HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL Expo

HEMORRAGIA DIGESTIVA
VARICEAL
Introducción
• Sangrado por várices, principales complicaciones de la enfermedad
hepática crónica y la hipertensión portal
• tasa de mortalidad del 7% al 15%.
• La prevención del sangrado o el sangrado recurrente, es fundamental
en el manejo y pronóstico de estos pacientes.
• Es esencial reconocer y tratar a los pacientes con riesgo de
hemorragia por várices.
• Últimos estudios investigan a quién detectar várices, cuándo deben
tratarse y cuál es la evidencia en torno a la prevención del sangrado,
el nuevo sangrado y el manejo del sangrado agudo de las várices .
• La Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) y el consenso de
Baveno 6 han actualizado sus recomendaciones sobre el manejo de
pacientes con várices gastroesofágicas.
OBJETIVO
• Evaluar la evidencia actual sobre la prevención
y el tratamiento de la hemorragia por várices
gástricas y esofágicas y ofrece una descripción
general concisa y recomendaciones sobre las
estrategias de tratamiento.
Factores de riesgo de sangrado y diagnóstico
de várices gastroesofágicas
• Los estudios longitudinales han demostrado
que las várices se desarrollan con el tiempo
según factores que incluyen daño hepático en
curso, grado de derivación portosistémica y
presiones portales.
• Un análisis de base de datos utilizando un
modelo de riesgo competitivo mostró que la
incidencia acumulada de várices en 10 y 20
años fue del 44% y 53%.
• El riesgo de HDV también está influenciado por la gravedad de la
enfermedad hepática y la presencia de estigmas de alto riesgo en la
endoscopia, como signos rojos.
• Las várices gastroesofágicas se desarrollan cuando el gradiente de presión
venoso hepático (GPVH) es superior a 10 mmHg , y el riesgo de ruptura
ocurre cuando el GPVH es superior a 12 mmHg.
• Las várices gástricas pueden sangrar a pesar de una presión portal más
baja debido a su mayor diámetro, lo que resulta en un aumento de la
tensión de la pared.
• El riesgo de hemorragia por várices gástricas es del 20% y 50% durante el
seguimiento y se relaciona con la presión y el flujo dentro de la várice, el
tamaño de la várice y el grosor de la pared.
• La revisión también tiene en cuenta evidencia importante publicada
desde las guías BSG y el consenso Baveno 6.
Las várices esofágicas se pueden clasificar
según su tamaño
• 1) grado I, se aplanan con la insuflación de

aire;
• 2) grado II, no se aplanan con la insuflación de
aire y tienen un tamaño entre los grados I y II;
• 3) grado III, ocupan toda la luz.
• La introducción de la elastografía transitoria ha permitido la identificación temprana de
pacientes con enfermedad hepática crónica compensada que tienen riesgo de
desarrollar hipertensión portal clínicamente significativa, previniendo así la necesidad
de que todos los pacientes con enfermedad hepática se sometan a una endoscopia
digestiva alta.
• Berzigot ti et Al. demostraron que los datos combinados sobre la rigidez del hígado, el
diámetro del bazo y el recuento de plaquetas en un modelo de riesgo estadístico
pueden usarse para identificar a los pacientes con cirrosis compensada con mayor
probabilidad de hipertensión portal y várices esofágicas .
• Un metanálisis de 18 estudios sobre el valor diagnóstico de la predicción de la
hipertensión portal destacó que la elastografía transitoria podría utilizarse como una
buena herramienta de detección para la hipertensión portal significativa, pero tiene
solo una utilidad diagnóstica moderada para la predicción de várices esofágicas o
grandes varices esofágicas.
• Baveno 6 recomienda que los pacientes con cirrosis compensada que tienen una
rigidez hepática inferior a 20 kPa en la elastografía de transición y con un recuento de
plaquetas superior a 150 × 109/l tienen un riesgo muy bajo de tener varices que
requieran tratamiento y puede evitar la endoscopia de detección y, en su lugar,
someterse a una elastografía transitoria anual y medición del recuento de plaquetas.
• La prevalencia de várices gástricas (VG) en la
indexación endoscópica en pacientes con
hipertensión portal es de alrededor del 20 %.
• Las VG se observan comúnmente en pacientes con
hipertensión portal secundaria a obstrucción de la
vena porta o esplénica.
• % de todos los sangrados por várices , pero el
resultado
• es peor que con el sangrado por várices esofágicas.
clasificación Sarin
• Se usa comúnmente para clasificar las VG, de acuerdo con su ubicación
dentro del estómago.11 Várices gastroesofágicas (GOV) se asocian
• con las várices esofágicas y se subdividen en 2 grupos.
- Las GOV1 son várices esofágicas que se extienden de 2 a 5 cm por
debajo de la unión gastroesofágica a lo largo de la curvatura menor del
estómago. Estos son el tipo más común de GV (75 %) que se observan
en pacientes cirróticos.
- Los GOV2 se extienden más allá de la unión gastroesofágica hacia el
fondo del estómago y son el segundo tipo común de GV (21 %).
Las VG aisladas (IGVs) ocurren independientemente de las várices
esofágicas. Estos también se subdividen en:
- IGV1, que se encuentran en el fondo del estómago (várices fundicas)
- IGV2 que se refieren a várices ectópicas ubicadas en otra parte del
estómago.
Prevención primaria de la hemorragia por
várices
• Los bloqueadores beta no selectivos (NSBB) se han

establecido como la piedra angular de la prevención
de la hemorragia por várices en pacientes cirróticos.
• Al bloquear los receptores β1 y β2, los NSBB
reducen la presión portal al disminuir el gasto
cardíaco y el flujo sanguíneo esplácnico, lo que da
como resultado una constricción del vaso esplácnico
debido al efecto sin oposición de los receptores β1.
• Los 3 NSBB son: propranolol, nadolol, y carvedilol
(TABLA 1).
• Prevención preprimaria:
• La prevención del desarrollo de várices en pacientes con
hipertensión portal se conoce como profilaxis preprimaria.
• Un metanálisis reciente de 6 estudios no apoyó el uso de NSBB
en pacientes cirróticos sin várices o con varices pequeñas,
aunque destacó que estos estudios heterogéneos tenían
cohortes pequeñas con una pérdida significativa de
seguimiento.
• Los pacientes también están sujetos a efectos secundarios . de
NSBB (TABLA 1).
• En la actualidad, las guías internacionales y del Reino Unido no
recomiendan los NSBB para la profilaxis preprimaria
• Prevención primaria
• Várices pequeñas (Grado I) el metanálisis de los ensayos que
evaluaron el efecto de los NSBB en pacientes con várices
pequeñas demostró que la incidencia de la primera
hemorragia por várices fue bastante baja, del 7 % durante 2
años, y la reducción al 2 % con los NSBB no fue
estadísticamente significativa.
• También hubo un aumento significativo en el número de
eventos adversos de los NSBB. Por lo tanto, no se recomienda
el uso de NSBB en todos los pacientes con várices pequeñas,
pero puede considerarse potencialmente en pacientes con
signos rojos sobre las várices en la endoscopia.
• Várices medianas a grandes (Grados II-III)
• La evidencia para el uso de NSBB en la
prevención primaria del sangrado de várices
en pacientes con várices esofágicas medianas
a grandes está bien establecida, siendo la
ligadura de várices con banda (VBL, por sus
siglas en inglés) un método alternativo para la
profilaxis primaria. Un metanálisis

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