Historia Clinica Kevin
Historia Clinica Kevin
Historia Clinica Kevin
Fecha: 04/04/2022
Hora: 9:00 pm.
Nombre: Kevin Corleone
Edad: 24 años. Sexo: Masculino. Tez: Negra
Lugar de nacimiento: Ambulatorio de Turmero.
Estado civil: Soltero. Ocupación: Medico.
Dirección: Las delicias, Urb. Cantarana, callejón San Luis #2.
Motivo de consulta:
“Dolor en el pecho y falta de aire.”
Hábitos tóxicos:
Tabaco: 4 al día. Alcohol: Refiere beber ocasionalmente.
Café: Niega. Drogas: Niega.
Otros: Niega.
Genero de vida:
Horas diarias de trabajo: 12 horas. Horas diarias de recreo: 4
horas.
Vacunaciones recibidas:
Esquema de vacunación completo.
Vivienda:
Urbana, casa con paredes de bloque frisadas, piso de cerámica, techo de zinc, 3 habitaciones
con 3 baños, agua potable y por tubería, con desechos hacia la cloaca.
Conviven: 1 persona.
Vectores: niega.
Historia psicosocial:
Paciente nacido por parto eutócico en el ambulatorio de Turmero, es el segundo de 3
hermanos, tuvo un desarrollo psicomotor normal. comenzó la escuela a los “5” años, estudió
hasta la universidad, y durante ese tiempo no repitió ningún grado ni semestre, las relaciones
con sus compañeros siempre fueron buenas, se graduó de medico hace “4” años, comenzó a
trabajar a las “17” años, como distribuidor de embutidos, cambió de trabajo a medico por
graduarse en esa carrera, fue a trabajar a Alemania, allí trabajó durante “3” años y se fue
porque actualmente trabaja en un hospital y manifiesta que le gusta su trabajo, las relaciones
con sus compañeros son regulares, tuvo su primera relación sexual a los “15” años, la cual
considera que fue satisfactoria, no practica ninguna religión o deporte, dedica su tiempo a
trabajar y su diversión favorita es estudiar. No ha estado ingresado en otras ocasiones y tiene
confianza en que se curará, no le teme a la muerte porque la considera algo natural, no tiene
quejas del trato recibido en el hospital y tiene buena opinión de los médicos y demás personal
que lo atiende.
APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección: Area cardiaca normal, latido de punta visible en 5to e.i a nivel de LMC, coloración
de la piel no patológica, no circulación colateral.
Palpación: No dolorosa, latido de punta palpable en el 5to e.i a nivel de LMC, no fremito
cardiaco, no thrill.
Auscultación: Rc arrítmicos, no soplos, no roce pericárdico FC: 125 LPM.
SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincronicos, de buena amplitud, FCP: 125 LPM.
T.A: Brazo derecho: 160/110 MmHg. Brazo izquierdo: 170/120 MmHg.
SVP: No circulación lateral, ausencia de varices.
SISTEMA DIGESTIVO
Boca y labios normales, mucosa bucal y lingual normal, arcadas dentarias normales, orofaringe
normal.
Hígado: Borde superior: 5to e.i.d. Borde inferior: No rebasa el reborde costal derecho.
Exploración: No se evidencia hepatomegalia.
Percusión: Se percuten los planos anteriores, lateral y posterior, presencia de matidez hepática,
sin presencia de submatidez hepática.
Vesícula biliar: Al punto cístico y maniobras de pron y Murphy no se evidencian alteraciones.
Páncreas: A las maniobras de palpación grot y Mallet-guy no se evidencian alteraciones.
Tacto rectal: Regio perianal normal, no tumoraciones, no fistulas, no hemorroides visibles,
paredes rectales normales, no tumoraciones, próstata de tamaño y consistencia normales.
APARATO GENITOURINARIO
Fosas lumbares no tumorales, maniobra de puñopercusion no dolorosa, riñones no palpables
por la maniobra de glenard, guyon y pelotero. Genitales externos normales.
SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO
Bazo no percutible ni palpable por la maniobra de schuster, no adenopatías, no manifestaciones
purpúricas ni hemorrágicas.
SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Paciente consiente, orientado en t, e, p. Memorias remota y reciente conservada,
que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.
Facies: No características de procesos neurológicos.
Actitud: De pie: Normal.
En el lecho: Normal.
Marcha: No característica de procesos neurológicos.
Taxia: Exploración de coordinación estática: Romber simple y sensibilizado negativo. En la
exploración dinámica: Maniobras dedo-dedo, índice-índice, índice-nariz, supinación-pronación,
marioneta, talón-rodilla, normales.
Praxia: Transitiva: conservada. Intransitiva: Conservada. Imitativa: Conservada Invonluntaria:
Conservada.
Motilidad: Voluntaria: Activa: Fuerza muscular conservada, maniobra de barre normal, maniobra
de minganzzini normal, tono y trofismo muscular conservados. Pasiva: no signos meníngeos,
maniobra de Levinson negativa, maniobra de kerning y brudzinki negativas.
Reflectividad: Reflejos cutáneos-mucosos: Reflejo conjuntival y corneal conservados. Reflejo
cutaneoabdominal superior, medio e inferior conservados. Reflejo medio plantar: conservados,
no signo de babinsky ni sucedáneos. Reflejos osteo-tendinosos: Reflejos naso-palpebral,
mentoniano, bicipital, tricipital, estiloparadial, rotuliano, aquiliano, no explorados por carecer de
martillo percutor.
Sensibilidad: Superficial: Térmica, dolorosa y táctil, conservada. Profunda: barestesia y
barognosia conservadas, palestesia no explorada por ausencia de diapasón, batiestesia,
esterognosia, táctil epicrítica, sensibilidad visceral y profunda conservadas.
PARES CRANEALES
I Par craneal (olfatorio): Percepción de los olores conservada, paciente refiere identificar y
distinguir los diferentes olores estimulados en ambas fosas nasales.
II Par craneal (óptico): Agudeza visual conservada, percepción de los colores conservada,
fondo de ojo no se realiza por carencia de oftalmoscopio en la sala.
III, IV y VI Par craneal (oculomotor, troclear y abductor): Motilidad intrínseca del ojo, pupilas de
forma circular, contorno regular, situación central, de tamaño normal, no anisocoria, reflejo
fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia normal.
V Par craneal (trigémino): Porción sensitiva: Sensibilidad termoalgésica y táctil de cara, cuero
cabelludo y cavidad oral conservada. Porción motora: Inspección y palpación de los musculos
masticadores maseteros, temporales y pterigoideos, fuerza muscular, tono y tropismo,
músculos masticadores conservado.
VII par craneal (facial): Porción motora: Movimientos de la mímica conservados, existe simetría
facial. Porción sensorial: sensación gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua conservada.
VIII Par craneal (vestibulococlear): Porción coclear: Agudeza auditiva conservada. Porción
vestibular: No romberg, no nistagmo, estrella de Babinski ausente.
IX y X Par craneal (glosofaríngeo y vago): Porción motora: Fenomeno de Vernet presente al
decir “aaaaaaaaa.” Reflejo nauseoso conservado, úvula central, no trastornos de la deglución.
Porción sensitiva: Sensación gustativa del 1/3 posterior de la lengua conservada.
XI Par craneal (accesorio): Fuerza muscular, tono, y tropismo del trapecio y
esternocleidomastoideo conservados.
XII Par craneal (hipogloso): Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular
conservada.