UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CIENCIAS DEL COMPORTAMIENTO HUMANO

“CASO CLÍNICO”

ESTEFANIA TORRES

8 vo “2”
HISTORIA CLÍNICA
 ANAMNESIS
Apellidos XXXX
Nombre XXXX
Edad 22
Género Femenino
Estado Civil Soltero
Ocupación Estudiante
Procedencia Tulcán
Residencia Quito
Domicilio La Vicentina
 ANAMNESIS

1. MOTIVO DE CONSULTA

“Quiero sacarme la muelas del juicio”

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de género femenino de 22 años de edad, refiere dolor en
la región retromolar bilateral hace dos meses, el cual se
intensifica con la masticación, el dolor es moderado, pulsátil y
localizado, se ha intensificado desde que comenzó. Paciente
actualmente sintomático.
 3. REVISIÓN DEL ESTADO ACTUAL
DE LOS SISTEMAS
Respiratorio: Paciente refiere no presentar
Circulatorio: Paciente refiere no presentar
Gastrointestinal: Paciente refiere presentar gastritis
la cual fue diagnosticada y tratada médicamente a los 21 años;
actualmente no toma medicación, refiere cuidado en la
alimentación
Genito – Urinario: Paciente refiere no presentar
Endocrino: Paciente refiere no presentar
Metabólico: Paciente refiere no presentar
Locomotor: Paciente refiere no presentar
Hemolinfático: Paciente refiere no presentar
Neurológico: Paciente refiere no presentar
Órganos de los sentidos: Paciente refiere no presentar
 4. ANTECEDENTES PERSONALES

Antenatal: Paciente refiere que su madre tuvo un embarazo normal a término.

Natal: Paciente refiere haber nacido a los 9 meses por parto cérvico – uterino.

Neonatal: Paciente refiere haber tenido peso y tallas normales.

Desarrollo psicomotor: Paciente refiere haber gateado a los 5 meses, y, caminado

a las 11 meses de edad.

Historia de la alimentación: Paciente refiere haber lactado hasta los 9 meses de

edad.

Inmunizaciones: Paciente refiere tener todas las vacunas indicadas por el MSP.

Enfermedades de la Infancia: Paciente refiere haber padecido de varicela a los 5

años de edad con tratamiento.
 4. ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades infecciosas parasitarias: Paciente refiereno haber presentado.

Respiratorias Paciente refiere no haber presentado

Circulatorias: Paciente refiere no haber presentado

Gastrointestinales: Paciente refiere presentar gastritis la cual fue diagnosticada

y tratada médicamente a los 21 años; actualmente no toma medicación, refiere
cuidado en la alimentación.

Genito–Urinarias Paciente refiere haber padecido de infección de vías

urinarias hace seis meses, diagnosticada y tratada médicamente.

Venéreas: Paciente refiere no haber presentado

Endócrinas: Paciente refiere no haber presentado

Hemolinfáticas: Paciente refiere no haber presentado

Neurológicas: Paciente refiere no haber presentado

Psiquiátricas: Paciente refiere no haber presentado

Metabólicas: Paciente refiere no haber presentado
 4. ANTECEDENTES PERSONALES
Nutricionales: Paciente refiere no presentar.

Alergias: Paciente no refiere alergias

Aparato locomotor: Paciente refiere no presentar

Tegumento: Paciente refiere no presentar

Intervenciones quirúrgicas: Paciente refiere colecistectomía a los 15 años de

edad.

Traumatismos: Paciente refiere no presentar

 ANTECEDENTES GÍNECO – OBSTÉTRICOS.

Menarquia: Paciente refiere a los 12 años de edad

Desarrollo mamario: Paciente refiere a los 12 años de edad.

Ciclo: Paciente refiere ciclos regulares cada 28 días.

Características: Paciente refiere flujo menstrual escaso.

FUM: 24 de octubre de 2016.

Flujo genital: Paciente refiere no presentar alteración

Relaciones sexuales: Paciente refiere sexualmente pasiva.

 5. HÁBITOS

Horas de sueño: 7 horas al día

Higiene corporal: 1 vez al día

Higiene oral: 2 veces al día

Micciones: 4 veces al día

Deposiciones: 2 vez al día

 6. ANTECEDENTES PATÓLOGICOS
FAMILIARES
Paciente refiere que su madre padece de diabetes diagnosticad y
controlada médicamente.

