DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES

FIEBRE SIN FOCO EN

PEDIATRÍA
CASOS CLÍNICOS
Beatriz Morillo Gutiérrez
Josefa Ares Alvarez

Relativas a esta presentación NO EXISTEN relaciones que podrían ser percibidas como potenciales conflictos
de intereses
 FIEBRE
(25-30%) y AP
• Principal motivo de consulta en pediatría:
• Urgencias (25-30%).
• AP (10-20%).
• Gran impacto en el uso de recursos sanitarios:
• Niños <5 años 4-5 episodios/año (invierno).
• Generalmente: procesos virales autolimitados.
• A veces: infección potencialmente grave.
 Lactante ♂ 11/2 mes
• Acude al Servicio de Urgencias (SU) por:
• Vómitos desde hacía 3 días, sin diarrea.
• Fiebre en últimas 48h con picos de 40ºC.
• Rechazo parcial de las tomas (LM), aunque succiona con fuerza.
• No catarro ni otros síntomas.
• En el entorno familiar no enfermedades febriles.

• EF:
• Palidez facial y ligera afectación.
• Irritable, escasa respuesta social.
• Eupneico.
• Hemodinámicamente estable: Buena perfusión periférica.

Tª 38’5ºC Sat O2 98%

TEP inestable
Si estuviera en su consulta de AP, ¿qué
se plantearía?
1. ¿Cómo? ¿Tiene fiebre y un Tromboembolismo
Pulmonar (TEP) inestable? Derivo urgente al
hospital con ambulancia medicalizada.
2. Tiene una fiebre sin foco (FSF).
3. Tiene una fiebre de origen desconocido (FOD).
4. Tiene una infección bacteriana potencialmente
grave (IBPG).
Si estuviera en su consulta de AP, ¿qué
se plantearía?
1. ¿Cómo? ¿Tiene fiebre y un Tromboembolismo
Pulmonar (TEP) inestable? Derivo urgente al
hospital con ambulancia medicalizada.
2. Tiene una fiebre sin foco (FSF).
3. Tiene una fiebre de origen desconocido (FOD).
4. Tiene una infección bacteriana potencialmente
grave (IBPG).
 TEP
X (Triángulo de evaluación pediátrica)

• Aspecto • Retracciones
• Tono • Aleteo nasal
• Reactividad • Posición para respirar
• Conexión/consolable • Ruidos respiratorios
• Mirada anormales
• Llanto/palabras
• Somnolencia
Aspecto de la piel:
• Palidez
• Piel moteada
• Cianosis
 ¿NUESTRO PACIENTE? INESTABLE

Apariencia Respiratorio Circulatorio Dg. fisiopatológico

N N N Estable
A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

N N A Shock compensado
A A N Fallo respiratorio
Shock
A N A
descompensado
A A A PCR
 DEFINICIONES
Fiebre Sin Foco (FSF)
• Duración generalmente <72h (siempre<10d).
• No puede determinarse el origen pese:
• Anamnesis.
minuciosas
• EF.

Fiebre de Origen Desconocido (FOD)

• Fiebre comprobada durante >10d, diaria y sin periodos
afebriles >48h.
• Sin diagnóstico tras unas primeras PPCC: hemograma,
sedimento, urocultivo, Rx torax.
Estos cuadros pueden evolucionar en el Infección bacteriana
tiempo: no siempre es posible grave/potencialmen
diferenciarlos claramente te grave (IBG/IBPG)

IBG más frecuente

¡Considerad la
TERMINOLOGÍA a la Infección Bacteriana INFECCION NO IBI
hora de interpretar y Invasiva
(IBI) Aislamiento de ITU, neumonía,
comparar estudios de bacteria en sangre o enteritis bacteriana en
FSF! LCR <3 meses, osteomielitis

Bacteriemia Oculta Sepsis- SIRS (fiebre,

leucocitosis/penia,
(BO)- Aislamiento de taquicardia, taquipnea)
bacteria en sangre en Meningitis
con aislamiento de
paciente con BEG/TEP bacteria en sangre-->
ESTABLE Shock séptico
¿Cómo valoraría el riesgo de
IBG?(1ª)

1. Con una analítica

2. Con el ojo clínico
3. Con la escala de YIOS
4. Con los criterios de Rochester
¿Cómo valoraría el riesgo de IBG?(2ª)
1. Con la escala de YALE

2. Con la feverkidstool
3. Con la aproximación Step by Step
4. Con la escala del semáforo Guía NICE
¿En este paciente que escala aplicaría?

1. YIOS

2. Criterios de Rochester

3. YALE

4. NICE
5. Step by Step
¿En este paciente cuál de las
siguientes escalas aplicaría?

1. YIOS
2. Criterios de Rochester
3. YALE
4. NICE
5. Step by Step
¿En este paciente que escala aplicaría?

1.
¿En este paciente que escala aplicaría?
2.
¿En este paciente que escala aplicaría?

4.
¿En este paciente que escala aplicaría?

5.
Ninguna proporciona Las basadas en la
una precisión evidencia tienen una
diagnóstica perfecta alta sensibilidad

Incertidumbre Ninguna es valiosa

residual que se para discriminar en
puede disminuir con niños de alto riesgo
uso de RFA en urgencias

Son la base para la toma de decisiones de gestión basada en el riesgo

 S 76%, E 75%, VPN 96%.
YIOS Puntuación de ≤ 7 supone una probabilidad de
IBPG del 4%.

Afectación
Datos de Normal Afectación grave
moderada
observación Puntuación: 1 Puntuación: 5
Puntuación: 3

Irritable
Afectividad Sonríe/no irritable Irritable, consolable
inconsolable

Taquipnea >60 rpm Distrés respiratorio

Esfuerzo respiratorio Normal
Quejido Apnea

Piel rosada
YIOS = 9
Piel moteada Palidez
Perfusión periférica Extremidades
Extremidades frías Shock
calientes

• Pierde utilidad en las ITUs febriles: no provocan afectación del estado general.
• Escaso valor predictivo en todos aquellos pacientes con buena apariencia.
Considerando lo realizado hasta ahora (anamnesis,
EF y escala YIOS), ¿debería tener algo más en
cuenta?

