PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

INTEGRANTES:

Giomara Benítez
Estefani de la Rue Cruz
Wendy Lorena Cubillos Téllez
Lady Johanna Delgadillo Murcia
Alejandra Malagón Montaño
Alexandra Rondón López

PRESENTADO A:

Marlen Catama

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ARE ANDINA

FACULTADA DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
 PARCTICAS CUIDADO AL ADOLESCENTE Y FAMILIA

TALLER DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Paciente que se encuentra en el servicio de urgencias pediátricas, se toman medidas

antropométricas con un peso de 10.6 kg, talla: 86 cm y perímetro cefálico: 51.6 cm. A la valoración
neurológica se observa que la niña se golpea la cabeza constantemente con las manos, esta
irritable, disártrica, pupilas isocóricas en 3mm, con presencia de nistagmos y exoftalmos; al tomar
los signos vitales se encuentra: TA: 120/85 mm/Hg, pulsos débiles centrales y periféricos,
perfusión lenta, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto, llenado capilar < 2 segundos,
frecuencia respiratoria: 16 por minuto, temperatura: 36.2°C, saturación de 86%. Durante la
valoración la niña presenta episodio convulsivo generalizado de corta duración que cede con la
administración de diazepam, a los 5 minutos presenta nuevamente episodio convulsivo
generalizado con una duración de aproximadamente 3 minutos, sin recuperación del estado de
conciencia, se inicia impregnación con ácido valproico y se continua por horario; se traslada
paciente a toma de tomografía cerebral simple, donde se evidencia hidrocefalia activa con
compresión de ventrículos.

La niña vive con la madre señora A.C.R., de 32 años de edad quien termino estudios de bachiller,
pero no pudo seguir trabajando por el estado de salud de su hija menor; con el padre el señor
L.A.L. de 36 años de edad quien es también bachiller y trabaja en una empresa de vigilancia y una
hermana de 7 años de edad quien se encuentra cursando segundo grado de primaria; viven en
arriendo en un apartamento con todos los servicios, son evangélicos y asisten a la iglesia todos los
sábados en la tarde. Al observar la historia clínica de la niña se observa que la madre ha asistido a
los controles programados por pediatría, neurología y otras especialidades.

Motivo de consulta: madre de la niña refiere que desde hacía varios días la nota con tendencia al
sueño, irritable y con vómito; pero que el día de hoy a estado muy dormida con la cabeza
arqueada, le ve la cabeza más prominente y los ojos con movimientos anormales.

Perinatales Fruto de 2 gestación controles prenatales 5, gestación de 34 semanas, nacimiento por

cesárea peso: 2.540 g; talla: 49 cm, perímetro cefálico: 38 cm.; requirió hospitalización en UCIN
por 15 dias por hidrocefalia congénita y postoperatorio de DVP –

Médicos Hidrocefalia obstructiva por estenosis congénita de acueducto de Silvio, síndrome

epiléptico manejado con medicación, retraso global del neurodesarrollo
1. De acuerdo con la información suministrada del crecimiento de la niña, grafique en las rejillas
indicadas.

Paciente que se encuentra en el servicio de urgencias pediátricas, se toman medidas

antropométricas edad 28 meses.

a. Indicador Peso / Talla

Peso de 10.6 kg, talla: 86 cm

DE: ≥ - 1 a ≤ + 1 Clasificación: Peso adecuado para la talla

b. Indicador Talla /Edad: talla: 86 cm/ 28 meses

✓ Edad actual DE: ≥ - 1 Clasificación: Talla adecuada para la edad

c. Perímetro cefálico: 51.6 cm

✓ 28 meses de edad: DE > + 2 Clasificación Factor de riesgo para el neurodesarrollo

d. IMC/Edad = IMC 14.3

✓ 28 meses de edad: calculo = 10.6 kg ÷ 0.86 ÷ 0.86 = 14.3

DE: ≤ + 1 Clasificación: No aplica

 PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Llanto: se evidencia que esta Irritable Fontanelas: Anterior: No se
valora

Localización del dolor: se golpea la cabeza Posterior: No se valora

Suturas: NO

constantemente con las manos

Perímetro Cefálico: 51.6 cm
Características del dolor: Agudo: /__

OJOS:
Crónico: / Lesiones o Edema: Exoftalmos

Forma:

Movimientos oculares: Nistagmos /pupilas

isocóricas en 3mm

Secreciones: NO
Trastorno en la atención: (Hidrocefalia
obstructiva por estenosis congénita del Conjuntivas: NO
acueducto de Silvio)
Anteojos: NO

Hiperactividad: NO
NARIZ:
Desviación: No refiere
Alguien de la familia utiliza anteojos: No refiere Inflamación: NO Secreciones: NO

BOCA:
Lesiones: NO Hidratación: NO
Nivel escolar de la familia: Bachiller

OIDOS:
Nivel Escolar del Niño: No Lesiones: NO refiere Secreciones: Audífonos:

VALORACION DEL DOLOR:

Muy Siente Siente Siente Siente Siente

contento un un aún mucho mucho
sin dolor poco poco más dolor dolor,
de más dolor está
Medicación: Dexametasona 1,5mg iv c/6h,
dolor de llorando
dolor Imagenología: Tac simple

Laboratorios: Tomar cuadro hemático, PCR,

electrolitos, función renal, función hepática, gases
arteriales
 No refiere valoración de reflejos
pupilas isocóricas en 3mm, con presencia de
nistagmos y exoftalmos.
presenta episodio convulsivo generalizado de
corta duración que cede con la administración
de diazepam, a los 5 minutos presenta
nuevamente episodio convulsivo generalizado
con una duración de aproximadamente 3
minutos, sin recuperación del estado de
conciencia
2. Realizar semaforización, clasificación y tratamiento para el cuadro de procedimientos (evaluar
el desarrollo del niño y evaluar la posibilidad de epilepsia) de la estrategia AIEPI.

 CUADROS DE PROCEDIMIENTOS

EPILEPSIA

Semaforización
ROJA Clasificación Tratamiento

Uno de los siguientes signos:  Referir URGENTEMENTE

 Se encuentra con crisis al hospital según las
epiléptica (convulsiva o normas estabilización y
no) que ha durado más transporte “Refiera”
de 5 minutos ESTADO EPILEPTICO  Administrar Oxigeno
 Dos o más episodios de  Administrar
crisis durante la consulta benzodiacepina y
sin recuperación de la anticonvulsivante
conciencia simultáneamente.
Mantener acceso venoso
si es posible
 Realizar glucometria

EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIÑO:

Antecedentes perinatales: controles prenatales 5, gestación de 34 semanas, nacimiento por

cesárea peso: 2.540 g; talla: 49 cm, perímetro cefálico: 38 cm.; requirió hospitalización en UCIN
por 15 días por hidrocefalia congénita y postoperatorio de DVP

Médicos: Hidrocefalia obstructiva por estenosis congénita de acueducto de Silvio, síndrome

epiléptico manejado con medicación, retraso global del neurodesarrollo.

Semaforización
ROJA Clasificación Tratamiento

Uno de los siguientes signos:  Referir para evaluación

 Ausencia de una o más por especialista (pediatría
condiciones para la o neuropediatría)
franja etaria anterior.  Enseñe signos de alarma
 Perímetro cefálico < - 2 SOSPECHA DE RETRASO para regresar de
 DE o > + 2 DE para la PARA EL DESARROLLO inmediato
edad  Recomendaciones de
 Presencia de 3 o más cuidados en casa y
alteraciones fenotípicas medidas preventivas
especificas
 Consulta de seguimiento
en 7 dias

PROCESO DE ENFERMERIA

Cognitivo – Perceptivo

Def: Incapacidad persistente para recordar o recuperar fragmentos

PATRON
de información o habilidades.

