Lft. Martínez Ruiz Guadalupe Roció Ced.Prof.123456 789 No.

Registro: 1234
Ocean Clínica de Terapia Física y Rehabilitación. P.F: 123456 78910
Calle Miguel Hidalgo Mtz.2 Lt.3 La Trinidad, Texcoco, Estado de México
 No.Expediente: 1234
HISTORIA CLÍNICA
(NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico)

FECHA: 25/02/24
HORA: 16:34
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:Ayala Hernandez Maria del Carmen Edad: 75 años
Sexo: Femenino Ocupación: Ama de casa
Religión: Catolica Escolaridad: Nivel Medio Superior
Domicilio: Barrio de San Diego ,Texcoco Edo.Mex #106 Grupo Sanguíneo y RH: O+
Estado Civil: Viuda
Fecha de Nacimento: 24 de Enero de 1949. Lugar de nacimiento: Azcapotzalco #083 Ciudad de Mexico ,CDMX
Ciudad de residencia actual: Texcoco,Estado de Mexico
Alergias: Niega alguna alergia FIABILIDAD: Fiable
Teléfono:12345678

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Padre: Finado, hipertensión tratada con medicamentos que desconoce.
Madre: Finada, se le diagnostico diabetes mellitus tipo 2, tratada con medicamentos que desconoce.
Abuela P: Finada diabetes mellitus, desconoce el tipo y el medicamento.
Abuelo P: finado, diabetes mellitus, desconoce.
Abuela M: finado, Diabetes mellitus, desconoce el tipo.
Abuelo M: finado, Padecía de EPOC se desconoce el tratamineto.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades propias de la infancia como varicela y sarampión, toxicomanías, tabaquismo negativas, no ha presentado
transfusiones de sangre, esguinces o fracturas, tiene todo su esquema de vacunas aplicadas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Su vivienda cuenta con luz, agua, techo de bóveda y drenaje, el piso es de concreto, la vivienda cuenta con 2 habitaciones
vive con 7 personas, se baña cada tercer día y lava diariamente sus dientes, no cuenta con mascotas, su alimentación
consta de una dieta valanceada.

MOTIVO DEL TRATAMMINTO DE REHABILITACION: Tratamineto expedido por el departamento de trabajo social de la
unidad de Geriatra del Hospital General de Mexico ,con un servicio de rehabilitacion protocolaria devido a EVC isiquemico
con transformacion hemorragica ,acorado a 34 seciones de terapia fisica y rehabilitacion / 10 seciones de terapia
ocupacional domiciliaria.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
VISIÓN: Niega anopsia, hemianopsia, fotofobia, blefaritis, fosfeno.

AUDICIÓN: Niega presencia de anacusia, hipoacusia, acufenos, tinitus, otalgia y otorragia.

OLFACIÓN: Niega presentar anosmia, hiposmia, parosmia, rinorragia, congestión nasal, refiere rinorrea.

GUSTO: Niega presencia de ageusia, hipoageusia, gingivitis, glositis, aftas y gingivorragia.

TACTO: Refiere grafestesia y estereognosia, niega agnosia táctil.

PIEL Y TEGUMENT0S.
PIEL: Niega presencia de nevos, prurito y ardor.
UÑAS: Niega uñas tanto de manos como de pies con onicogrifosis, refiere leuconiquia y quebradizas.
PELO: Niega caída de cabello y pediculosis, refiere presencia de caspa.
AP. RESPIRATORIO: Niega presencia de apnea paroxística nocturna, dolor torácico, sibilancias, cianosis, refiere disnea.
SIST. CARDIOVASCULAR: Refiere presencia de varices,bradicardia, bradipnea y taquicardia
AP. GASTROINTESTINAL: Refiere presencia de odinofagia, disfagia, niega halitosis, reflujo gastroesofágico, pirosis,
nauseas, vomito, distensión abdominal y dolor abdominal, afirma tener 3 evacuaciones al día color café sin presencia de
esteatorrea de consistencia dura, niega la presencia de mixorrea y melena.