1. No, ya tengo datos suficientes para decidir

mi próximo paso.
2. Sí, necesitaría saber los antecedentes
personales (AP) y vacunales.
3. Sería importante monitorizar las constantes
vitales y descartar focalidad.
4. 2 y 3 son verdaderas.
Considerando lo realizado hasta ahora (anamnesis,
EF y escala YIOS), ¿debería tener algo más en
cuenta?

1. No, ya tengo datos suficientes para decidir

mi próximo paso.
2. Sí, necesitaría saber los antecedentes
personales (AP) y vacunales.
3. Sería importante monitorizar las constantes
vitales y descartar focalidad.
4. 2 y 3 son verdaderas.
 Exploración física
A Vía aérea Permeable Saturación O2
B Ventilación Eupneico FR

C Circulación Pálido. TA, FC.

Relleno capilar >2" Acceso venoso y
inicialmente analítica
D Estado Glasgow 15 llanto, irritabilidad, Glucemia capilar
neurológico FANT Pupilas y estado de alerta

E Exposición Sin incidencias Tª. Lugar cómodo,

estabilidad térmica
EF por aparatos sin hallazgos relevantes

Exploración por el pediatra: Ha recibido una dosis de antitérmico:

BEG, buena coloración y relleno capilar < 2". Llanto consolable.
 Antecedentes Evaluación de Resto de exploración:
personales registros vitales órganos y aparatos
• Parto • Tª • FOCALIDAD
• Período neonatal • Sat O2
• Alimentación • FC
• Estado vacunal • FR
• Antibiótico previo • TA

Ambiente epidemiológico
 Nuestro paciente ESTABLE

FC FR TA
RN-3 meses 100-160 30-60 >60
3 meses-2 años 90-150 24-40 >70
155 40 92/55m
Preescolar 80-140
lpm 22-34
rpm >75
mHg
Escolar 70-120 18-30 >80
Adolescente 60-100 12-16 >90

Perinatal normal
Vacunas: 1 dosis VHB al nacimiento (Calendario autonómico)
Tras la valoración por pediatría, ¿qué haría a
continuación?
1. Darle el alta, con alertas, por el bajo riesgo
de IBPG.
2. Un lactante de menos de tres meses siempre
tiene que ingresar.
3. Es imprescindible realizar las PPCC del
estudio de sepsis.
4. Empezar inmediatamente antibioterapia por
el riesgo de IBPG en esta edad.
Tras la valoración por pediatría, ¿qué haría a
continuación?
1. Darle el alta, con alertas, por el bajo riesgo
de IBPG.
2. Un lactante de menos de tres meses siempre
tiene que ingresar.
3. Es imprescindible realizar las PPCC del
estudio de sepsis.
4. Empezar inmediatamente antibioterapia por
el riesgo de IBPG en esta edad.
SEPSIS WORK-UP:
• Anamnesis (factores de riesgo y clínica).
• Valoración del estado general (TEP).
• Exploración física y constantes vitales.
• Pruebas complementarias (PPCC):
• Hemograma, hemocultivo.
• RFA.
• Urinoanálisis y urocultivo.
• Punción lumbar. Rochester <60d
Boston 28-89d
Philadelphia 29-60d
Pittsburgh, Labscore <36m
El enfoque “paso a paso” (step-by-step): Bajo riesgo si cumplen:
• No presentan aspecto “tóxico”/Buena apariencia
• > 21 días. Observación durante 12-24h
• Ausencia de leucocituria. desde el inicio de la fiebre en el
• PCT <0’5 ng/ml. hospital
• PCR <20 mg/l.
• Neutrófilos <10.000/mm3.

A día de hoy es
la escala más precis:
> S,
>VPN y
mejor LR negativo
 •IBG:​ 18’3%
• 60-90 d 18’5%
El enfoque diagnóstico y terapéutico variará • 29-60 d 16’6%
• <28 d 21’5%
• EDAD •IBI: 2’5%
• Etiología • 60-90 d 1’1%
• 29-60 d 2’3%
• Expresión clínica
• <28 d 5’1%
• Ausencia de correlación: magnitud de fiebre/riesgo de IBG (puede faltar)
•IBI + buena apariencia:
• Evolución de los sintomas • 60-90 d 1%
• 29-60 d 2’0%
RIESGO DE IBPG: • <28 d 4’5%

• <1m: 20%
• 1-3m: 9-14%
• >3m: 3-5%

< 3 meses: MAYOR DESAFÍO

• Evaluación física minuciosa
• Pruebas de laboratorio
< 3 meses: PPCC inexcusables
 NUESTRO
PACIENTE

• Gasometria y EAB: • Bioquímica sanguínea: normal

• Mínima acidosis metabólica • PCR: 16 mg/dl
• Glucemia 73 mg/dl • PCT: 6’6 ng/ml
• Hemograma y bioquímica: • Sedimento de orina: normal
• Leucocitosis (18.600 • Rx Tórax: normal
/ml) Neutrofilia (68%) • Hemocultivo
 ¿Y ahora, qué haría?
1. PPCC alteradas: Habría que ingresar y
empezar antibioterapia previa recogida
de hemo y urocultivo.
2. Tiene un riesgo intermedio de IBG porque
lleva tres días de fiebre "alta".
3. Hay que hacerle una PL en observación.
4. PPCC alteradas: ingreso, PL, hemocultivo,
urocultivo e iniciar antibioterapia IV.
 ¿Y ahora, qué haría?
1. PPCC alteradas: Habría que ingresar y
empezar antibioterapia previa recogida
de hemo y urocultivo.
2. Tiene un riesgo intermedio de IBG porque
lleva tres días de fiebre "alta".
3. Hay que hacerle una PL en observación.
4. PPCC alteradas: ingreso, PL, hemocultivo,
urocultivo e iniciar antibioterapia IV.
Desenlace Ingreso:
observación

Fluidoterapia iv 12
horas

24 horas: afebril y
tolerancia oral

Una deposición
líquida

Hemo: SCN
• (contaminación)

Coprocultivo:
Adenovirus

JC: GEA
Controversia: Nuestro paciente tiene 45 días, buena apariencia,
PCT elevada.

