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R EV IS IN

Tratamie nto de las vas culitis s is t micas

M. C. Cid Xutgl a, J. Hernndez-Rodrguez y A. Salvatore
Grupo de In vestigacin sobre Vasculitis S istm icas. S ervicio de Medicin a In tern a Gen eral. Hospital Cln ico. Facultad de Medicina.
Un iversidad de Barcelon a. IDIBA PS (In stituto de In vestigacion es Biom dicas A ugust Pi i S un yer).
a
Miem bro del International Network for the Study of Systemic Vasculitis.

Intro ducci n
Las vasculitis sistmicas incluyen un grupo muy heterogneo de enfermedades que abarcan desde procesos benignos, autolimitados, a procesos que amenazan gravemente la vida de los pacientes. El pronstico vital de las formas ms graves, las vasculitis
necrosantes, con una mortalidad espontnea superior al 80%, cambi radicalmente en la dcada de los
aos setenta gracias a la combinacin de corticoides
y ciclofosfamida. Este tratamiento consigui una mejora sustancial en el 91% de los pacientes y una remisin completa en el 75% de los mismos. Asimismo, la mortalidad de estas enfermedades se redujo a
un 15%-20% 1 ,2 .
Sin embargo, a pesar de esta disminucin espectacular de la mortalidad, la experiencia acumulada en los
ltimos aos demuestra que la remisin sostenida se
consigue en un nmero limitado de pacientes. Muchos enfermos sufren recidivas que obligan a ciclos
repetidos de tratamiento y van acumulando una morbilidad progresiva 2 -4 . Un 50% de los pacientes sufre
secuelas importantes derivadas de la propia enfermedad o de la toxicidad del tratamiento 2 -4 . En la actualidad se estn investigando nuevas alternativas terap uticas dirigidas fundamentalmente a reducir el
1 5 %-2 0 % de mortalidad remanente y a mejorar la
calidad de vida de los pacientes mediante la administracin de frmacos menos txicos y a travs de la
identificacin de variables con valor pronstico que
permitan definir cundo hay que ser agresivo y cundo hay que evitar un tratamiento inmunodepresor innecesario.
El tratamiento de las vasculitis sistmicas es, pues,
insatisfactorio. Un problema importante a la hora de
establecer p autas terap uticas en este grup o de
enfermedades radica en que, debido a su baja frecuencia, muchos de los tratamientos utilizados en la
a ctua lida d se ba sa n e n re sulta do s p ro ce de n te s
de estudios abiertos. La relativa rareza de estas enfermedades dificulta la realizacin de estudios aleatorizados a doble ciego que permitan mejorar las indicacio n es de lo s tratam ien to s disp o n ibles en la
actualidad y evaluar la utilidad de nuevas aproximaciones teraputicas. Los estudios aleatorizados a doble ciego existentes en la actualidad que evalen la
superioridad de una opcin teraputica respecto de
otra son muy escasos. Por estas razones se han creado organizaciones internacionales que promueven la
realizacin de ensayos multicntricos: el EUVAS (Europ e an V ascu lit is S t u d y Gro u p ) e n Euro p a y e l
INSSYS (In tern ation al N etwork for the S tudy of
S ystem ic Vasculitis) con proyeccin internacional,
coordinado en EE.UU.
248

En esta revisin se discuten las pautas de tratamiento

consensuadas para el tratamiento de las vasculitis sistmicas ms comunes definidas en la conferencia de
Chapel Hill (tabla 1) 5 ,6 , as como las principales medidas de soporte de cara a mejorar las secuelas y evitar las complicaciones del tratamiento.
Valo raci n de la grave dad, e xte ns i n
y actividad de la e nfe rme dad
Dada la heterogeneidad de las vasculitis sistmicas en
cuanto a su pronstico, es importante realizar un
diagnstico preciso con demostracin histolgica o
angiogrfica en aquellos casos en que los vasos afectados no son asequibles como en la enfermedad de
Takayasu. Una vez realizado el diagnstico, es necesario delimitar la extensin y gravedad de la enfermedad, ya que dentro de un mismo proceso pueden
existir for m as de m ayor y m enor gravedad. P or
ejemplo, la enfermedad de Wegener puede afectar
nicamente a las vas areas superiores y seguir un
curso indolente o presentarse de manera aguda con
complicaciones muy graves que amenazan seriamente la vida del paciente, como una hemorragia alveolar o un fracaso renal agudo 7 . Por esta razn, de
cara a valorar la gravedad de la enfermedad se han
intantado establecer factores p ronsticos p ara los
distintos tipos de vasculitis.
Para la poliarteritis nudosa (PAN) clsica y sndrome
de Churg-Strauss se han identificado una serie de
5 parmetros con significado pronstico (Five Factor S core o FFS ) (tabla 2 ) 8 ,9 . Las vasculitis asociadas
a la presencia de anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (ANCA) como la p oliangiitis microscp ica
(PAM) y la granulomatosis de Wegener se han estratificado en varias categoras: enfermedad localizada
(granulomatosis de Wegener con afectacin limitada a
TABLA 1
Principale s vas culitis s is t m icas s e g n
la de finici n de Chape l Hill (1 9 9 0 )
Vas culitis de grande s vas o s
Arteritis de clulas gigantes (temporal)
Arteritis de Takayasu
Vas culitis de vas o me diano
Poliarteritis nudosa clsica
Enfermedad de Kawasaki
Vas culitis de vas o pe que o
Granulomatosis de Wegener
Poliangitis microscpica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura de Henoch-Shnlein
Crioglobulinemia mixta
Vasculitis por hipersensibilidad
Tomada de la cita 5 .

