Historia Clinica Periodoncia Palomino Juipa Paola Angie

UNIVERSIDADPERUA
NA LOS ANDES
Escuela Profesional de Odontología
HISTORIA CLÍNICA
RIESG ASA 1 RIESGO moderado CONDUCT receptivo

O ESTOMATOLOGI A
HISTORIA CLÍNICA
FECHA 02/09/21 H.C. Nº40758714
ECTOSCOSPÍA: Paciente de sexo masculino de aproximadamente 30 años de edad, con aparente

buen estado de salud, buen estado de nutrición, buen estado de hidratación, orientado en tiempo
Espacio y persona. Biotipo mesoformo, de facie compuesta
1. ANAMNESIS
1.1. FILIACIÓN __________________________________________________________________

NOMBRE _______PALOMINO____________________ JUIPA _______________CISARI YHENY ________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Como lo llaman en casa __________Cisa______________________Edad _25__ m __5___Sexo _FEMENINO___
Fecha de
Nacimiento____21/05/96____________Lugar__HUANCAYO________________________________________
Religión___CATÓLICO___________ Estado Civil_________SOLTERA_____________________________
Procedencia __HUANCAYO Tiempo de residencia en Huancayo_________25 años_____________________
Domicilio Jr. Huascar #220 – Tres esquinas Distrito El Tambo
Grado de Instrucción ó 12 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
En caso necesario comunicar a Yheny Juipa Carrión Parentesco Madre
Domicilio Jirón Huascar #220 – Tres esquinas Teléfono 983734338
1.2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

“Quiero que me saques mi diente”
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que hace 2 meses atrás se le indico un estudio radiográfico para un
tratamiento de ortodoncia y se determinó por hallazgo radiográfico que la pza. 2.8 estaba incluida.
Actualmente asintomático.
1.3. ANTECEDENTES
NOMBRE DEL OPERADOR: PALOMINO JUIPA PAOLA ANGIE
Personales : Cuenta con servicios básicos y una alimentación balanceada.
Familiares : No refiere haber tenido un familiar hospitalizado ni con una enfermedad sistémica o infecciosa
grave.
Patológicos : Resfriado común hace dos semanas, no se auto medicó. No refiere tener alguna enfermedad
sistémica o infecciosa grave.
Alergias : No refiere
Antecedentes Farmacéuticos: Se cura con medicina tradicional. Quirúrgicos: Apendicetomía a los 11 años sin
complicaciones, No refiere haberse extraído ninguna pieza dental anteriormente, erupciones y exfoliaciones
dentales normales.
Terapéuticos recientes: No esta medicada, No refiere haber consumido ningún medicamento anterior mente,
no se automedica.
2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2.1. PESO : 52kg TALLA: 1.64 IMC: 19.4
2.2. PIEL Y ANEXOS: trigueña, buena hidratación y con turgencia conservada; cabello corto, negro y
con buena implantación; uñas cortas, conservadas y con llenado capilar positivo.
2.3. SIGNOS VITALES:
- Presión Arterial: 120/80 mmhg Frecuencia respiratoria: 18 rpm
- Pulso: 73 ppm Temperatura: 36.7°C
- Saturación de oxígeno: 93%
FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

15/09/21
3. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

3.1. EXAMEN EXTRABUCAL
Facie: Alegre
Cráneo Normocefalo (x) Braquicéfalo ( ) Dolicocéfalo ( )
Cara: Normo facial (x) Braquifacial ( ) Dolicofacial ( )
MUSCULOS D DOLOR I D TONICIDAD I
Temporal Asintomático Asintomático Conservado Conservado
Masetero Asintomático asintomático Conservado conservado
Pterigoideo Externo Asintomático Asintomático Conservado Conservado
Pterigoideo Interno Asintomático Asintomático Conservado Conservado
Digástrico Asintomático Asintomático Conservado Conservado
Esternocleidomastoideo Asintomático Asintomático Conservado Conservado
Cervicales Posteriores Asintomático Asintomático Conservado Conservado
Ampliación:
ATM: No presenta ruidos ni chasquidos, Presenta un ligero dolor a la palpación del ATM lado
Izquierdo.
Región hioidea o tiroidea: No hay presencia de crecimiento o nódulos atípicos de la región.
Ganglios: De la cabeza y cuello no infartados, no palpables. Submentoniano, submaxilar,