SIST. GENITOURINARIO: Afirma tomar 2 litros y medio de agua natural todos los días, con micciones color amarillo claro,
niega presencia de urgencia miccional, polaquiuria, poliuria, nicturia, disuria, piuria, coluria, anuria, oliguria y enuresis.
SIST. MÚSCULO ESQUELÉTICO: Niega presencia de pie plano, escoliosis, artrosis, artritis, artrodesis, lumbalgia y
artralgia, escoliosis, cifosis, refiere mialgias.

SIST. NERVIOSO: Refiere tener 5 horas de sueño, Niega presencia de insomnio, cambios en el estado de ánimo, cefalea,
convulsiones, coma, amaurosis, apoplejía, hemiparesia, hemiplejia, analgesia y anestesia.

EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR: Su edad aparente es a la real, no deambula sobre su propio pie,tiene limitaciones motrices y no de
extresion verbal
SIGNOS VITALES
TA: 132/85 FREC.C: 68 por min FREC. RESP.: 18 por min TEMP.: 35.5
SOMATOMETRÍA
PESO: 84.6 TALLA: 1.66m IMC: 30.70 P. ABDOMINAL: 103cm
CABEZA.
CRÁNEO: En la inspección el cabello se encuentra bien implantado con tinte y abundante. En la exploración se encontró
según el tamaño y forma un cráneo normo céfalo, sin la presencia de endocitosis y exostosis ni pediculosis, presencia de
caspa y descamación, a la palpación no hay dolor.
OJOS:
En la inspección se encontró que hay simetría entre ambos ojos, no hay movimientos involuntarios, no hay edema ni
lesiones, ectropión, el iris presenta un color café oscuro, en la palpación de anexos como cejas no hubo presencia de
descamaciones, teniendo una buena implantación y en las pestañas también presentaba buena implantación sin curvatura
hacia el globo ocular, conducto lagrimal permeable, en los parpados no había presencia de dolor, ptosis, orzuelos, edema
ni lesiones, cornea convexa, no hay opacidades que indiquen presencia de cataratas, no hay presencia de hifema ni
tampoco de hipopion, la esclerótica y la conjuntiva no presentan nevos, ni pterijion, coloración sin alguna alteración, en el
reflejo fotomotor directo presento miosis al alumbrar y midriasis al retirarla, en el reflejo consensual hubo respuesta colateral
pupilar mediante miosis al alumbrar y midriasis al retirarla, al realizar el reflejo de acomodación presento isocoria en la
miosis y midriasis, presencia de convergencia y divergencia, no hay limitaciones en los movimientos oculares.
Campimetría dentro de los parámetros respetados, agudeza visual 20/40 en el ojo izquierdo y en el derecho 20/20, en el
fondo de ojo se observa reflejo rojo, presencia de papila con bodes bien definidos de color amarilla, presencia de manchas
blanquecinas en el fondo de ojo, relación venas, arterias 2:1, no se visualiza la fóvea, al ver la luz no se visualizó la macula.

OÍDO:
En la inspección se ubica el pabellón auricular implantado en la línea media, conducto auditivo visible permeable, en la
palpación no hay presencia de dolor, a la observación con el otoscopio se observa el conducto externo con bastante
cerumen en ambos oídos, con vellosidades, la membrana timpánica integra, de color gris aperlado, hay presencia de
inflamación en el oído izquierdo, no hay presencia otorragia ni otorrea. En la prueba del chasquido hubo simetría con el
reconocimiento del sonido, sin presencia de hipoacusia. En la prueba de weber no se lateraliza el sonido, en la prueba de
rinne relación 2:1, en la de tándem y romberg negativa.
NARIZ:
En la inspección no hay desviaciones, estrechamientos, lesiones ni rinorragia, en la palpación hay presencia de crepitación
sin dolor, hay permeabilidad, no hay dolor ni inflamación en los senos paranasales, a la rinoscopia presencia de rinorrea
blanca de consistencia espesa, tabique integro con una ligera desviación y se observaron los cornetes de un color normo
crómico, no había presencia de hipertrofia.