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TABLA 2
Mo rtalidad a lo s 5 ao s e n la po liarte ritis no do s a
cls ica y s ndro m e de Churg -S traus s s e g n e l FFS
(Fiv e Fa c t o r S c o re )*

Poliarteritis nudosa clsica

Sndrome de Churg-Strauss

12%
12,5%

26%
34,4%

46%
37,5%

*Proteinuria superior a 1 g/ 2 4 horas, insuficiencia renal, cardiomiopata,

afectacin gastrointestinal, afectacin del sistema nervioso central.

las vas areas superiores, rbitas u odos), enfermedad sistmica sin afectacin renal o de otros rganos
vitales, enfermedad generalizada (con afectacin renal o de otros rganos vitales), enfermedad grave
(con fracaso renal o hemorragia alveolar) y enfermedad refractaria (progresiva a pesar de un tratamiento
inmunodepresor intenso) 1 0 ,1 1 .
En el tratamiento de las vasculitis sistmicas es tan
importante tratar agresivamente a los pacientes con
factores de mal pronstico como evitar una inmunodepresin innecesaria en pacientes con enfermedad
poco agresiva, estable o en remisin. Por esta razn
se ha establecido una serie de sistemas para valorar
no slo la gravedad, sino tambin la actividad de la
enfermedad de cara al control evolutivo de estos pacientes 1 2 -1 4 . Entre ellos cabe destacar el denominado
Vasculitis In tegrated Total A ssessm en t (VITAL) 1 4 .
En este sistema, adems de valorar la actividad de la
enfermedad mediante el Birm ingham Vasculitis A ctivity S core (BVAS) 1 5 , se tienen en cuenta las secuelas derivadas del propio proceso o de su tratamiento
mediante el Vasculitis Dam age Index (VDI) y la repercusin de la enfermedad sobre la capacidad funcional de los pacientes. Recientemente se ha estable cido un a m o difica ci n de l BVAS o r ie n ta do
especficamente a valorar la actividad en la granulomatosis de Wegener 1 6 . Otro sistema propuesto por
otro grupo es el Vasculitis A ctivity Index (VAI) 1 7 . Estos mtodos de valoracin permiten un consenso y
son fundamentales p ara la realizacin de estudios
multicntricos. Los puntos concretos incluidos en estos sistemas no se detallan por razones de espacio.
El lector interesado puede acudir a los artculos citados para conocer los detalles o acceder a un software gratuito a travs de www.vasculitis.org
Pautas re co me ndable s e n e l tratamie nto
de las vas culitis s is t micas
Vasculitis que afectan a grandes vasos
Arteritis de clulas gigantes (temporal)
Los corticoesteroides constituyen el tratamiento de
eleccin para los pacientes con arteritis de clulas gigantes. Dada la necesidad de un tratamiento prolongado en la mayora de los pacientes y dado el potencial yatro gn ico de lo s gluco co rtico ides, es m uy
importante obtener la confirmacin histolgica de la
enfermedad mediante biopsia de la arteria temporal.
Sin embargo, en casos con una fuerte sospecha clni-

ca en que existe un riesgo elevado de presentar complicaciones isqumicas (por ejemplo, pacientes que
presentan amaurosis fugax o diplopia) es prudente
iniciar el tratamiento de manera emprica. La dosis
de inicio habitual es de 40-60 mg/ da. Aunque la administracin de corticoides induce en p ocos das
cambios funcionales importantes en las lesiones inflamatorias 1 8 ,1 9 , no modifica las alteraciones histolgicas
durante al menos 2 semanas y, por tanto, no disminuye la rentabilidad diagnstica de la biopsia de arteria temporal 2 0 . La dosis inicial se mantiene durante
unas 4 semanas y posteriormente se intenta una reduccin progresiva a un ritmo de unos 10 mg semanales, aproximadamente hasta una dosis de 20 mg/
da, a partir de la cual las reducciones se hacen a un
ritmo mucho ms lento, a razn de 2,5 mg cada 1
2 semanas, segn tolerancia. La dosis de mantenimiento oscila entre 7,5 y 15 mg diarios en la mayor
parte de pacientes y debe mantenerse varios meses.
Las reducciones posteriores deben ser lentas e individualizadas 21,22 . La duracin total del tratamiento oscila
entre 18 y 24 meses en la mayora de los enfermos,
aunque algunos p acientes requieren tratamientos
mucho ms prolongados. La administracin de prednisona a das alternos es menos eficaz para el control
de la enfermedad 2 1 .
En pacientes que sufren complicaciones isqumicas,
especialmente afectacin visual, se aconseja administrar bolos de 1 g de prednisona intravenosa (250 mg/
6 horas) durante 3 das, aunque no se ha demostrado fehacientemente que este tratamiento sea ms eficaz que la dosis convencional 2 3 . Si se instaura el tratamiento dentro de las primeras 48 horas del inicio
del cuadro, la posibilidad de recuperacin total o parcial es mucho ms elevada 2 4 . Algunos autores recomiendan antiagregantes plaquetarios (acetilsalicilato)
en esta situacin 2 4 .
Las complicaciones yatrognicas de los glucocorticoides
son frecuentes en este grupo de poblacin, especialmente las fracturas 2 1 ,2 5 . Adems, algunos pacientes,
especialmente aquellos con una respuesta inflamatoria
sistmica intensa, requieren dosis de mantenimiento
relativamente elevadas durante p erodos largos 2 6 .
Por esta razn se estn llevando a cabo estudios para
evaluar la eficacia de otros frmacos de cara a reducir la cantidad y la duracin del tratamiento con
p rednisona. En la actualidad existen dos estudios
aleatorizados a doble ciego para evaluar la eficacia
de la adicin de metotrexato para reducir la duracin
del tratamiento con glucocorticoides. En uno de
ellos, realizado en una sola institucin con 4 2 pacientes, el metotrexato se ha mostrado eficaz 2 7 . En el
otro, de carcter multicntrico, y con 98 pacientes,
aunque exista una tendencia a que los pacientes con
metotrexato experimentaran menos recidivas y requirieran menos prednisona, las diferencias no fueron
significativas 2 8 . Las diferencias en el diseo de ambos
estudios pueden explicar, al menos en parte, estas
discrepancias. Del anlisis crtico de ambos trabajos
parece deducirse que la adicin de metotrexato no
mejora sustancialmente el efecto de los corticoides
en la fase inicial de induccin de la remisin, pero

