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    Fisiología Anorrectal

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    Este documento describe la fisiología anorrectal y los factores que influyen en la continencia anal y la defecación. La función anorrectal depende de la integridad anatómica, el transporte adecuado de heces desde el colon hasta el recto, la capacidad de almacenamiento y vaciado rectal, y los mecanismos sensitivos y reflejos. La continencia se logra a través de la presión generada por los esfínteres anal interno y externo, así como el músculo elevador del ano. La defec

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    Este documento describe la fisiología anorrectal y los factores que influyen en la continencia anal y la defecación. La función anorrectal depende de la integridad anatómica, el transporte adecuado de heces desde el colon hasta el recto, la capacidad de almacenamiento y vaciado rectal, y los mecanismos sensitivos y reflejos. La continencia se logra a través de la presión generada por los esfínteres anal interno y externo, así como el músculo elevador del ano. La defec

    Descripción original:

    Transcripción de la clase de Fisiología anorrectal de OyP UV

    Título original

    Fisiología anorrectal.docx

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    Este documento describe la fisiología anorrectal y los factores que influyen en la continencia anal y la defecación. La función anorrectal depende de la integridad anatómica, el transporte adecuado de heces desde el colon hasta el recto, la capacidad de almacenamiento y vaciado rectal, y los mecanismos sensitivos y reflejos. La continencia se logra a través de la presión generada por los esfínteres anal interno y externo, así como el músculo elevador del ano. La defec

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    Este documento describe la fisiología anorrectal y los factores que influyen en la continencia anal y la defecación. La función anorrectal depende de la integridad anatómica, el transporte adecuado de heces desde el colon hasta el recto, la capacidad de almacenamiento y vaciado rectal, y los mecanismos sensitivos y reflejos. La continencia se logra a través de la presión generada por los esfínteres anal interno y externo, así como el músculo elevador del ano. La defec

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    Fisiología anorrectal

    CONTINENCIA ANAL Y DEFECACIÓN

    Función anorrectal dependerá de:


    ● Indemnidad anatómica.
    ● Heces adecuadas.
    ● Adecuado transporte del colon hasta el recto.
    ● Capacidad y/o almacenamiento rectal normal.
    ● Deseo defecatorio normal.
    ● Mecanismos sensitivos y reflejos conservados.
    ● Maniobra defecatoria funcional.
    ● Que las estructuras anatómicas logren una perfecta continencia y pospongan la
    necesidad hasta que el medio socioambiental permita evacuar.

    CONTINENCIA ANAL Y DEFECACIÓN

    Tiempo de tránsito colónico (TTC).


    ● Estreñimiento por tránsito lento.
    ● Estreñimiento por disinergia anorrectal o del músculo puborrectal.

    ANATOMÍA

    RECTO

    El recto es un conducto que se compone de los últimos 15 cm del intestino (colon


    descendente) y que tienen la función de almacenar y evacuar las heces que llegan al
    sigmoides.

    Cuando hay presencia de una patología del recto, este se puede ver reducido o
    aumentado de tamaño. Un ejemplo de alteración donde se vea afectada la
    distensión o compliance rectal es la presencia de una patología oncológica como el
    cáncer de recto, donde la radioterapia produce fibrosis a nivel de los tejidos
    provocando que el recto se vuelva más rígido y menos distensible, por ende, una
    disminución de la compliance (cumplimiento/funcionamiento), lo cual podría hacer
    que la persona presente una urgencia defecatoria ya que no podrá contener
    muchas heces.

    Por otro lado, un ejemplo de alteración donde la compliance aumenta (mega recto)
    es el estreñimiento crónico, el cual puede generar un aumento en la distensibilidad
    del recto.
    CONDUCTO ANAL

    En cuanto al conducto anal este corresponde a los últimos 3 a 4 cm del recto.

    Se caracteriza por no ser una zona de almacenamiento, sino que más bien una
    zona de alta presión en reposo (zona de cierre). Por lo tanto, si el ano no está
    cerrado, es decir, se observa una apertura esto nos indica que existe un mal
    funcionamiento, ya que el ano es una estructura de cierre.

    En el conducto anal se encuentran los esfínteres anales internos (músculo liso


    involuntario) y externos (músculo estriado voluntario), además del haz puborrectal,
    haz del piso pélvico que da el cierre y rodea el recto para generar el aumento de la
    presión. Por esto mismo que es una zona de alta presión.

    DEFINICIÓN

    ● Heces: contenido fecal antes de salir.


    ● Deposiciones: contenido fecal después de salir.

