Complicaciones de la cirugía ginecológica

Resumen
La cirugía ginecológica está en continuo cambio y por ende algunas de sus
complicaciones. La incorporación de la endoscopia ha añadido una nueva dimensión,
estando también en este tipo de procedimientos la tasa de complicaciones en
relación a la complejidad del mismo. La endoscopia ha representado un gran avance
en cirugía y en particular en ginecología, que se beneficia de dos vías de abordaje del
aparato genital, la laparoscópica y la histeroscópica.

Estas técnicas tienen unas posibles complicaciones

que no son superponibles a la cirugía abierta sino que
son específicas de las mismas: creación de
neumoperitoneo, colocación de trócares, coagulación
a distancia, paso vascular de la glicina empleada en la
distensión uterina durante la histeroscopia, etc.

Cuando una paciente acude a urgencias en el

postoperatorio o simplemente sufre una complicación
en el curso de las 24 ó 48 horas que permanece
ingresada, el médico que la atiende debe conocer esta
vía de abordaje y sus posibles complicaciones.

Epidemiología
La tasa de mortalidad operatoria en las intervenciones ginecológicas es baja, inferior
al 1%. Un estudio retrospectivo de 1,45 millones de pacientes halló una mortalidad del
0,2% en los primeros 30 días de ingreso (5,1% en pacientes oncológicos versus 0,1% en
pacientes sin cáncer).

La tasa de complicaciones asociadas a la cirugía varía entre el 0,2 y el 26%. Las

complicaciones más frecuentes de la cirugía ginecológica están relacionadas con el
daño visceral (vejiga, recto, uréteres) y de los grandes vasos pélvicos. Son más
frecuentes en la cirugía oncológica o cuando la anatomía está distorsionada debido
a infección o a endometriosis. El factor más importante que determina el éxito de su
tratamiento, es el reconocimiento precoz de las complicaciones. Por ello, es tan
importante la observación sistemática y cuidadosa del post-operatorio,
particularmente: pulso, presión sanguínea, función respiratoria, temperatura, diuresis,
hemograma, etc

Harris publicó la evolución histórica de las

complicaciones asociadas a la histerectomía
describiendo una disminución en la tasa de
transfusiones, la de infecciones del tracto urinario y
un incremento en la tasa de lesiones vesicales.
Asimismo, ha identificado cuatro factores asociados
con una mayor tasa de complicaciones: edad,
enfermedad médica preexistente, obesidad y cáncer.
Se realiza la descripción de las complicaciones en la
cirugía ginecológica generales (abierta), haciendo
paréntesis en aquellas complicaciones propias de la
vía de acceso (endoscópica y vaginal) (Figs. 2 y 3).
Complicaciones de la cirugía ginecológica abierta

→ Hemorragia post-quirúrgica
La hemorragia postoperatoria puede manifestarse como una pérdida sanguínea
por los drenajes o por hipovolemia manifestada con mareos-hipotensión o en control
analítico, a las 4 -6 horas post intervención.

→ Hemorragia precoz
Puede producirse durante las primeras 24 horas (habitualmente durante las primeras
8-10 horas) en la pared abdominal, la cavidad abdominal, vagina, tejidos blandos de la
pelvis, vejiga o de varios sitios al mismo tiempo. Se debe sospechar un hematoma de
la pared abdominal si existe un dolor local, intenso, que puede deformar la pared. En
hematomas pequeños es habitual una actitud expectante. Los hematomas grandes,
sobre todo si son progresivos, requieren intervención inmediata con ligadura vascular
si es posible, limpieza y drenaje.

→ Hemorragia vaginal
Es más frecuente después de la histerectomía vaginal que de la abdominal. Suele
comenzar varias horas después de la intervención y proceder de la rama cervical o
vaginal de la arteria uterina, de los ángulos vaginales de la incisión o de las incisiones
de la colporrafia. El taponamiento suele ser útil si el sangrado es leve, pero si el
sangrado es arterial es necesaria una exploración bajo anestesia.

→ Hemorragia extraperitoneal
La hemorragia en el tejido conjuntivo pélvico es difícil de tratar. Se caracteriza
por una masa tensa y elástica en la pelvis, tumefacción a nivel del ligamento inguinal
y una matidez sobre todo en los flancos. Afortunadamente suelen ceder
espontáneamente. El sangrado suele ser venoso y su origen difícil de localizar.
Generalmente es suficiente con la evacuación del hematoma y eliminación del tejido
necrótico.

→ Hemorragia vesical
Suele producirse en intervenciones urológicas, por la colocación de un drenaje
suprapúbico o la lesión del órgano durante la cirugía. Se suele controlar con medidas
conservadoras (sonda vesical, y lavados vesicales continuos). Si no fuese suficiente se
debe tratar con una cistostomía suprapúbica.

→ Hemorragias tardías
Ocurren habitualmente entre el 7º y 21º días; habitualmente son hemorragias del
muñón vaginal después de una histerectomía. Las causas más frecuentes son:
reabsorción de los hilos de sutura, necrosis de los tejidos locales, tromboflebitis
séptica, tratamiento anticoagulante y ocasionalmente coito antes de la cicatrización.
Es recomendable la exploración bajo anestesia para localizar el punto sangrante. La
intervención puede ser dificultosa por la friabilidad y debilidad de los tejidos. En
casos excepcionales es necesario realizar una laparotomía y ligar la arteria uterina en
su origen.
Complicaciones infecciosas

Las infecciones postoperatorias, aunque han disminuido en su gravedad siguen

siendo frecuentes, graves para el paciente y onerosas para el sistema. Hay que tener
en cuenta que las operaciones con apertura de la vagina están asociadas a la
contaminación con las bacterias residentes en aquella. Muchas de las infecciones
postoperatorias son polimicrobianas y están causadas por microbios residentes en la
vagina, así como por gérmenes anaerobios.