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podra contribuir a mantener la remisin a largo plazo, al menos en algunos p acientes. Estos resultados no permiten aconsejar, pues, la administracin
indiscriminada de metotrexato a los pacientes con
arteritis temporal.
Los pacientes con polimialgia reumtica (PMR) aislada deben recibir 15 mg de prednisona diarios durante un mes con reduccin muy paulatina. La dosis de
mantenimiento habitual es de 7 ,5 -1 0 mg/ da. Los
pacientes con PMR requieren un tiempo de tratamiento similar al de los pacientes con arteritis temporal 2 1 ,2 9 .
Enfermedad de Takayasu
El tratamiento y el control de los pacientes con enfermedad de Takayasu es complejo y requiere gran
experiencia 3 0 ,3 1 . Aproximadamente en un 2 0 % de
pacientes el diagnstico es casual y se hallan totalmente asintomticos. Aunque necesitan un seguimiento cuidadoso para descartar progresin de la enfermedad, estos pacientes no requieren tratamiento 2 .
Un 60% de pacientes responde satisfactoriamente al
tratamiento con prednisona (60 mg/ da). No obstante,
la mitad de los enfermos sufre recadas durante la reduccin de la dosis de glucocorticoides o despus de
su retirada. Aproximadamente el 40% de los pacientes
que no responden a la prednisona alcanza la remisin
con ciclofosfamida por va oral (1 mg/ kg/ da) o metotrexato. La toxicidad de la ciclofosfamida 3 2 hace preferible la administracin de metotrexato oral en dosis
de 0 ,3 mg/ kg/ semana. Esta opcin teraputica es
igual de efectiva y mucho menos txica que la ciclofosfamida 3 0 -3 3 . Este hecho es importante, ya que la
mitad de los pacientes que responden inicialmente
recae y requiere nuevos ciclos de tratamiento y la toxicidad de la ciclofosfamida es acumulativa 3 2 . Una de
las dificultades ms importantes en el seguimiento
de los pacientes con enfermedad de Takayasu radica
en la evaluacin de la actividad de la enfermedad y la
respuesta teraputica. La evaluacin de la actividad
de la enfermedad se basa en la valoracin combinada de la existencia de sntomas sistmicos, elevacin
de reactantes de fase aguda y aparicin de alteraciones vasculares nuevas o progresin de las existentes,
desde el punto de vista clnico y angiogrfico 2 . Un
61% de pacientes en remisin clnica aparente sigue
desarrollando estenosis vasculares cuando se realizan
angiografas de manera peridica 3 0 ,3 1 .
Los pacientes con enfermedad de Takayasu pueden
requerir ciruga derivativa que, en lo posible, debe realizarse en perodos de remisin para reducir el riesgo
de reestenosis 3 4 . Curiosamente, un 44% de pacientes en remisin clnica aparente tiene evidencia histolgica de vasculitis al someterse a ciruga derivativa,
hecho que corrobora las dificultades que existen en
esta enfermedad para valorar la actividad de manera
precisa 2 . En los ltimos aos la angioplastia percutnea, con o sin colocacin de un stent, ha recibido un
inters creciente como alternativa mucho menos
agresiva a la ciruga derivativa. La angioplastia se ha
practicado en numerosas localizaciones, que incluyen
250

