Revista de Gastroenterología de México.

2018;83(Supl 1):54-56

hígado ii

Hipertensión portal hemorrágica

I. García-Juárez

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de México, México

Recibido el 15 de junio de 2018; aceptado el 18 de junio de 2018

La hipertensión portal es una anormalidad hemodinámica riesgo con una sensibilidad y un VPP de 100%. De la cohorte
que cuando se asocia con sangrado se considera una emer- estudiada, 20.3% (12/59) no requirió una EDA. Si en lugar de
gencia médica ya que condiciona morbilidad y mortalidad utilizar plaquetas se incorpora el diámetro de bazo < 13 cm,
significativas.1 El sangrado se puede relacionar con la ruptu- 28.7% evitaría una EDA. 3 En otro estudio se observó que los
ra de varices esofágicas (VE) o gástricas, o con la presencia criterios de Baveno VI presentaron sensibilidad de 100%, es-
de gastropatía hipertensiva. pecificidad de 39.96%, VPP de 9.52% y VPN 100%, con un AUC
de 0.697, lo que se traduce en 37% de pacientes que podrían
evitar una EDA.4
Población en riesgo de sangrado
En un análisis por etiología se observó que de 175,915 pa-
La cirrosis es la octava causa de muerte en Estados Unidos y cientes con diagnóstico de virus de hepatitis C (VHC), 6.1%
se estima que a nivel mundial de 1990 a 2013 la mortalidad se (10,780) presentó SV5 y se observó un mayor riesgo de SV
ha incrementado en 45%.2 En un análisis de 568,600 cirróti- (OR 1.09, IC 95% 1.04-1.2, p = 0.001).5
cos, entre 18 y 90 años ( 60.7 ± 0.18), la presencia de VE con En relación con el riesgo potencial de SV en pacientes ci-
sangrado incrementó la mortalidad intrahospitalaria (OR 1.8, rróticos que se someten a un ecocardiograma transesofágico
IC 95% 1.7-2.0, p < 0.001).2 (ETT), no se identificó incremento del riesgo de sangrado en
En Baveno VI se definieron aquellos pacientes con una alta presencia de historia de varices o de ligadura previa e inclu-
probabilidad de sangrado variceal (SV) por medio de méto- so en pacientes sin endoscopia previa.6,7
dos no invasivos. Según las recomendaciones establecidas,
los pacientes con < 20 kPA y plaquetas > 150,000 poseen Tratamiento y riesgos asociados
poco riesgo de tener varices y podrían evitar una endoscopia
(EDA).1 Con fines del estudio, se consideró que aquellos con Los pacientes requieren manejo endoscópico, con o sin be-
una elastografía con > 12 kPa deben realizarse una EDA en el ta-bloqueadores (BB).8 Realizar la EDA dentro de las 24 ho-
próximo año.3 Cuando se evaluaron estos criterios para rea- ras se ha asociado con una reducción de la mortalidad; sin
lizar una validación externa,3 se reportó que los criterios de embargo, en el análisis de Kassim y colaboradores la morta-
Baveno VI podían predecir la ausencia de varices de alto lidad en pacientes con EDA temprana se mantuvo constante

Correspondencia de autor: Vasco de Quiroga 15, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, Ciudad de México, México.
C.P. 14080. Departamento de gastroenterología. Tel. 54870900 ext.2108. Correo electrónico: [email protected] (I. García-Juárez)

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Hipertensión portal hemorrágica  55

de 8.39% a 5.81%.9 En casos de difícil manejo, el ultrasonido podría estar asociada con Child (15.1 ± 2.9, p = 0.05) y GBS
endoscópico puede ser útil.10 En varices gástricas, la efica- ( 9.5 ± 2.3, p = 0.06), y la mortalidad fue de 11%.17 En el caso
cia fue 91%, con una mortalidad de 2.1%.10 de pacientes que fallecieron, presentaron una escala de
Un procedimiento endoscópico ya sea por tamizaje o tra- Rockall, GBS y AIMS65 mayor considerados como predictores
tamiento puede representar un riesgo para la población. En de mortalidad.17 Otro factor que se ha asociado con el resan-
un análisis de 38,684 cirróticos con ligadura variceal, se grado es el uso de plasma fresco congelado.18 Este compues-
apreció que a los 7 días el riesgo de visitas no planificadas al to utilizado en 33 pacientes con un INR < 1.5, 1.6-2.0 o > 2.6
hospital fue: OR 1.55, IC 95% 1.35-1.77, y entre los 7 y 14 al momento de EDA se asoció con un incremento de la tasa
días fue: OR 1.41 (1.23-1.62).11 El riesgo de sangrado e in- de resangrado de hasta 12.1%.18
fección en esta población puede persistir por 14 días des-
pués del procedimiento.11 Considerando todo lo anterior, es
Prevención de resangrado
importante reconocer qué pacientes van a requerir una sola
sesión para erradicación. Factores como la presencia de as- En el caso de resangrado, la combinación de SV y el uso de
citis, varices grandes, diabetes y la necesidad de un mayor BB es apropiada. En el ensayo clínico en pacientes con HCC
número de bandas implican un mayor número de sesiones.8 asignados a ligadura variceal o terapia combinada en un pe-
La presencia de varices pequeñas y < 3 bandas podría indi- riodo de 6.75 a 38 semanas se apreció que la tasa de resan-
car la cercanía a una erradicación.8 grado acumulada fue de 4.9% vs. 9.8% (primer mes), 18.1%
En un ensayo clínico que comparó el uso de terlipresina en vs. 12.5% (3 meses) y 32.5% vs. 26.5% (6 meses) en pacientes
infusión (1 mg en bolo, seguido de infusión de 4 mg cada 24 sólo con ligadura vs. terapia combinada, mientras que la
horas por 5 días) para control de sangrado variceal agudo vs. sobrevida en los mismos periodos fue de 95.1% vs. 90.2%,
el tratamiento con infusión intermitente (1 mg cada 6 horas 77.1% vs. 72.7% y 52.7% vs. 46.5%, respectivamente.19 El uso
por 5 días)12 demostró que la infusión se relaciona con me- de rifaximina, 800 mg/día por 60 días, parece no tener re-
nor resangrado temprano. sultados favorables en el resangrado; sin embargo, los pa-
cientes con trombosis portal (n = 11/28) presentaron más
Riesgo de resangrado y nuevas admisiones recanalización.20