La profilaxis antibiótica ha sido ampliamente adoptada en ginecología, sobre todo

después de que diferentes estudios prospectivos en la década de los 80 han
demostrado su efectividad para reducir la tasa de infecciones postoperatorias. Una
compilación de 16 de estos estudios demostró que la tasa de infecciones tras
histerectomía vaginal pasó del 32 al 6% cuando se administraba profilaxis y otro
meta-análisis de 25 estudios demostró que dicha tasa pasaba del 21 al 9% en casos
de histerectomía abdominal.

Los agentes usados con más frecuencia en ginecología para la profilaxis antibiótica
son las cefalosporinas. Son efectivas, bactericidas, no tóxicas y baratas. Ningún
estudio ha demostrado que antibióticos más recientes (y más caros), sean más
efectivos.

Es suficiente una dosis administrada durante las dos horas previas a la incisión, sin
que haya evidencia (excepto para aquellas intervenciones que se alargan en el
tiempo) de mayor eficacia de dosis repetidas.

→ Infecciones postoperatorias precoces

El primer signo de infección suele ser la fiebre precoz elevada. La fiebre que aparece
en las primeras 24-48 horas después de la intervención, habitualmente no se debe a
infección, puede tener un origen inespecífico y no ser determinado con certeza y, por
lo tanto, el tratamiento antibiótico no debe instaurarse solamente por la fiebre.

Otras causas de fiebre incluyen la atelectasia, la neumonía por aspiración, la infusión

de líquidos contaminados, las lesiones ureterales o intestinales o infecciones
preexistentes del útero, pelvis o tracto urinario. La infección de los tejidos quirúrgicos
por el estreptococo hemolítico y más raramente fascitis necrotizante.

→ Infecciones postoperatorias tardías

Aparecen varios días después de la intervención siendo los signos de localización más
evidentes. Los procesos que se pueden presentar son: infección de la herida
quirúrgica, infecciones pélvicas, abscesos pélvicos, tromboflebitis pélvica séptica,
infecciones de los catéteres, infecciones del tracto urinario, bronconeumonía y fiebre
medicamentosa.

→ Infecciones pélvicas
Los abscesos pélvicos suelen ser secundarios a celulitis de la cúpula vaginal. Los
síntomas suelen presentarse a los 5-10 días después de la cirugía y consisten en fiebre
y dolor abdomino-pélvico. Suele existir leucocitosis con desviación izquierda y el tacto
vaginal provoca dolor a la paciente; puede existir secreción purulenta a través de los
bordes de la herida quirúrgica. La ecografía o el TAC suele confirmar o descartar la
presencia de un absceso. El tratamiento consiste en antibioticoterapia (ampicilina
asociada a un aminoglucósido-en general la gentamicina, añadiendo anaerobicidas
clindamicina o metronidazol, en función de los hallazgos en cada paciente) y drenaje
de la colección purulenta (vía vaginal o percutánea, en función de su localización).
→ Infecciones urinarias
Su frecuencia puede alcanzar el 40% sin profilaxis antibiótica. La mayoría son leves,
siendo rara la pielonefritis. El tratamiento consiste en la antibioticoterapia adecuada.

→ Infecciones respiratorias
La neumonía postoperatoria no es frecuente, debido a que la mayoría de pacientes
suelen tener una buena condición preoperatoria y al frecuente uso de la anestesia
locorregional. Se consideran factores de riesgo la intubación orotraqueal y anestesia
general, obesidad, edad avanzada, enfermedades previas y uso de tabaco. Su
prevención incluye la movilización precoz, la estimulación de la paciente a toser y a
realizar respiraciones profundas.

→ Flebitis
La incidencia de infecciones secundarias a catéteres endovenosos puede ser hasta
del 30%. Su prevención incluye su colocación estéril, bajo indicación estricta,
reemplazo cada tres días y retirada precoz. El tratamiento es sintomático. Cuando
existe evidencia de infección sistémica es útil el uso de antibióticos con actividad
antiestafilocócica.

→ Sepsis
La sepsis es una respuesta sistémica a la infección. Se considera severa cuando existe
algún signo de disfunción orgánica (como acidosis metabólica, encefalopatía,
oliguria, hipoxemia, hipotensión, o alteraciones de la coagulación). Cuando la
respuesta sistémica es muy importante puede producirse un shock o incluso, cuando
falla la perfusión orgánica, se produce el llamado síndrome de sepsis o síndrome
orgánico múltiple. La sepsis está producida por los mismos gérmenes que producen
las infecciones descritas antes, por lo que suele tratarse de infecciones
polimicrobianas en las cuales las bacterias y sus toxinas han alcanzado el torrente
circulatorio y circulan por él. El tratamiento se inicia con la erradicación precoz y
agresiva de la fuente de infección, con antibióticos sistémicos y cirugía si está
indicada, así como la puesta en marcha de todas las medidas de soporte orgánico
necesarias. Cuando existe evidencia de fallo orgánico es obligado el ingreso en una
unidad de vigilancia intensiva.

Complicaciones digestivas

→ Íleo paralítico y obstrucción intestinal

En la mayoría de casos el aparato digestivo recupera su función normal al tercer día
del postoperatorio; de hecho se calcula que el intestino delgado recupera su
funcionalismo en 6 a 12 horas, el estómago en 12 a 24 horas y el intestino grueso en 48
a 72 horas, aunque la manipulación excesiva del intestino durante la cirugía, el uso de
narcóticos y otras circunstancias pueden alargar estos periodos. Sin embargo, el
inicio precoz (a las 6 horas de la intervención) de la ingesta hídrica o dieta ligera no se
ha asociado con un aumento de la incidencia de íleo paralítico.