    ESFÍNTER ANAL INTERNO

    Respecto a su anatomía, es un engrosamiento de músculo circular de los últimos 3-4


    cm de musculatura rectal. Se caracteriza por ser de musculatura lisa, involuntario y
    por estar inervado por el sistema nervioso autónomo.

    El esfínter anal interno es una estructura con alta presión que genera casi el 80% de
    la presión de la fuerza que tiene el ano en reposo. Cuando la ampolla rectal se
    distiende producto de que hay heces, esto permite que se genere un reflejo
    denominado reflejo rectoanal inhibitorio, lo cual significa que el esfínter anal interno
    se relaja, y si NO es el lugar adecuado para evacuar, la persona contraerá el esfínter
    estriado voluntario (por eso es voluntario) haciendo que el contenido fecal ascienda
    y que se mantenga en el recto permitiendo la evacuación en otro momento.

    Si esto se pospone reiteradamente, debido al mal hábito generará problemas en el


    reflejo rectoanal inhibitorio, provocando que cada vez necesite más estimulación
    para que suceda, es decir, que hay más heces para poder generar el reflejo y las
    ganas de evacuar. Debido a esto muchas personas son estíticas, pues necesitan
    más estimulación para evacuar debido a la posposición de la defecación.

    ESFÍNTER ANAL EXTERNO

    Es una musculatura circular que envuelve al esfínter anal interno (EAI). Se


    caracteriza por presentar musculatura estriada, ser voluntario o estar inervado por
    el nervio pudendo (nervio somático que emerge del S2-S4). El esfínter anal externo
    tiene tres componentes, tres haces musculares (descritos así en la literatura, pero en
    la realidad no son tan así) los cuales son porción subcutánea, superficial y profunda.
    Este esfínter ejerce el 20% de la presión del ano en REPOSO. En cuanto a la actividad
    del esfínter externo, este depende de la contracción voluntaria, ya que a pesar de
    que la presión en reposo es muy baja, cuando hay contracción voluntaria la presión
    se duplica al doble del EAI. Entonces el interno produce una presión aproximada de
    65 mmHg y el externo voluntario activo 130 mmHg. Por ejemplo cuando se aguanta
    un gas o retener las ganas de defecar y no hay un baño cerca. Ambas situaciones
    requieren de gran fuerza, la cual hace que el reflejo rectoanal inhibitorio se inhiba
    porque las heces suben y no hay estimulación para que este se active (es decir que
    no haya dilatación del canal anal). Por otro lado, esta contracción al ser muy
    potente fatiga el músculo del esfínter anal externo (se agota rápido), mientras que el
    esfínter anal interno como mantiene el tono de reposo del ano es un músculo que
    no se fatiga.
    MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO

    Este posee una forma de U y está formado por


    tres porciones; puborrectal, pubococcígeo y el
    iliococcígeo.

    Sin embargo, es el músculo puborrectal el que


    abraza el recto, por esta razón es claramente el
    más importante para la continencia.

    Así mismo, el puborrectal tiene un ángulo agudo


    de 90º entre el recto y el ano denominado ángulo
    rectoanal o anorrectal, además de un tono
    muscular constante que permite que esta ángulo
    es constante y por eso no haya ganas de defecar
    estando de pie o sentada, debido a que hay un
    tono basal.

    Este músculo elevador del ano está inervado por


    las ramas S3-S4.

    En la imagen se ve cómo se inserta en el coxis y recubre externamente los órganos.

    En la imagen se ve algo llamado TRIPLE ASA DE SCHAFIK ,


    esta es una asa formada por tres lazos, uno que se inserta
    a nivel del pubis (da vuelta al recto y se inserta al pubis),
    otro que se inserta a nivel del coxis (da la vuelta al recto y
    se inserta en el coxis), y otro que tiene una inervación
    subcutánea (da la vuelta alrededor del ano y se inserta de
    forma subcutánea).

    A. Porción superior: Unión de la parte profunda del EAE y el puborrectal (se


    inserta en el pubis).

    B. Porción intermedia: Rodea la porción media del canal y se une al coxis.


    Inervado por la rama perineal S4.

    C. Porción inferior: La porción subcutánea del esfínter anal externo. Rodea


    parte distal y se inserta en la piel por anterior a nivel del margen anterior
    anal (lo que sería cuerpo perineal). Inervado por el nervio hemorroidal
    inferior.

    Por esto es importante evaluar el periné, porque porción inferior ocurre a nivel del
    periné lo que significa que si hay problemas en esta, podría generar una
    incontinencia anal debido a que se pierde presión del cierre anal.