esternocleidomastoideo, supraclavicular, preauricular y postauricular C.
3.2. EXAMEN INTRABUCAL
 TEJIDOS BLANDOS
Labios y comisura labial: Labios hidratados de color rosado, delgados, con competencia labial, simétricos,
línea de sonrisa media y arco de cupido definido.
Carrillos: color rosado coral, liso y brilloso, presencia de línea alba
Paladar duro y blando: Forma ovoide, ligeramente profundo, rugas palatinas pronunciadas. PALADAR
BLANDO: reflejo nauseoso exagerado o aumentado.
Orofaringe: úvula de tamaño normal, forma ovoidal céntrica con color semejante al contorno, pilares

anteriores, posteriores y amígdala sin alteración evidente, conservadas.
Lengua: Normogloso con movilidad normal. Dorso saburral. Frenillo lingual fibroso, papilas gustativas
presentes.
Piso de boca: Pliegue sublingual y desembocadura de la glándula sub maxilar sin alteración evidente.
Rosado coral, ovoide, profundidad conservada, asintomático a la palpación.
Frenillos: Medianos Saliva: Tipo: Fluida Cantidad: Normal
Encías
Encías:
x Normal
Falta o ausencia A nivel de piezas:
Inconsistencia A nivel de piezas:
Otros:
Color:
x Normal
Eritematosa A nivel de piezas:
Pálida A nivel de piezas:
Otros:
Textura:
x Normal
Lisa A nivel de piezas:
Rugosa A nivel de piezas:
Otros:
Consistencia:
x Normal
Edematosa A nivel de piezas:
Fibrosa A nivel de piezas:
Otros:
Encía papilar:
Normal
x Aplanada Entre piezas:
Crateriforme Entre piezas:
Otros:
Ampliación: Manchas melánicas a nivel de la línea mucogingival.

 TEJIDOS DUROS
Maxilares:
Tamaño superior: normognatia forma: ovalada
Tamaño inferior: normognatia forma: ovalada
Dientes:
Número: 28 Tamaño: normal
Forma: ovalado Color:B1 ( guía vita) Diastemas: -
Zonas edéntulas y reborde alveolar: No presenta
Alteración de Posición: No presenta
Facetas de desgaste: 1.1, 1.2,1,3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4
 ANÁLISIS DE PIEZA DENTARIA SINTOMÁTICA:
Pza Nº________________
Inspección:____________________________________________________________________________

Percusión:____________________________________________________________________________
Exploración:__________________________________________________________________________
Palpaciòn:_____________________________________________________________________________
PVP: Frío: Calor:
FECHA: 15/09/21 SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE
Pza: Nº_________________
INSPECCIÓN:__________________________________________________________________________
__
PERCUSIÓN:___________________________________________________________________________
_
EXPLORACIÓN:________________________________________________________________________
__
PALPACIÓN:___________________________________________________________________________
__
PVP: Frío: Calor:
FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

15/09/21
Pza Nº________________
Inspección:____________________________________________________________________________
Percusión:____________________________________________________________________________
Exploración:__________________________________________________________________________
Palpaciòn:_____________________________________________________________________________
PVP: Frío: Calor:
FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

15/09/21
 OCLUSIÓN:
Relación Molar: Derecha: Clase I Izquierda: Clase I Relación canina: Derecha: C.I Izquierda: C. I
Línea media: desviada 1mm al lado derecho
Trayectoria mandibular: Apertura: desviación izquierda Cierre: normal
Dimensión vertical: Fisiológica ( x) Aumentada ( ) Disminuida (x)
Grado de apertura bucal: Máximo: 42 Asistido: 44
Over bite: 30% Over jet: 3mm
Interferencias oclusales: sin contacto prematuro
Movimientos en céntrica: Deslizamiento en céntrica 1mm
Movimientos excéntricos: Lateralidad derecha e izquierda presenta desoclusión canina.
Posición de reposo y espacio libre: Posición en reposo: 46mm, Máxima intercuspidación 45, Espacio Libre:
1mm
Relación céntrica y oclusión habitual: 1mm
FECHA: 15/09/21 SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE

15/09/21
 ÍNDICE DE PLACA:
PERIODONTOGRAMA

15/09/21

4. RESUMEN DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN CLÍNICO:
Paciente refiere que hace 2 meses atrás se le indicó un estudio radiográfico para un
Tratamiento de ortodoncia y se determinó por hallazgo radiográfico que la pza 2.8 estaba incluida
Actualmente asintomático. Actualmente no se medica.
Facetas de desgaste: 1.1, 1.2,1,3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4
OCLUSIÓN: relación molar clase 1,
Línea media: desviada 1mm a la derecha. Trayectoria mandibular: desviación derecha a la apertura, apertura
disminuida 33mm
Lateralidad derecha e izquierda presenta desoclusión canina.
5. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
5.1 DEL ESTADO GENERAL:
Aparente Buen Estado de Salud General: Si: x No:
Enfermedad sistémica:
Interconsulta: Si No: x Fecha:15/11/20
5.2. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
TEJIDOS BLANDOS:
TEJIDOS DUROS:
 Lesión cariosa Pza. 15,17,18,22, 25, 27, 34
 Desgaste incisal 32, 33, 34, 42, 43
 Tratamiento de conducto pza. 24
OCLUSIÓN
 Alteración del plano oclusal.
 Edéntulo parcial superior Clase IV de Kennedy e inferior. Clase III
VºBº
6. EXÁMENES AUXILIARES Y OTROS:(UTILIZAR FICHA ANEXA SI ES NECESARIO)

Rx: panorámica
Fotografias: intra y extraorales
Modelos de estudio
VºBº
7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
7.1 DEL ESTADO GENERAL:
Aparente Buen Estado de Salud General: Si:X No:
Enfermedad sistémica: ASA 1
7.2. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

TEJIDOS BLANDOS: gingivitis localizada asociada a placa
TEJIDOS BLANDOS:
 Gingivitis leve general.

TEJIDOS DUROS:
 Lesión cariosa Pza. 15,17,18,22, 25, 27, 34
 Desgaste incisal 32, 33, 34, 42, 43
 Tratamiento de conducto pza. 24
OCLUSIÓN
 Alteración del plano oclusal.
 Edéntulo parcial superior Clase IV de Kennedy e inferior. Clase III
8. PLAN Y CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO:

FASE PREVENTIVA.
Educación y motivación del paciente.
Interconsulta Periodoncia.
FASE CORRECTIVA.
Operatoria pzas.17, 18, 35, 38, 45, 48
Endodoncia pzas. 15
Exodoncia pza. 28
Prótesis parcial removible superior e inferior
FASE DE MANTENIMIENTO:
Controles periódicos.
10. EPICRISIS

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS


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1.1. FILIACIÓN __________________________________________________________________

1.2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

3. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

Ganglios: De la cabeza y cuello no infartados, no palpables. Submentoniano, submaxilar,

NOMBRE DEL OPERADOR: PALOMINO JUIPA PAOLA ANGIE

Ampliación: Manchas melánicas a nivel de la línea mucogingival.

Zonas edéntulas y reborde alveolar: No presenta

Alteración de Posición: No presenta

 ANÁLISIS DE PIEZA DENTARIA SINTOMÁTICA:

NOMBRE DEL OPERADOR: PALOMINO JUIPA PAOLA ANGIE

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NOMBRE DEL OPERADOR: PALOMINO JUIPA PAOLA ANGIE

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6. EXÁMENES AUXILIARES Y OTROS:(UTILIZAR FICHA ANEXA SI ES NECESARIO)

7.2. DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:

NOMBRE DEL OPERADOR: PALOMINO JUIPA PAOLA ANGIE

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

8. PLAN Y CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO:

FECHA: SELLO Y FIRMA DEL DOCENTE:

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