¿Criterios de bajo Lactantes 29-59 días =

riesgo?: Lactantes 60-90 días
• Buena apariencia • PL no rutinaria.
• > 21 días de edad
• No leucocituria • Identificar cuándo es
• Neutrófilos ≤10 000 necesaria PL/LCR.
• PCR 16 mg / L
• ¡PCT 6’6 ng / mL!
 2 meses y 10 días
• Fiebre de 16h.
• Rechazo parcial de las tomas. No cuadro respiratorio
ni digestivo.
• Vacunas 2 m hace 3 días.
• Antecedentes perinatales sin relevancia.
• Familiares con proceso respiratorio.
• EF: BEG. Febril (Tª 38ºC). Llanto enérgico. Buen color
e hidratación. No exantemas ni petequias.
Buen relleno capilar. FANT. Eupneico. Auscultación
cardiopulmonar normal. ORL: orofaringe leve
hiperemia. Abd. normal.
 Lactante
ESTABLE
2 m y 10 d YIOS: 3
FC FR TA
RN-3 meses 100-160 30-60 >60
3 meses-2 años 90-150 24-40 >70
143 35 88/55 m
Preescolar 80-140
lpm 22-34
rpm >75
mHg
Escolar 70-120 18-30 >80
Adolescente 60-100 12-16 >90

Perinatal normal
Vacunas: Hexavalente, VNC
¿Qué actitud tomaría con este lactante?

1. TEP estable, YIOS 3, EF y constantes normales:

alta con alertas.
2. Según el protocolo "step by step”, buena
apariencia y análisis de orina normal sería
suficiente para alta después de 24 h de
observación en urgencias.
3. Según el protocolo "step by step": urinoanálisis,
hemograma, PCT y PCR, hemocultivo.
4. 3 + PL.
¿Qué actitud tomaría con este lactante?

1. TEP estable, YIOS 3, EF y constantes normales:

alta con alertas.
2. Según el protocolo "step by step”, buena
apariencia y análisis de orina normal sería
suficiente para alta después de 24 h de
observación en urgencias.
3. Según el protocolo "step by step": urinoanálisis,
hemograma, PCT y PCR, hemocultivo.
4. 3 + PL.
 2 meses: ¿de dónde partimos?

IBG: IBI IBI +

buena apariencia:
• 60-90 días 18,5% • 60-90 días 1.1%
• 60-90 días 1%
• 29-60 días 16,6% • 29-60 días 2,3%
• 29-60 días 2.0
• <28 días 21.5% • <28 días 5,1%
• .<28 días 4,5%

La prevalencia de IBI en bebés febriles entre 61 y 90

días de edad es lo suficientemente alta como para
respaldar la recomendación de obtener análisis de
orina y sangre en esta población.
 NUESTRO
PACIENTE

Hemograma: Hb 10’9 g/dl, Hto 3’9%, VCM 88’3 fL, leucocitos 19.200/mm3 (N
29’8%, L 43’1%, Mn 21%) plaquetas 618.000/mm3
Coagulación y bioquímica: normal
PCR 8’7 mg/dl
PCT 0’25 ng/ml
Elemental y sedimento orina: EL +, resto negativo; leucos 7-10/ campo,
presencia de bacterias.
 ¿Y ahora, qué haría?
1. PPCC alteradas: Habría que ingresar y
empezar ATB.
2. ITU febril con buena apariencia,
biomarcadores normales: tratamiento oral
y alta.
3. Hay que hacerle una PL ​antes de iniciar el
ATB.
4. Ingresar en observación sin ATB a la espera
del resultado de los cultivos (hemo y uro).
 <28 días 1-3 meses > 3 meses

Enterovirus
Etiología Parechovirus
Enterovirus Adenovirus
Más frecuente (serotipo 3)
HHV-6

Probabilidad
20-28% 9-14% <0,5%
BO
S. pneumoniae
IBG (ITU)(79.1%)
IBI
S. aureus (7’5%)
SGB N. meningitidis B (4’5%)
E. coli K. kingae y M. catarrhalis
Bacterias Enterococcus E. coli (1’5%)
spp. Otros:
L monocytogenes E. coli
S. pyogenes
Salmonella spp.
 ¿Y ahora, qué haría?
1. PPCC alteradas: Habría que ingresar y
empezar ATB.
2. ITU febril con buena apariencia,
biomarcadores normales: tratamiento oral
y alta.
3. Hay que hacerle una PL ​antes de iniciar el
ATB.
4. Ingresar en observación sin ATB a la espera
del resultado de los cultivos (hemo y uro).
 ¿Y ahora, qué hacemos?
Bajo riesgo • Esterasa leucocitaria +
• Sed. urinario:
• Leucos: 7-10/c
• Bacterias
abundantes

Tratamiento oral
Ingreso y ATB iv
y alta

• Análisis de sangre y hemocultivo en < 90

•Manejo más conservador y​ d. con/sin leucocituria.
•Sin necesidad de ingreso • Leucocituria: > Riesgo de bacteriemia
asociada a ITU en < 90d.
 Ingreso
Ampi + Genta

Urocultivo (al vuelo)

E. coli >100.000
UFC/mL S amoxilina
Hemo negativo
Eco renal y v.
urinarias N

Ampi hasta 7ºd

Alta
con Amoxi 10ºd
 Neonato 12 días
• Urgencias: cuadro catarral de 24h. En las últimas
12h "molesto", rechazo parcial de la ingesta.
• Hermano: proceso catarral.
• AP: Ingresado al nacimiento por ictericia no
isoinmune.
• EF: Excelente estado general, febrícula de 37’4ºC.
Rinorrea y congestión nasal.

Ante la edad del paciente se decide mantener

en observación durante 8h.
¿ Qué hubiese hecho si le llega este niño
a la consulta de AP?
1. Tiene un foco que justifica la febrícula
y un hermano con resfriado, alta con alertas.
2. Derivar al hospital teniendo en
cuenta la febrícula, rechazo alimentación y edad.
3. Como tiene una sala de observación en
su centro lo dejo unas horas para ver evolución.
4. Prescribirle ATB por si acaso.
¿ Qué hubiese hecho si le llega este niño
a la consulta de AP?
1. Tiene un foco que justifica la febrícula
y un hermano con resfriado, alta con alertas.
2. Derivar al hospital teniendo en
cuenta la febrícula, rechazo alimentación y edad.
3. Como tiene una sala de observación en
su centro lo dejo unas horas para ver evolución.
4. Prescribirle ATB por si acaso.
Neonato < 1 mes

• Baja expresividad clínica cuanto menor es el lactante.

