Medicina guiada

Conducta que debe seguirse

ante la presencia de varices
esofágicas de pequeño tamaño
ÀNGELS ESCORSELL MAÑOSA
Servei d’Hepatologia. ICMDM. Hospital Clínic i IDIBAPS. Barcelona. España.

La hemorragia por varices esofágicas es la principal Estudios de profilaxis

complicación de la hipertensión portal,
fundamentalmente por su elevada morbimortalidad. Su
primaria en pacientes
incidencia en pacientes con cirrosis y varices esofágicas se con varices pequeñas
sitúa entre el 19 y el 40% a los 2 años, y son factores de
De hecho, hasta el año 2004 sólo existían 2 estudios que in-
riesgo conocidos la función hepática, el tamaño de las cluían tanto pacientes con varices grandes como pequeñas y
varices y la presencia de signos rojos. en los que este último subgrupo de pacientes no se benefició
Los bloqueadores beta no cardioselectivos, como el del tratamiento farmacológico2,4. Por el contrario, un estu-
propranolol y el nadolol, se han mostrado eficaces en la dio de Merkel et al5, diseñado específicamente para evaluar
prevención de la primera hemorragia por varices en la cirrosis. la eficacia de nadolol en 161 pacientes con cirrosis y varices
El tamaño de las varices, evaluado mediante endoscopia, pequeñas, obtuvo resultados positivos. Hasta la publicación
es el indicador más ampliamente utilizado para valorar el de este estudio, la recomendación de los expertos, recogida
riesgo de hemorragia. Así, la incidencia a los 2 años de en los documentos de consenso de Baveno6, era la realiza-
hemorragia por varices es de alrededor de un 30% en ción de endoscopias con periodicidad anual con la finalidad
de evaluar la progresión de las varices. Siguiendo esta estra-
pacientes con varices grandes y de un 10% en pacientes
tegia, existiría la posibilidad de que algunos pacientes pre-
con varices pequeñas, definidas como las que se aplanan sentaran una evolución más rápida y desarrollaran hemorra-
o colapsan cuando se examinan con el esófago distendido gia durante el período interanual6.
a plena insuflación1,2. Por ello, la mayor parte de estudios Así, se ha estimado que un porcentaje variable de los pacien-
sobre profilaxis primaria se han centrado en pacientes tes, entre un 8 y un 30%, con una media de aproximadamen-
con varices de moderado o gran tamaño, y son necesarios te un 12% anual, presentan una progresión de varices peque-
más estudios para definir la estrategia que debe seguirse ñas a grandes7,8. Estos pacientes deberían ser, en teoría, los
con pacientes con varices de pequeño tamaño3. que presentaran factores de riesgo para la progresión de las

Puntos clave

Se definen El tamaño de las Los pacientes Los pacientes Si un paciente

como varices varices con varices con varices de con varices
de pequeño tamaño esofágicas es el esofágicas grandes pequeño tamaño pequeñas no recibe
las que se aplanan o mejor parámetro deben recibir podrían beneficiarse tratamiento con
colapsan durante la pronóstico de tratamiento de del tratamiento con bloqueadores beta,
endoscopia con el hemorragia por prevención de la bloqueadores beta deben realizarse
esófago distendido a varices. Su progresión primera hemorragia, para evitar la endoscopias de
plena insuflación. El se relaciona con el sea farmacológico progresión de las control cada 1-2
resto se consideran grado de insuficiencia (bloqueadores beta varices, aunque son años con la finalidad
varices grandes. hepatocelular, el no cardioselectivos) necesarios más de valorar la
alcoholismo activo, y o endoscópico estudios para progresión o no de
la presencia de (ligadura con bandas afirmarlo. las varices.
signos rojos de pared. elásticas).

GH CONTINUADA. NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2006. VOL. 5 N.o 6 277

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Conducta que debe seguirse ante la presencia de varices esofágicas de pequeño tamaño
À. Escorsell Mañosa

varices, que, en resumen, vienen a ser los que ocasionan o Bibliografía

traducen un aumento en la presión portal: alcoholismo acti-
vo, empeoramiento de la función hepática, y presencia de
signos rojos de pared en la endoscopia previa7.
De la estrecha relación entre presión portal y desarrollo tanto
de varices como de hemorragia se deduce que reducir la pre-
sión portal, estimada por medio del gradiente de presión veno- • Importante •• Muy importante

sa hepática (GPVH), debe acompañarse de un descenso en la ■ Ensayo clínico controlado

progresión de las varices, sean éstas de pequeño o gran tamaño. ■ Metaanálisis
El estudio de Merkel corrobora esta hipótesis al demostrar que ■ Epidemiología
el tratamiento continuado con nadolol reduce el GPVH en
1. •• Bosch J, Albillos A, Abraldes JG, Bañares R, Calleja JL, Escorsell A, et al.
pacientes con varices pequeñas (grupo nadolol: de 12,2 ± 1,1 a Hipertensión portal. Documento de Consenso. Gastroenterol Hepatol.
11,0 ± 1,5 mmHg, p < 0,009; grupo placebo: de 12,3 ± 1, 3 a 2005;28(Supl 5):1-26.