arterias cartidas, renales, subclavias, mesentricas y

aorta 3 5 -3 9 . El procedimiento puede completarse con
la colocacin de un stent en las lesiones localizadas
en los ostium cuando afectan a un segmento largo o
cuando la angioplastia no es completamente efectiva 35 .
La angioplastia es una intervencin bien tolerada,
seguida de xito angiogrfico y clnico en un elevado
porcentaje (80%-95%) de procedimientos 3 6 . El ndice
de reestenosis no se conoce todava, pero parece ser
ms rpido que en las lesiones ateromatosas 3 7 . Estimaciones iniciales sugieren que aproximadamente un
1 2 %-1 3 ,5 % se reestenosan a los 1 -2 aos 3 8 y un
40%-60% a los 5 aos 3 9 . No obstante, es posible realizar con xito angioplastias sucesivas 3 8 .
Vasculitis de vaso m ediano
Poliarteritis nudosa clsica y enfermedad
de Churg-Strauss
Aunque la enfermedad de Churg-Strauss puede afectar a vasos ms pequeos y, de hecho, se clasifica
como vasculitis de pequeo vaso en algunos esquemas 5 ,6 , desde el punto de vista teraputico se discute
junto a la poliarteritis nudosa clsica (PAN), ya que
los estudios amplios existentes en la actualidad han
incluido indistintamente enfermos con uno u otro
diagnstico. En un estudio prospectivo y aleatorizado, Guillevin et al demostraron que la administracin
de ciclofosfamida reduca la frecuencia de recidivas
en estas enfermedades, pero no mejoraba la supervivencia a los 1 0 aos, probablemente debido a la
mortalidad relacionada con el propio tratamiento 4 0 .
Posteriormente, los mismos autores definieron criterios de mal pronstico que se asociaban a una mayor
mortalidad 4 0 . En los pacientes con PAN o enfermedad de Churg-Strauss sin factores de mal pronstico
(tabla 2 ) 8 ,9 es conveniente intentar monoterapia con glucocorticoides (prednisona a 1 mg/ kg/ da). En los pacientes con neuropata perifrica, especialmente si es de
reciente instauracin, se aconseja administrar bolos
de 1 g de metilprednisolona intravenosa (2 5 0 mg/
6 h) durante 3 das para reducir las secuelas neurolgicas 4 0 . La mejor pauta de reduccin de la dosis de
prednisona no est establecida y puede intentarse un
ritmo de descenso similar al indicado para la arteritis
temporal 2 2 ,2 6 . Es ms recomendable utilizar una pauta a das alternos, ya que comporta una menor supresin del eje suprarrenal y un riesgo menor de infecciones 1 ,2 . Si existe algn factor de mal pronstico
o los pacientes requieren una dosis de mantenimiento igual o superior a 20 mg de prednisona debe asociarse ciclofosfamida. El seguimiento a largo plazo de
los pacientes con factores de mal pronstico ha demostrado que la administracin de ciclofosfamida resulta beneficiosa en estos casos 4 1 . La ciclofosfamida
puede administrarse en bolus intravenoso (0,6 g/ m 2 )
mensual (pueden administrarse dos dosis quincenales
durante el primer mes, segn la gravedad) hasta un
nmero de 6 -1 2 bolus. Estudios iniciales sugieren
que para el tratamiento de la enfermedad de ChurgStrauss podran ser suficientes 6 bolus 4 2 , mientras
que para el tratamiento de la PAN con factores de

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mal pronstico se obtendran mejores resultados con

12 4 3 . El tratamiento en bolus parece ser tan eficaz
como la ciclofosfamida por va oral diaria para el tratamiento de estas enfermedades y la dosis acumulada
y la toxicidad son mucho menores 4 0 -4 3 . La azatioprina
en dosis de 100 mg/ da es tambin til para mantener la remisin y reducir los glucocorticoides en pacientes que requieren dosis de mantenimiento elevadas 4 0 . La plasmafresis no aade ningn beneficio
demostrado a estos esquemas teraputicos 40 .
Mencin aparte merece el tratamiento de la PAN
asociada con la infeccin por el virus de la hepatitis B
(VHB). En esta situacin esp ecial, un tratamiento
antivrico dirigido contra el VHB es una aproximacin ms lgica que un tratamiento inmunodepresor.
Guillevin et al disearon un nuevo tratamiento para
la PAN asociada con infeccin por el VHB 4 0 ,4 4 . Administraron prednisona en dosis de 1 mg/ kg/ da durante 2 semanas y varias sesiones de plasmafresis
durante varias semanas (los detalles referidos al nmero, frecuencia y volumen recambiado se describen
en la referencia 44 de la bibliografa de este trabajo).
Tras retirar la prednisona, administraron vidarabina por
va intravenosa durante 3 semanas (a dosis de 15 mg/
kg/ da durante una semana y 7,5 mg/ kg/ da las 2 siguientes) o interfern (IFN) en dosis de 3 10 6
unidades por va subcutnea 3 veces/ semana durante
perodos variables segn respuesta y obtuvieron una
remisin mantenida en un 83% de los pacientes 40,44 .
Adems, en un 51,2% se obtuvo seroconversin anti-HBe y en un 24,4% anti-HBe y anti-BsAg 4 0 ,4 4 . La
respuesta al IFN es similar a la obtenida con vidarabina, tiene menos efectos secundarios y su administracin es ms cmoda. Siguiendo un esquema teraputico similar, los mismos autores han tratado a 10 pacientes con lamivudina, un anlogo de nuclesidos
menos txico que la vidarabina, a dosis de 100 mg/
da por va oral. La totalidad de los pacientes entr
en remisin y se obtuvo seroconversin en 7 de los
9 que completaron el tratamiento 4 5 . Probablemente
la incidencia de PAN asociada con infeccin por el
VHB, ya baja en la actualidad en nuestro medio, se
reducir progresivamente a medida que se generalice
la vacunacin de la poblacin.
Enfermedad de Kawasaki
El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki se halla orientado esencialmente a prevenir el desarrollo
de afectacin vascultica de las arterias coronarias.
En la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki se
recomienda la administracin de inmunoglobulina
por va intravenosa en dosis de 2 g/ kg/ da a lo largo
de 10-12 horas en infusin nica y aspirina en dosis de
8 0 -1 0 0 m g/ kg/ da dividida e n 4 do sis dura n te
2 semanas 46 . En la fase de convalecencia se administrar aspirina en dosis de 3-5 mg/ kg/ da durante 6-8 semanas adicionales. Los pacientes que sufren afectacin coronaria, demostrada p or ecocardiografia o
cateterismo cardaco, deben seguir un tratamiento
continuado con antiagregantes plaquetarios y aquellos que sufren trombosis vasculares o aneurismas de