• Dificulta el uso de escalas de evaluación clásicas para clasificarlos de mayor y menor riesgo de IBG.
• Prevalencia relativamente alta de IBG.
• Débil respuesta inmune. > 50% de los niños < 3m
• Con mucha frecuencia llegan temprano a la unidad de emergencia. ingresan dentro
de las 6h tras el inicio de
Neonato <15 días la fiebre.
• Versiones modificadas de los criterios clásicos de Rochester y Filadelfia.
• Hasta 4’6% de los del grupo de bajo riesgo desarrollaron una IBG.

Manejo - agresivo en PPCC, hospitalización y ATB para subgrupo 21-28d.

• IBG 15-21 días: 33’3% ¿Bajo Riesgo?

• IBG 7-14 días: 31’9% Ingreso por
• IBG >21 días: 18’3% ictericia
Manejo ambulatorio, sin PL y sin AB, CON seguimiento garantizado

• 66’5% < 3 meses

• 53% 21-28 días
Ha decidido derivar al hospital, ¿qué
opción le parece la más correcta?

1. Alta tras anamnesis, EF y sedimento de orina

normal, con el diagnóstico de IVRA.
2. Tras mantener esas horas en observación,
ingreso para seguir vigilando.
3. Ingreso, PPCC e iniciar tratamiento ATB.
4. Ingreso y PPCC para decidir el tratamiento.
Ha decidido derivar al hospital, ¿qué
opción le parece la más correcta?

1. Alta tras anamnesis, EF y sedimento de orina

normal, con el diagnóstico de IVRA.
2. Tras mantener esas horas en observación,
ingreso para seguir vigilando.
3. Ingreso, PPCC e iniciar tratamiento ATB.
4. Ingreso y PPCC para decidir el tratamiento.
 Neonato de 12 días
FC FR TA

RN-3 m 100-160 30-60 >60

172 40 77/50
• Adecuada lpm rpm mmHg
ingesta • Ctes
• 9ª hora: Tª vitales
SU 38’9ºC Ingreso: • ABCDE 37’4ºC Sat 98%
• EF: sin normales
cambios • PPCC
• TEP: estable
 Neonato de 12 días
Tª 38’9ºC Afebril

•Adecuada
ingesta •Ctes • Asintomático
vitales • EF normal
•9ª hora: Tª • Asintomático
48 horas • Hemocultivo
38’9ºC Consulta • Hemo neg.
SU Ingreso: •ABCDE
• Urocultivo 48 h
•EF: sin normales • Uroc neg.
(sondaje)
cambios •PPCC • Alta
•TEP: estable

Bonilla 2019 PIDJ: < 3 semanas: PL de manera sistemática

ESTABLE Kadish, Clin Pediatr 2000: <28d ingreso y tratamiento hasta
resultados que puedan determinar alta
Neonato de 18 días

ESTABLE YIOS: 3
 ¿Cuál considera la actitud más
correcta con este paciente?
1. Según la valoración "paso a paso" tendré que
hacerle todo el estudio de sepsis.
2. Sepsis work-up e iniciar tratamiento ATB.
3. Lo dejo en observación en urgencias hasta 24h
para ver evolución.
4. Solicito analítica de orina, sedimento y
urocultivo, ingreso para observación y
completar estudio según evolución.
 ¿Cuál considera la actitud más
correcta con este paciente?
1. Según la valoración "paso a paso" tendré que
hacerle todo el estudio de sepsis.
2. Sepsis work-up e iniciar tratamiento ATB.
3. Lo dejo en observación en urgencias hasta 24h
para ver evolución.
4. Solicito analítica de orina, sedimento y
urocultivo, ingreso para observación y
completar estudio según evolución.
 Neonato 18 días

Poco tiempo de Ingreso y

evolución de fiebre observación

En urgencias
• Urinoanálisis normal
• Sedimento normal
• Urocultivo pendiente
 Neonato 18 días: INGRESO

12 24 48 72 4º día
horas horas horas horas
Tª 38’6 Tª 38’7ºC Tª 39’2ºC; PL
Fiebre y afectación
estado general
Rombo-
encefalitis
• PCR: 0’2 mg/dl • PCR: 1 mg/dl • LCR: Proteinas 0.75 • PCR: 3’3 mg/dL
• PCT: 0’16 ng/ml • PCT: 0’34 ng/ml g/L; Glucosa 43 • PCT: 0’88 ng/mL
• Leucos: 8.000 /mm3 • Leucocitos: 7.570/mm3 mg/dL; Leucos 37 (75% • Leucocitos: 14.420/mm
N) • N: 58.5%
• N: 53’2% • N 58’7%
• PCR 5’1 mg/dl.
• Bioquímica normal • Urocultivo negativo
• PCT 1 ng/ml • LCR: PCR enterovirus
• Hemo pendiente
• Leucocitos:10.490/mm3 (A71)
• Ampicilina+Gentamicina
 <28 días 1-3 meses > 3 meses

Enterovirus
Etiología Parechovirus
Enterovirus Adenovirus
Más frecuente (serotipo 3)
HHV-6

Probabilidad
20-28% 9-14% <0,5%
BO
S. pneumoniae
(79.1%)
S. aureus (7.5%)
N. meningitidis B (4.5%)
SGB
K. kingae y M. catarrhalis
E. coli
Bacterias E. coli (1.5%)
Enterococcus spp
Otros:
L monocytogenes
E. coli
S. pyogenes
Salmonella spp
• Poca expresividad clínica
• Ausencia de correlación entre magnitud de la fiebre (puede
faltar ) y el riesgo de IBG
Buen uso de los criterios
de bajo riesgo de IBG

CUIDADOSA
Niños Niños aplicación
Lactantes
entre 3- mayores
< 3m
24m de 24m MINUCIOSA
CORRECTA EXPLORACIÓN
ANAMNESIS FÍSICA

30% de los lactantes

febriles de 21-90d: Disminución de
OBSERVACIÓN​ yatrogenia y
gasto
 Lactante ♂ 8 meses
• No AP interés, vacunado.
• Fiebre de 3 días. 39’5ºC, picos en aumento
aunque responde a antitérmicos.
• Cada día más "apagado”.
• Tos muy esporádica con rinorrea escasa, un
episodio emetizante.
• Una deposición más líquida y verdosa.
• No lesiones cutáneas.
EXPLORACIÓN
TEP ESTABLE

• Tª 36’4ºC FC 140, FR 25.

