Historia Clinica Kevin

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 04/04/2022
Hora: 9:00 pm.
Nombre: Kevin Corleone
Edad: 24 años. Sexo: Masculino. Tez: Negra
Lugar de nacimiento: Ambulatorio de Turmero.
Estado civil: Soltero. Ocupación: Medico.
Dirección: Las delicias, Urb. Cantarana, callejón San Luis #2.

Motivo de consulta:
“Dolor en el pecho y falta de aire.”

Historia de enfermedad actual:


Se trata de paciente masculino de 24 años de edad, natural y procedente de la localidad de
Turmero, sin antecedente patológicos conocidos, quien acude a consulta por presentar el día de
hoy dolor precordial el cual no se atenúa con la ingesta de analgésicos tipo AINEs, e irradia a
miembro superior izquierdo, espalda, y epigastrio, concomitante disnea, fatiga y emesis, razón
por la cual se valora y se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

Antecedentes patológicos personales:


Niega.
Reacción a medicamentos: Niega reacción a medicamentos de forma explícita, incluyendo
antibióticos, analgésicos/antiinflamatorios y yodo.

Antecedentes patológicos familiares:


Madre: Fallecida (infarto agudo al miocardio).
Padre: fallecido (desconoce causa).
Hermanos: 2, vivos, aparentemente sanos.

Hábitos tóxicos:
Tabaco: 4 al día. Alcohol: Refiere beber ocasionalmente.
Café: Niega. Drogas: Niega.
Otros: Niega.
Genero de vida:
Horas diarias de trabajo: 12 horas. Horas diarias de recreo: 4
horas.

Vacunaciones recibidas:
Esquema de vacunación completo.

Certificado de prevención de enfermedades:


No tiene.

Vivienda:
Urbana, casa con paredes de bloque frisadas, piso de cerámica, techo de zinc, 3 habitaciones
con 3 baños, agua potable y por tubería, con desechos hacia la cloaca.
Conviven: 1 persona.
Vectores: niega.

Historia psicosocial:
Paciente nacido por parto eutócico en el ambulatorio de Turmero, es el segundo de 3
hermanos, tuvo un desarrollo psicomotor normal. comenzó la escuela a los “5” años, estudió
hasta la universidad, y durante ese tiempo no repitió ningún grado ni semestre, las relaciones
con sus compañeros siempre fueron buenas, se graduó de medico hace “4” años, comenzó a
trabajar a las “17” años, como distribuidor de embutidos, cambió de trabajo a medico por
graduarse en esa carrera, fue a trabajar a Alemania, allí trabajó durante “3” años y se fue
porque actualmente trabaja en un hospital y manifiesta que le gusta su trabajo, las relaciones
con sus compañeros son regulares, tuvo su primera relación sexual a los “15” años, la cual
considera que fue satisfactoria, no practica ninguna religión o deporte, dedica su tiempo a
trabajar y su diversión favorita es estudiar. No ha estado ingresado en otras ocasiones y tiene
confianza en que se curará, no le teme a la muerte porque la considera algo natural, no tiene
quejas del trato recibido en el hospital y tiene buena opinión de los médicos y demás personal
que lo atiende.

Interrogatorio por aparatos:


Respiratorio: Disnea, dolor en el pecho.
Cardiovascular: Dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo.
Digestivo: Nauseas.
Genitourinario: niega alteraciones.
Hemolinfopoyético: niega alteraciones.
Nervioso: niega alteraciones.
Endocrino: niega alteraciones.
Otros datos: Lo referido en HEA.

Examen físico general:


Paciente normolíneo que deambula con dificultad. Con facie dolorosa y marcha con actitud del
dolor torácico, que guarda un decúbito activo forzado, actitud de pie y en el lecho normal, piel
propia de su edad, sexo y tez, de color, grosor, humedad, temperatura y elasticidad normales,
mucosas normocoloreadas y normohidratadas, pelos de cantidad y distribución normal, vello
sexual normal, vello no sexual normal, uñas de morfología, color, flexibilidad, grosor y
estriaciones normales. Panículo adiposo: Conservado, TCS: no infiltrado por edema, mixedema
ni enfisema subcutáneo.
SOMA: Articulaciones de forma y aspecto normal sin alteraciones aparentes, buen trofismo,
buen tono muscular, no doloroso a la palpación de los músculos, no signos de inflamación
articular, no dolor a la movilización activa ni pasiva, no flacidez, fuerza muscular conservada,
amplitud del recorrido articular normal, no crujidos.
Peso habitual: 74 Kg. Peso actual: 77 Kg. IMC: 24.
Talla: 181 cm. Temperatura: 36.5°C.