El íleo implica disminución o ausencia de la función propulsiva intestinal debido a

parálisis u obstrucción mecánica. Si persiste, el intestino comienza a distenderse y su
contenido queda secuestrado con gran pérdida de agua, electrolitos y albúmina
ocasionando hipovolemia, elevación del diafragmática, insuficiencia respiratoria y
shock. Se produce en el 2% de todas las histerectomías abdominales por patología
benigna y sólo en el 0,2% de las vaginales, aunque puede llegar al 4% cuando se
tienen en cuenta todas las cirugías.
La obstrucción intestinal tiene una incidencia del 0,1-1% y puede aumentar hasta el
20% cuando se añaden factores de riesgo como cirugía oncológica o radioterapia
postoperatoria. Las adherencias son la causa más frecuente de la obstrucción
intestinal, tanto cuando ésta se localiza a nivel del intestino grueso (30%) como
cuando se localiza a nivel del intestino delgado (60%).

Existen datos que sugieren que la histerectomía es una de las operaciones previas
más frecuentes en estas pacientes. El pronóstico depende de la duración del íleo. Es
importante el diagnóstico y tratamiento precoces. Se distingue durante el periodo
postoperatorio entre el íleo temprano y el tardío. Dependiendo de la causa y de los
síntomas en:
a) íleo mecánico (obstrucción intestinal);
b) íleo paralítico, funcional o dinámico y
c) íleo mixto.

● Diagnóstico
Los síntomas de un íleo funcional son: dolor abdominal, sensación de plenitud,
distensión de la porción superior del abdomen, vómitos y náuseas. No hay ruido
intestinal y la percusión de la pared demuestra la existencia de líquido. En la
radiografía de abdomen puede observarse dilatación de asas de intestino delgado
con ausencia de gas en las asas posteriores a la obstrucción (en caso de que exista).
Asimismo, en casos de obstrucción, suele existir leucocitosis con desviación izquierda.

La obstrucción por estrangulamiento de un asa producida por adherencias

intraperitoneales ocurre entre el 5º-7º día. El cuadro clínico puede asociarse con una
obstrucción parcial o completa (íleo mecánico). Los síntomas son dolor cólico
abdominal, vómitos y un aumento de los ruidos peristálticos con sonidos metálicos. Si
se produce la encarcelación del asa aparecen de forma aguda.

● Tratamiento
● Descompresión del estómago e intestino con una sonda nasogástrica
conectada a aspiración.
● Cuando la atonía postquirúrgica es más prolongada es conveniente realizar
radiografía de abdomen en vacío ortostática.
● Corregir cualquier trastorno del equilibrio hidroelectrolítico y mantener un
equilibrio ácido-base adecuado.
● Estimulación del peristaltismo con agentes colinérgicos. También se pueden
administrar laxantes o enemas.
● Si las medidas conservadoras y la aspiración gastrointestinal no mejoran el
cuadro en 48 horas será conveniente realizar nueva cirugía para buscar y
solucionar la causa del íleo.

→ Lesiones intestinales quirúrgicas

La posibilidad de una lesión quirúrgica del intestino en el curso de una intervención
ginecológica siempre está presente, pero el riesgo aumenta en casos de
endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, cáncer, adherencias importantes o
pacientes con antecedentes de radioterapia.

Si se identifica la lesión en el acto operatorio, debe procederse a su corrección

quirúrgica. Si no se ha identificado, pero tras la intervención aparecen signos de
sospecha de lesión intestinal (colecciones líquidas, abscesos, íleo que no responden al
tratamiento conservador, etc…), debe plantearse la reintervención urgente si hay algún
signo de sepsis o antecedentes de radioterapia. Si no hay signos de sepsis se puede
intentar el tratamiento conservador, con aspiración de las secreciones, colocación de
drenajes si es posible y seguimiento cuidadoso.

Dehiscencias y evisceración

Estos términos implican la separación sintomática o asintomática de los bordes de

las incisiones quirúrgicas, con o sin signos de infección. Existen algunos síntomas y
signos prodrómicos, especialmente un drenaje seroso o serosanguinolento por la
herida. La incidencia es del 0 al 3%.

Para producirse una dehiscencia es preciso que exista una infección, junto con
factores mecánicos asociados a complicaciones abdominales y pulmonares. Los
factores son: tipo de incisión y técnica de sutura utilizada; demasiadas suturas
excesivamente juntas o con tensión excesiva; aumento de presión intraabdominal (tos,
vómito, íleo), las complicaciones de la herida (abscesos sobre todo si hay peritonitis,
hematoma o serosa), o la obesidad mórbida.

La edad, caquexia, déficit vitamínico, anemia y ciertos medicamentos tienen una

implicación más controvertida. La elección de la incisión y de la técnica de cierre
apropiada ayudan a prevenir la dehiscencia y eventración. Las características de las
pacientes nos orientarán para tomar medidas convenientes para prevenir la
complicación (material de reabsorción lento o no reabsorbible, suturas y descarga, si
hay infección se deja piel y grasa abierta…). La identificación y tratamiento precoz es
muy importante.

El manejo incluye el tratamiento de los factores contribuyentes tales como la

peritonitis y el cierre de la incisión tan rápidamente como sea posible. Si protruye el
intestino debe ser inmediatamente cubierto con una compresa estéril y húmeda. Una
faja evitará que aumente la dehiscencia hasta que la paciente se lleve de nuevo al
quirófano.