gran tamao deben seguir tratamiento anticoagulante. Los pacientes con isquemia miocrdica crnica
pueden requerir angioplastia, ciruga derivativa o, en
casos graves, trasplante cardaco 4 6 ,4 7 .
Vasculitis de vaso pequeo
Vasculitis asociadas con ANCA (granulomatosis
de Wegener y poliangitis microscpica
La asociacin de glucocorticoides (1 mg/ kg/ da) y ciclofosfamida por va oral (2 mg/ kg/ da) constituye el
tratamiento de eleccin para la poliangiitis microscpica (PAM) y granulomatosis de Wegener en su forma generalizada grave 1 ,2 ,4 ,7 ,1 0 ,1 1 ,4 8 . Al mes de tratam ie n to , si e l p a cie n te h a a lca n za do e sta bilida d
clnica, debe pasarse progresivamente, a lo largo de
3-4 meses, a una pauta a das alternos y reducir de forma paulatina la dosis de prednisona hasta su retirada
en 6-12 meses 1 ,2 ,4 . Tras un ao de remisin mantenida, la ciclofosfamida se reduce poco a poco hasta su
retirada. Aunque este esquema supuso una reduccin
drstica en la elevadsima mortalidad asociada con
estas enfermedades, durante las ltimas dos dcadas
se han podido constatar los notables efectos secundarios de la ciclofosfamida a largo plazo, que incluyen carcinoma vesical, mielodisp lasia y un mayor
riesgo de linfoma y cncer en general 7 ,3 2 ,4 9 . Por otro
lado, la granulomatosis de Wegener no se presenta
de manera homognea en todos los pacientes y existen formas localizadas que no requieren un tratamiento tan agresivo. Por esta razn actualmente se
recomiendan otras alternativas teraputicas 2 . Algunos autores defienden la administracin de ciclofosfamida en bolus intravenoso, pero esta va de administra ci n e s m e n o s e fica z e n fo r m a s gra ve s y se
acompaa de un mayor nmero de recidivas 2 . Sin
embargo, la dosis acumulada y la toxicidad son menores y puede ser til en algunos pacientes 5 0 -5 2 . El
bolus se administra mensualmente durante el primer
ao y cada 3 meses durante el siguiente, segn tolerancia 50,51 . Est demostrada la eficacia del metotrexato
(20-25 mg/ semana por va oral) en pacientes con granulomatosis de Wegener localizada o generalizada con
afectacin renal moderada (creatinina 2,5 mg/ dl) 2,53-55 .
El metotrexato se mantiene durante uno o dos aos
tras alcanzar la remisin y posteriormente se reduce
la dosis semanal a razn de 2,5 mg cada mes, hasta
retirar. El m etotrexato a las dosis indicadas y la
azatioprina (100 mg/ da) en pacientes en quienes el
metotrexato est contraindicado, pueden ser tiles
tambin como tratamiento de mantenimiento en
pacientes graves tratados inicialmente con ciclofosfamida 2 ,1 0 ,1 1 ,5 6 ,5 7 . Por esta razn, incluso en pacientes
con forma generalizada grave, se recomienda no
prolongar ms de 3 meses el tratamiento con ciclofosfamida y cambiar a estas pautas de tratamiento
menos txicas cuando el paciente alcanza la remisin 2 .
Tanto la PAM como la granulomatosis de Wegener
son procesos que tienden a recidivar. Durante las recurrencias es necesario realizar una valoracin comp leta del grado de extensin y afeccin de rganos vitales, de cara a determinar la agresividad del

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tratamiento, ya que la toxicidad del mismo es acumulativa 2 ,7 ,3 2 ,4 9 . Algunos estudios sugieren que el tratamiento con cotrimoxazol podra reducir las recidivas
a nivel de vas respiratorias superiores en pacientes
en remisin a los que se ha retirado el tratamiento
inmunodepresor 5 8 . Las dosis recomendadas (160 mg
de trimetroprim y 8 0 0 mg de sulfametoxazol 2 vec e s a l d a ) s o n in c o m p a t ib le s c o n la a d m inistracin de metotrexato. Algunos autores han observado que los p acientes con granulomatosis de
Wegener portadores nasales de Staphylococcus aureus
sufren un nmero mayor de recidivas 5 9 . La utilidad
de la aplicacin tpica de mupirocina nasal de cara a
evitar las recurrencias se est evaluando en estudios
multicntricos 1 0 ,1 1 .
Mencin aparte merece el tratamiento de la estenosis subgltica. Esta complicacin de la enfermedad
de Wegener no suele responder satisfactoriamente al
tratamiento inmunodep resor administrado p or va
sistmica y los pacientes pueden requerir traquecostoma. Los mejores resultados se han obtenido combinando la inyeccin local de corticosteroides depot y
las dilataciones mecnicas 6 0 . En ocasiones la estenosis subgltica es la nica manifestacin de la enfermedad de Wegener y si se ha descartado exhaustivamente la afeccin de otros rganos y el paciente se
somete a un seguimiento cuidadoso puede manejarse
nicamente con terapia local.
En la PAM y la granulomatosis de Wegener con afectacin grave de rganos vitales (por ejemplo, hemorragia alveolar o glomerulonefritis rpidamente evolutiva)
el tratamiento debe ser agresivo. Se recomiendan
bolus por va intravenosa de metilprednisolona (250 mg/
6 h) y ciclofosfamida oral en dosis de 3-5 mg/ kg/ da
durante 3 das o hasta conseguir la estabilidad clnica 2 .
Otra opcin en estas situaciones es la realizacin de
plasmafresis/ 48 h durante una semana hasta alcanzar estabilidad clnica. La eficacia de los bolus respecto de la plasmafresis se est evaluando en ensayos randomizados 4 ,1 0 ,1 1 .
Crioglobulinemia mixta
La evolucin de los pacientes con crioglobulinemia
mixta es muy variable e impredecible, sin que se hayan podido delimitar factores pronsticos) 6 1 ,6 2 . Aproximadamente un 30% de los pacientes afectados por
el virus de la hepatitis C (VHC) genera crioglobulinas
y nicamente una mnima proporcin desarrolla manifestaciones clnicas relacionadas con la misma 6 1 .
Muchos pacientes presentan sntomas leves como
brotes aislados de prpura y artralgias. Otros presentan manifestaciones ms graves (nefropata, neuropata perifrica, lceras cutneas), incluso afeccin
crtica de rganos vitales como hemorragia alveolar,
fracaso renal o afeccin del sistema nervioso central
(SNC).
El descubrimiento de la estrecha relacin entre la
crioglobulinemia mixta llamada esencial y la infeccin por el VHC ha motivado la aplicacin de estrategias teraputicas nuevas 6 3 ,6 4 . Estudios abiertos demuestran que la administracin subcutnea de IFN
en dosis de 3 1 0 6 unidades/ da durante 3 meses,
252