• Relleno capilar <2seg.
• Inicia exantema macular que desaparece a la
presión en abdomen, sin petequias.
• No meningismo. ACR normal, ORL normal,
abdomen normal.
Supongamos que nos dice la madre que no tenía
termómetro pero lo nota cada vez más caliente.
¿Considerarían que tiene FIEBRE?
1. No, el "gold standar" para considerar fiebre es una Tª axilar
>38ºC con termómetro de mercurio, y en este caso no se ha
objetivado.
2. Aunque tuviera fiebre, que haya respuesta a antitérmicos nos
indica que no es una enfermedad grave.
3. La apreciación subjetiva de fiebre por parte de los padres se
considera fiable.
4. En cualquier caso, hay que transmitir a los padres la utilidad
de llevar un termómetro con ellos para monitorizar la
frecuencia y picos febriles.
Supongamos que nos dice la madre que no tenía
termómetro pero lo nota cada vez más caliente.
¿Considerarían que tiene FIEBRE?
1. No, el "gold standar" para considerar fiebre es una Tª axilar
>38ºC con termómetro de mercurio, y en este caso no se ha
objetivado.
2. Aunque tuviera fiebre, que haya respuesta a antitérmicos nos
indica que no es una enfermedad grave.
3. La apreciación subjetiva de fiebre por parte de los padres se
considera fiable.
4. En cualquier caso, hay que transmitir a los padres la utilidad
de llevar un termómetro con ellos para monitorizar la
frecuencia y picos febriles.
 FIEBRE
Tª central >38ºC
(implica métodos invasivos)

Medida más aproximada

RECTAL
(usada de referencia, que no gold standar )

Medida RECOMENDADA por comodidad

Axilar con termómetro digital
Termómetros

Infrarrojos Timpánicos Frontales

 La respuesta
a antitérmicos
La NO se deben
NO se
apreciación monitorizar
considera un
subjetiva de los picos
parámetro
fiebre por parte febriles
fiable para
de los padres
diferenciar IBG --> EVITAR
se considera
versus FIEBREFOBIA
fiable
infección banal
(NICE)
¿Cuál sería su diagnóstico
inicial?
1. Fiebre sin foco.
2. Catarro de vías altas, por la sintomatología
respiratoria.
3. Inicio de bronquiolitis complicada con
neumonía, por el pico de fiebre "tan alto".
4. GEA, ha tenido un episodio emetizante y
uno diarreico.
¿Cuál sería su diagnóstico
inicial?
1. Fiebre sin foco.
2. Catarro de vías altas, por la sintomatología
respiratoria.
3. Inicio de bronquiolitis complicada con
neumonía, por el pico de fiebre "tan alto".
4. GEA, ha tenido un episodio emetizante y
uno diarreico.
FIEBRE SIN FOCO

• Fiebre que dura <72h (<10d)

• Etiología no aparece tras:
• Historia clínica
• Exploración física (EF)

* La presencia de hiperemia faríngea o rinorrea leve no

excluye el criterio de FSF
 ¿Qué le preocupa en una FSF?
1. La fiebre de >39ºC es peligrosa.
2. Si una FSF lleva días de evolución,
independientemente de la etiología, si no se ha
presentado de manera fulminante sería raro que
fuera una infección grave.
3. Es un marcador de una potencial BO o IBG.
4. Que hasta que no le haga una analítica los padres
no van a dejar de venir a consulta.
5. Que hasta que no le prescriba antibióticos los
padres no van a dejar de venir a urgencias.
 ¿Qué le preocupa en una FSF?
1. La fiebre de >39ºC es peligrosa.
2. Si una FSF lleva días de evolución,
independientemente de la etiología, si no se ha
presentado de manera fulminante sería raro que
fuera una infección grave.
3. Es un marcador de una potencial BO o IBG.
4. Que hasta que no le haga una analítica los padres
no van a dejar de venir a consulta.
5. Que hasta que no le prescriba antibióticos los
padres no van a dejar de venir a urgencias.
 Infección bacteriana
¿Cuál es el riesgo de IBG/IBPG en grave/potencialmente
grave (IBG/IBPG)
este grupo de edad (3-36 meses)
EN NUESTRO MEDIO?

Infección Bacteriana INFECCION NO IBI : ITU,

Invasiva neumonía, enteritis
(IBI) Aislamiento de
bacteriana en <3 meses,
bacteria en sangre o
LCR osteomielitis

Sepsis- SIRS (fiebre,

Bacteriemia Oculta
leucocitosis/penia,
(BO)- Aislamiento de
taquicardia, taquipnea)
bacteria en sangre en MENINGITIS
con aislamiento de
paciente con BEG/TEP
bacteria en sangre-->
ESTABLE
Shock séptico
 <28 días 1-3 meses > 3 meses

Enterovirus
Parechovirus
Etiología Enterovirus Adenovirus
(serotipo 3)
En HHV-6
vacunados

Probabilidad
20-28% 9-14% <0,5%
BO
S. pneumoniae
(79’1%)
S. aureus (7’5%)
N. meningitidis B (4’5%)
SGB
K. kingae y M. catarrhalis
E. coli
Bacterias E. coli (1’5%)
Enterococcus spp.
Otros:
L monocytogenes
E. coli
S. pyogenes
Salmonella spp
 Lactante ♂ 8 meses
• No AP interés, vacunado.
• Fiebre de 3 días. 39’5ºC.
• Tª 36’4ºC FC 140, FR 25.
• Relleno capilar <2seg.
TEP ESTABLE

• Inicia exantema macular que desaparece a la presión en

abdomen, sin petequias.
 ESCALA DE YALE 1 3 5
Parámetro
ESCALA DE YALE
Afectación Afectación
Normal
clínico moderada grave

Estado general Alerta Obnubilado No responde

Respuesta a
Sonríe-alerta Respuesta breve Inexpresivo
estímulos
YALE=6
Llanto Fuerte Quejumbroso Débil

Reacción Llanto Llanto

Contento
con los padres intermitente continuo

Color Rosado Acrocianosis Pálido-grisáceo

Puntuación ≤10: bajo riesgo (2’7%) de IBG BAJO
Puntuación 11-15: riesgo medio de IBG(26%) RIESGOSigno del
Hidratación Normal Mucosas secas
Puntuación ≥16: alto riesgo de IBG (92’3%). IBGpliegue positivo
 ESCALA NICE
• GPC del National Institute for Clinical Excellence (NICE).
• Sistema de luces de semáforo:
– Riesgo de enfermedad grave en < cinco años con
fiebre:
• Algún elemento de la columna roja: ALTO RIESGO.
• Alguno ámbar: RIESGO INTERMEDIO.
• Ausencia de elementos ámbar/rojo: BAJO RIESGO.