La tasa de reingreso por SV se ha estimado en 30% (análisis Financiamiento

de 5,881 altas del análisis de readmisiones de 2012 a 2013).13
El 67% presentó un reingreso, 21% dos reingresos y 11% do- El autor no recibió financiamiento para este trabajo.
cumentó tres o más. Hasta 68% de éstos correspondió a
hombres con una edad media de 56 años.13 Las tasas de re-
sangrado se asociaron con ascitis (OR = 1.48), comorbilida-
Conflicto de intereses
des (OR = 1.07) y estado socioeconómico bajo (OR = 2.17).13 El autor declara no tener ningún conflicto de interés para la
El tiempo para el primer reingreso se estimó en 33 días. realización de este trabajo.
Otros factores asociados con reingreso a 30 días fueron el
uso de IBP (33.3%) y edad < 55 años (33.3%). El uso de ago-
nistas de somatostatina y profilaxis antibiótica se relacionó Referencias
con menores tasas de admisión.14
En el caso de pacientes con colocación de TIPS, la tasa de 1. De Franchis R, Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal
reingreso no se ha determinado. De 42,679,001 hospitaliza- hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop:
ciones de 2012 a 2014 sólo 1,527 (4.5%) recibieron un TIPS Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.
luego de ligadura variceal.15 Al analizarlos contra pacientes J Hepatol 2015;63: 743-52.
con ligadura sin TIPS se evidenció menos ingresos por san- 2. Asfari MM, Lopez R, Zein NN, et al. Cirrhotic Patients with an
grado recurrente (3.0%, IC 95% 2.0-3.9 vs. 9.3%, IC 95% 7.6- Increased Risk for In-Hospital Death [abstract]. Gastroenterol-
11.0, p < 0.01, respectivamente); sin embargo, presentaban ogy 2018;154(6 Suppl. 1):Su1479.
3. Vlachogiannakos J, Karagiannakis D, Voulgaris T, et al. An exter-
más ingresos por EH. 15 Esta diferencia ya no es evidente a 3
nal validation of the Baveno VI and expanded Baveno VI Criteria
meses. on attempting to transform them into a one stop liver shop [ab-
Una vez que un paciente ha presentado un episodio de stract]. Gastroenterology 2018;154(6 Suppl. 1):Tu1558.
sangrado, se ha buscado determinar la posibilidad de resan- 4. Nawalerspanya S, Sripongpun P, Chamroonkul N, et al. Valida-
grado. Jensen y colaboradores16 estudiaron el desenlace clí- tion of the Baveno VI Criteria in real world practice: Endoscopic
nico a 30 días de pacientes del ensayo clínico de hemostasia screening for esophageal varices could be safely avoided in pa-
asociada con el uso de ultrasonido endoscópico vs. hemosta- tients with “compensated” cirrhosis [abstract]. Gastroenterol-
sia guiada de forma visual para sangrado severo por VE, gás- ogy 2018;154(6 Suppl. 1):Tu1560.
tricas y lesiones focales relacionadas con hipertensión 5. Asfari MM, Raheem SA, Lopez R, et al. Cirrhotic Patients with
portal. Los resultados demostraron que el uso de ultrasoni- Hepatitic C have Higher Risk of Bleeding from Esophageal Vari-
ces [abstract]. Gastroenterology 2018;154(6 Suppl. 1):S-693.
do reduce las tasas de resangrado (15% vs. 36.2%, p = 0.032,
6. Romana B, Hudhud DN, Hammoud GM, et al. Safety of trans-
OR 3.21, IC 95% 1.12-9.2) y mortalidad (4.3% vs. 17.0%, p = esophageal echocardiography in patients with gastroesophageal
0.03, OR 4.62, IC 95% 1.01-21.00).16 varices [abstract]. Gastroenterology 2018;154(6 Suppl. 1):S-878.
Aluizio y colaboradores17 plantearon el uso de las escalas 7. Daniel K, Dang-Vu G, Yarur AJ, et al. Outcome of transesopha-
de Child-Pugh, MELD, Rockall, Glasgow-Blatchford (GBS) y geal echocardiogram in patients with liver cirrhosis and the
AIMS65. A 6 semanas, la tasa de resangrado fue de 7.7% y utility of pre-procedural endoscopic evaluation: a single-center
56 I. García-Juárez

