TABASCO

NOMBRE DE LA ALUMNA: María Montejo de la Cruz.

CATEDRÁTICO: Dra. Mónica González Alemán.

MATERIA: Clínica de Exodoncia.

SEMESTRE: 6

GRUPO: “A”

LICENCIATURA: Cirujano Dentista

FECHA: 14 de junio del 2022

 FICHA DE IDENTIFICACION:

EDAD: 24 años.
ESTADO CIVIL: Soltera.
OCUPACIÓN: Estudiante.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de 24 años, género femenino acude a consulta por dolor en un 1er premolar
superior derecho el cual se encuentra fracturado, restos radiculares en pieza número
46, 47, 48 y por caries avanzada en la pieza número 38.

ANTECEDENTES:

Alérgica al polvo y polen, menciona que a los 18 años fue

intervenida quirúrgicamente por apendicitis.

TRATAMIENTO QUE REALIZAR:

Exodoncia.
 UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO
DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
COORDINACION DE CIRUJANO DENTISTA
CLINICA DE ADMISION Y URGENCIAS ESTOMATOLOGICAS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN: No. DE EXPEDIENTE:

FECHA: 01/04/2022
Alumno: María de Jesús Montejo de la Cruz. Matricula: 192E74281.

Asignatura: Clínica de Exodoncia Profesor: Mónica González Alemán

Usuario: Perla Lizbeth Carrera Barbata Edad: 24 Género: Femenino

Lugar Y Fecha De Nacimiento: 26 de septiembre del 1997.

Grupo Étnico: Mestizo. Estado Civil: Soltera.

Escolaridad: Licenciatura.

Ocupación: Estudiante de Contaduría.

DOMICILIO

José Ángel Zapata, Colonia Abraham de la Cruz, Cunduacán Tabasco.

SERVICIOS MEDICOS

Afiliación al ISSSET. Desconoce nombre del médico tratante.

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente acude a consulta por molestia en el O.D #14 #38 #46 #47 #48
algunos causados por restos radiculares, menciona sentir dolor agudo.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre: Desconoce todo lo relacionado con su madre.

Padre: (49 años) padece de obesidad e hipertensión arterial.

Hermanos: Hermana mayor (26 años) aparentemente sana.

Abuelos paternos: Abuela fallecida por cáncer en el páncreas; abuelo paterno vivo aparentemente
sano, desconoce la edad.
Tíos paternos: 3 tías y 2 tíos, aparentemente sanos, desconoce patologías.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Higiene corporal: Refiere tomar 2 baños al día, uno por la mañana y otro por la noche, realiza 2
cambios al día.

Higiene bucal: Refiere cepillarse diariamente 3 veces al día, dura de 2-3 minutos en el cepillado,
suele empezar por la arcada superior en el cuadrante derecho, posteriormente por la arcada inferior
en el cuadrante izquierdo; la técnica de cepillado que utiliza consiste en vibraciones a la altura del
cuello del diente seguidas de barridos (aparentemente técnica de Bass modificada); utiliza pasta
dental, colutorios e hilo dental; el cepillo de su uso es de cerdas suaves con cabeza pequeña.

Trabajo que desempeña: Estudiante.

Condición de viviendas: Casa propia de concreto con dos habitaciones amuebladas con camas,
tocadores y baños. Vive con su esposo y una hija (3 personas en total). Cuenta con cocina bien
amueblada, comedor y sala; tiene todos los servicios disponibles (agua, luz, cable, internet). Tiene
1 perro y 1 gato los cuales duermen en el patio de la casa.

Tipo de alimentación: Dieta alta en proteínas y carbohidratos.

Actividad física: Ninguna.

Pasatiempo: Ninguno.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades congénitas: Al cuestionamiento, no refiere enfermedades congénitas.

Alergias: Refiere sufrir de alergias al polvo y al polen, niega ser alérgica a algún medicamento.

Discrasias sanguíneas: Al cuestionamiento, no refiere discrasias sanguíneas.

Enfermedades infecciosas: Refiere haber tenido varicela a los 7 años de edad.