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gratis/fondo">Vector de Fondo creado por
macrovector - www.freepik.es</a>
¿Y ahora, qué haría?
1. Derivo al hospital. Habría que ingresar y
empezar ATB.
2. Tiene un riesgo intermedio de IBG porque
lleva tres días de fiebre "alta".
3. Hay que hacerle una prueba de orina.
4. Tiene un TEP normal y un riesgo bajo de IBG.
Alta con cuidados domiciliarios.
¿Y ahora, qué haría?
1. Derivo al hospital. Habría que ingresar y
empezar ATB.
2. Tiene un riesgo intermedio de IBG porque
lleva tres días de fiebre "alta".
3. Hay que hacerle una prueba de orina.
4. Tiene un TEP normal y un riesgo bajo de IBG.
Alta con cuidados domiciliarios.
Se deriva al hospital con informe por la
dificultad para la recogida de orina
En urgencias, a las pocas horas de nuestra
consulta:
– Afebril.
– Faringe: hiperémica, con punteado blanquecino en
ambas amígdalas.
– Diagnostican de amigdalitis.
– Prescriben amoxicilina y dan de alta.
– Añaden como coletilla "Dada la insistencia de la
madre se procede a sistemático de orina”:
• (Se recoge por bolsa y AFORTUNADAMENTE es negativo).
¿Qué le parece la actitud del médico de
urgencias?
1. Es adecuada, ha valorado mejor al niño que yo y ha
objetivado foco con un tratamiento correcto.
2. Inadecuada. En estos casos, no debe instaurarse ATB
salvo realización de TDRA positivo.
3. Inadecuada. Es mi "pan de cada día" como pediatra de
AP cada vez que derivo con criterio razonado y
razonable a urgencias.
4. Quizás no debería haber puesto amoxicilina, pero si ha
objetivado foco, es razonable no hacer prueba de
orina.
¿Qué le parece la actitud del médico de
urgencias?
1. Es adecuada, ha valorado mejor al niño que yo y ha
objetivado foco con un tratamiento correcto.
2. Inadecuada. En estos casos, no debe instaurarse ATB
salvo realización de TDRA positivo.
3. Inadecuada. Es mi "pan de cada día" como pediatra de
AP cada vez que derivo con criterio razonado y
razonable a urgencias.
4. Quizás no debería haber puesto amoxicilina, pero si ha
objetivado foco, es razonable no hacer prueba de
orina.
 Lactante ♂ 8 meses

• No AP interés, vacunado. Es Enero.

• Fiebre de 3 días. 39’5ºC.
• Tª 39’7ºC FC 148, FR 42.
• Relleno capilar <2seg.
• EF: Aceptable estado general, irritable pero consolable.
Normohidratado y normoperfundido. No exantemas ni
petequias. No signos de distrés respiratorio. ORL, ACP,
abdomen, neurológico normales.
 ESCALA DE YALE Caso
1 5 meses3 5
Parámetro Afectación Afectación
Normal
clínico moderada grave

Estado general Alerta Obnubilado No responde

Respuesta a
Sonríe-alerta Respuesta breve Inexpresivo
estímulos
YALE=10
Llanto Fuerte Quejumbroso Débil

Reacción Llanto Llanto

Contento
con los padres intermitente continuo

Color Rosado Acrocianosis Pálido-grisáceo

Puntuación ≤10: bajo riesgo (2’7%) de IBG. BAJO
Puntuación 11-15: riesgo medio de IBG(26%). Signo del
RIESGO
Hidratación Normal Mucosas secas
Puntuación ≥16: alto riesgo de IBG (92’3%). pliegue positivo
IBG
 Lactante ♂ 8 meses
• No AP interés, vacunado. Es Enero.
• Fiebre de 3 días. 39’5ºC.
• Tª 39.7ºC FC 148, FR 42.
TEP
¿TEP
estable
?
• Relleno capilar <2seg.
• YALE 10.
• Aceptable estado general, irritable pero consolable.
Normohidratado y normoperfundido. No exantemas ni
petequias. No signos de distrés respiratorio. ORL, ACP,
abdomen, neurológico normales.
 Tª 39'7ºC
Nuestro paciente
FC FR TA
RN-3 meses 100-160 30-60 >60
3 meses-2 años 90-150 24-40 >70
Preescolar 80-140 22-34 >75
Escolar 148 lpm
70-120 42rpm
18-30 >80
Adolescente 60-100 12-16 >90
Se deriva al hospital y se realizan PPCC.
¿Qué pruebas pediría?

1. Solicitaría análisis de orina, de sangre con RFA y lo

dejaría ingresado para observación.
2. Solicitaría un análisis de orina y PCR de virus
respiratorios.
3. Solicitaría análisis de orina, y si es negativo, alta
con controles domiciliarios.
4. Solicitaría análisis de orina, de sangre con RFA y
hemocultivo y lo dejaría ingresado con ATB
empírico.
Se deriva al hospital y se realizan PPCC.
¿Qué pruebas pediría?