Paciente de 28 meses de edad quien ingresa por urgencias

pediátricas, a la valoración la madre refiere que desde varios días
DATOS SUBJETIVOS la nota con tendencia al sueño, irritable y con vómito, el día de
hoy ha estado muy dormida con la cabeza arqueada, le ve la
cabeza más prominente y los ojos con movimientos anormales.
Paciente de 28 meses de edad quien ingresa por urgencias
pediátricas, se observa que la niña se golpea la cabeza
contantemente con las manos, esta irritable, disartica, pupilas
isocoricas en 3mm, con presencia de nostagmos y exoftalmos.
TA: 120/85 mmHg, pulsos débiles centrales y periféricos,
perfusión lenta, frecuencia cardiaca 75 x min, llenado capilar
menos 2 segundos, frecuencia respiratoria 16 x min, temperatura:
DATOS OBJETIVOS 36.2 C°, saturación de 86%, durante la valoración la niña presenta
episodio convulsivo generalizado de corta duración que cede con
la administración de Diazepam, a los 5 minutos presenta
nuevamente episodio convulsivo generalizado con una duración
aproximadamente de 3 min, sin recuperación del estado de
conciencia, se inicia , se inicia impregnación con ácido valproico y
se continua por horario; se traslada paciente a toma de
tomografía cerebral simple, donde se evidencia hidrocefalia activa
con compresión de ventrículos.
Dx: Hidrocefalia obstructiva por estenosis congénita de acueducto
de Silvio, síndrome epiléptico manejado con medicación, retraso
global del neurodesarrollo.

00131 - Deterioro de la Memoria

 M/P:

 Estado de Conciencia

 Tamaño Pupilar

 Presión Intracraneana

 Reactividad Pupilar

 Control Motor Central

R/C:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA  Desequilibrio electrolítico

(NANDA)  Desequilibrio de líquidos

 Hipoxia

 Lesión Cerebral

 Deterioro Neurológico

Equilibrio Electrolítico (0606)

Def: Concentración de iones séricos necesarios para mantener

el equilibrio.

 Disminución de potasio

Estado Neurológico (0909)

Def: Capacidad del sistema nervioso central y periférico para
recibir, procesar y responder a los estímulos externos e
META (NOC) internos

 Tamaño pupilar
 Presión intracraneal
 Control motor central
 Reactividad pupilar
 Patrón de sueño-descanso
 Capacidad cognitiva
 Patrón de movimiento ocular
 Patrón de movimiento ocular (90910)

Def. Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones

e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

 Somnolencia
 Deterioro cognitivo
 Inquietud

Estimulación cognitiva 4720

Def.  Favorecer la conciencia y comprensión del entorno por
medio de la utilización de estímulos planificados.

 Consultar con la familia para establecer el nivel basal

cognitivo del paciente.
 Presentar los cambios de manera gradual.
 Mostrar sensibilidad por parte del cuidador, respondiendo
con rapidez y de forma apropiada a las indicaciones del
paciente.
 Estimular el desarrollo participando en actividades para
INTERVENCIONES DE
aumentar los logros y el aprendizaje satisfaciendo las
ENFERMERIA (NIC) necesidades del paciente
 Estimular el desarrollo participando en actividades para
aumentar los logros y el aprendizaje satisfaciendo las
necesidades del paciente.
 Fomentar el uso de un programa de multiestimulación (p.
ej., cantar y escuchar música, actividades creativas,
ejercicio, conversación, interacciones sociales o resolución
de problemas) para estimular y proteger la capacidad
cognitiva.
 Utilizar la televisión, radio o música como parte del
programa de estímulos planificados.
 Utilizar el contacto de manera terapéutica, según
corresponda.
 Manejo de la medicación 2380
Def.  Facilitar la utilización segura y efectiva de los
medicamentos prescritos y de libre dispensación.

 Determinar cuáles son los fármacos necesarios y

administrarlos de acuerdo con la autorización para
prescribirlos y/o el protocolo.
 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el
paciente.
 Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la
medicación.
 Observar si se producen efectos adversos derivados de los
fármacos.
 Vigilar los niveles séricos (electrólitos, protrombina,
medicamentos), si procede.
 Observar si se producen interacciones farmacológicas no
terapéuticas.
 Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de
administración de los fármacos, según corresponda.
 Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los
efectos secundarios esperados de la medicación.
 Proporcionar al paciente y a los familiares información
escrita y visual para potenciar la autoadministración de los
medicamentos, según sea necesario.

Manejo de líquidos/electrólitos 2080

Def. Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la
alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.