Enfermedades de transmisión sexual: Al interrogatorio, no refiere enfermedades de transmisión

sexual. (preguntas realizadas adjuntas al final)

Enfermedades neoplásicas: Al interrogatorio, niega enfermedades neoplásicas.

Enfermedades metabólicas: Al interrogatorio, niega enfermedades neoplásicas

Antecedentes quirúrgicos: Cirugía de apéndice.

Enfermedades del sistema nervioso: Responde negativamente al preguntar sobre alteraciones de

la memoria u olvidar datos, niega sensación de hormigueo.

Alteraciones emocionales: Al interrogatorio niega alteraciones emocionales.

Adicciones: Al interrogatorio de adicciones, niega ser adicta a alguna sustancia.

SIGNOS GENERALES

Estatura: 1.54 cm Peso: 75 kg Temperatura: 36.6°

Frecuencia cardiaca: 67bpm Presión arterial: 89/116mmHg

Cambios de coloración de piel: No aplica Perdida/aumento de peso: No aplica.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo: La última vez que acudió al dentista fue hace dos años. Consume
recurrentemente golosinas y citricos. Al masticar suele usar ambos lados de la boca, pero en las
últimas semanas solo ha masticado por el lado derecho debido al dolor que presenta en el cuadrante
inferior izquierdo. Presencia de xerostomia recurrentemente y halitosis autoperceptible. En
ocasiones al deglutir, presenta pirosis. Diagnósticada de gastritis y colitis crónica desde los 16 años.

Aparato respiratorio: Alérgica al polvo y polen, su alergia se presenta con tos, estornudos intensos
(sin presencia de sangre en secreciones nasales).

Aparato cardiovascular: Niega hinchazón en pies durante el día y noche, refiere disnea durante el
esfuerzo físico.

Aparato genitourinario: Micción normal de color amarillenta y cantidad normal, al día micciona de
1-2 veces y en la noche de 3-4 veces. En ocasiones se levanta con los parpados hinchados. Inicio de
menstruación a los 13.

Sistema endócrino: Al interrogatorio, no refiere sintomas ni signos relacionados a enfermedades

del sistéma hematopoyético.

Sistema hematopoyético: Al interrogatorio, no refiere síntomas ni signos relacionados a

enfermedades del sistema hemotopoyético.

Sistema nervioso: Sensación de hormigueo en extremidades.

Sistema musculoesquelético: Menciona dolor en las rodillas.

Aparato tegumentario: Al interrogatorio, no refiere síntomas ni signos relacionados a

enfermedades del aparato tegumentario.
EXPLORACION DE CABEZA Y CUELLO

Cabeza: exostosis endostosis no presente X

Cráneo: dolicocéfalo mesocéfalo X braquicéfalo

Cara: simétrica asimétrica a. transversal a. longitudinal

Perfil: recto X convexo cóncavo

Piel: pálida cianótico hiperemia normocoloración X

Musculo : hipotónicos X hipertónico espásticos normotónicos

X

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR SI NO

Ruido: SI ( ) NO(X) lateralidad: dcha. o izq. apertura: X

Chasquidos y/o crepitación: X

Dificultad para abrir la boca: x

Dolor a la apertura o lateralidad: X

Fatiga, dolor o limitación en la función normal: X

Disminución de la apertura: X

Desviación a la abertura o cierre: X

ANTECEDENTES PERSONALES BUCALES

¿ha tenido alguna mala experiencia con el anestésico dental? Niega haber tenido mala experiencia
con anestésicos dentales. Menciona que la última vez que fue anestesiada de la cavidad oral fue
hace un año.

¿ha tenido usted sangrado espontaneo en su cavidad bucal? Niega sangrado espontaneo. en la
cavidad oral.

¿está satisfecho con el aspecto de su dentadura? Menciona sentirse inconforme con sus incisivos
inferiores que presentan ligero apiñamiento.

¿tiene dificultad al masticar los alimentos? Preguntado y negado.

¿siente su boca seca o una sensación en los labios o lengua? Preguntado y negado.

¿se le queda con frecuencia comida en los dientes? Comenta que al ingerir carnes es cuando
suelen quedar restos de comida entre sus dientes.