1. Solicitaría análisis de orina, de sangre con RFA y lo

dejaría ingresado para observación.
2. Solicitaría un análisis de orina y PCR de virus
respiratorios.
3. Solicitaría análisis de orina, y si es negativo, alta
con controles domiciliarios.
4. Solicitaría análisis de orina, de sangre con RFA y
hemocultivo y lo dejaría ingresado con ATB
empírico.
 PPCC
• Hemograma: Hb:12'1 g/dL, leucos:20.700/mm3 (N53%)
Plaquetas:30.2000/mm3 ¿Es correcto pedir
• Bioquímica: normal analítica?
• PCR: 0'8 mg/dL PCT: 0'17 ng/mL

• Sedimento de orina: sin alteraciones

• Hemocultivo: negativo al alta
• PCR de virus respiratorios
• VRS negativo
• Influenza A positivo ¿Es correcto pedir virus
• Influenza B negativo respiratorios?
En este paciente no estaba
indicado según este
protocolo. Pero tendría
sentido pedirlo en época
epidémica en aquellos en
los que sí lo está.
¿Qué valor tiene la presencia de PCR de
virus positivo en un paciente con FSF?

1. Si un paciente tiene una muestra no invasiva (respiratoria,

heces) positiva, disminuye mucho la probabilidad de IBI.
2. Si un paciente tiene una muestra invasiva (sangre, LCR)
positiva, disminuye mucho la probabilidad de IBI.
3. La presencia o ausencia de virus no ayuda a descartar la
probabilidad de IBI porque las coinfecciones virus-bacterias
son frecuentes.
4. La poca sensibilidad y especificidad de las pruebas
virológicas aún no permiten su uso en la práctica clínica, solo
en investigación.
¿Qué valor tiene la presencia de PCR de
virus positivo en un paciente con FSF?

1. Si un paciente tiene una muestra no invasiva (respiratoria,

heces) positiva, disminuye mucho la probabilidad de IBI.
2. Si un paciente tiene una muestra invasiva (sangre, LCR)
positiva, disminuye mucho la probabilidad de IBI.
3. La presencia o ausencia de virus no ayuda a descartar la
probabilidad de IBI porque las coinfecciones virus-bacterias
son frecuentes.
4. La poca sensibilidad y especificidad de las pruebas
virológicas aún no permiten su uso en la práctica clínica, solo
en investigación.
 <28 días 1-3 meses > 3 meses

Enterovirus
Etiología Parechovirus
Enterovirus Adenovirus
Más frecuente (serotipo 3)
HHV-6

Probabilidad
20-28% 9-14% <0’5%
BO
S. pneumoniae
(79’1%)
S. aureus (7’5%)
SGB N. meningitidis B (4’5%)
E. coli K. kingae y M. catarrhalis
Bacterias Enterococcus E. coli (1’5%)
spp. Otros:
L monocytogenes E. coli
S. pyogenes
Salmonella spp
• En sangre o LCR: PCR DE VIRUS
• Indican viremia activa.
• Menor riesgo de IBG (hasta 5 veces <).
• En muestras locales (respiratorias, heces): test de Influenza o
VRS, adenovirus, rotavirus:
• Utilidad en temporada epidémica, aunque no descartan
una IBI.
• En caso de aislamiento en >1 localización, más poder de
discriminación.
Se deriva al hospital con informe por la
dificultad para la recogida de orina
En urgencias, a las pocas horas de nuestra consulta:
– Afebril.
– Faringe: hiperémica, con punteado blanquecinos en ambas
amígdalas.
– Diagnostican de amigdalitis.
– Prescriben amoxicilina y dan de alta.
– Añaden como coletilla "Dada la insistencia de la madre se
procede a sistemático de orina" :
• (Se recoge por bolsa y AFORTUNADAMENTE es negativo).
Al día siguiente viene la madre para contarnos lo que ha
pasado. Sigue con fiebre aunque algo más baja. ¿Qué
indicaciones darían para su manejo domiciliario?

1. Deben administrar paracetamol 10-15mg/kg cada 6

horas y si no cede la fiebre o reaparece antes alternar
con ibuprofeno.
2. Se debe prescribir metamizol oral gotas como
antipirético de rescate.
3. Si la fiebre no baja, o sube de 39ºC, deben acudir a
un centro médico para reevaluación.
4. Se deben de explicar los signos y síntomas de alarma
ante los que consultar.
Al día siguiente viene la madre para contarnos lo que ha
pasado. Sigue con fiebre aunque algo más baja. ¿Qué
indicaciones darían para su manejo domiciliario?

1. Deben administrar paracetamol 10-15mg/kg cada 6

horas y si no cede la fiebre o reaparece antes alternar
con ibuprofeno.
2. Se debe prescribir metamizol oral gotas como
antipirético de rescate.
3. Si la fiebre no baja, o sube de 39ºC, deben acudir a
un centro médico para reevaluación.
4. Se deben de explicar los signos y síntomas de alarma
ante los que consultar.
NO ES SINÓNIMO DE GRAVEDAD

La fiebre es un SÍNTOMA
"EVITAR LA FIEBREFOBIA"
Fiebre alta
"per se"
• No aumenta el Falta de
riesgo de Picos febriles
respuesta a
convulsiones frecuentes
febriles antitérmicos
• Ni produce daño
cerebral
Objetivo del tratamiento
Mejorar el malestar general
¿COMBINAR/ALTERNAR ANTITÉRMICOS?

DISMINUYE
EL PICO
FEBRIL
¿COMBINAR/ALTERNAR ANTITÉRMICOS?

No aumento de efectos 2arios

PERO podría haber fallos en la
DISMINUYE
EL PICO posología
FEBRIL

NO SE Casos PUNTUALES
RECOMIENDA Malestar importante con picos
febriles frecuentes

ATENCIÓN en
comorbilidades/crónicos
(cardiópatas, DM, hepáticos,
renales)
 No hacer
(para nuestra tranquilidad)
En pacientes con bajo riesgo IBI/IBG

PPCC sin justificación/precoces:

Un hemograma no aporta información • S. pneumoniae:
relevante --> neutrofilia ≥10000/mm3.
MENINGOCOCO
Conocer evolución PCT/PCR
• S. meningitidis o
Salmonella: pueden
presentar valores en
rango normal o
mínimamente elevado.
Evolución de los biomarcadores
en el tiempo
 No hacer
(para nuestra tranquilidad)
En pacientes con bajo riesgo IBI/IBG

PPCC sin
justificación/precoces: Un
hemograma no aporta información
relevante -->
MENINGOCOCO
Conocer evolución PCT/PCR