 Observar si los niveles de electrólitos en suero son

anormales, si existe disponibilidad.
 Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco
que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de
 empeoramiento de la hiperhidratación o de la
deshidratación (p. ej., crepitantes en la auscultación
pulmonar, poliuria/oliguria, cambios conductuales, crisis
comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos
edematosos/hundidos, respiración rápida y superficial).
 Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los
niveles de líquidos o electrólitos alterados (hematocrito,
BUN, proteínas, sodio y potasio), según corresponda.
 Pesar a diario y valorar la evolución.
 Administrar líquidos, si está indicado.
 Controlar los valores de laboratorio relevantes para el
equilibrio de líquidos (hematocrito, BUN, albúmina,
proteínas totales, osmolalidad sérica y gravedad específica
de la orina).
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.

Mejora de la perfusión cerebral 2550

Def. Fomento de una perfusión adecuada y limitación de
las complicaciones en un paciente con perfusión cerebral
inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.

 Extraer sangre para monitorizar el nivel de hematocrito,

electrolitos y glucosa en sangre.
 Vigilar las convulsiones.
 Mantener el nivel de pCO2 a 25 mm/Hg o superior.
 Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos osmóticos
y de asa, así como de los corticoides.
 Administrar analgésicos, según corresponda.
 Monitorizar el estado neurológico.
 Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral
(PPC).
 Monitorizar la PIC del paciente y la respuesta neurológica
a los cuidados.
 Controlar los valores de laboratorio para detectar cambios
 en la oxigenación o en el equilibrio acido básico, según
corresponda.
 Vigilar signos de sobrecarga de líquidos (roncus, distensión
de la vena yugular [DVY], edema y aumento de las
secreciones pulmonares).

Monitorización de electrólitos 2020

Def. Recogida y análisis de los datos del paciente para
regular el equilibrio de electrólitos.

 Vigilar el nivel sérico de electrólitos.

 Observar si se producen desequilibrios acido básicos.
 Identificar posibles causas de desequilibrios electrolíticos.
 Observar si hay manifestaciones neurológicas de
desequilibrios de electrólitos (alteración del nivel de
consciencia y debilidad).
 Observar si la ventilación es adecuada.
 Observar el electrocardiograma para ver si hay cambios
relacionados con niveles anormales de potasio, calcio y
magnesio.
Durante la estancia hospitalaria se asegurará el mantenimiento de
las constantes vitales. Se debe monitorizar la temperatura
corporal, la presión sanguínea, el electrocardiograma y la función
respiratoria, así como la función renal. La oxigenación debe ser
controlada mediante pulsioximetria y gasometría arterial.
EVALUACION Se debe establecer una vía intravenosa con solución salina para
hidratación, se tomará una muestra sanguínea para determinar
urgente los niveles de antiepilépticos (si los toma), glucosa,
electrolitos, etc.
Una vez controladas la variable alterada, se debe iniciar
tratamiento según prescripción médica en el menor tiempo
posible.
Se hará seguimiento de acuerdo a la evolución de la paciente y
resultados de paraclínicos.
 Inferencia.

“El desarrollo del niño se caracteriza por la adquisición de mayores habilidades corporales, el paso
del egocentrismo total a una forma práctica de actuar, la adquisición del control de esfínteres, la
distinción de género, la consolidación de su autonomía y el desarrollo de una gran iniciativa para
hacer las cosas, lo que significa un avance importante en la construcción de la creatividad” (Álvaro
Posada).
En nuestro caso clínico se evidencia una menor de edad con antecedentes importantes ya
mencionados en la valoración de enfermería teniendo en cuenta las escalas del desarrollo se
observa un factor de riesgo para el neurodesarrollo. Es de gran importancia tener en cuenta que
apresar de los signos y síntomas evidenciados por la niña también a pesar de su corta edad
presenta antecedentes importantes como un parto pre termino a las 34 semanas y una
hospitalización de 15. Días el cual se diagnosticaron patologías las cuales para la familia no
estaban previstas y es de gran importancia tener en cuenta que la hidrocefalia por estenosis en el
acueducto de Silvio normalmente es uno de los sitios más vulnerables del cuerpo humano.