¿siente a veces hinchadas sus encías? Preguntado y negado

¿siente usted sus dientes o muelas flojos? Preguntado y negado.

¿padece con frecuencia ulceras bucales o fuegos labiales? preguntado y negado.

¿ha recibido alguna vez tratamiento por enfermedad en su boca? Preguntado y negado

¿se le dificulta abrir la boca? Preguntado y negado.

¿siente chasquidos en la mandíbula cuando mastica? Preguntado y negado

EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS

Se revisará por observación en orden secuencial, en caso de encontrar maculas, pápulas, vesículas,
pústulas, tumor, nódulo, laceraciones, ulceraciones, induraciones, y zonas dolorosas deben anotar
ubicación topográfica, numero de lesiones, forma (esferoidal, ovalada, elíptica, elevadas o
mamelonadas planas), tamaño, color, base (perpendicular o sésil), consistencia que puede ser
blando, dura, firme o fluctuante, en sintomatología, tiempo de evolución, probable etiología y si ha
recibido algún tratamiento.

La exploración del periodonto se realiza en forma instrumentada, con sondas, registros en caso de
existir bolsas periodontales, su ubicación, profundidad, sangrado, movilidad en órganos dentarios
con atención especial a zonas de prótesis dentales.

El índice de higiene bucal se realizará registrando las superficies del diente que presenten placa
dentobacteriana (previa aplicación de tableta reveladora), marcándolas con rojo en el odontograma
y obtener el índice de learty.

Ganglios: A la palpación de las cadenas ganglionarios de la cabeza y el cuello presenta localización,

tamaño, consistencia, movilidad y números normales. Cadenas ganglionares palpadas: Parotideoa,
submentonianos, submandibulares, mastoideos, amigdalinos, cervicales profundos.

Glándulas salivales: A la inspección de la glándula parótida no presenta abultamientos, simetría y

coloración de la piel normal, y el lóbulo de la oreja en su posición; a la palpación presentan
superficie, limite, consitencia y sensibilidad correcta; a la inspección del conducto de Stenon se
observa secreción normal de la saliva. Glándula submaxilar con simetria, tamaño y consistencia
normal, sin presencia de abultamientos; a la inspección del conducto de Warton, presenta secreción
de saliva normal. A la inspección y palpación de la glándula sublingual no se encuentran alteraciones
aparentes.

Labio externo: Color, forma, tamaño y consitencia normal, sin alteraciones aparentes.

Labio interno: Mucosa de color rosacea, glándulas salivales menores con secreción de saliva
normal, sin presencia de alteraciones.

Borde de bermellón: Sin alteraciones aparentes.

Comisuras: A la inspección se observa textura normal, sin resequedad, laceraciones ni lesiones

aparentes.

Carrillos: A la palpación no se encontraron abultamientos ni lesiones aparentes, coloración y

textura normal.

Fondo de saco: Coloración adecuada, sin inflamaciones ni abultamientos.

Frenillos: Sin alteraciones.

Paladar duro: A la palpación, no se encontró ninguna alteración.

Paladar blando: A la palpación, el paciente no refirió molestia. A la inspección se encontro textura

y coloración normal.

Istmo bucofaríngeo: Úvula y amígdalas con coloración normal, sin alteraciones anatómicas ni
fisiologicas.

Lengua dorsal: Sin alteraciones visibles y palpables, coloración y textura normal. Visibilización de
las papilas sin alteraciones aparentes.

Bordes linguales: En el lado derecho presenta úlcera menor.

Lengua (ventral): A la inspección y palpación, no presenta alteraciones.

Piso de la boca: Permerabilidad de los conductos normal, frenillo lingual sin alteraciones.

Mucosa del borde alveolar: Mucosa con coloración normal, y a la palpación no se encontraron
alteraciones.

Encía: A la altura del cuadrante inferior izquierdo presenta leve enrojecimiento.

Oclusión: La línea media concide entre los incisivos centrales, cumple con la llave 1 de la oclusión
de Angle, no cumple con la llave 4 ya que presenta apiñamiento en incisivos inferiores; carece de
guía canina. Movimientos de lateralidad, protrusión y retrusión los puede realizar correctamente.
ODONTOGRAMA PARA DENTICIÓN DECIDUO Y PERMANENTE

Marcar en odontograma los órganos dentarios afectados o ausentes, la presencia y localización de

placa dentobacteriana, el estado periodontal, las relaciones de oclusión detectadas o cualquier
tipo de lesión o crecimiento.

