MEDICINA - HOSPITALIZACIÓN

HOSPITALIZACIÓN EN MEDICINA - Dr.
Gino Patrón
HISTORIA CLÍNICA
Diagnóstico clínico:
¿Qué pasos debo seguir?
1. Historia clínica.
2. Diagnósticos sindrómicos y/o por problemas.
3. Diagnósticos presuntivos.
4. Plan de trabajo.
5. Evaluación clínica de los exámenes auxiliares.
6. Diagnóstico diferencial.
7. Diagnóstico definitivo (nosológico).
Hospitalización de ¿Qué partes
medicina interna tiene la historia
La historia clínica clínica?
Anamnesis.
Producto:
Antecedentes. Diagnósticos sindrómicos
Diagnósticos presuntivos
Examen físico.
Hospitalización de
medicina interna
La historia clínica
Anamnesis
Recomendaciones:
• “Agotar un síntoma”.
• Indagar si los síntomas persistieron, fueron progresivos,
intermitentes o remitieron durante la enfermedad.
• Usar una única cronología.
• No olvidarse de los “síntomas negativos”.
Hospitalización de
medicina interna
Anamnesis
Evaluando la cronología...
Mujer de 50 años, quien inicia enfermedad hace 2 meses
presentando tos seca, 15 días después se agrega fiebre, por
lo que el 05 de Octubre acude a médico particular donde le
indican ATB. 1 semana después presenta expectoración
purulenta….
Hospitalización de
medicina interna
Anamnesis
Como narrar los síntomas…

Varón de 60 años de edad acude a consultorio por
presentar desde hace 2 semanas y de forma progresiva
ictericia de piel y mucosas. Desde hace 1 semana se suma
dolor tipo cólico en epigastrio, leve, no irradiado. Niega
náuseas, vómitos, fiebre.
Hospitalización de
medicina interna
Anamnesis
Hospitalización de
medicina interna
Anamnesis
Hospitalización de
medicina interna
Antecedentes
Recomendaciones:
• Preguntarlos en relación a la anamnesis.
• Indagar fechas y lugar de “diagnóstico”.
• Indagar si recibió y si cumplió tratamiento.
• No olvidarse antecedentes familiares.

Hospitalización de
medicina interna
Antecedentes
¿Qué antecedentes serian de interés?…

Varón de 30 años de edad, acude por presentar alza térmica
no cuantificada intermitente desde hace una semana,
asociada a escalofríos, refiere además palidez progresiva y
coloración amarillenta de piel y escleras.
Hospitalización de
medicina interna
Antecedentes
III. Antecedentes: Registrar según la información recibida.
1. Antecedentes generales:
Material de vivienda: Tipo de piso: Servicios básicos: Agua ( ) / Luz ( ) / Desagüe ( )
Especificaciones:
Vivienda
Número de habitaciones: Número de habitantes: Crianza de animales:
Proteínas de origen animal: Proteína de origen vegetal: Carbohidratos simples: Carbohidratos complejos:
Alimentación:
Consumo regular de… Grasas no saturadas: Grasas saturadas: Frutas y vegetales: Agua:
¿Es adecuada para la estación? ¿Guarda condiciones de higiene?

Vestimenta
Grado de tabaquismo: (N° cigarrillos día X N° años de fumador) / 20
Tabaco: Consumo de tabaco: Si ( ) / No ( )
Hábitos Tipo de alcohol y frecuencia:

Alcohol: Consumo de alcohol: Si ( ) / No ( )
nocivos
Tipo de droga y frecuencia:
Drogas: Consumo de drogas: Si ( ) / No ( )
Alergias medicamentosas: Alergias alimentarias: Alergias transfusionales:

Alergias
Actividades Ocupaciones anteriores: Residencias anteriores: Viajes recientes:

anteriores
Inmunizaciones: Transfusiones de hemoderivados:
Otros
Hospitalización de
medicina interna
Examen físico
Recomendaciones:
• “De la cabeza a los pies”.
• Buscar signos clínicos de acuerdo a la anamnesis y
los antecedentes.
Lesiones cutáneas primarias
Mácula Placa
Pápula Nódulo
Hospitalización de
medicina interna Examen físico
La historia clínica Ganglios linfáticos
¿Cómo describimos una adenopatía?