experience [abstract]. Gastroenterology 2018;154(6 Suppl. 14. Tandon P, Bishay K, Bishay S, et al. Predictors of 30-Day read-
1):S-535. mission after hospitalization for upper gastrointestinal bleeding
8. Tavano D, Pontone S, Lamazza A, et al. Predictive factors for in patients with cirrhosis [abstract]. Gastroenterology
the eradication of esophageal varices in cirrhotic patients un- 2018;154(6 Suppl. 1):S-1251.
dergoing endoscopic band ligation [abstract]. Gastrointestinal 15. Rush B, Deol N, Teriaky A, et al. Lower 90 Day hospital readmis-
Endoscopy 2018;87(6 Suppl.):AB558. sion rates for esophageal variceal bleeding in patients receiving
9. Kassim T, Hall A, Walters RW, et al. Utility of early esophagogas- tips: a nationwide linked analysis [abstract]. Gastroenterology
troduodenoscopy in patients with gastro-esophageal variceal 2018;154(6 Suppl. 1):S-1249.
bleeding: analysis of a national database [abstract]. Gastroin- 16. Jensen DM, Jensen ME, Markovic D, et al. Doppler endoscopic
testinal Endoscopy 2018;87(6 Suppl.):AB544. probe guided hemostasis improves outcomes of severe UGI
10. Romero Castro R, Jiménez García V, Romero Vázquez J, et al. hemorrhage from varices and other portal hypertension le-
Eus-guided interventions on the vascular system: an academic sions [abstract]. Gastroenterology 2018;154(6 Suppl. 1):S-
single-center experience [abstract]. Gastrointestinal Endosco- 529-S-530.
py 2018;87(6 Suppl.):AB319. 17. Aluizio CL, Nagasako CK, Sampaio DP, et al. Application of rock-
11. Huang RJ, Friedland S, Barakat MT, et. al. Risk of post-proce- all, blatchford and aims 65 scores to risk stratification for acute
dural unplanned hospital encounters following esophagogastro- variceal bleeding [abstract]. Gastrointestinal Endoscopy
duodenoscopy with and without variceal ligation in patients 2018;87(6 Suppl.):AB420.
with cirrhosis: a population-level, propensity-score controlled 18. Patel K, Sarode R, Agrawal D. Use of fresh frozen plasma to cor-
cohort study. Sesión de carteles presentada en: DDW; 2018 ju- rect coagulopathy in patients with variceal bleeding [abstract].
nio 2-5; Washington, D.C. Su1481. Gastroenterology 2018;154(6 Suppl. 1):S-1250.
12. Sanjeev Jha. Comparison of continuous infusion versus inter- 19. Chen PH, Hsin IF, Wang YP, et al. Secondary prevention for
mittent infusion of terlipressin for the control of acute variceal esophageal variceal hemorrhage in patients with hepatocellu-
bleeding in patients with cirrhosis: A prospective randomized lar carcinoma-preliminary result of randomized controlled trial
control trial. Sesión de carteles presentada en: AASLD; 2017 [abstract]. Gastroenterology 2018;154(6 Suppl. 1):S-
octubre 20-24; Washington, D.C. 449. 1248-S-1249.
13. Goyal P, Serrao S, Rodrigues M, et al. Factors impacting re- 20. Huang X, Liu C, LI F, et al. Rifaximin has no effect on rebleeding
bleeding requiring Readmission among patients with bleeding in cirrhotic portal hypertension-an open-label randomized con-
esophageal varices: analysis from a national readmission data- trolled trial [abstract]. Gastroenterology 2018;154(6 Suppl.
base [abstract]. Gastroenterology 2018;154(6 Suppl. 1):S-534. 1):S-1252.
Revista de Gastroenterología de México. 2018;83(Supl 1):57-59

hígado ii

Ascitis y complicaciones asociadas

R. Sandoval-Salas

Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda” del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México, México