USUARIO: Perla Lizbeth Carrera Barbata. FECHA: 01/04/22 ELABORO: María de Jesús Montejo de
la Cruz.

18. Diente sin erupcionar. 28. Diente sin erupcionar

17. Caries 27. Caries
16. Caries. 26. Sano
15. Sano 25. Caries,
14. Perdido a causa de caries. 24. Caries
13. Sano 23. Sano
12. Sano 22. Sano
11. Sano 21. Sano
48. Perdido a causa de caries 38. Diente sin erupcionar.
47. Perdido a causa de caries 37. Caries.
46. Perdido a causa de caries 36. Caries.
45. Caries 35. Sano
44. Sano 34. Sano
43. Sano 33. Sano
42. Sano. 32. Sano
41. Sano. 31. Sano.
PLAN DE TRATAMIENTO

Puede ser

1. Operatorio: Se recomienda remover caries de O.D 2,16,27,24.37,36

2. Protésico: No requerido.
3. Preventivo para control de factores causales y de riesgo (cuidados caseros):
Uso de fluoruros, antisépticos bucales, colutorios, masajes, control de dieta.
4. Correctivo: No requerido.
 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

COORDINACIÓN DE CIRUJANO DENTISTA

CONSENTIMIENTO INFORMADO AL USUARIO

INSTRUCCIONES AL USUARIO

Mi Cirujano Dentista me ha realizado un examen clínico completo, me ha explicado la condición de

los dientes, encía, paladar, lengua, carrillos, piso de la boca, glándulas salivales y labios; así como de
las restauraciones que actualmente tengo y me ha propuesto el Plan de Tratamiento que se
presenta en el reverso de este documento. Así mismo ha expuesto las ventajas y desventajas de
realizar este tratamiento mediante obturaciones con amalgama, resina, incrustaciones, carillas,
coronas y puentes, tratamiento de mis encías, conductos; así como las extracciones que se
requieren y manifiesto que he quedado satisfecho con las explicaciones.

Me ha preguntado mis antecedentes familiares, las enfermedades que he padecido y los

medicamentos que consumo y ha determinado que puedo ser atendido odontológicamente sin
mayor problema, también me ha dicho que cuando sea necesario aplicará anestesia por infiltración
(inyección) generalmente no presenta complicaciones; sin embargo, pudiera haber molestias
pasajeras o mayores, en cuyo caso realizará las medidas de emergencias pertinentes, incluida
interconsultas con médicos o paramédicos.

Mi Cirujano Dentista se compromete, a poner todo su conocimiento adquirido en este tratamiento;

sin embargo; como en toda atención médica y dental pueden presentarse situaciones que requieran
atención urgente, por lo que lo autorizo a realizar las intervenciones necesarias en ese momento,
posterior a lo cual me explicará a mi entera satisfacción. Me ha indicado las técnicas de higiene bucal
consistente en el cepillado diario como uso de enjuague, pasta e hilo dental, así como para evitar
hábitos dañinos a mi salud bucal y general, acciones que aplicaré conforme a sus indicaciones. De la
misma forma me ha indicado que puedo comunicarme si tuviera molestias mayores y me
comprometo a asistir las citas posteriores que acordemos hasta la conclusión del tratamiento.

Me ha explicado los cuidados que debo tener para contribuir al éxito del tratamiento, entre los que
se incluyen acudir a revisión cada 6 meses.

He leído y comprendido el presente Consentimiento y lo firmo de conformidad.

ATENTAMENTE:

NOMBRE Y FIRMA DEL USUARIO: Perla Lizbeth Carrera Barbata. FECHA: 01 de abril del 2022.