• Localización.
• Tamaño.
• Número.
• Consistencia.
• Adherencia.
• Sensibilidad.
Hospitalización de
EPITROCLEARES
Mononucleosis infecciosa.
Linfoma no Hodgkin.
Leucemia linfocítica crónica.
Sífilis secundaria.
INGUINALES
Celulitis de MMII
Linfogranuloma venéreo.
Otras ETS.
Melanoma acral.
Hospitalización de
OCCIPITALES Y AURICULARES
Rubeola.
Infecciones de cuero cabelludo.
Infecciones de oído.
Hospitalización de
SUPRACLAVICULAR DERECHA
Metástasis de pulmón y mama
ipsilateral, mediastino.
SUPRACLAVICULAR IZQUIERDA
Metástasis de pulmón y mama
ipsilateral, mediastino, abdomen,
pelvis.
AXILAR
Metástasis de pulmón y mama,
infecciones.
Hospitalización de
medicina interna
Examen físico
Aparato locomotor
Hospitalización de
medicina interna
Examen físico
Aparato locomotor
¿Es distal o
proximal?
Examen físico 33, 33, 33, 33,
33, 33, 33, 33,
Tórax y pulmones 33…
Síndrome Inspección Palpación Percusión Auscultación
Crepitantes
Síndrome de
Amplexación ↓ VV ↑ Matidez Soplo tubárico
condensación
Pectoriloquia áfona
MV ↓
Efusión Pleural Amplexación ↓ VV ↓ Matidez Soplo pleurítico
Egofonía
Neumotórax Amplexación ↓ VV ↓ Timpanismo MV abolido
Atelectasia Amplexación ↓ VV ↓ Matidez MV abolido

Hospitalización de
La historia clínica Cardiovascular
Hospitalización de
La historia clínica Sistema nervioso
Signos 1ra Neurona 2da Neurona
Parálisis/Paresia Hemi/Paraparesia Distal
Trofismo Atrofia tardía Atrofia temprana
Fasciculaciones Ausentes Presentes
Reflejos
Hiperreflexia Hipo/Arreflexia
osteotendinosos
Babinski Positivo Negativo
Hipertonía
Tono Muscular Hipotonía
(Espasticidad)
Hospitalización de
La historia clínica Sistema nervioso
Dermatomas
El Diagnóstico
Mujer de 55 años, acude por presentar hemoptisis
moderada de 1 día de evolución. Refiere desde hace una
semana disnea progresiva.
Al examen: Edema de miembros inferiores, sinovitis en
rodillas y tobillos, crepitantes en ambas bases, efusión
pleural derecha, no se auscultan soplos.

Diagnóstico:
1. Hemoptisis: 4. Poliartritis:
• D/C TBC Pulmonar. • D/C Artritis reumatoide.
• D/C Bronquiectasias. • D/C LES.
2. Síndrome edematoso:
• D/C Insuficiencia cardíaca.
• D/C Enfermedad renal crónica.
• D/C Hipoalbuminemia.
3. Síndrome pleuro-parenquimal:
• D/ TBC Pleural-Pulmonar.
• D/C Neumonía.
Diagnósticos Sindrómicos y/o Problemas
1. Hemoptisis.
2. Síndrome edematoso.
3. Síndrome pleuro-parenquimal.
4. Poliartritis.
Diagnósticos Presuntivos
1. Enfermedad Difusa del Tejido Conectivo: LES vs Vasculitis.
2. Tuberculosis sistémica.
Diagnóstico Definitivo
El Plan de Trabajo
Exámenes…
1. Hematológicos.
2. Bioquímicos.
3. Inmunológicos.
4. Microbiológicos.
5. Radiológicos.
6. Procedimientos.
HOSPITALIZACIÓN EN MEDICINA - Dr. Gino Patrón
Evolución
Hospitalización de
medicina interna Subjetivo
La evolución “Lo que te dice el paciente o el familiar”
Paciente refiere aumento de dolor abdominal con

respecto al día de ayer, niega fiebre.
Enfermería reporta que paciente presentó fiebre….
Familiar que paciente presentó episodio de

desorientación….
Hospitalización de
medicina interna Objetivo
La evolución “Lo que tú puedes ver en el paciente”
Funciones vitales
Piel y TCSC:
Cabeza y cuello:
Locomotor:
Tórax y pulmones:
Cardiovascular:
Abdomen:
Genitourinario:
Sistema nervioso:
Hospitalización de
medicina interna Apreciación
La evolución “Tus conclusiones y comentarios”
Paciente varón de 50 años, actualmente con los

diagnósticos de…
…cursa con evolución desfavorable…
Llegan resultados de laboratorio donde se encuentra…