Complicaciones tromboembólicas

Se calcula que hasta el 20% de las muertes postoperatorias son debidas a embolismo
pulmonar.

→ Trombosis venosa
Este proceso constituye la causa subyacente de la mayoría de casos de
tromboembolismo pulmonar. En cirugía ginecológica las venas que con mayor
frecuencia lo presentan son las de las piernas y las de la pelvis. El diagnóstico es en
ocasiones complicado: menos de la mitad de las pacientes con dicho proceso
presentan síntomas, y sólo el 40% de las pacientes con sospecha clínica ven
confirmado su diagnóstico por ecografía Doppler. El tratamiento se debe realizar con
heparina, idealmente en infusión continua después de una dosis de carga de
5.000-10.000 unidades. Se debe monitorizar el tiempo de cefalina hasta conseguir
mantenerlo entre 1,2 y 2 veces el control.

La heparina debe mantenerse durante 5-7 días y posteriormente se pasará a

anticoagulantes orales o heparina de bajo peso molecular durante 3 a 6 meses si no
existen otros factores de riesgo.
→ Tromboembolismo pulmonar
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha dado que tanto los síntomas como
los signos no son ni sensibles ni específicos: disnea, dolor pleural, angustia,
taquicardia, cianosis, síncope, tos, hemoptisis, fiebre, hipotensión y otros. Las pruebas
complementarias básicas incluyen radiografía de tórax, ECG (aparición de una onda S
en DI, una onda Q en V3 e inversión de T en V3, aunque en general es normal) y una
gasometría (que en casos severos puede mostrar una disminución de la Pa O2,
aumento de la PaCO2 y disminución del pH).

El diagnóstico definitivo se obtiene con una gammagrafía de ventilación-perfusión o

con un angiograma pulmonar con TAC. El tratamiento requiere ingreso en UCI y
descoagulación a dosis plenas, que debe administrarse mediante una pauta similar a
la descrita para la trombosis venosa profunda.

Complicaciones urinarias

Las cifras de lesión vesical y ureteral son más altas durante los procesos oncológicos
o en cirugías por procesos benignos altamente específicos.

Se calcula que más del 75% de las lesiones ureterales son debidas a la cirugía
ginecológica, siendo más del 70% de estas intervenciones histerectomías
abdominales. Se calcula que se produce una lesión vesical en algo menos del 2% de
las histerectomías abdominales y en algo menos del 0,5% de las vaginales. Los
procedimientos laparoscópicos parecen tener una cifra más alta de daño ureteral
que la cirugía abierta.

→ Lesión vesical
Si se sospecha lesión durante la intervención, ésta puede ser localizada a través de
inyección intravenosa de índigo carmín, o de forma retrógrada con instalación de azul
de metileno a través de una sonda uretral. Daños menores pueden requerir el uso de
la cistoscopia. En caso de que se compruebe la lesión durante el mismo acto
operatorio es necesaria la reconstrucción inmediata, con una o dos suturas continuas
de material reabsorbible y dejar la sonda vesical de cuatro a siete días.

→ Lesión ureteral
Para prevenir su lesión es fundamental conocer bien la anatomía y los lugares en que
es más frecuente la misma, en general a nivel del ligamento infundíbulo-pélvico, a
nivel de los ligamentos útero-sacros y a nivel de la arteria uterina. Tanto la práctica de
pielografía endovenosa como la colocación de catéteres ureterales de forma
preoperatoria para prevenir estas lesiones no debe hacerse de forma rutinaria, sino
en función de las características de cada paciente. La mejor opción ante sospecha es
la visualización directa de los uréteres. Si no es posible (vía vaginal, obesidad…) puede
realizarse cistoscopia para demostrar la salida de colorante azul a través de los
uréteres previa administración endovenosa de 5 ml de índigo carmín. La
comprobación de lesión en el acto operatorio requiere su reconstrucción inmediata.

Si se sospecha la lesión en el post-operatorio hay que reali-zar una pielografía

intravenosa. En caso de que ésta nos confirme la sospecha, debe resolverse con
urgencia solicitando la ayuda de un urólogo experimentado.
Formación de fístulas

→ Tracto urinario
La mayoría de las fístulas ocurren tras histerectomías por procesos benignos, dado
que estos procedimientos son más frecuentes que la cirugía del cáncer. Sin embargo,
el riesgo de fístula es más alto tras la histerectomía radical debido a la propia cirugía,
a la presencia del tumor y en algunos casos a los cambios inducidos tras
radioterapia.

Las fístulas vesicales o ureterales ocurren en menos del 1% de las cirugías radicales.
La fístula se localiza por cistoscopia, pielografía endovenosa y estudios retrógrados
del uréter. En las fístulas grandes la paciente habitualmente refiere pérdida
espontánea de orina. En estos casos las fístulas son fácilmente visibles mediante
examen con espéculo, pero las pequeñas pueden ser difíciles de detectar. La
instilación de carmín índigo o azul de metileno en la vejiga puede ser útil en los casos
en que el diagnóstico no está claro y permite distinguir entre fístulas vesicovaginales
y ureterovaginales. Se colocan algodones sueltos en toda la longitud de la vagina y se
indica a la paciente que camine durante unos 10 ó 15 minutos. Si el algodón más
externo se tiñe la paciente tiene, con más probabilidad, incontinencia de estrés o de
urgencia. Si hay una fístula ureterovaginal, el algodón más interior está húmedo pero
no coloreado. La tinción de los algodones superiores sugiere una fístula vesicovaginal.
Las fístulas pequeñas no asociadas con radiación o cáncer pueden cicatrizar
espontáneamente. Más del 30% de las fístulas ureterovaginales cierran solas y no
requieren cirugía, si no hay signos de obstrucción Las fístulas pequeñas
vesicovaginales postquirúrgicas también suelen cerrar espontáneamente con el uso
continuo durante 4 a 6 semanas de sonda urinaria.

