de despertar. (En niños, esto se
puede poner de manifiesto por la dificultad para volver a conciliar el sueño sin la
intervención del cuidador).
3. Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir.
B. La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en los social,
laboral, educativo, académico, del comportamiento u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana.
D. La dificultad del sueño está presente durante un mínimo de tres meses.
E. La dificultad del sueño se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir.
F. El insomnio no se explica mejor por otro trastorno del sueño-vigilia y no se produce
exclusivamente en el curso de otro trastorno del sueño-vigilia (p. ej., narcolepsia, un
trastorno del sueño relacionado con la respiración, un trastorno del ritmo circadiano del
sueño-vigilia, una parasomnia).
Según ICSD

*Siempre que hay insomnio tienen que haber consecuencias diurnas, de lo contrario no
es insomnio propiamente.
En general, en niños el diagnóstico cambia un poco. Usualmente los trastornos de
ansiedad empiezan en la niñez, pero se van modificando a lo largo del tiempo. El trastorno de
ansiedad principal en niños es el trastorno de ansiedad por separación. Estos niños tienen
mucha dificultad para conciliar el sueño solos, por lo que si no tiene insomnio cuando está
durmiendo con uno de sus cuidadores no se toma en cuenta. Lo que se toma en cuenta es
cuando esté durmiendo solo. Por lo tanto, si durmiendo solo presenta insomnio, entonces se
considera como tal, incluso si no tuvo problemas en noches anteriores donde estuvo durmiendo
con sus cuidadores.
Factores de riesgo

Intrínsecos  Edad: A mayor edad, mayor

riesgo
 Mujeres tienen mayor riesgo
 Episodios previos
 Predisposición genética
Médicas  Pulmonares
 HTA
 DM2: Polineuropatías
 Dolor
 ICC: Disnea paroxística
nocturna
Psiquiátricas  Muchas enfermedades
psiquiátricas tienen insomnio
como criterio dx
 Afección
 Ansiedad
 Adicciones
 Psicosis
Medicamentos  Estimulantes (ej: ritalina)
 Anorexígenos
 Antidepresivos (especialmente
los estimulantes como
Wellbutrin)
 Β-bloqueadores
 Esteroides
*El insomnio aumenta el riesgo de recaídas a adicciones.

Higiene del sueño

Es bastante importante, porque no solo es parte del tratamiento, sino porque son preguntas de historia;

es decir, es parte de la semiología del sueño. Se pregunta:

 ¿A qué hora se va a dormir?

 ¿A qué hora se despierta?

 ¿Cuántas siestas toma durante el día?

o Para un paciente con insomnio es PROHIBIDO tomar siestas durante el día.

  ¿Cuánto dura en dormirse?

o Es importante, debido a que no es lo mismo irse a la cama que dormirse; algunos

pacientes dicen que se van a dormir a X hora y en realidad duran 3 horas en dormirse

desde que se acuestan.

A un paciente con insomnio se le prohíbe tomar cafeína o estimulantes durante la noche. El café

debe tomarse durante el almuerzo o más temprano, porque del almuerzo a la hora de dormir, ya se ha

pasado la vida media de la cafeína (4-6 horas).

El alcohol se limita, debido a que inicialmente es un sedante, pero al metabolizarse, contiene

sustancias estimulantes, entonces se altera la arquitectura del sueño y en especial la etapa de sueño

profundo, donde más se descansa.

Se limita la nicotina por es estimulante, aunque quienes consumen nicotina normalmente no la

dejan cuando se les pide.

Se solicita realizar ejercicio, ya que este ayuda a dormir, excepto si el ejercicio es 2 horas antes

de dormir, porque no da tiempo que se desactive el sistema parasimpático y se mantiene un estado

activo. Otras cosas que se solicitan son dormir en un ambiente oscuro y silencioso, evitar revisar el

reloj/celular y no comer antes de ir a dormir.

 Un detalle importante es que cuando una persona tiene realmente insomnio, se presenta fatiga y

no somnolencia. La somnolencia siempre va a tener fatiga, pero la fatiga no necesariamente tiene

somnolencia. En la somnolencia el paciente se va a encontrar cayéndose del sueño

constantemente, es capaz de dormirse inmediatamente si lo desea y se presenta en trastornos del

sueño que no son insomnio, como narcolepsia o la apnea obstructiva del sueño

 Apnea obstructiva del sueño (SAOS): Problema motor, en el que hay obstrucción de las vías

respiratorias y provoca ronquidos. Los pacientes duermen mal, por lo cual van a tender a

dormirse durante todo el día (un factor de riesgo para accidentes de tránsito). Normalmente

uno encuentra obesidad en estas personas.

Ritmo circadiano

Las alteraciones importantes del ritmo circadiano que son muy normales y se pueden confundir con

insomnio, son:

 Adelanto de fase: El proceso C (ritmo circadiano) está corrido a la derecha y no coincide con

el proceso S, por lo cual a estos pacientes les costará comenzar a dormir (como un insomnio de

conciliación, pero genético).

 Retraso de fase: Es lo contrario a adelanto; los pacientes comenzarán a despertarse más

temprano; ritmo circadiano corrido hacia la izquierda.

 Trabajo nocturno o turnos cambiantes

 Jetlag

 Excesivo tiempo en cama: Los adultos mayores tienen menos requerimientos de horas de

sueño, aunque pasan constantemente fatigados y quieren dormir de más. Muchos de ellos se

quejan de insomnio, aunque duermen bien, por lo que pasan tiempo de más en cama

intentando dormir.
  Dormidor corto: Una variante biológica en donde todos en la familia duermen poco, sin

síntomas diurnos.

Signos de alarma de insomnio

 Somnolencia

 Ronquidos

 Más de 60 minutos de duración

 Movimientos (trastornos conductuales del sueño, parasomnias)

 Persistencia del insomnio, luego de 3 meses tratado.

Esquema para abordaje de mal sueño

Cuestionario para Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

Índice de severidad del insomnio

Diario del sueño

El paciente marca a qué hora se acuesta ↓, la latencia del sueño y a qué hora despierta ↑. De

esta forma el paciente lleva un recuento confiable sobre sus horas de sueño y note los días

buenos y malos. No tiene mucho valor clínico, más que todo sirve para el apoyo emocional del

paciente; para que note más los días buenos sobre los días malos.
Diario del sueño con parámetros clínicos

Transcripción realizada por Rodrigo Chavarría, Smaikell Morales y Ari Wong