BOCA:
En la inspección hay hidratación en los labios, sin presencia de lesiones o ulceraciones, edemas, al explorar la cavidad
oral con la boca cerrada presencia de carrillos sin inflamación ni aftas, presencia de placa dental, piezas dentales
completas, conductos de stenon permeables, presencia de gingivitis, no hay gingivorragia, presencia de frenillo labial
superior y de frenillo labial inferior, mucosa oral color blanquecina, en la exploración de boca abierta no había presencia
de glositis ni lesiones , la coloración es blanquecina en la lengua, faringe hiperemica, úvula integra sin lesiones, paladar
integro sin dolor ni lesiones, no hay limitaciones en los movimientos de la lengua, al levantar la lengua presento frenillo
lingual integro con conductos de wharton permeables, en el reflejo de cortina amígdalas presentes hiperemicas e
hipertrofiadas con poco exudado, el paladar blando se elevó simétricamente, reflejo nauseoso presente.

CUELLO:
En la inspección el cuello es corto y ancho, con bastantes nevos, no hay presencia de lesiones, distenciones o masas, A
la palpación se ubicó en la cadena ganglionar amigdalina adenomegalias con dolor, la tiroides no es palpable, la tráquea
no se encuentra desviada, es móvil, presenta odinofagia y disfagia al deglutir, pulso carotideo rítmico y con buena
intensidad.
TÓRAX.
TÓRAX POSTERIOR:
En la inspección tiene un tórax brevilineo, respiración torácica, no se presentan ruidos a distancia ni datos que indiquen
dificultad respiratoria, en el frémito vocal se encontró simetría con una buena intensidad, A la digitopercusion claro
pulmonar y para la ubicación del diafragma se encontró sonido mate de lado izquierdo en el espacio intercostal 10 al igual
que en el lado derecho.
TORAX ANTERIOR.
A la inspección no es visible el choque de punta, piel homogénea, presencia de una cicatriz pequeña junto al seno derecho,
presencia de bastantes nevos, no es visible la aorta torácica, a la palpación choque de punta, el primer ruido es sincrónico
con el pulso carotideo, en los focos cardiacos no hay presencia de soplos, tienen buena intensidad y son rítmicos.
ABDOMEN:
A la inspección abdomen globoso. No se observa la aorta abdominal, con presencia de estrías y cicatriz de cesárea y color
normo crómico, a la auscultación presencia de peristaltismo en los cuatros cuadrantes sin soplos ni murmullos venosos, a
la percusión en cuadrante superior derecho sonido mate y en los cuadrantes restantes sonido timpánico, a la palpación
superficial no hay presencia de dolor ni hernias, a la percusión para delimitar el hígado en el borde superior con sonido
mate al 6 espacio intercostal y en el borde inferior con una separación de 5 cm. En el método de guyon no hay presencia
de dolor, no se palparon los riñones, a la puño percusión y presión de ángulos paravertebrales no hay presencia de
molestias.
EXTREMIDADES:
A la inspección hay simetría en los brazos, sin presencia de cicatrices, piel normo crómica, reseca, llenado capilar
inmediato, temperatura simétrica, no hay presencia de dolor en los músculos ni en las articulaciones, pulsos presentes,
rítmicos y fuertes, en los miembros inferior se encuentran de igual manera, excepto por la temperatura que se encuentra
asimétrica respecto a los pies que los muslos.
COLUMA:
A la inspección a partir de c7 a la hendidura glútea, se observa una escapula más grande que otra, no hay presencia de
lesiones, a la palpación de masas musculares no hay presencia de masas accesorias, dolor u otras alteraciones, a la
palpación de apófisis espinosas no se encontraron alteraciones, no hay limitaciones en los movimientos cervicales ni en
movimientos lumbosacros, maniobra de Adams negativa, la marcha de apoyo y balanceo es armónica.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE TERAPIA FISICA Y REHABILITACION

Objetivos de tratamineto:

• Prevenir y tratar las posibles complicaciones.

• Mantener y/o recuperar las funciones orgánicas.
• Restablecer las capacidades funcionales perdidas.
• Adaptar las funciones residuales.

El tratamiento se basará en una serie de técnicas encaminadas a mejorar los déficits ocasionados. Mediante la estimulación
basándonos en el concepto de plasticidad neuronal.
EJERCICO TERAPEUTICO

Movilizaciones articulares

Movilizaciones pasivas y movilizaciones activas.