Si su diagnóstico no es precoz (48-72 horas) se debe demorar la reparación de tres a

cuatro meses, hasta que se complete la demarcación del tejido cicatricial.

→ Tracto gastrointestinal
Las fístulas gastrointestinales tras la cirugía ginecológica son unas complicaciones
raras. Suelen debutar a los 10-14 días de la intervención, con picos febriles sin foco
claro y sin respuesta a los antibióticos. El diagnóstico es radiográfico, tras la inyección
de contraste en la fístula y la realización de series de intestino delgado y grueso. Si la
fístula drena al exterior y en pequeña cantidad, la nutrición parenteral contribuye a
la cicatrización. Si ésta no ocurre, se debe realizar laparotomía para su reparación.

Las fístulas rectovaginales pueden aparecer tras histerectomías y cirugías de

prolapso y suelen localizarse en la mitad superior de la vagina. La mayoría se
descubren cuando se separan los labios y se examina la vagina con un espéculo, y a
menudo ésta contiene material fecal. Si son pequeñas puede ayudar a su diagnóstico
el taponamiento del recto con el balón de un catéter de Foley seguido de la instilación
en el recto de azul de metileno, índigo carmín o aire. Se recomienda el estudio
radiográfico de la fístula (fistulografía). La reparación de la fístula sólo debe cometerse
cuando la reacción inflamatoria alrededor de la lesión se ha solucionado por
completo, lo que conlleva un mínimo de 3 meses, pudiendo durar hasta 12 meses.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

La endoscopia ha representado un gran avance en

cirugía y en particular en ginecología, que se
beneficia de dos vías de abordaje del aparato
genital: la laparoscópica y la histeroscópica (Figs. 4
y 5).

A menudo, la introducción de nuevas técnicas, aún

aplicadas sobre conocidos campos quirúrgicos
conduce a una proliferación de accidentes y
complicaciones.

Una revisión incluía sobre 1,5 millones de pacientes

intervenidos, con complicaciones en el 0,1 al 10% de
los procedimientos. No obstante, la laparoscopia
ginecológica ha alcanzado en la actualidad un
grado suficiente de madurez y permite realizar más
de la mitad de la cirugía ginecológica, incluida la
oncológica, ya que a través de estas vías se pueden
efectuar con similar precisión las técnicas
quirúrgicas con las conocidas ventajas de la vía
endoscópica: menor traumatismo quirúrgico,
menor hemorragia intraoperatoria, menor
analgesia, menor coste y mejor y más rápida
recuperación laboral y social.

Estas técnicas tienen unas complicaciones que no

son superponibles a la cirugía abierta, sino que son
específicas de las mismas: creación de
neumoperitoneo, colocación de trócares,
coagulación a distancia, paso vascular de glicina
empleada en la distensión uterina durante la
histeroscopia, etc.

→ Lesiones durante la insuflación de CO2

La laparoscopia puede ser abierta o cerrada (convencional). Hay controversias sobre
si es más prudente practicar todas las laparoscopias “abiertas”, o si es preferible, la
técnica convencional en casos de bajo riesgo de adherencias periumbilicales que son
la mayoría de los casos. Actualmente no hay evidencia de menores complicaciones en
una técnica que en otra.

Una revisión de la literatura desde 1975 al 2002 sobre lesiones producidas por la
entrada (aguja de Veress, trócar subumbilical) publicó un 0,3 a 1,3‰ de lesiones
viscerales y de un 0,07 a 4,7‰ de lesiones vasculares. Los procedimientos en pacientes
con cirugía previa o con enfermedad intraabdominal (endometriosis, EPI) están
asociados a mayor riesgo de complicaciones.

Las condiciones que incrementan el riesgo incluyen: distensión intestinal, grandes

masas abdominales, adherencias, enfermedad cardiopulmonar o hernia
diafragmática. Por último, el número de complicaciones está asociado de forma
inversamente proporcional a la experiencia del cirujano, dada por el número de
intervenciones realizadas.
→ Insuflación extraperitoneal de CO2
Una introducción defectuosa de la aguja de Veress (instrumento clásico para la
creación del neumoperitoneo previo a la colocación de los trócares) ya sea, por una
penetración insuficiente de la pared abdominal, o una incorrecta
inclinación/elevación de la misma, pueden ocasionar la distensión gaseosa del
espacio subcutáneo, preperitoneal o a nivel de epiplón, lo que provoca un enfisema
que dificulta la colocación de los trócares y la visión posterior. Es la complicación más
frecuente y habitualmente cambiando el punto de inserción de la aguja de Veress se
consigue una buena entrada intraperitoneal y el enfisema se resuelve de forma
espontánea. No obstante, en algún caso un aumento de presión de CO2 en la sangre
de la paciente puede obligar a maniobras de hiperventilación mecánica por parte del
anestesista. Para verificar su correcta posición intraabdominal se debe verificar la
presión y el flujo de CO2 (la primera será baja y el otro alto). También se puede
inyectar suero fisiológico por la aguja y si éste no se recupera, es que probablemente
estamos en la cavidad.

→ Perforación de víscera hueca

● Tracto gastrointestinal. Las lesiones del tracto gastrointestinal ocurren en 1-2
‰ de los procedimientos laparoscópicos.

● Las lesiones gástricas sólo pueden producirse si hay una distensión gástrica,
casi siempre por error en la intubación anestésica. Si por la aerofagia que
presenta la paciente, y la hipoxia por la falta de ventilación se detecta la
punción inadvertida de la aguja de Veress, no se requiere más tratamiento que
colocar una sonda nasogástrica y venoclisis.