    INERVACIÓN

    Respecto a la inervación del recto y el conducto anal, existe de tipo extrínseca e


    intrínseca. La intrínseca es aquella que inerva al recto y al ano mediante el plexo
    mientérico (Auerbach) y plexo submucoso (Meissner). La extrínseca inerva
    musculaturas y estructuras que se encuentran alrededor, hay tipo simpático a nivel
    dorsolumbar (T10 a L2) y a nivel parasimpático que es de tipo sacro (S2 a S4). El
    sistema simpático está controlado por plexo hipogástrico, mientras que el
    parasimpático es controlado por nervio pélvico y esplácnicos pélvicos.

    La inervación del esfínter anal interno es de tipo extrínseca. El SNS a través del
    nervio hipogástrico y pélvico se produce la contracción del esfínter. En términos
    generales, recordar que siempre el sistema simpático va a favorecer la continencia,
    por lo tanto, el simpático en el ano va generar la contracción del esfínter que va a
    hacer que se contenga el gas o el esfínter. Mientras que el parasimpático a través
    del nervio pélvico va a relajar.

    En cuanto a la inervación del esfínter anal externo se produce gracias al nervio


    pudendo que es somático y emerge de S3-S4. Asimismo, van a haber terminaciones
    nerviosas sensitivas que van a captar la distensión y contenido rectal gracias a que
    van a darle información aferente. Por otro lado, el músculo elevador del ano está
    controlado por el nervio rectal inferior y las ramas pelviana de S3 y S4.
    EXISTEN USUARIAS QUE PUEDEN TENER INCONTINENCIA FECAL, PERO AL
    PREGUNTARLE DICEN QUE NO, POR ESO HAY QUE PREGUNTAR SI SE LE ESCAPAN
    LOS GASES SOLOS, YA QUE SI SE PRESENTA ESTO TAMBIÉN ES UN GRADO DE
    INCONTINENCIA ANAL

    DEFECACIÓN

    Además de lo anterior, para que ocurra la defecación debe haber una serie de
    complejas actividades
    neurales y musculares.

    ● Acomodación: es decir, si existen las ganas de defecar y no hay un lugar


    adecuado para hacerlo a través de la musculatura se debe ser capaz de
    inhibir esa sensación, que el recto se acomode, que logre tolerar y pueda
    llegar al baño.

    ● Discriminación: capacidad de discriminación entre el contenido rectal para


    no tener un escape o accidente defecatorio.

    ● Defecación: debe haber un adecuado vaciado. Es importante que el músculo


    puborrectal se relaje bien para que las heces se depositen de forma
    completa y para que no haya un residuo defecatorio. Ya que a veces en
    patologías como la disinergia del puborrectal al ser no tan severa se relaja
    parcialmente, saliendo una porción de las heces quedando la otra retenida.
    Esto puede generar después en estas personas un escurrimiento o
    incontinencia parcial pasiva, porque se sale solo al no evacuar bien.

    Asimismo, para que se produzca la defecación:

    ● Las heces deben llegar al recto y distenderlo.


    ● El recto se debe tener capacidad de adaptarse (compliance).
    ● Cuando contenido de heces es suficiente se debe desencadenar el reflejo
    rectoanal inhibitorio (plexos mientéricos).
    ● Se debe relajar el esfínter anal interno.
    ● En caso de que la situación socioambiental no sea la adecuada se debe
    contraer el esfínter anal externo, por lo tanto, se va a aumentar la
    compliance rectal, se va a disminuir la presión y se va a recuperar la presión
    del esfínter anal interno. Esto último va a generar que desaparezca el deseo
    de defecar y pueda haber continencia.

    En cuanto a la continencia, es un mecanismo autonómico y funcional. Requiere del


    sistema nervioso central y periférico, también que haya una motilidad colónica
    adecuada y volumen y consistencia de heces adecuado (por eso es importante la
    ingesta de agua y fibras). Asimismo, debe haber una adecuada sensibilidad y
    distensibilidad rectal, función esfinteriana y reflejos rectoanales.

    ¿Cuándo se produce la defecación?


    ● El momento socio ambiental es adecuado.
    ● Se relaja de manera voluntaria el esfínter anal externo.
    ● La persona inspira profundamente.
    ● Aumenta la presión intratorácica.
    ● Desciende el diagrama.
    ● Hay contracción de la musculatura abdominal.
    ● Aumenta la presión intra abdominal.
    ● Desciende el suelo pélvico con relajación puborrectal.
    ● Desaparece el ángulo anorrectal.
    ● Se expulsan las heces.

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