7. CONDICIONES ECONÓMICAS
SOCIOCULTURALES
Paciente mestiza de clase media refiere vivir con su madre en casa
propia con todos los servicios básicos (agua, luz, teléfono, internet)
 9. FUENTE DE INFORMACIÓN
Directa con fuente confiable

10. COMENTARIOS
Paciente brinda información confiable, acude puntual a los
chequeos brinda toda la información que se solicito
EXAMEN FÍSICO-
SOMÁTICO
 Pulso
92 x min

SIGNOS Presión
arterial
Respiración
16 x min VITALE 112/76
S mmHg

Temperatur
a
36.0 C
Estatura:
153 cm

Peso
Actual:
62,15 Kg

Peso
Habitual:
60 Kg
 EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

1. APARIENCIA GENERAL
Paciente Ambulatorio femenino de 22 años de edad, lúcido y consciente
orientado en tiempo y espacio y persona, cuya edad aparente concuerda
con edad real, biotipo atlético, estado nutricional balanceado

2. EXAMEN REGIONAL
3. PIEL Y TEGUMENTOS
Piel: de color trigueña, hidratada y elástica Ganglios de la cadena
cervical y pericervical: No reactivos a la palpación sin adenopatía
aparente. Puntos Dolorosos de Valleix: No reactivos a la palpación
Cabello: negro, largo y lacio con buena implantación Pestañas: largas,
rectas, negras con buena implantación. Cejas: Negras y simétricas
entre si Uñas: Cortas coloración normal.
 4. CABEZA Y CUELLO
Cabeza: Normocéfalo Facies: Simétricas entre sí Cuello: Delgado y largo con movimientos
antero posterior y de lateralidad normales ATM: ausencia de ruidos y chasquidos sin desviación
aparente Apertura bucal máxima: 42 mm Ojos: Parpados concuerdan con el color de la piel
Conjuntiva: Color rosa pálido Esclerótica: Blanco amarillentas Iris: Color negro Pupilas:
Isocóricas y normoreactivas a la luz Oídos: simétricos entre si con buena implantación
Pabellón Auricular: Normocrótico CAE: Sin presencia de cerumen ni secreciones Nariz: larga,
delgada y con buena implantación Fosas Nasales: Sin obstrucciones aparentes Boca:
Normosómica Labios: Normoquélicos e Isotónicos Úvula: Única móvil y central

5. TÓRAX
Normotórax con movimientos de inspiración y espiración normal
A) Corazón: Ruidos cardiacos normales
B) Pulmón: Murmullos vesiculares, conservados y normales.

6. ABDOMEN
Cuadrantes Suaves y depresibles a la palpación, no presenta dolor, ni ruidos hidroaéreos

7. REGIÓN LUMBAR
Simétricos sin desviaciones, sin dolor a la palpación

8. REGIÓN INGUINO-GENITAL
Zona no explorada
 9. REGIÓN ANO-PERINEAL
Zona no explorada

10. EXTREMIDADES
Superiores e Inferiores simétricas entre sí con movimientos de
flexión, extensión, abducción, aducción normales y coordinados
respectivamente.

11. EXAMEN NEUROLÓGICO

ELEMENTAL
Paciente Orientado en tiempo y espacio, persona lucida y
consciente sin mareos hormigueos o traumatismos.

12. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Terceros Molares retenidos piezas #38 y 48.
 EXAMEN FÍSICO
EXAMEN CLÍNICO GENERAL

EXTREMIDADES
EDAD
CABEZA
ABDOMEN
BIOTIPO
TÓRAX
-Cuello
 EXAMEN CLÍNICO DE ESPECIALIDAD
EXTRAORAL

CABEZA CUELLO CABELLO CEJAS PESTAÑAS

PUNTOS
ATM GANGLIOS DOLOROSOS PIEL FACIES
DE VALLÉIX

PABELLÓN
ESCLERÓTIC
AURICULAR OJOS PARPADOS CONJUNTIVA
A
(CAE)

FOSAS
LABIOS BOCA NARIZ PUPILAS
NASALES
 CARRILLOS Y LABIOS

INTRAORAL PALADAR DURO

PALADAR BLANDO

ORO FARINGE

PISO DE BOCA

LENGUA

ENCÍA

FRENILLOS

MAXILARES

ANEXOS
EXAMEN ESPECÍFICO DEL MOTIVO
DE CONSULTA

PIEZA #38
A la inspección: no se observa en cavidad
bucal, encía rosa coral
A la palpación: sin dolor ni presencia de
secreciones
A la percusión: no se realiza

Pieza #48
A la inspección: se observa el 20% de la
corona clínica, encía edematosa y
eritematosa
A la palpación: sin dolor ni presencia de
secreciones, encía resistente y fluctuante.
A la percusión: reactivo a la percusión
vertical y horizontal
ODONTOGRAMA
 EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
 LABORATORIO:
 Biometría Hemática
 Química Sanguínea
 Tiempos de coagulación (TP TTP INR )

 RX
 Radiografía Panorámica
 EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