● Las lesiones intestinales (delgado y grueso) son poco frecuentes, pero pueden
ocurrir incluso en manos expertas (sobre todo en presencia de síndrome
adherencial). El test de aspiración por la aguja de Veress puede evidenciar la
salida del contenido intestinal, o puede detectarse la salida de gases por el
ano. La retirada de la aguja no comporta riesgo de peritonitis, pero requiere
irrigación profusa de la zona con aspiración y una simple profilaxis con
anaerobicidas. A menudo (40-50%) la perforación puede pasar inadvertida y
mostrarse en el post-operatorio de forma solapada como íleo paralítico, fiebre
o incluso estados de sepsis, sin que la clínica de peritonismo abdominal sea
aparente (y, consecuentemente, de difícil diagnóstico). Así, en cualquier caso de
evolución desfavorable a las 48-72 horas del postoperatorio es necesario
sospechar la complicación y recurrir a exploraciones como la ecografía o el
TAC para valorar entre otros signos la presencia de líquido intraabdominal
libre.

● Lesiones vesicales. La vejiga soporta bien los traumas con agujas. No obstante,
previamente a cualquier maniobra resulta preceptivo el sondaje y vaciado de
la misma.

→ Lesiones vasculares
El daño vascular más frecuente es por laceración de vasos mesentéricos al introducir
la aguja de Veress a través del ombligo, particularmente si existen adherencias de
epiplón a dicho nivel.

La introducción de la aguja de Veress en un vaso de gran calibre se detecta

fácilmente por la salida de sangre a través de la misma, o durante la primera
maniobra de comprobación. La insuflación directa de CO2 al torrente sanguíneo
puede terminar con una grave y fulminante embolia gaseosa. No se han encontrado
referencias de la punción inadvertida de la aorta con la aguja de Veress.

Lesiones provocadas por los trócares

→ Lesiones vasculares
La punción de grandes vasos abdominales (aorta, cava, mesentérica inferior) al
introducir el primer trócar trans-umbilical no es superior al 0,3-0,9%. Son más
probables en los casos de pacientes muy delgadas o niñas, ya que hay que tener en
cuenta, que la posición de los grandes vasos sobre la columna está sólo a un tercio de
profundidad del total del grosor externo del tronco. Resulta imprescindible una buena
distensión abdominal con el fin de aumentar esta distancia, es decir, un
neumoperitoneo con unas presiones mínimas entre 15 y 20 mm Hg. Debe introducirse
el trócar en posición horizontal (en Trendelenburg se acerca la aorta al ombligo) y
levantando más la pared abdominal cuanto más delgada sea la paciente. El
tratamiento de estas complicaciones exige una laparotomía inmediata, compresión
eficaz y ligadura posterior, a ser posible, por un cirujano vascular.

Los trócares accesorios colocados lateralmente pasan cerca de los grandes vasos
iliacos, pero al colocarlos con visión intraabdominal el riesgo disminuye. No obstante,
las lesiones vasculares más frecuentes son las de los vasos epigástricos inferiores que
pueden coincidir con la colocación de los trócares. La transiluminación de la pared
abdominal, salvo en grandes obesas, permite evitar los vasos epigástricos tanto
superficiales como inferiores, pero para ello hay que oscurecer el quirófano y aplicar
la óptica iluminada en la zona a incidir. Los daños vasculares pueden no ser
apreciados de forma inmediata debido a que el sangrado es con mayor frecuencia
retroperitoneal.

→ Lesiones intestinales
Es una de las complicaciones más serias, porque puede no ser diagnosticada en el
quirófano lo que incrementa el riesgo de peritonitis fecal y muerte.

● Lesiones de intestino grueso

Complicación rara (0,1%) y si se produce afecta sobre todo al colon descendente. Un
neumoperitoneo insuficiente y la existencia de adherencias que lo desplazan a la línea
media favorecen su lesión. El olor fétido es el primer síntoma y la visualización de la
luz intestinal es concluyente. Si el diagnóstico no es inmediato, la clínica se instaura a
las pocos días con un cuadro de dolor abdominal y contractura de abdomen. Estaría
indicada la laparotomía para llegar al diagnóstico, previa cobertura antibiótica y la
colaboración de un cirujano digestivo.

La gravedad del cuadro depende del grado de aseptización del intestino. La

reparación o resección debe ir seguida de una ileostomía si la lesión afecta al colon
ascendente, o de una colostomía en las demás localizaciones. El cierre debe hacerse
dejando drenajes. El cierre de la colostomía o ileostomía se practica varios meses
después.

● Lesiones de intestino delgado

Aunque las causas que provocan una lesión intestinal por el trócar son las mismas
que hemos mencionado al referirnos al intestino grueso, debemos diferenciarlas
porque su frecuencia es mayor (0,16 a 0,18% de las laparoscopias) y porque el
tratamiento y la gravedad de las mismas son diferentes.
Las lesiones pueden ser sólo de la serosa, afectar parcialmente a la muscular, perforar
la pared o provocar una perforación doble. El tratamiento puede ir, desde la
observación clínica sin actuación inmediata, a la laparotomía para confirmar la
extensión de las lesiones y su sutura si es posible. Si la perforación es amplia o si
afecta a la irrigación sanguínea de la zona es mejor hacer una resección del
segmento y anastomosis inmediata. Es aconsejable al menos la supervisión de un
cirujano general. Si la lesión no se ha diagnosticado en el acto, o se ha optado por la
observación y la paciente inicia un cuadro clínico de dolor, defensa abdominal y
fiebre, la laparotomía debe ser inmediata y proceder en función de los hallazgos, que
consistirá en resecar las zonas necróticas o no vascularizadas y recabar la presencia
de un cirujano digestivo. No hay que olvidar que en estas circunstancias la peritonitis
es grave y puede poner en peligro la vida de la enferma.

