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    Historia Clinica

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    Este resumen describe la historia clínica de un paciente masculino de 35 años que presenta dolor abdominal y vómitos. El examen físico revela dolor abdominal epigástrico irradiado al tórax, y el diagnóstico es de úlcera péptica perforada con antecedentes de gastritis erosiva crónica. Se recomienda tratamiento médico y quirúrgico.

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    Este resumen describe la historia clínica de un paciente masculino de 35 años que presenta dolor abdominal y vómitos. El examen físico revela dolor abdominal epigástrico irradiado al tórax, y el diagnóstico es de úlcera péptica perforada con antecedentes de gastritis erosiva crónica. Se recomienda tratamiento médico y quirúrgico.

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    HISTORIA CLINICA

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    HISTORIA CLINICA

    Datos Personales

    Nombre: Cesar jose Gutierrez Fernandez

    Edad: 35 años Sexo: M Raza: Negra

    Fecha de nacimiento: 07/06/1986

    Lugar de nacimiento: Guanare- Portuguesa

    Estado civil: Soltero Ocupación: Policia

    Dirección: Urbanizacion la Granja

    Teléfono

    Motivo de Consulta: Dolor Abdominal y Vomito)

    Enfermedad Actual: Se trata de paciente Masculino de 35 años de edad natural de Guanare


    procedente de localidad urbana, quien refiere inicio de enfermedad actual desde hace 5 dias
    aproximadamente caracterizado por presentar dolor abdominal de aparición insidiosa localizado
    en zona del epigastrio con una escala visual análoga del dolor 8/ 10 que aparece en horarios
    nocturnos que no alcamia con la ingesta de medicamentos tipo AINES que mejora con la
    administración de Omeprazol 40mg (EV), es un dolor urente de moderada a fuerte intensidad que
    se irradia a región dorsal de torax y región escapular bilateral, difuso en muchas ocasiones, los
    concomitantes son vomitos en 2 oportunidades de contenido hemático. Por tal Motivo es
    valorado, y referido al hospital general Dr Miguel oraa para valoración por Cirugia.

    App: Gastropativa erosiva Cronica (10 años)


    APF: Madre Viva 62 años – Padre Vivo 64 años

     Reacción a medicamentos: Niega reacción a medicamentos de forma explícita,


    incluyendo antibióticos, analgésicos/antiinflamatorios y yodo”.

    Transfusiones: niega Traumatismos: niega

    Operaciones: POT Apendicectomia 5 años

    Hábitos tóxicos: Café (+++++)

    Esquema de vacunación: Actualizado

    Genero de vida: 8 horas de trabajo 2 hiras de descanso


    Vivienda:

    Urbana X Rural

    Piso: Ceramica Techo: Platabanda Paredes: Bloque

    Agua: di

    Servicio eléctrico: Legal

    Destino final de los desechos solidos: Recogida local

    Destino final de los desechos liquidos: Alcantarillado

    N de habitantes: 5 personas N de habitaciones: 3

    N de trabajadores 2

    Hacinamiento: no

    Vectores: no

    Historia psicosocial

    INTERROGATORIOS POR APARATOS

    RESPIRATORIO: Niega disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor en el pecho

    CARDIOVASCULAR: Niega dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo

    DIGESTIVO: descrito en la historia de la enfermedad actual

    GENITOURINARIO: Niega dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención,


    incontinencia, hemospermia, tumor, fístulas, orina turbia, cálculos, impotencia, frigidez, exudación
    uretra

    HEMOLINFOPOYÉTICO: Niega fragilidad capilar, equimosis, petequias, bazo, adenopatías)

    NERVIOSO: Niega cefalea, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas)

    ENDOCRINO: Niega
    EXÁMEN FÍSICO GENERAL

    Paciente brevilíneo que deambula sin dificultad. Con facies y marcha no característica de
    procesos patológicos que guarda un decúbito activo indiferente Actitud de pie y en el lecho
    normal Piel propia de su edad, sexo y raza; de color, grosor, humedad, temperatura y elasticidad
    normales Pelos de cantidad y distribución normal, vello sexual normal, vello no sexual normal
    Uñas de morfología, color, flexibilidad, grosos y estriaciones normales Panículo adiposo: TCS: no
    infiltrado por edema, mixedema ni enfisema subcutáneo

    SOMA: Articulaciones de forma y aspecto normal, no signos de inflamación articular. No dolor a la


    movilización activa ni pasiva, amplitud del recorrido articular normal, no crujidos

    Peso habitual:_______Kg. Peso actual:___________Kg.


    IMC:_____________

    Talla:______________cm. Temperatura:__________°C.

    EXAMEN FÍSICO REGIONAL

    Cabeza: Acorde al biotipo, raza edad y sexo. Movimientos de flexión, extensión, rotación,
    abducción, aducción y lateralización.

    Cráneo: de buena implantación, de color, textura y distribución de acuerdo con su edad, sexo y
    raza.

    Cara: Simetrica, músculos de buen tono (semitensos en reposo), que expresa un estado
    emocional (caracterizarlo), surcos de la frente que se acentúan según la mímica facial. Ojos de
    color _________, pupilas redondas, de igual tamaño en los dos ojos (normal de 2 a 4 mm), no
    lesiones del iris, conjuntivas y córneas, pestañas con implantación adecuada en los bordes de los
    párpados y cejas completas. Nariz sin desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de
    buena implantación, pabellones auriculares sin deformidades, conductos auditivos externos sin
    lesiones, ni obstrucciones.

    Cuello: Ancho y corto, largo y delgado, cilíndrico (según el biotipo) flexible, no doloroso a los
    movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación y lateralización (si es doloroso
    ponerlo). No adenopatías ni otras tumoraciones Tiroides no visible ni palpable, no ingurgitación
    yugular Pulsos carotideos presentes y sincrónicos.