Recibido el 15 de junio de 2018; aceptado el 20 de junio de 2018

La ascitis se define como la acumulación de líquido en la intervención. También mejoró la capacidad del residente
cavidad peritoneal y su causa más común es la cirrosis hepá- para realizar paracentesis bajo supervisión indirecta. Se con-
tica. Su descripción inicial se atribuye a Hipócrates, quien cluye que es benéfico capacitar a los médicos residentes al
reconoció en la ascitis una manifestación de la enfermedad inicio de su rotación para mejorar la calidad de atención re-
hepática avanzada y de mal pronóstico en su evolución.1 Ac- cibida por el paciente a lo largo del tiempo.2 Shen y colabora-
tualmente el manejo de la ascitis y sus complicaciones re- dores analizaron de forma retrospectiva a 11,659 pacientes
sulta de gran importancia por el impacto en la supervivencia reclutados durante 2009-2011 con diagnóstico de peritonitis
y la calidad de vida de los pacientes. A continuación se resu- bacteriana espontánea (PBE), de los cuales 4,588 fueron
men los trabajos presentados en los congresos Digestive Di- tratados en hospitales escuela (HE) y 7,071 en hospitales no
sease Week 2018 y The International Liver Congress 2018 escuela (HNE). El análisis multivariado identificó mayor mor-
talidad intrahospitalaria en los HE vs. los HNE (razón de mo-
que se consideran de interés.
mios [RM] 1.38, intervalo de confianza [IC] 1.24-1.53), mayor
duración de la hospitalización (RM 2.93, IC 2.48-3.39, dura-
Ascitis ción de 7 días vs. 6 días) y costos de atención más altos
(42,360.2 vs. 30,239.5 dólares). Se concluye que los pa-
Olson y colaboradores evaluaron la eficacia de un programa cientes con PBE admitidos en HNE tienen menor riesgo de
de capacitación para la realización de paracentesis al inicio de mortalidad intrahospitalaria, menor duración de estancia
la rotación en 34 médicos de un hospital con alta demanda hospitalaria y menor gasto económico en su atención en com-
de atención para trasplante hepático. El programa mejoró en paración con los atendidos en HE.3
20% el conocimiento del médico residente sobre el procedi- Uslar evalúa en su estudio el efecto del fin de semana
miento; la satisfacción con el programa aumentó de 19.4% (FDS) sobre la evolución de los pacientes que son sometidos a
inicial a 28.6% al término y 66.7% al cabo de 6 meses de la paracentesis. Realizó un estudio retrospectivo de pacientes

Correspondencia de autor: Calzada Ignacio Zaragoza 186, Colonia Jardín Balbuena, Delegación Venustiano Carranza, Ciudad de México,
México. C. P. 15900. Torre de Consultorios del Hospital CAMI. Teléfono 57851974. Correo electrónico: [email protected] (R. Sando-
val-Salas)