seguida de 3 1 0 6 unidades cada 4 8 horas hasta

completar un ao consigue la remisin clnica y virolgica en un 62% de los casos. Sin embargo, esta remisin es sostenida en nicamente el 10% o menos al retirar
el tratamiento 64,65 . Dosis superiores de 10 10 6 unid a d e s / d a d u r a n t e 2 s e m a n a s , s e g u id a s d e
10 10 6 unidades 3 veces por semana podran conseguir remisin en un nmero adicional de pacientes 4 ,
aunque los efectos secundarios son tambin mayores. La combinacin de IFN y ribavirina ha aumentado de manera muy llamativa la tasa de respuestas,
tanto iniciales como sostenidas, en pacientes con hepatitis crnica por el VHC 6 6 . Esta combinacin, aunque prometedora, se ha administrado a un nmero
limitado de pacientes con crioglobulinemia 6 7 ,6 8 . Aunque la ribavirina sola no induce la remisin virolgica, su administracin aislada en pacientes con criog lo b u lin e m ia c o n in t o le r a n c ia a l IFN p u e d e
conseguir una mejora clnica y una reduccin de la
carga vrica en algunos pacientes 6 9 . En los pacientes
con enfermedad leve/ moderada (artralgias/ artritis,
prpura, nefritis leve), el objetivo principal debera
ser la eliminacin del virus y son tributarios de terapia combinada con IFN (3 -5 1 0 6 U, 3 veces/ semana) y ribavirina (1.000-1.200 mg/ da). En caso de
contraindicacin para la ribavirina (insuficiencia renal
[IR], anemia severa), puede intentarse monoterapia
con IFN, especialmente con la forma Pegilada (PegIFN). La duracin del tratamiento no est definida.
La administracin de prednisona en dosis bajas (7,510 mg/ da) puede acelerar la remisin de los sntomas (artralgias/ artritis) al iniciar el tratamiento. En
pacientes con enfermedad grave (deterioro rpido de
la funcin renal, sndrome nefrtico, neuropata perifrica grave, afeccin gastrointestinal o del SNC o lceras necrticas extensas) debe iniciarse tratamiento
con prednisona en dosis de 1 mg/ kg/ da con descenso posterior. En pacientes con riesgo vital puede
intentarse plasmafresis (3 veces por semana durante
2 -3 semanas) o ciclofosfamida (2 mg/ kg/ da), que
debe m an ten erse el m en o r tiem p o p o sible. H ay
que tener en cuenta que la administracin de IFN puede exacerbar las lesiones isqumicas en pacientes con
crioglobulinemia, fenmeno presumiblemente facilitado por su efecto antiangiognico 7 0 . Por esta razn,
en los pacientes con manifestaciones graves debe iniciarse la terapia combinada antivrica una vez controladas las manifestaciones vasculticas con corticoides,
plasmafresis o frmacos inmunodepresores.
Prpura de Henoch-Shnlein y vasculitis
por hipersensibilidad
La supresin del agente desencadenante, cuando es
conocido, y el reposo constituyen las principales medidas a considerar en la mayor parte de vasculitis por
hip ersensibilidad. El tratamiento de la p rp ura de
Henoch-Shnlein (PHS) debe ser tambin sintomtico en la mayor parte de los casos. Las lesiones cutneas remiten con frecuencia con el reposo. En los
casos con lesiones cutneas extensas que recurren
puede administrarse sulfona (100 mg/ da) o prednisona a dosis de 0 ,2 5 -0 ,5 mg/ kg/ da 7 1 . La artritis