12,5 ± 1,1, NS), enlentece la progresión de las varices (el 20% ■

2. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hyperten-
sion: an evidence-based approach. Semin Liver Dis. 1999;19:475-505.
en el grupo nadolol frente al 51% en el grupo placebo a los 3. • Grozsmann RJ, Merkel C, Iwakiri Y, Morabito A, Schneider BL, Shah V, et
al. Baveno IV Consensus Statements: pre-primary prophilaxis. En: De Franchis
5 años de seguimiento; p < 0,001), y disminuye la incidencia R, editor. Portal Hypertension. Proceedings of the IV Baveno international con-
de hemorragia por varices en pacientes con varices de pequeño sensus workshop on methodology of diagnosis and treatment. Malden: Black-
well Publishing; 2006. p. 150-1.
tamaño (el 12 frente al 22%, respectivamente; p < 0,02)5. 4. Lebrec D. Prevention of variceal bleeding: drugs. En: Groszmann RJ, Bosch J,
Es importante destacar que el análisis de estos resultados se editores. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer Academic
Publishers BV; 2004. p. 221-6.
realizó por intención de tratamiento; y los resultados son po- ■
5. Merkel C, Marin R, Angeli P, Zanella P, Felder M, Bernardinello E, et al. A pla-
sitivos, a pesar de que los pacientes del grupo placebo seguían cebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small
esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 2004;127:476-84.
un programa de endoscopias anuales y tratamiento electivo 6. De Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno
con bloqueadores beta cuando se detectaban varices de gran III consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in
portal hypertension. J Hepatol. 2000;33:846-52.
tamaño. También debe destacarse que, al igual que en estu- 7. • García-Tsao G, D’Amico G, Abraldes JG, Schepis F, Merli M, Ray Kim W,
dios previos, un porcentaje nada despreciable de pacientes et al. Predictive models in portal hypertension. En: De Franchis R, editor. Portal
Hypertension. Proceedings of the IV Baveno international consensus workshop
debió interrumpir el tratamiento betabloqueante por efectos on methodology of diagnosis and treatment. Malden: Blackwell Publishing Ltd.;
adversos (11%). 2006. p. 47-102.
■
8. Merli M, Nicolini G, Angeloni S, Rinaldi V, De SA, Merkel C, et al. Incidence
and natural history of small esophageal varices in cirrhotic patients. J Hepatol.
2003;38:266-72.
Estrategias de tratamiento 9. Schepke M, Sauerbruch T. Prevention of first variceal bleeding: endoscopy. En:
Groszmann RJ, Bosch J, editores. Portal hypertension in the 21st century. Dor-
drecht: Kluwer academic publishers BV; 2004. p. 227-31.

Los resultados anteriores, que constituyen una evidencia de

clase 1b (Centre for Evidence Based Medicine [Oxford])
para el uso de bloqueadores beta en pacientes con varices de
pequeño tamaño, no son suficientes para responder a la cues- Bibliografía recomendada
tión a la que se enfrenta el clínico, es decir, valorar cuál de las
3 estrategias que se presentan a continuación reúne un mejor Bosch J, Albillos A, Abraldes JG, Bañares R, Calleja JL, Escorsell A,
perfil de coste-efectividad: et al. Hipertensión Portal. Documento de Consenso.
Gastroenterol Hepatol. 2005;28(Supl 5):1-26.
Resultados de una conferencia de consenso y que supone una
1. Iniciar profilaxis con bloqueadores beta independiente- revisión actualizada de las investigaciones en el campo del
mente de las características del paciente. diagnóstico y tratamiento de la hipertensión portal,
2. Realizar endoscopias anuales de control e iniciar trata- incluyendo las opiniones de los expertos reunidos cada 5
miento con bloqueadores beta en el caso de progresión de las años en las Conferencias de Consenso de Baveno.
varices. Recordemos que el tratamiento profiláctico con blo-
queadores beta o ligadura endoscópica9 es obligado en pa- Merkel C, Marin R, Angeli P, Zanella P, Felder M, Bernardinello E,
et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the
cientes con varices de gran tamaño. prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis.
3. Iniciar tratamiento con bloqueadores beta en pacientes con Gastroenterology. 2004;127:476-84.

función hepática deteriorada y que puedan tolerar el tratamien- Es el único estudio aleatorizado, controlado y frente a
placebo, cuya población de estudio era, exclusivamente, la
to y demorarlo en pacientes con cirrosis compensada, en los que formada por pacientes con varices de pequeño tamaño. Los
se realizarán endoscopias de control con periodicidad anual. resultados son claramente positivos.

De momento, y a la espera de estudios que confirmen o no Groszmann RJ, García-Tsao G, Bosch J, Grace ND, Burroughs AK,
los resultados de Merkel et al5, parece adecuado ajustar el Planas R, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal
varices in patients with cirrhosis. New Engl J Med. 2005;353:36-
tratamiento a las características del paciente, es decir, depen- 43.
diendo de su potencial tolerancia a los bloqueadores beta o a Este estudio va un paso más allá en la profilaxis primaria
endoscopias anuales de control, de la presencia de signos de y se centra en lo que se ha llamado profilaxis preprimaria,
riesgo de progresión de las varices, o de las teóricas conse- es decir, la prevención del desarrollo de varices
cuencias de una hemorragia por varices en un paciente con gastroesofágicas en pacientes con cirrosis e hipertensión
portal. La administración de bloqueadores beta no
función hepática gravemente deteriorada o enfermedades cardioselectivos no fue capaz de prevenir el desarrollo de
concomitantes graves. varices.

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