El rango de movimiento se desplazará hasta donde lo permita la articulación (rango funcional). Este movimiento se
repetirá 10 veces a nivel de hombros, codos, antebrazos, muñecas, dedos de mano, caderas, rodillas tobillos, y dedos de
pie, de dos a tres veces al día.

Movilizaciones activas

Se alinea al paciente. El terapeuta le enseña al paciente cómo desplazar el segmento. El rango de movimiento será
alcanzado hasta donde lo permita la articulación (rango funcional). Se repetirán diez veces cada movimiento a nivel de
hombros, codos antebrazos, muñecas, dedos, cadera, rodillas, tobillos, y dedos de pie de dos a tres veces al día.

Movilizaciones articulares

Movilizaciones pasivas y movilizaciones activas.

El rango de movimiento se desplazará hasta donde lo permita la articulación (rango funcional). Este movimiento se
repetirá 10 veces a nivel de hombros, codos, antebrazos, muñecas, dedos de mano, caderas, rodillas tobillos, y dedos de
pie, de dos a tres veces al día.

Movilizaciones activas

Se alinea al paciente. El terapeuta le enseña al paciente cómo desplazar el segmento. El rango de movimiento será
alcanzado hasta donde lo permita la articulación (rango funcional). Se repetirán diez veces cada movimiento a nivel de
hombros, codos antebrazos, muñecas, dedos, cadera, rodillas, tobillos, y dedos de pie de dos a tres veces al día.
Hombro:
Flexión y extensión:
Posición inicial: brazo pegado a la pierna. Posición final: brazo a la altura de la cabeza.
Movimiento: elevación y descenso brazo, (flexo-extensión).
Tomas: Mano en articulación del hombro y mano en parte interior codo.
Realizar diez veces.

Abducción-aducción
Posición inicial: brazo junto a la pierna.
Posición final: brazo en ángulo recto en
mismo plano.
Movimiento: separar y acercar el brazo del cuerpo.
Tomas: articulación del hombro y parte interior del codo.
Realizar diez veces.

Rotación interna y externa

Posición: brazo a nivel del hombro codo en escuadra a 90° con la punta de los dedos mirando hacia arriba.
Movimiento: rotamos el brazo hacia abajo y al centro y diez veces hacia arriba y al centro.
Tomas: mano en antebrazo y mano por debajo de articulación de hombro.
Codo:
Flexión y extensión
Posición: codo apoyado en cama. Movimiento: aproximación y separación de
mano al hombro (flexión y extensión).
Tomas: en pliegue del codo y mano en muñeca.
Realizar diez veces.

Pronosupinación
Posición: codo apoyado en la cama. Movimiento: girar el brazo (primero mano
hacia arriba, segundo mano hacia la cama).
Tomas: mano abrazando por arriba de codo y mano abrazando la muñeca.
Realizar diez veces.

Muñeca
Posición: brazo totalmente apoyado en cama. Movimiento:
Flexión y extensión: llevar la mano del centro hacia arriba diez veces y del centro hacia abajo diez veces.
Desviación radio-cubital: deslizar la mano del centro hacia adentro diez veces y del centro hacia afuera.
Repetir diez veces.

Rotación: realizar diez giros hacia adentro y diez hacia afuera.

Tomas: mano en muñeca y mano abrazando dedos y zona palmar.

Cadera
Posición:tomaremos el talón y apoyaremos la planta de éste en nuestro antebrazo.
La otra mano se colocará en la cara lateral de la rodilla.
Movimiento:Llevaremos el pie, la rodilla y la cadera hacia su abdomen y acompañaremos el movimiento con nuestro
cuerpo.
Realizarlo diez veces.

Abducción
Posición:Colocaremos una mano en la rodilla y la otra en el taló, elevaremos ligeramente la pierna con la rodilla estirada.
Movimiento: Realizaremos el movimiento con ligera separación de la pierna.
Repetir diez veces.

Aducción
Posición: Colocaremos una mano en la rodilla y la otra en el talón
Movimiento:
Elevaremos ligeramente la pierna con la rodilla estirada.
Deslizamos la pierna hacia la línea media cerrándola.
Repetir diez.