NOMBRE DEL ALUMNO: María de Jesús Montejo de la Cruz

PROFESOR (a): Dra. Mónica Gonzales Alemán

 UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE
TABASCO
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M DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

HISTORIA CLINICA DE EXODONCIA

ANTECEDENTES GENERALES
NOMBRE: Perla Lizbeth Carrera Barbata.
EDAD: 24 SEXO: Femenino. PESO: 75kg
DIRECCIÓN: José Ángel Zapata Rodríguez. FECHA: 01 abril del 2022.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Desconoce todo lo relacionado con su madre, padre (49

años) padece obesidad e hipertensión arterial, hermana (26 años) aparentemente sana, abuela
paterna fallecida a los 81 años presuntamente por cirrosis, tíos paternos desconoce patologías.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Alérgica al polvo y polen, menciona, menciona que a

los 18 años fue intervenida quirúrgicamente por apendicitis.

MOTIVO DE LA CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL: Aparentemente sana, orientada en

tiempo y espacio, llega a esta unidad por dolor en O.D 46,47,48 debido a restos radiculares, y dolor
agudo en pieza 38, 14.

ESTUDIOS POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR: Se desconoce hipertensa, niega hinchazón en los pies durante día y noche.

RESPIRATORIO: Presencia de apnea obstructiva del sueño.

DIGESTIVO: Presencia de dolor mandibular. La última vez que acudió al dentista fue hace 3 años.
Refiere tener dificultades en la masticación.

URINARIO: Micciona hasta 4 veces al día predominante en el día, consume hasta 2 litros de agua
al día, niega dificultad o dolor al retener orina.

NEUROLÓGICO: Al interrogatorio niega síntomas y signos relacionados a enfermedades

neurológicas. De igual forma niega haber sido diagnosticado con anterioridad sobre enfermedades
neurológicas.
ESTUDIOS DE LABORATORIO: No requeridos

TIEMPOS DE PROTOMBINA: 13.6 seg.

TIEMPOS DE COAGULACIÓN: 6.30 min.

DIAGNOSTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO: Exodoncia de los siguientes órganos dentarios con nomenclatura: 14, 38,
46,47,48.

ÓRGANOS DENTARIOS QUE EXTRAER: 14, 38, 46,47,48.

TIPO DE BLOQUEO UTILIZADO: Técnica de anestesia troncular, aunada con técnica

intraligamentaria entre cada diente reforzada con técnica fondo de saco.

TIPO Y CANTIDAD DE ANESTESICO UTILIZADO: Dentocaína Simple: Mepivacaina HCL Solución al

3% inyectable. Hasta 7 cartuchos.

TÉCNICA DE EXTRACCIÓN UTILIZADA: Simple. Uso de periostotomo para realizar sindesmotomia

en toda la circunferencia del órgano dentario. Uso de elevadores de 2 y 4 milímetros con
movimientos de cuña y semipalanca. Y finalizando con forcep 150.

INSTRUMENTACIÓN UTILIZADA: Periostotomo, elevador de 2 y 4 milímetros y forcep 150.

OBSERVACIONES TRANS-OPERATORIAS: Corroborar los datos obtenidos en la Historia Clínica.

Colocación adecuada del paciente en la unidad dental y explicación del tratamiento a realizar.

INDICACIONES POST-OPERATORIAS: Evitar estar en contacto con el sol, realizar actividades de

fuerza mayor. Consumir alimentos blandos, evitar alimentos de origen marino (mariscos). Uso de
colutorios.
 UNIVERSIDADA JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE SALUD

Perla Lizbeth Carrera Barbata

Nombre del paciente: _ _

Fecha: 01 de abril del 2022 Clínica: Exodoncia.

Paracetamol 500mg (vía oral) cada 8 horas x 5 días.

Amoxicilina- ac. Clavulánico 875/125mg 1 tab c/12 horas x 5 días.

Enjuague oral-B gingivitis 10ml x 30 seg /2 veces al día x 10 dias.

Firma
Alumno:
María de Jesús Montejo de la Cruz.
Dra. Mónica González Alemán
Ced. Prof. 4490381/ Ced. Esp. 4713235

INDICACIONES POST-EXTRACCIÓN.

Evitar estar en contacto con el sol, realizar actividades de fuerza mayor. Consumir
alimentos blandos, evitar alimentos de origen marino (mariscos). Uso de colutorios.