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58 R. Sandoval-Salas

adultos hospitalizados entre la media noche del viernes y la cia estimada para pacientes ambulatorios se encuentra
media noche del domingo con el diagnóstico de PBE y su entre 1.5 y 3.5% y en 10% para pacientes hospitalizados.7
morbimortalidad hospitalaria. Incluyó a 5,400 pacientes, Estos datos epidemiológicos fueron puestos a prueba por Ah-
con mortalidad global de 5.6% y de 9.2% para aquellos ingre- med y colaboradores en una revisión sistemática utilizando
sados en FDS vs. 4.5% ingresados durante la semana (p Embase y Medline. Dos revisores independientes evaluaron
0.01). También encontró mayor morbilidad en FDS con es- los estudios publicados hasta septiembre de 2017 que inclu-
tancias hospitalarias más largas y riesgo de uso de BIPAP, yeran a pacientes ambulatorios con PBE (conteo de neutró-
aunque esto no aplica a los pacientes a los cuales se les filos > 250 polimorfonucleares/mm3), ascitis neutrocítica
realiza la paracentesis dentro de las primeras 24 horas de (ANC) (conteo de neutrófilos > 250 polimorfonucleares/mm3
estancia.4 y cultivo negativo) y bacterioascitis (BAA) (cultivo positivo
En el trabajo de Di Pascoli y colaboradores, realizado en sin elevación de polimorfonucleares). Se recuperaron 309
Italia, se administró albúmina y se evaluó su impacto sobre artículos con 12 estudios incluidos en la revisión. Un total de
la hospitalización y sobrevida de pacientes con cirrosis y as- 1,307 pacientes fueron incluidos, con un total de 3,684 pa-
citis refractaria (AR). Estudio prospectivo con 70 pacientes racentesis realizadas. Documentaron sólo 0.5% de PBE y
incluidos entre enero de 2012 y junio de 2016, a 45 de los 0.75% de AAN. Incluso en la discusión del trabajo se comen-
cuales les fue administrada de forma no aleatoria albúmina ta la necesidad de determinar subgrupos de pacientes en los
intravenosa 20 g/2 veces/semana asociada con restricción que la cuantificación de neutrófilos en ascitis es necesaria y
hidrosalina y la dosis máxima tolerada de diuréticos; 25 pa- otro grupo en el que podría omitirse.8
cientes fueron manejados sin albúmina. En ambos grupos, Otro trabajo sobre epidemiologia es el presentado por
en caso de requerir paracentesis evacuadora de gran volu- Mishra K y colaboradores, pero esta vez evaluando a pacien-
men se administraron 6-8 g por litro de ascitis removida; se tes con PBE en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y su
dio seguimiento hasta el término del estudio, trasplante he- agente etiológico. En este estudio retrospectivo se analiza-
pático o muerte. No se documentaron diferencias en los pa- ron 98 pacientes de la base de datos del Hospital Beth Israel
rámetros bioquímicos ni clínicos durante el seguimiento, Deaconess Medical Center entre los años 2001 y 2012 que
pero sí mayores periodos libres de hospitalización (evaluado fueron hospitalizados en la UCI con diagnóstico de PBE. De
a 24 meses del inicio de seguimiento) en aquellos que reci- los 98 pacientes incluidos, el cultivo de ascitis al ingreso fue
bieron albúmina (33% vs. 0%) y menos cuadros de encefalo- positivo en 34.6% pero durante su estancia en UCI se repitió
patía hepática, PBE y otros procesos infecciosos, al igual y aumento a 44%, identificando como agentes causales ente-
que SHR. La mortalidad a 24 meses también fue menor rococos (prevalencia 20%, mortalidad 50%), cándida (preva-
(41.6% vs. 65.5%). Se concluye que en los pacientes con ci- lencia 18.8%, mortalidad 66.7%), E. coli (prevalencia 18.8%,
rrosis y ascitis refractaria en manejo con albúmina disminu- mortalidad 77.8%) y, aunque en menor proporción, clostri-
yen la mortalidad y la frecuencia de ingresos hospitalarios.5 dios y pseudomonas, con 2.1% para ambos y mortalidad de
En otro estudio interesante presentado por Téllez y cola- 100%. En los pacientes que sobrevivieron a la infección se
boradores se valora el efecto de los beta-bloqueadores no encontraron las siguientes resistencias vs. los que fallecie-
selectivos (BBNS) sobre la función sistólica cardiaca y el de- ron: ceftriaxona 5% vs. 42.9%, cefepime 5.3% vs. 37.5%, ci-
terioro de la función renal en pacientes con ascitis refracta- profloxacino 41.2% vs. 62.5%, piperacilina/tazobactam
ria (AR). Es un estudio multicéntrico, prospectivo, realizado 15.4% vs. 28.8% y vancomicina 41% vs. 42.8%. Se concluye
en 25 pacientes (17 con AR y 8 sensibles al uso de diurético que el patrón epidemiológico del agente etiológico de la
[SUD]) que se sometieron a ecocardiograma (ECOC), coloca- PBE en la UCI ha cambiado y ahora incluye de forma impor-
ción de catéter de Swan-Ganz, ECG, análisis séricos basales tante los microorganismos grampositivos con una alta tasa
y 4 semanas después del inicio del fármaco. Se identificó de resistencias a fármacos usados en muchos de los casos
que la función sistólica fue mayor en los pacientes SUD vs. como la primera línea antibiótica.9
AR (5.56 vs. 4.08), pero la fracción de eyección y el índice En el trabajo presentado por Blais y colaboradores se va-
cardiaco (IC) fueron similares en ambos grupos. Los BBNS lora de forma retrospectiva el impacto de la detección tem-
condicionaron reducciones similares en ambos grupos para prana (DT) de PBE (paracentesis realizada dentro de las
frecuencia cardiaca, IC, tensión arterial media (TAM) y gra- primeras 12 horas de su ingreso) en pacientes cirróticos hos-
diente de presión venoso hepático (GPVH), con mayor re- pitalizados con ascitis. Se obtuvieron datos de un periodo de
du c c i ó n de l a di fe r e n ci a d e p r e si ó n d e e y e c c ión 10 años de una base de datos de un centro hospitalario y se
intraventricular (DPEI) en aquellos con AR (4.08 vs. 3.35) evaluó la sobrevida a 6 meses. Se utilizó un modelo de re-
pero no en los SUD (5.56 vs. 5.24); además, esta reducción gresión logística y se incluyeron 41 pacientes en el análisis,
se correlacionó con el desarrollo de daño renal. Se concluye con una media de MELD de 12 puntos; 53.7% presentó datos
que la función sistólica se encuentra reducida en pacientes clínicos de sepsis al ingreso. La sobrevida global a los 6 me-
con cirrosis con AR comparados con aquellos SUD y que el ses fue de 46.3%, aunque en aquellos con DT de PBE fue de
uso de BBNS compromete la función sistólica y renal a corto 61% vs. 31.3% de aquellos con detección no temprana. No
plazo, especialmente en pacientes con tensión arterial hubo asociación en el análisis con etiología de la hepatopa-
baja.6 tía, edad, MELD, presencia de sepsis y DT de PBE.10

Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)

Financiamiento
Esta infección bacteriana común en pacientes cirróticos po-
see actualmente una mortalidad cercana a 20%; la prevalen- El autor no recibió financiamiento para este trabajo.
Ascitis y complicaciones asociadas  59