PIEZA POSICIÓN TIPO CLASE

38 Mesioangular B II
48 Distoangular B II
TRATAMIENTO
Enucleación
quirúrgica a colgajo
de las piezas dentales
# 38 y 48, mediante la
técnica de anestesia
local troncular
mandibular método
directo, para
bloquear el nervio
dentario inferior,
lingual y bucal largo.
TIEMPOS
OPERATORIOS

 Análisis radiográfico y plan de

tratamiento
 Posición del Paciente
 Preparación del instrumental y
de los insumos a utilizar.
1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA: intraoral y
extraoral con gluconato de clorhexidina al
0.12%
2. Colocación de campos quirúrgicos estériles:
campos quirúrgicos estériles triangulares para realizar el
turbante, un campo de pecho sujeto mediante pinzas de
campo, dos mangos estériles para cable de micromotor y
jeringa triple.
3. Colocación de anestésico local: Anestesia
Troncular Mandibular método directo para bloquear
los nervios dentario inferior, lingual y bucal largo,
para las piezas #38-48.
4. Incisión: lineal intersulcular con hoja de bisturí #
15 y mango #3.

5. Levantamiento de colgajo mucoperióstico: con

legra roma.
6. Osteotomía circunvestibular: Con micromotor y fresa de
carburo tungsteno nº8 redonda recta a baja velocidad y con
abundante irrigación de solución salina al 0.2%.
Piezas #38,48

7. Odontosección longitudinal y transversal

8. Extracción
. propiamente dicha con elevador recto
de las piezas # 38 y 48.
9. Cuidados de la cavidad

10. Sinéresis: Con seda negra 3.0 con punto

simple.
Hallazgos: Piezas # 38 y 48
Diagnóstico post- operatorio: Piezas retenidas #
38 y 48.
 NOTAS DE EVOLUCIÓN
Postquirúrgica: 06/ 01/2017 09:15
Paciente femenino de 22 años de edad, ambulatorio, conocido por el
servicio con diagnóstico de piezas dentales # 38 y 48 retenidos . Paciente
acude al servicio de Cirugía Oral de la Facultad de Odontología de la
U.C.E., para realizar enucleación quirúrgica a colgajo de las piezas
dentales # 38 y 48, bajo estrictas normas de asepsia y antisepsia, bajo
anestesia local. Paciente sale del quirófano en buenas condiciones
locales y generales y se dirige a la sala de recuperación.
Se procede a dar indicaciones postquirúrgicas.
Se cita para el control y retiro de puntos para el día 13 de enero de 2017
a las 13:00 horas.
 PRESCRIPCIONES MÉDICAS
Ketorolaco 30 mg IM (al instante)

Antibiótico
Amoxicilina más Ác. Clavulánico 625 mg vía
oral cada 8 horas por 7 días

Analgésicos
Meloxicam 7,5 mg vía oral cada 12 horas por 3
días
Paracetamol 500 mg vía oral cada 8 horas por 3
días

Indicaciones:
Tomar una tab de amoxicilina más ác.
clavulánico cada 8 horas por 7 días
Tomar una tableta de meloxicam cada 12 horas
por 3 días
Tomar una tableta de paracetamol cada 8
horas por 3 días
 PRESCRIPCIONES
MÉDICAS
Gasa: Morder la gasa durante 1 hora, no escupir

Dieta blanda hiperproteica.

Evitar consumo de grasas

Abundantes líquidos

Evitar alcohol y cigarrillo

 PRESCRIPCIONES
MÉDICAS
Descansar en posición semifowler a 45º

Reposo relativo durante 72 horas

Aplicar hielo local durante 48 horas intermitente de

10 min.

Aplicar compresas calientes desde el tercer día,

en el área durante 10 min tres veces al día.

Higiene oral estricta con colutorios y agua de

manzanilla, cuidado de la herida.
 NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES MÉDICAS

Postoperatorio:
16/01/2017 13:15 pm
Paciente femenino de 22 años de edad,
- Ejercicios de apertura y cierre
ambulatorio, conocido por el servicio con
diagnóstico de piezas dentales # 38 y 48 bucal
retenidos. Paciente acude al servicio de - Higiene bucal estricta
Cirugía Oral de la U.C.E. , para control - Aplicar compresas calientes
postquirúrgico y retiro de puntos - Enjuagues con clorhexidina al
S: Paciente asintomático 0,12% (Encident)

O: Paciente orientado en tiempo, espacio

y persona, al examen:
Indicaciones a domicilio
Extraoral: Sin edema
Realizar enjugues después del
Intraoral: Heridas limpias sin eritema ni
cepillado.
supuración, ni signos de infección
A: Evolución favorable
P: Retiro de puntos y lavado con suero
fisiológico.
RETIRO DE PUNTOS