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responde bien al tratamiento con antiinflamatorios

no esteroideos, aunque stos deben evitarse cuando
existe afeccin renal, situacin en la que es preferible
administrar dosis bajas de glucocorticoides. Al no
existir estudios aleatorios no se dispone de datos objetivos que demuestren un efecto fidedigno de los
glucocorticoides sobre la prpura, la duracin de la
enfermedad o la aparicin de recurrencias, teniendo
en cuenta la gran variabilidad individual de la evolucin natural de esta enfermedad y su tendencia espontnea a la remisin 71 . En la PHS existen dos situaciones que requieren esp ecial atencin: la afeccin
gastrointestinal y la nefropata. No existen ensayos
clnicos aleatorios de los que pueda deducirse el tratamiento ms apropiado para este tipo de complicaciones. En caso de afeccin gastrointestinal muy sintomtica se aconseja administrar prednisona en dosis
de 1 mg/ kg/ da por va oral. Algunos estudios sugieren que este tratamiento acelera la remisin de los
sntomas y previene complicaciones graves como la
invaginacin intestinal y la hemorragia 71 .
En cuanto a la nefropata, no est demostrado que
un tratamiento precoz con glucocorticoides sea capaz de prevenir esta complicacin ni que influya en
su curso evolutivo una vez establecida, ya que en la
mayor parte de los casos se produce una remisin
espontnea. Los pacientes con PHS deben seguirse
con cuidado durante el primer ao, ya que es relativamente frecuente que la nefropata se presente de
forma diferida.
En los pacientes con nefritis grave (proteinuria de
rango nefrtico y ms de 5 0 % de glomrulos con
proliferacin extracapilar) se aconseja administrar bolu s in tra ve n o so s de m e tilp re dn iso lo n a (3 0 m g/
kg/ da) durante 3 das, seguidos de prednisona oral e
inmunodepresores (azatioprina o ciclofosfamida) a las
dosis habituales (2 mg/ kg/ da) 7 1 .
S ituacio ne s e s pe ciale s
Em barazo
Existe poca experiencia acumulada respecto de la influencia de las vasculitis sistmicas sobre el curso de
la gestacin y sobre cmo el embarazo repercute en la
actividad de las mismas. Las pautas de conducta recomendables derivan de la experiencia procedente
de casos aislados 7 2 -7 6 .
Es necesario tener en cuenta que aproximadamente
el 57% de pacientes con vasculitis sistmicas tratadas
con ciclofosfamida oral diaria sufre infertilidad. Este
efecto secundario podra ser menos frecuente en pacientes tratados con ciclofosfamida en bolus por va
intravenosa mensual y es uno de los puntos a considerar a la hora de decidir el tratamiento en pacientes
jvenes. La administracin de anovulatorios a la mujer o testosterona a los varones (100 mg/ intramuscular/ 2 semanas) con el objetivo de inhibir la actividad
de las clulas germinales durante el tratamiento con
ciclo fosfamida podra quiz tambin reducir el riesgo
de esterilidad 1 ,7 ,7 7 . Las pautas de tratamiento actuales
que contemplan la administracin de ciclofosfamida

nicamente durante un mximo de tres meses, tienen, probablemente, mucho menor impacto sobre la
fertilidad.
El embarazo debe considerarse nicamente en perodos de remisin clnica y las pacientes que han sufrido vasculitis sistmicas deben estar sometidas a una
vigilancia estricta. Segn algunos estudios 7 1 , hasta un
36% de pacientes que han sufrido un proceso habitualmente benigno, como la PHS durante la infancia,
presentan proteinuria e hipertensin durante la gestacin. El xito del embarazo se halla en relacin con
la reserva funcional de rganos vitales y, en general,
p arece existir un mayor riesgo de p rematuridad.
Aun que existen caso s p ublicado s de debut o recurrencia durante el embarazo, no est claro que la
gestacin per se incremente el riesgo de recidiva en
pacientes en remisin 5 9 -6 3 . Aunque la experiencia es
limitada y, por tanto, no generalizable, madres que
han recibido durante el embarazo dosis moderadas
de glucocorticoides e inmunodepresores han dado a
luz fetos sanos 7 3 ,7 4 .
Vasculitis en la infancia y adolescencia
Algunas vasculitis tpicamente aparecen en la infancia y adolescencia como la enfermedad de Kawasaki,
la PHS y la enfermedad de Takayasu. Otras, como la
granulomatosis de Wegener y la poliarteritis nudosa
clsica, pueden incidir en un amplio margen de edades que incluye la edad peditrica y pueden adoptar
manifestaciones peculiares en este grupo de poblacin 7 8 . As, la enfermedad de Wegener peditrica
produce una incidencia mucho mayor de estenosis
subgltica 7 9 . En la infancia y adolescencia los riesgos/ beneficios del tratamiento deben valorarse con
la mxima precisin dadas las posibles consecuencias
a largo plazo del tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores 32,80 . Especialmente relevantes en esta
etapa de la vida son los efectos sobre el crecimiento y
la fertilidad, as como el riesgo diferido de desarrollar
neoplasias. El control de los factores de riesgo vascular derivados de la propia enfermedad como del tratamiento (hipertensin, hiperglucemia, dislipidemia)
deben controlarse de manera estricta para prevenir
la ap aricin de comp licaciones vasculares a largo
plazo. Las alteraciones estticas, como el hundimiento del tabique nasal relativamente frecuente en la
granulomatosis de Wegener, o los cambios en la distribucin de la grasa corporal o cada del cabello secundarios al tratamiento, se toleran peor en esta etapa
de la vida 7 8 .
Te rapia de s o po rte
El tratamiento coadyuvante de soporte es muy importante en las vasculitis sistmicas para paliar las secuelas irreversibles y para evitar los posibles efectos
secundarios del tratamiento. Los pacientes con fracaso grave de rganos vitales requerirn ingreso en
unidades de cuidados intensivos y pueden requerir
ventilacin mecnica en caso de hemorragia alveolar,
hemodilisis en caso de fracaso renal agudo y nutri-