Hospitalización de
medicina interna Plan de trabajo
La evolución “Lo que vas a hacer”
Se solicita…
Se indica…
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VISITA MÉDICA
Hospitalización de
medicina interna ¿Cómo NO presentar
La visita un caso?
El interno presenta el caso en la visita…

Paciente varón de 55 años que acude por un
cuadro de HDA ingresando con hemoglobina
en 8.5……..
Hospitalización de
medicina interna ¿Cómo NO presentar
La visita un caso?
El interno presenta el caso en la visita…

Paciente mujer ingresa con diagnóstico de
poliartritis, tiene hemoglobina baja, urea y
creatinina aumentadas, examen de orina con
sangre 2+……
Hospitalización de
medicina interna ¿Cómo SI presentar un
La visita caso de un ingreso?
1. Paciente (sexo), (edad)
2. Ingresa por (consultorio externo), (emergencia), el día (fecha)
3. Con un tiempo de enfermedad
4. Al ingreso se encontraron funciones vitales de…
5. El examen físico de ingreso encontró…
6. Los diagnósticos de ingreso fueron…
7. Se solicitaron los siguientes exámenes auxiliares…
8. Con estos diagnósticos y resultados las indicaciones fueron…
9. En hospitalizaciones nuestros hallazgos fueron…
Hospitalización de
medicina interna ¿Cómo SI presentar un
La visita caso de un continuador?
1. El señor (nombre) de (edad)

2. En su día de hospitalización…
3. Actualmente con los diagnósticos de…
4. Se encuentra con funciones vitales…
5. El examen físico (con/sin variación)
6. Los resultados de exámenes auxiliares…
7. Está pendiente de realizar…
8. Cumplimiento de la medicación

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Como narrar los síntomas…

• Preguntarlos en relación a la anamnesis.

• Indagar fechas y lugar de “diagnóstico”.

• Indagar si recibió y si cumplió tratamiento.

• No olvidarse antecedentes familiares.

¿Qué antecedentes serian de interés?…

¿Es adecuada para la estación? ¿Guarda condiciones de higiene?

Hábitos Tipo de alcohol y frecuencia:

Alergias medicamentosas: Alergias alimentarias: Alergias transfusionales:

Actividades Ocupaciones anteriores: Residencias anteriores: Viajes recientes:

¿Cómo describimos una adenopatía?

Síndrome Inspección Palpación Percusión Auscultación

Neumotórax Amplexación ↓ VV ↓ Timpanismo MV abolido

Atelectasia Amplexación ↓ VV ↓ Matidez MV abolido

Parálisis/Paresia Hemi/Paraparesia Distal

Trofismo Atrofia tardía Atrofia temprana

Fasciculaciones Ausentes Presentes

Babinski Positivo Negativo

Mujer de 55 años, acude por presentar hemoptisis

moderada de 1 día de evolución. Refiere desde hace una

semana disnea progresiva.

Al examen: Edema de miembros inferiores, sinovitis en

rodillas y tobillos, crepitantes en ambas bases, efusión

pleural derecha, no se auscultan soplos.

• D/C TBC Pulmonar. • D/C Artritis reumatoide.

• D/C Bronquiectasias. • D/C LES.

Paciente refiere aumento de dolor abdominal con

Enfermería reporta que paciente presentó fiebre….

Familiar que paciente presentó episodio de

Paciente varón de 50 años, actualmente con los

…cursa con evolución desfavorable…

Llegan resultados de laboratorio donde se encuentra…

El interno presenta el caso en la visita…

El interno presenta el caso en la visita…

1. El señor (nombre) de (edad)

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