Examen físico regional:


Cabeza: Acorde al biotipo, raza, edad, y sexo, con movimientos de flexión, extensión, rotación,
abducción y lateralización sin alteraciones.
Cráneo: cabello abundante, de buena implantación, de color negro, textura y distribución de
acuerdo con su edad, sexo, y tez.
Cara: simétrica, músculos de buen tono, semitensos en reposo, que expresa un estado
emocional doloroso, surcos de la frente que se acentúan según mímica facial, ojos de color
negro, pupilas redondas, de igual tamaño en los ojos de aproximadamente 3mm, no lesiones
del iris, conjuntivas y corneas, pestañas con implantación adecuada en los bordes de los
parpados y cejas completas, nariz centrada, sin desviaciones del tabique u otras deformidades,
orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidades, conductos auditivos
externos sin lesiones, ni obstrucciones.
Cuello: Ancho y corto, cilíndrico según su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de
flexión, abducción, aducción, rotación y lateralización, no se evidencian adenopatías ni otras
tumoraciones, tiroides no visibles ni palpables, no ingurgitación yugular, pulsos carotideos
presentes y sincrónicos.
Tórax: simétrico de acuerdo con su biotipo, no abombamientos ni retracciones, no circulación
colateral. Región anterior: infraclavicular y supraclavicular sin alteraciones. Mamas: mamilas
normales. Regiones axilares: sin adenopatías ni tumoraciones. Región posterior: sin
alteraciones.
Abdomen: Inspección: plano, que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos, cicatriz
umbilical en línea media situado en mesogastrio, sin cambios de coloración ni aumento de
volumen, no circulación colateral. Auscultación: Rs Hs Ps, normales en intensidad y frecuencia,
16/min. Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se
evidencia visceromegalia, ni tumoraciones. Puntos vesiculares y apendiculares no dolorosos.
Percusión: Timpanismo abdominal normal.
Regiones inguinales: ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones.
Extremidades: Simétricos, no presenta deformidades articulares y realiza movimientos sin
dificultad.
Columna vertebral: Inspección: No presenta deformidades, no tumefacción o edema de partes
blandas, piel sin cambios de coloración y los movimientos de las articulaciones las realiza sin
dificultad. Palpación: se palpan todas las apófisis espinosas, no dolor a la palpación, no
aumento de volumen o depresiones óseas, no crepitación.
Maniobras de columna vertebral:
1. Dejarine: Negativa.
2. Neri I y neri II: Negativa.
3. Nafziger-Jones: Negativa.
4. Lassegue: Negativa.
5. Bragard: Negativa.
6. Signo del talón y la punta: Negativa.
Maniobras de cadera:
1. Volkmann: Negativa.
2. Erischen: Negativa.
3. Lewin: Negativa.
4. Menell: Negativa.
5. Fabere: Negativa.

Examen físico por aparatos:


APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Tórax simétrico, no tiraje ni cornaje, expansibilidad torácica conservada, disnea en
decúbito supino y decúbito lateral. FR: 18 RPM.
Palpación: No doloroso, expansibilidad torácica de base y vértice normal, vibraciones vocales
normales.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: M.v presente, conservado, sin agregados, ausencia de roces, no soplos
pulmonares ni pleurales.

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección: Area cardiaca normal, latido de punta visible en 5to e.i a nivel de LMC, coloración
de la piel no patológica, no circulación colateral.
Palpación: No dolorosa, latido de punta palpable en el 5to e.i a nivel de LMC, no fremito
cardiaco, no thrill.
Auscultación: Rc arrítmicos, no soplos, no roce pericárdico FC: 125 LPM.
SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincronicos, de buena amplitud, FCP: 125 LPM.
T.A: Brazo derecho: 160/110 MmHg. Brazo izquierdo: 170/120 MmHg.
SVP: No circulación lateral, ausencia de varices.