→ Lesiones vesicales
La punción vesical si pasa inadvertida puede provocar lesiones graves, sobre todo si
la lesión que se produce es extraperitoneal. Si se advierte, se debe realizar una sutura
inmediata de la brecha y la colocación de una sonda permanente, como mínimo seis
días, bajo protección antibiótica. Si la lesión pasa inadvertida y se observa en el
post-operatorio (como oliguria o anuria, hematuria, ascitis…) una nueva exploración
laparoscópica permitirá visualizar el orificio vesical en comunicación con el peritoneo
y su sutura.

Si la lesión es extraperitoneal, la orina ocupa el espacio de Retzius y la oliguria es

menor ya que el urinoma es de lenta evolución pero se palpan los labios mayores de
la vulva edematosos e incluso puede llegar al muslo a nivel de la fascia. El riesgo es la
fascitis necrotizante por E. Coli de evolución tórpida, grave y en ocasiones mortal.

→ Hernias
La aparición de hernia intestinal a través de los defectos de pared (trócares) son más
frecuentes en los procedimientos que requieren múltiples entradas, extracción de
grandes tumores, o uso de dilatadores que aumentan el daño de la fascia. La
asociación Americana de Laparoscopistas Ginecológicos recogía 933 hernias sobre
un total de 4.385 procedimientos laparoscópicos (incidencia del 21 por 100.000). El 80%
de estas hernias ocurrían a pesar del cierre de la fascia. El riesgo es mayor en los
sitios extra umbilicales y con el uso de trócares de 12 mm (3,1%) en relación con los de
10 mm (0,23%), por lo que la fascia debería ser cerrada en estas incisiones.

La manifestación clínica consiste en la presencia de un bulto, acompañado de dolor

si están involucrados el intestino o el epiplón. Las náuseas y vómitos son signos de
obstrucción intestinal. El tratamiento es el cierre secundario de la fascia (Tabla 1).
Lesiones durante la cirugía laparoscópica

→ Lesiones vasculares
La frecuencia depende del tipo de cirugía endoscópica que se realice, de la alteración
anatómica provocada por las lesiones previas y sobre todo de la habilidad del
cirujano, pero oscila alrededor del 1‰. Las lesiones de las arterias y venas ilíacas
pueden producirse excepcionalmente en las salpingectomias, anexectomías o
histerectomías y requieren reparación inmediata.

Las lesiones vasculares por electrocirugía dan complicaciones post-operatorias

cuando salta la escara y se produce la hemorragia. Se remite su tratamiento a lo
expuesto en lesiones vasculares secundarias a la introducción de trócares

→ Lesiones intestinales
Las lesiones intestinales durante la cirugía son poco frecuentes, pero debemos tener
en cuenta que en la cirugía de la endometriosis, tanto ovárica como profunda,
(endometriosis del tabique recto-vaginal) las adherencias del sigma y recto-sigma son
frecuentes, gruesas y tan íntimamente adheridas al tejido endometriósico que incluso
la enfermedad puede perforar la víscera provocando rectorragias menstruales.

Para asegurarnos de que no se ha producido una perforación intestinal es necesario

cubrir con suero Ringer la pelvis baja e insuflar aire por el ano clampando el sigma
por encima de la zona disecada para excluir la lesión, por pequeña que sea, ésta
dejará escapar unas burbujas de aire que borbotearán en el líquido. La sutura será
diferente si la lesión ocurre en el intestino grueso o delgado y depende del tamaño de
la misma, el intestino delgado puede suturarse en dos capas y en el sigma la
resección endoscópica debe decidirla y realizarla un cirujano digestivo.

Las lesiones a distancia o por contacto con un bisturí eléctrico por el calor de la
pinza bipolar pueden dar clínica cuando salta la escara y la perforación intestinal se
consuma. En estos casos, la mujer puede estar en su domicilio y el cuadro de
peritonitis suele aparecer bruscamente, con lo que la gravedad aumenta y la defensa
jurídica del cirujano es más difícil, que si la lesión se ha diagnosticado y tratado en el
mismo acto quirúrgico o durante su estancia hospitalaria.
→ Lesiones vesicales
Durante la cirugía se puede producir lesión vesical en aquellos actos que implican su
disección como la histerectomía total, la colposacrofijación, o la técnica Burch sobre
todo si existe cirugía previa que distorsiona o elimina los planos de despegamiento.

Si la lesión es extraperitoneal y pasa inadvertida puede provocar fascitis necrotizante

y septicemia fulminante.

→ Lesiones ureterales
Las lesiones ureterales incrementaron en frecuencia con la llegada del abordaje
laparoscópico. En la cirugía laparoscópica la magnificación disminuye este riesgo
pero el principio básico es la identificación de su trayecto antes de proceder a
cualquier cirugía en esta zona. Son especialmente expuestas la histerectomía total
laparoscópica, la cirugía de la endometriosis y de la enfermedad inflamatoria pélvica.

Además como factores predisponentes están los tumores pélvicos que pueden alterar
la anatomía así como el antecedente de radioterapia. Los tres lugares más comunes
son, en orden de frecuencia: a nivel de infundíbulo-pélvico, en el cruce a nivel de
arteria uterina en el parametrio y en su entrada a la vejiga.