Conflicto de intereses survival in patients with cirrosis and refractory ascites. Sesión
de carteles presentada en: ILC; 2018 abril 11-18; París, Fr.
El autor declara no tener ningún conflicto de interés para la PS076.
realización de este trabajo. 6. Téllez L, Ibañez L, Del Villar, et al. Non-selective beta-
blockers reduce cardiac systolic function and impair renal
function in patients with refractory ascites. Sesión de carte-
Referencias les presentada en: ILC; 2018 abril 11-16; París, Fr. SAT-239.
7. European association for the Study of the Liver. EASL clinical
practice guidelines on the management of ascites, spontane-
1. Reuben A. My cup runneth over. Hepatology 2004;40:503-507.
ous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cir-
2. Olson A, Sanchez O, Lim N. TAPS-Teaching about paracentesis
safely: An educational pilot intervention to improve quality and rhosis. J Hepatol 2010;53:397-417.
self-efficacy in residents caring for patients with cirrhosis and 8. Ahmed O, Rodrigues D, Brahmania M, et al. Low incidence of
ascites. Sesión de carteles presentada en: DDW; 2018 junio 2-5; spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpa-
Washington, D.C. Sa1546. tients with cirrhosis undergoing paracentesis: A systematic
3. Shen H, Jesudoss R, Dong J, et al. Comparison of mortality in review and meta-analysis. Sesión de carteles presentada en:
cirrhotics with sbp betwween non-teaching and teaching hospi- DDW; 2018 junio 2-5; Washington, D.C. Su1570.
tals – nationwide analysis. Sesión de carteles presentada en: 9. Mishra K, Sadiq O, Binz S, et al. Spontaneous bacterial peri-
DDW; 2018 junio 2-5; Washington, D.C. Su1571. tonitis in the ICU: A portrait of pathogens and resistance.
4. Uslar L, Abougergi M. Impact of weekend admission on mortali- Sesión de carteles presentada en: DDW; 2018 junio 2-5;
ty and other outcomes among patients with liver cirrhosis and Washington, D.C. Su1577.
spontaneous bacterial peritonitis: A nationwide analysis. Sesión 10. Blais P, Huh A, Nayak L, et al. Survival benefit associated
de carteles presentada en: DDW; 2018 junio 2-5; Washington, with early detection of spontaneous bacterial peritonitis
D.C. Su1476. (SBP) in veteran inpatients with cirrhotic ascites. Sesión de
5. Pascoli M, Fasolato S, Bolognesi, et al. Long-term administra- carteles presentada en: DDW; 2018 junio 2-5; Washington,
tion of human albumin reduces hospitalization and improves D.C. 704.
Revista de Gastroenterología de México. 2018;83(Supl 1):60-62

hígado ii

Encefalopatia hepática

A. Torre

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Ciudad de México, México

Recibido el 14 de junio de 2018; aceptado el 28 de junio de 2018

Introducción seleccionados. Las muestras se genotipificaron usando

Open Array en cuatro SPNs del gen promotor de la glutamín
La cirrosis es la cuarta causa de muerte en el país y las com- sintetasa para buscar mutaciones. Se encontraron muta-
plicaciones generadas por la hipertensión portal son proble- ciones en los SNPs FUT2-rs601338, TLR9rs5743836, SL-
mas que ocupan la atención diaria de cualquier servicio de CIA3rs2562582 y SLC1A5rs313853, los cuales codifican para
urgencias y consulta médica. Ante esto, el entendimiento proteínas que están involucradas en el mantenimiento de
de la fisiopatología de la encefalopatía hepática (EH) nos ha la integridad de la barrera intestinal a través de interac-
llevado a tener nuevas opciones terapéuticas en el paciente ciones huespéd-patógeno, respuesta proinflamatoria deto-
con cirrosis hepática.1 nada por patógenos y transporte de glutamina. El análisis
En la siguiente revisión abarcaremos los trabajos presen- multivariado y la regresión de Cox mostraron que el punta-
tados en el Congreso Americano de Hepatología de 2017 je MELD, el sodio, la albúmina, los episodios previos de EH,
(AASLD), el Congreso Europeo de Hígado 2018 (EASLD) y la las mutaciones en GLS y los genotipos de riesgo de SNPs se
Semana Americana de Gastroenterología 2018 (AGA). asociaron independientemente con el riesgo de EH. Por últi-
mo, la sobrevida acumulada libre de EH después de 10 años
Genética de seguimiento fue de 74.5%, 60.6%, 57.2% y 19.5% en rela-
ción con los genes involucrados. Los autores concluyen que
El rol de la genética en la EH ya ha sido establecido. El gru- la presencia de genotipos desfavorables en variantes de
po del Romero Gómez buscó determinar el impacto de los riesgo pueden explicar las diferencias en la aparición de la
factores genéticos en el desarrollo de EH en pacientes con EH.2
cirrosis. Doscientos noventa y cuatro pacientes con cirrosis
fueron seguidos por 4.7 ± 3.6 años. Durante este seguimien- Tratamiento
to, 62 genes candidatos fueron identificados (SNPs) en la
fisiopatología de la EH; inflamación, hiperamonemia, integri- El grupo de Varakanahalli y colaboradores estudió una situa-
dad de la barrera hematoencefálica y estrés oxidativo fueron ción común a la que los médicos nos enfrentamos día a día:

Correspondencia de autor: Cincinnati 81-807, Colonia Nochebuena, Delegación Benito Juárez, Ciudad de México, México. C. P. 03720.
Departamento de Gastroenterologia, División de Hepatología. Telefono: 26-52-50-25. Correo electrónico: [email protected] (A. Torre)

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Encefalopatia hepática 61

qué tan alta es la recurrencia de la encefalopatía una vez que Fue un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado en
el paciente se recupera de un cuadro inicial y se egresa a 38 pacientes con cirrosis y EH persistente o con dos o mas
casa. Se trató de un estudio en el que se enrolaron pacien- cuadros de EH en los últimos 6 meses. Diecinueve pacientes
tes cirróticos consecutivos que se recuperaban de un cuadro fueron asignados a rifaximina 550 mg dos veces al día vs.
de encefalopatía en el año previo, los cuales recibieron por placebo por 90 días. El objetivo primario fue obtener una
6 meses 6 g de L-ornitina L-aspartato (LOLA) vs. placebo. reducción en 50% de la carga oxidativa de los neutróflos des-
Durante su seguimiento se realizaron mediciones basales, a pués de 30 días de tratamiento. Los objetivos secundarios
los 3 meses y 6 meses de pruebas neurocognitivas para eva- incluyeron mejoría en las pruebas de encefalopatía hepáti-
luación de formas ocultas de encefalopatía, frecuencia de ca mínima (PHES), determinación de microbiota fecal,
centelleo (Flicke), calidad de vida y niveles de amonio; el cuantificación de DNA bacteriano, expresión de receptores
desenlance primario fue la presencia de EH manifiesta. Se TLR4 y análisis de citocinas plasmáticas. Dichas determina-
enlistaron 150 pacientes, la EH recurrio en 11 de 75 y 23 de ciones fueron basales, a 30 y 90 días. Los resultados mos-
75 (14.6% vs. 30.6%) de LOLA vs. placebo (RR 0.3, IC 95% traron grupos semejantes al inicio con una media de puntaje
0.17-0.84). En el análisis de las curvas de Kaplan Meyer el MELD de 11 en el grupo de rifaximina vs. 10 en el grupo
primer episodio de EH posterior a la aleatorización fue de placebo y similitudes en amonio y grado de EH. Los pacien-
170.8 días vs. 157.4 dias al comparar LOLA vs. placebo, con tes en el brazo de rifaximina mostraron una normalización
p < 0.018. La mortalidad fue semejante en ambos grupos: en el grado de EH al día 30 (de grado 1 a 0, p = 0.04), la
6.8 vs. 13.8 % con p = NS. A 6 meses de seguimiento se en- prueba Trail A del PHES mejoró importantemente en el gru-
contraron cambios en las pruebas neuropsicológicas (2.5 ± po de rifaximina al comparar con placebo dentro de los pri-
2.1 vs. 1.3 ± 0.1, p < 0.001), bajaron los niveles de amonio meros 90 días, p = 0.012, y la línea trazada después de 30
23.1 vs. 13.4, p < 0.001, e impactaron favorablemente en la días, p = 0.023, sin encontrar modificaciones en el grupo
calidad de vida al comparar LOLA vs. placebo. Cuando todas placebo. No se identificó disminución en la expresión del
las variables fueron sometidas a un análisis multivariado, TLR4 de neutrófilos (lo cual es un marcador subrrogado de
sólo el estadio MELD fue condicionante de recurrencia en la endotoxemia). A los 90 días de tratamiento se observó re-
EH (RR 2.2, IC 95 % 1.5-3.2, p < 0.0001). Con estos datos los ducción de los niveles de TNF alfa (p < 0.001). No hubo cam-
autores concluyen que LOLA es efectiva en la recurrencia de bios globales en la composición de la microbiota intestinal y
la EH, con impacto favorable en las pruebas neuropsicológi- se observaron cambios menores a nivel sanguíneo.
cas, el amonio y la calidad de vida.3 Con estos resultados los autores concluyen que la rifaxi-
Di Pascoli y colaboradores evaluaron el rol de la albúmi- mina condiciona un beneficio cognitivo importante a través
na en la reducción de las hospitalizaciones y el impacto en de la reducción de la inflamación sistémica en ausencia de
la sobrevida de los pacientes con ascitis refractaria. Seten- cambios en la microbiota intestinal.5
ta pacientes con cirrosis y ascitis refractaria fueron eva- Un último trabajo del Dr. Bajaj buscó la asociación de EH
luados prolectivamente de enero de 2012 a junio de 2016. oculta en pacientes bajo tratamiento con beta-bloqueador.
Cuarenta y cinco pacientes fueron asignados a recibir albú- Todos sabemos el impacto favorable del beta-bloqueo en el
mina 20 g dos veces por semana en asociación con restric- tratamiento de la profilaxis de sangrado variceal, así como en
ción salina y a la dosis máxima de diurético tolerado, los el gradiente venoso portal, pero su efecto en la función cog-
cuales se compararon contra 25 pacientes sin albúmina. Cuan- nitva no se ha evaluado. Los autores buscaron el efecto tanto
do hubo necesidad de realizar paracentesis evacuadora, en el sistema nervioso central como en la función cognitiva
todos los pacientes fueron sustituidos con albúmina a ra- del uso crónico del beta-bloqueador en los pacientes con ci-
zón de 8 g por litro evacuado. Los resultados del estudio no rrosis. Se siguieron en el tiempo 218 pacientes: 45 % con EH
mostraron diferencias entre los dos grupos al momento del mínima y 93 con EH manifiesta. El promedio del MELD en el
ingreso al protocolo. El periodo libre de hospitalización fue grupo estudiado fue de 11 puntos ± 8, con edad promedio
mayor en los pacientes tratados con albúmina: 67% vs. de 60 ± 9 años, años promedio de eduación de 13 ± 4 y 81% de
100% a 24 meses de seguimiento (p = 0.008). Los pacientes hombres. Ochenta y cuatro pacientes tenían tratamiento con
bajo tratamiento con albúmina tuvieron menor incidencia beta-bloqueo: 37% selectivo, 50% profilaxis primaria y 18%
de EH, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea e infec- profilaxis secundaria. En un primer análisis univariado, el uso
ciones (p = 0.005). La incidencia acumulativa a 24 meses de BB mostró asociación independiente con la presencia de
de mortalidad fue menor en los pacientes bajo tratamien- EH mínima. En un segundo modelo se mostró que el uso selec-
to con albúmina (41.5% vs. 65.5, p = 0.032), siendo la ad- tivo o primario de BB se asoció con EH mínima, no así el de
ministración de albúmina predictor de sobrevida en el profilaxis secundaria. La prevalencia de EH mínima en los pa-
análisis tanto univariado como multivariado. Se concluye cientes con uso de BB fue de 45.5% comparado con aquellos
que los pacientes con cirrosis y ascitis refractaria bajo tra- que no usaron BB 29.3%, p = 0.01. La tendencia se mantuvo
tamiento con albúmina presentan menor frecuencia de re- independientemente del método utilizado para la detección
currencia hospitalaria, presencia de complicaciones como de la EH mínima: en el caso de Stroop 86% vs. 71%, p = 0.04,
EH, ascitis, PBE e infecciones, así como impacto positivo o bien con PHES 59% vs. 41%, p = 0.02.
en la sobrevida.4 Los autores concluyen que el uso de BB selectivo o no
Otro estudio interesante es el de Patel y colaboradores, selectivo se asocia con mayor diagnóstico de EH mínima,
donde se demuestra la eficacia de la rifaximina en prevenir independientemente del método utilizado para el diag-
la recurrencia de la EH manifiesta al establecer los mecanis- nóstico: PHES o Stroop. El control del uso del BB quizá sea
mos de acción de la rifaximina, que se ha postulado reduce necesario en los pacientes con EH mínima o en su defecto se
la endotoxemia derivada del intestino, asi como la inflama- podrían buscar alternativas de tratamiento para estos pa-
ción sistémica que lleva a la manifestación de la EH. cientes que no afecten su esfera cognitiva.6
62 A. Torre