SISTEMA DIGESTIVO
Boca y labios normales, mucosa bucal y lingual normal, arcadas dentarias normales, orofaringe
normal.
Hígado: Borde superior: 5to e.i.d. Borde inferior: No rebasa el reborde costal derecho.
Exploración: No se evidencia hepatomegalia.
Percusión: Se percuten los planos anteriores, lateral y posterior, presencia de matidez hepática,
sin presencia de submatidez hepática.
Vesícula biliar: Al punto cístico y maniobras de pron y Murphy no se evidencian alteraciones.
Páncreas: A las maniobras de palpación grot y Mallet-guy no se evidencian alteraciones.
Tacto rectal: Regio perianal normal, no tumoraciones, no fistulas, no hemorroides visibles,
paredes rectales normales, no tumoraciones, próstata de tamaño y consistencia normales.

APARATO GENITOURINARIO
Fosas lumbares no tumorales, maniobra de puñopercusion no dolorosa, riñones no palpables
por la maniobra de glenard, guyon y pelotero. Genitales externos normales.

SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO
Bazo no percutible ni palpable por la maniobra de schuster, no adenopatías, no manifestaciones
purpúricas ni hemorrágicas.

SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Paciente consiente, orientado en t, e, p. Memorias remota y reciente conservada,
que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.
Facies: No características de procesos neurológicos.
Actitud: De pie: Normal.
En el lecho: Normal.
Marcha: No característica de procesos neurológicos.
Taxia: Exploración de coordinación estática: Romber simple y sensibilizado negativo. En la
exploración dinámica: Maniobras dedo-dedo, índice-índice, índice-nariz, supinación-pronación,
marioneta, talón-rodilla, normales.
Praxia: Transitiva: conservada. Intransitiva: Conservada. Imitativa: Conservada Invonluntaria:
Conservada.
Motilidad: Voluntaria: Activa: Fuerza muscular conservada, maniobra de barre normal, maniobra
de minganzzini normal, tono y trofismo muscular conservados. Pasiva: no signos meníngeos,
maniobra de Levinson negativa, maniobra de kerning y brudzinki negativas.
Reflectividad: Reflejos cutáneos-mucosos: Reflejo conjuntival y corneal conservados. Reflejo
cutaneoabdominal superior, medio e inferior conservados. Reflejo medio plantar: conservados,
no signo de babinsky ni sucedáneos. Reflejos osteo-tendinosos: Reflejos naso-palpebral,
mentoniano, bicipital, tricipital, estiloparadial, rotuliano, aquiliano, no explorados por carecer de
martillo percutor.
Sensibilidad: Superficial: Térmica, dolorosa y táctil, conservada. Profunda: barestesia y
barognosia conservadas, palestesia no explorada por ausencia de diapasón, batiestesia,
esterognosia, táctil epicrítica, sensibilidad visceral y profunda conservadas.

PARES CRANEALES
I Par craneal (olfatorio): Percepción de los olores conservada, paciente refiere identificar y
distinguir los diferentes olores estimulados en ambas fosas nasales.
II Par craneal (óptico): Agudeza visual conservada, percepción de los colores conservada,
fondo de ojo no se realiza por carencia de oftalmoscopio en la sala.
III, IV y VI Par craneal (oculomotor, troclear y abductor): Motilidad intrínseca del ojo, pupilas de
forma circular, contorno regular, situación central, de tamaño normal, no anisocoria, reflejo
fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia normal.
V Par craneal (trigémino): Porción sensitiva: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara, cuero
cabelludo y cavidad oral conservada. Porción motora: Inspección y palpación de los musculos
masticadores maseteros, temporales y pterigoideos, fuerza muscular, tono y tropismo,
músculos masticadores conservado.
VII par craneal (facial): Porción motora: Movimientos de la mímica conservados, existe simetría
facial. Porción sensorial: sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua conservada.
VIII Par craneal (vestibulococlear): Porción coclear: Agudeza auditiva conservada. Porción
vestibular: No romberg, no nistagmo, estrella de Babinski ausente.
IX y X Par craneal (glosofaríngeo y vago): Porción motora: Fenomeno de Vernet presente al
decir “aaaaaaaaa.” Reflejo nauseoso conservado, úvula central, no trastornos de la deglución.
Porción sensitiva: Sensación gustativa del 1/3 posterior de la lengua conservada.
XI Par craneal (accesorio): Fuerza muscular, tono, y tropismo del trapecio y
esternocleidomastoideo conservados.
XII Par craneal (hipogloso): Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular
conservada.

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