    Tórax: Simétrico de acuerdo con su biotipo. No abombamientos ni retracciones, no circulación


    colateral

    Regiones axilares: No tumoraciones.

    Mamas: Mamilas normales


    Abdomen: Inspección: globoso, distensión abdominal que sigue los movimientos respiratorios y
    golpes de tos. Ombligo en la línea media situado en el mesogastrio sin cambio de coloración con
    aumento de volumen se evidencia cicatriz post operatoria en fosa iliaca derecha de incisión de Mc
    Burney mas 2 cmno circulación colateral

    Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentesaumentados .Frecuencia “X” /min

    Percusión: Submatidez subcostal izquierda datos de irritación peritoneal

    Palpación: Duro doloroso a la palpación superficial y profunda se evidencia hiperestesia


    epigástrica con signos de irritación peritoneal dolor que se irradia en hemiabdomen superior
    desde hipocondrio derecho a hipocondrio izquierdo

    Extremidades: Simetricas, móviles no dolorosas a la palpación sin presencia de edemas godet


    Negativo

    Columna vertebral: Inspección: No presenta deformidades, no tumefacción o edema de partes


    blandas, piel sin cambios de coloración y los movimientos de las articulaciones los realiza si
    dificultad.

    EXAMEN FÍSICO POR APARATOS

    APARATO RESPIRATORIO

    Inspección: Tórax simétrico de acuerdo al biotipo. (Tipo de respiración) no tiraje ni cornaje.


    Expansibilidad torácica conservada. FR: “X” resp/min.

    Palpación: Expansibilidad torácica de base y vértice normal. V.V: conservadas. No frémitos


    pleurales ni bronquiales.

    Percusión: Sonoridad pulmonar normal.

    Auscultación: M.V.: Normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos pulmonares ni pleurales.


    (si hay algo anormal describir donde)

    APARATO CARDIOVASCULAR

    Inspección: Área cardiaca normal, latido de la punta visible en el 5to E.I.I a nivel de la Linea media
    clavicular

    Palpación: Latido de la punta palpable en el 5to E.I.I. a nivel de la LMC. No frémito cardiaco, no
    thrill.

    Auscultación: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos No roce pericárdico. F.C.C: 100 Lat/min

    SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal.

    F.C. Periférica: 100 Lat/min. T.A.: Brazo derecho: 120/80 mmHg.

    Brazo izquierdo: 115/75 mmHg


    SVP: No circulación colateral, ausencia de várices

    SISTEMA DIGESTIVO: Descrito en examen físico regional

    APARATO GENITOURINARIO

    Fosas lumbares no tumorales. Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por
    la maniobra de Glenard, Guyon y Peloteo.

    Genitales externos: no explorados porque el paciente se niega.

    SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO

    Bazo no percutible ni palpable por la maniobra de Schuster. No adenopatías. (Si hay adenopatías
    decir: Localización, número, aisladas o en grupos, adherencia a la piel, características de la piel que
    la rodea, dolorosas o no). No manifestaciones purpúricas ni hemorrágicas (describir si las hay)

    SISTEMA NERVIOSO

    Conciencia: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y


    reciente conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.

    Resumen Sindroimico

    1. Sindrome Doloroso Abdominal


    2. Síndrome Emético
    3. Síndrome Ulceroso

    Exámenes complementarios:
    1. Hematología completa
    2. Glicemia
    3. Helicobacter pilory
    4. Epstein Barr
    5. Urea
    6. Creatinina
    7. Serología: VIH Y V.D.R.L
    8. Tipiaje
    9. Electrolitos
    10. Amilasa
    11. Transaminasas pancreáticas
    12. Electrocardiograma
    13. Ecosonograma abdominal
    14. Radiografia simple de abdomen
    15. Endoscopia
    Diagnostico nosológico:

    1. Abdomen agudo quirúrgico:


    1.1 Ulcera péptica gastroduodenal perforada
    1.2 Gastropatia erosiva crónica

    Diagnostico diferencial

    1. Pancreatitis aguda
    2. Colesistitis aguda
    3. Obstrucción intestinal
    4. Mononuleosis infecciosa
    5. Infarto agudo del miocardio

    Medidas Generales

    1. Mantener la limpieza del hogar


    2. Hervir el agua
    3. Lavado de manos frecuente
    4. Lavar los alimentos antes de ser procesados
    5. Dieta hipograsa
    6. Evitar comidas picantes
    7. No ingerir bebidas alcoholicas
    8. Evitar fumar
    9. Evitar el consumo de leche y derivados
    10. No consumir ningún tipo de AINE
    11. Regular las tazas de café 1 vez al dia

    Conducta quirúrgica

    Opciones terapéuticas

    Procedimientos denervativos
     Vagotomia troncal
     Vagotomia selectiva
     Vagotomia selectiva
     Vagotomia supraselectiva

    Procedimientos resectivos

     Antrectomia
     Gastrectomía subtotal
    Procedimientos combinados

     Antrectomia + vagotomia troncal

    Tratamiento rehabilitardor

    1. Hidróxido de aluminio: Masticar 1 tableta diaria antes de cada comida


    2. Omeprazol (40mg): tormar 1 tableta diaria cada 12 hrs
    3. Ranitidina (150mg)
    4. Amoxixilina (500mg): tomar 1 tableta c/8hrs por 10 dias
    5. Claritromicina (500mg): Tomar 1 tableta c/ 12 hrs por 10 dias
    6. Metronidazol (500mg): tomar 1 tableta c/8 hrs por 7 dias

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