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cin parenteral en caso de afectacin intestinal grave. Durante el seguimiento es importante el control
del dolor en los casos de neuropata perifrica que
mejora con frmacos como la carbamazep ina, la
amitriptilina, la gabapentina o el clonazepam. No debe olvidarse la profilaxis de la osteoporosis por glucocorticoides con suplementos adecuados de calcio
(1 .0 0 0 mg/ da) y vitamina D (8 0 0 U/ da). Los pacientes que parten de una masa sea disminuida deben recibir bifosfonatos, ya que presentan un riesgo
superior de desarrollar fracturas y de sufrir una reduccin adicional de la masa sea 81-84 . Dada la eficacia de
los bifosfonatos en la prevencin de la osteoporosis inducida por corticoides, las recomendaciones recientes
del A m erican College of Rheum atology contemplan
su administracin sistemtica a los pacientes que van
a recibir corticosteroides por un perodo superior a
tres meses 8 4 . Los pacientes en tratamiento con metotrexato semanal deben recibir cido flico (1 mg/
da) o cido folnico (5-10 mg/ semana 24 horas tras
la administracin de metotrexato) para reducir los
efectos secundarios 2 .
Los pacientes con lesiones residuales de probable
origen tuberculoso en la radiografia de trax y PPD
positivo que no han recibido tratamiento completo
deberan recibir profilaxis con isoniazida en dosis de
300 mg/ da al iniciar el tratamiento inmunodepresor 85 .
Algunos autores aconsejan profilaxis y control de la infeccin por Pneum ocystis carinii en pacientes tratados con corticosteroides y ciclofosfamida que presenten una cifra de linfocitos CD4 inferior a 300/ l 2,85 .
A largo plazo es importante el control de los factores
de riesgo vascular (hipertensin, dislipidemia y diabetes) constitutivos o derivados de la propia enfermedad
y su tratamiento, ya que las complicaciones cardiovasculares podran constituir una causa de mortalidad a
largo plazo en los pacientes con vasculitis sistmica.
Aunque no existen estudios epidemiolgicos al respecto, la experiencia en el lupus eritematoso sistmico
(LES) 86 , as como la demostracin de disfuncin endotelial, una de las alteraciones primordiales en el
desarrollo de aterosclerosis, en los pacientes con vasculitis 8 7 , hace recomendable un control estricto de
los factores de riesgo vascular en estos pacientes.
Nue vo s tratamie nto s e n inve s tigaci n clnica
Dadas las limitaciones del tratamiento actual de las
vasculitis sistmicas se estn investigando en la actualidad nuevas aproximaciones teraputicas en estudios multicntricos. Entre los frmacos en estudio se
encuentran nuevos inmunomoduladores como la leflunomida y el micofenolato mofetil 2 ,4 . Frmacos antivira le s co m o la la m ivudin a o la co m bin a ci n
IFN/ ribavirina se estn investigando en la PAN asociada a infeccin por VHB y crioglobulinemia mixta
asociada al VHC, respectivamente, como se ha comentado previamente 4 0 ,4 5 ,6 3 -6 9 . Entre las terapias biolgicas, la inmunoglobulina G intravenosa, cuya eficacia es clara en la enfermedad de Kawasaki, se est
investigando en otras vasculitis sistmicas 1 0 ,1 1 ,8 8 . El
tratamiento con anticuerp os monoclonales (anti254

CD4) se halla tambin en estudio en casos refractarios 4 , as como las terapias dirigidas a bloquear el
TNF, ya sea con anticuerpos monoclonales o mediante el receptor soluble recombinante. Esta ltima
aproximacin parece prometedora de acuerdo con
los buenos resultados obtenidos en otras enfermedades inflamatorias crnicas 8 9 ,9 0 . Resultados preliminares de estudios abiertos en fase I denotan no slo seguridad, sino tambin eficacia en el tratamiento de la
granulomatosis de Wegener 9 1 ,9 2 . El trasplante autlogo de progenitores hematopyeticos se ha realizado
en algunos pacientes con vasculitis sistmicas refractarias al tratamiento. Dado el escaso nmero de casos ensayados, no pueden extraerse conclusiones.
Algunos pacientes han conseguido remisiones prolongadas sin tratamiento, pero han vuelto a recidivar 93 .
Co ns ide racio ne s finale s
El diagnstico y el tramiento de las vasculitis sistmicas
es complejo y requiere una gran experiencia, por lo
que debera realizarse en centros de referencia. Con
frecuencia, la evaluacin y el control de los pacientes
requiere una aproximacin multidisciplinaria 4 9 . Los
tratamientos disponibles en la actualidad, aunque han
sido eficaces en reducir drsticamente la mortalidad
derivada de estas enfermedades, generan numerosos
efectos adversos. Adems no son eficaces en obtener
una curacin definitiva en una elevada proporcin de
pacientes ni en evitar secuelas importantes que conllevan una notable morbilidad. Las vasculitis sistmicas
producen un gran impacto en la calidad de vida de los
pacientes, que con frecuencia se ven obligados a reducir su actividad laboral y a introducir limitaciones en
sus ocupaciones 3 . La relativa rareza de estas enfermedades dificulta en gran parte la realizacin de ensayos
clnicos que permitan evaluar nuevas formas de tratamiento y mejorar las indicaciones de las disponibles.
Por esta razn es necesaria la aglutinacin de estos
pacientes y la colaboracin multicntrica entre expertos en este campo.
Agrade cimie nto s
Las contribuciones de los autores han sido financiadas por el
Fondo de Investigacin Sanitaria (FIS 98/ 0443 y FIS 00/
0689).
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