Prescribir ATB empírico en caso

de duda "por si acaso"
Sobre todo, sin hemocultivo previo ni
seguimiento posterior
 No hacer
(para nuestra tranquilidad)
En pacientes con bajo riesgo IBI/IBG
MEDIDAS DE
PPCC sin justificación/precoces:
SEGUIMIENTO
Un hemograma no aporta
información relevante -->
MENINGOCOCO
Conocer evolución PCT/PCR
Citas para control Ingreso para
Hojas explicativas
presencial/telefónico observación en caso
con signos de alarma
en 24-48h de dudas

Prescribir ATB empírico en caso de

duda "por si acaso"
Sobre todo, sin hemocultivo previo ni
seguimiento posterior
 Preadolescente ♂ 12 años
• Vacunado (Bexsero ® 2 dosis).
• Odinofagia leve de 36h evolución.
• En las últimas 12h, progresivamente:
– "Hinchazón de cuello”.
– Dolor abdominal periumbilical.
– Escalofríos.
 Exploración
• Buen estado general, TEP estable.
• Fiebre 37ºC, FC 120, FR 16.
• Adenopatías laterocervicales reactivas.
• Inicio exudado amigdalar.

TEP
¿NORMAL? estable
 ¿Hay algún dato de alarma en este
paciente?
1. No, el estado general es bueno con TEP normal. Como
mucho le haría un TDRA por los síntomas faríngeos y
posterior alta con ATB oral si positivo.
2. No, el riesgo de IBG a esta edad es bajísimo y además
está vacunado de meningococo. No me preocupa.
3. Tiene una FC elevada, el paciente se encuentra bien
de momento pero "no me deja tranquilo".
4. Está en pre-shock. Hay que ingresarlo de inmediato y
administrar sueroterapia iv.
 ¿Hay algún dato de alarma en este
paciente?
1. No, el estado general es bueno con TEP normal. Como
mucho le haría un TDRA por los síntomas faríngeos y
posterior alta con ATB oral si positivo.
2. No, el riesgo de IBG a esta edad es bajísimo y además
está vacunado de meningococo. No me preocupa.
3. Tiene una FC elevada, el paciente se encuentra bien
de momento pero "no me deja tranquilo".
4. Está en pre-shock. Hay que ingresarlo de inmediato y
administrar sueroterapia iv.
 IBG/IBI EN EL >36 MESES

• RARO, especialmente en nuestro medio

(vacunados).
• No hay escalas de valoración.
• VALORAR SIGNOS DE ALARMA Y AP
(vacunación, comorbilidades).
• Alteración del nivel de conciencia
• Mala perfusión: relleno capilar > 2 segundos
• Trastornos del ritmo respiratorio: hipo o
hiperventilación
• Alteración de signos vitales: FC, TA
• Cianosis
• Exantema maculoso o petequial sugestivos de
enfermedad meningocócica
• Dolor y/o tumefacción osteoarticular y/o limitación de
la movilidad
 Nuestro paciente
FC FR TA
RN-3 meses 100-160 30-60 >60
3 meses-2 años 90-150 24-40 >70
¡TAQUICARDIA!
Preescolar 80-140 22-34 >75
Escolar 70-120 18-30 >80
Adolescente 60-100 12-16 >90

120 lpm
 Se deja en observación
• TDRA: positivo.
• Se administra penicilina y clindamicina IV.
• PPCC:
– Leucocitos 16.800/mm3 (neutrófilos 14.670/mm, 11% cayados).
– Hemoglobina 14’8g/dL, Plaquetas 283.000/mm3.
– PCR 1’04mg/dL (ultrasensible) PCT 0’28ng/mL.
– EAB, coagulación y bioquímica básica normal.
• A la hora, pico febril de 38’7ºC. FC 137. Se administra
antitérmico.
• Queda afebril pero persiste FC 118. TA 109/53
INGRESA EN PLANTA ANTE LA SOSPECHA
DE BACTERIEMIA/SIRS/SEPSIS
 Nuestro paciente
FC FR TA
RN-3 meses 100-160 30-60 >60
3 meses-2 años 90-150 24-40 >70
109/53
Preescolar 80-140 22-34 >75
Escolar 70-120 18-30 >80
Adolescente 60-100 12-16 >90

118 lpm
 Se ingresa por sospecha de
bacteriemia
CULTIVO: Crecimiento de S. pyogenes.
Completa tratamiento, evolución favorable y alta.

 Este caso no es estrictamente una FSF, pero presenta datos

inespecíficos que podrían haber pasado desapercibidos.
 Recordad tomar las constantes vitales y usar valores por edad.
 En caso de sospecha razonable de IBI: iniciar cefalosporina
de 3ª generación sin demora y derivación hospitalaria.
 MENSAJES PARA LLEVAR A
CASA
Uno de los motivos de consulta más frecuente en pediatría
Generalmente:
– Procesos infecciosos banales.
– No van a requerir pruebas complementarias.
– No van a requerir tratamiento antibiótico.
Identificar pacientes con riesgo de IBG/IBPG: escalas, protocolos.
- Petición justificada de PPCC y agresividad de manejo según el
riesgo.
ALTO riesgo: NO DEMORA PRUEBAS NI TRATAMIENTO.
• EPIDEMIOLOGÍA: DATOS LOCALES E INDIVIDUALIZAR
• Estado vacunal, comorbilidades.
• Aislamientos bacterianos.
• Probabilidad postprueba de PPCC y escalas.
• Elección de ATB según aislamientos y sensibilidad.
 MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
En los pacientes con bajo riesgo de IBG.
EN NUESTRO MEDIO, LA MAYORÍA:
• Tranquilizar a los padres (y a los médicos y demás profesionales
sanitarios).
• Explicar significado de la fiebre y mantener la coherencia del mensaje
interniveles:
• AUMENTAR CULTURA SANITARIA.
• Comunicar signos y síntomas de alerta de progresión o gravedad:
• Dar consejos por escrito.
• Combatir la fiebrefobia: antitérmicos para tratar el malestar
asociado y, SOBRE TODO, reevaluar cuando sea preciso.
– En caso de duda, OBSERVAR Y REEVALUAR antes que tratar a
ciegas:
– No queremos "quedarnos tranquilos". Queremos diagnosticar y tratar adecuadamente
al paciente.
– Individualizar los mensajes: nivel de cuidados y comprensión de los padres, distancia al
hospital más cercano....