Puede producirse sección ureteral, lesión térmica, oclusión directa o estenosis por
tracción, acodamiento o isquemia de un segmento ureteral. La evolución clínica
depende de la localización y del mecanismo lesional. Aproximadamente un 50% de las
obstrucciones ureterales unilaterales son asintomáticas.

La lesión inadvertida puede manifestarse por un post-operatorio febril, con dolor

lumbar que finalmente acaba produciendo una fistulización a vagina o a cavidad
libre (ascitis urinosa). En este caso se apreciará una evolución post-operatoria
tórpida, con frecuente íleo, distensión abdominal y cifras moderadamente elevadas de
creatinina. Una oclusión ureteral inadvertida puede evolucionar a hidronefrosis con
anulación de la función renal, con relativamente poca sintomatología, si no se
acompaña de infección. En tales casos la lesión parenquimatosa renal puede, con el
tiempo, convertirse en irreversible. La reparación de la lesión dependerá de su
gravedad. En caso de sección limpia puede hacerse la anastomosis término terminal
de primera intención, dejando un catéter para asegurar la permeabilidad del uréter.

Si existe pérdida de algún segmento, será necesaria la reimplantación ureteral

mediante la creación de una anastomosis con un trayecto submucoso antirreflujo a
nivel de la cúpula vesical.

→ Lesiones sobre masa anexiales de riesgo neoplásico

La rotura capsular de un cáncer ovárico condiciona un cambio de estadio en la
clasificación actual de la FIGO, tan importante como para indicar quimioterapia
coadyuvante.

En caso de rotura capsular de una neoplasia ovárica, no se ha observado un cambio

pronóstico siempre que la cirugía oncológica radical se suceda en un plazo inferior a
7-10 días o preferentemente en el mismo acto quirúrgico.

→ Lesiones y accidentes en la extracción de la pieza quirúrgica

● Accidentes intrínsecos a la naturaleza de la pieza

Ya hemos tratado la rotura de una cápsula neoplásica. En este mismo sentido, una
extracción contaminante a través de la pared abdominal puede condicionar la
aparición posterior de metástasis en los puntos de inserción. Deben manejarse con
prudencia los contenidos de los quistes mucinosos y teratomas dermoides por su
contendido irritante o adherencial. Si ocurre esta incidencia debe lavarse
abundantemente la cavidad con suero caliente.

● Lesiones consecuentes a la vía de extracción

La imposibilidad de extracción de grandes piezas crean la necesidad de ampliación
de las incisiones de los trócares dando lugar a la creación de hernias con o sin
compromiso intestinal.

La culdotomía, incisión trasvaginal del saco de Douglas, resulta una excelente vía,
pero debe conocerse suficientemente el método para evitar graves lesiones
rectovaginales. Las maniobras de morcelación deben realizarse bajo un estricto
control visual.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA HISTEROSCÓPICA

La histeroscopia es una técnica endoscópica para

la visualización directa de la cavidad uterina y el
canal endocervical mediante la introducción de
una óptica y un medio de distensión.

Se puede realizar con fines diagnósticos y/o

terapéuticos (histeroscopia quirúrgica) con o sin
anestesia (Figura 6).

→ Derivadas de los medios de distensión

● Distensión con CO
Embolia gaseosa Complicación muy rara y sólo posible si no se respetan los flujos y
presiones.

● Medios de distensión líquidos

-Solución salina/Ringer lactato los volúmenes usados en histeroscopia diagnóstica
son inocuos. No se puede utilizar en procedimientos electroquirúrgicos.

-Glicina 1,5% náuseas, vómitos, desorientación, con consecuencias tardías raras pero
graves como amoniemia, encefalopatía y ceguera transitoria.

-Sorbitol/manitol náuseas, vómitos, desorientación. Son complicaciones graves y

cuando se produce requiere actuación conjunta con anestesiología, UCI y
ginecología.

→ Perforación uterina
Es la más frecuente y su incidencia varía del 0,76 y 1,4%.
Puede aparecer tanto en el proceso de dilatación
cervical como durante la utilización posterior del
resector histeroscópico de forma mecánica o como
injuria eléctrica. Ante su sospecha se debe interrumpir
intervención, ingreso y antibióticos. Si se sospecha
hemoperitoneo o lesión de órgano pélvico se debe
acceder a la cavidad abdomino-pélvica.
Cuando la perforación es electroquirúrgica, ante el riesgo de daño de órganos
pélvicos siempre debe realizarse laparoscopia-laparotomía (Figura 7).

→ Complicaciones hemorrágicas
De forma intraoperatoria se debe electrocoagular el lecho sangrante. Si no se cohíbe
la hemorragia se debe introducir un catéter de Foley con 10-15 cc de suero fisiológico y
retirarlo a las 3 horas. De forma post-operatoria son raras. La conducta a seguir es:

● Descartar lesiones cervicales.

● Valorar la cuantía de pérdida sanguínea.
● Sonda Foley intrauterina.
● En casos extremos valorar histerectomía.

→ Infecciones
La frecuencia es variable (menor del 2%) y depende del proceso quirúrgico. Debe
evitarse realizarlas en pacientes con infecciones agudas. La baja incidencia de esta
complicación no justifica el uso sistemático de profilaxis antibiótica. Será el propio
cirujano quien decida su uso de forma empírica en determinadas condiciones
(intervenciones largas, pacientes con antecedentes de esterilidad-infertilidad).

→ Hematometras
Complicación tardía descrita en el 1-2% de los casos de ablación o resección
endometrial. Cursa con dolores crónicos y cíclicos en hipogastrio secundarios a la
formación de un hematómetra por obstrucción del orificio cervical interno o
adherencias intrauterinas. Se debe comprobar con ecografía y realizar
permeabilización uterina.