Financiamiento 3. Varakanahalli S, Sharma B, Sachdeva S, et al. Secondary

prophilaxis of hepatic encephalopathy in cirrosis. A double
El autor no recibió financiamiento para este trabajo. blind randomized controlled trial of L ornithine L aspartate vs.
placebo. Sesión oral presentada en: EASL; 2018 abril 11-15; Pa-
rís, Fr. 27.
Conflicto de intereses 4. Di Pascoli M, Fasolato S, Piano S, et al. Long term adminis-
tration of human albumin reduces hospitalization and im-
El autor declara no tener ningún conflicto de interés para la proves survival in patients with cirrosis and refractory asci-
realización de este trabajo. tes. Sesión oral presentada en: EASL; 2018 abril 11-15; París,
Fr. PS-076.
5. Patel V, Macphail MJM, Zamalloa A, et al. Results of a placebo
Referencias double blind randomized trial to investigate the efficacy of ri-
faximin alpha versus placebo in improving systemic inflamma-
1. Méndez Sánchez N, Villa AR, Chávez Tapia N, et al. Trends in tion in patients with cirrhosis chronic hepatic encephalopathy
liver prevalence in Mexico from 2005 to 2050 through mortality (RIFYS Trial). Sesión oral presentada en: EASL; 2018 abril 11-15;
data. Annals of Hepatology 2005;4:52-5. París, Fr. S107-S108.
2. Gómez AG, Ampuero J, Rojas A, et al. Genetic factors of he- 6. Acharya C, Faga A, Thacker L, et al. Beta blocker in cirrhosis is
patic encephalopathy on patients with cirrhosis candidate gene independetly associated with minimal hepatic encephalopathy.
study. Sesión de carteles presentada en: EASL; 2018 abril 11-15; Sesión de carteles presentada en: EASL; 2018 abril 11-15; París,
París, Fr. FRI-249. Fr. Sat217:S703.