¿Pero la primera pregunta como profesionales debemos hacernos es que es al acueducto de

Silvio? Podemos decir que es un conducto o un canal situado en una estructura de nuestro cerebro
denominada mesencéfalo y cuya función es transportar, de un ventrículo a otro, el líquido
cefalorraquídeo, que actúa como amortiguador y nos protege de los golpes en la cabeza, entre
otras funciones relevantes para nuestro organismo. La estenosis del acueducto es una estrechez
que produce una obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquídeo entre el tercero y cuarto
ventrículo.

En nuestro caso la niña que presenta esta lesión evidencian hidrocefalia al nacer o la desarrollan
rápidamente en los primeros meses de vida Uno de los trastornos más habituales relacionados con
el daño o la obstrucción del acueducto de Silvio es la conocida como hidrocefalia por estenosis
congénita del acueducto (HSAS). Esta enfermedad, asociada a un fenotipo que forma parte del
espectro clínico del síndrome L1 ligado al cromosoma X, provoca una hidrocefalia obstructiva
grave, generalmente de inicio prenatal, que produce signos de hipertensión intracraneal,
abducción del pulgar, síntomas de espasticidad y un grave déficit intelectual.

En los niños, uno de los síntomas más típicos implica un aumento rápido de la circunferencia o el
tamaño de la cabeza. También pueden darse otros síntomas autonómicos o somáticos que pueden
incluir vómitos, irritabilidad, sueños y convulsiones.

¿Cuáles son los signos y los síntomas de la hidrocefalia?

Entre los signos y los síntomas de la hidrocefalia nuestras niñas incluyen los siguientes:

Inquietud o irritabilidad

 Cansancio
 Falta de apetito
  Vómitos
 Ojos orientados hacia abajo (o "en puesta de sol")
 Crecimiento más lento de lo normal

¿Cómo se diagnostica la hidrocefalia?

mediante pruebas de diagnóstico por la imagen, como una ecografía, una tomografía computada
(TC), o una resonancia magnética (RM).

 Después de la historia de los antecedentes del niño y de su desarrollo psicomotor, se

procura describir con todo detalle la crisis:

 La edad de inicio

 Las circunstancias (la hora, la existencia o no de fiebre)

 El tipo de manifestaciones paroxísticas (por ejemplo, si se limita a un lado del cuerpo)

 La duración

 La frecuencia de repetición (si se diera)

 Si se puede, se pregunta al niño qué nota antes de la crisis.

 También se realiza una exploración física completa del paciente, con una especial atención
sobre la piel, el desarrollo psicomotor y el examen neurológico.

 La prueba más útil para caracterizar la epilepsia es el electroencefalograma

También tenemos que tener en cuenta que la estenosis de Silvio desencadena otras patologías
como en nuestro caso se evidencia la epilepsia eta es un trastorno del cerebro en el que la
persona sufre de ataques recurrentes. Los ataques o convulsiones son accionados por los cambios
en la actividad eléctrica y química en el cerebro. Las convulsiones pueden ocurrir debido a lesiones
del cerebro, incluyendo lesiones de la cabeza. La epilepsia afecta a cada niño de forma diferente
dependiendo de:

 La edad
 Tipos de convulsiones
 Respuesta al tratamiento
 Otros problemas de salud, etc.
 Las Crisis parciales o focales
 Simples (sin pérdida de conciencia)
 Complejas (con pérdida de conciencia)
  Las manifestaciones se relacionan con la función cerebral de la región donde se origina la
crisis.

MEDICAMENTOS

MEDICAMEN MECANISMO DE ACCIÓN PREPARACIÓN DE 3 intervenciones de enfermería

TO MEZCLA O DOSIS DEL ESPECÍFICAS para el
MEDICAMENTO medicamento

SSN 3% Controla la distribución Preparar al 150ml Las soluciones salinas

del agua en el hipertónicas deben ser
organismo y mantiene administradas por vía central
el equilibrio de líquidos. 0,9%----------- 15,4meq debido a su alta osmolaridad.
3%-----------x

x= 51,3 meq
Se debe hacer un control de
líquidos para saber si se debe
100ml---------51,3meq suspender la reposición de
150ml----------x líquidos o aumentarla.
x= 76,95 meq

Control periódico de sodio

20meq-------------1cc
sérico para saber si ya se
76,95 meq--------x corrigió la alteración que
presentaba el paciente o hay
x=38,47 ml NaCl
aumento de la concentración
del mismo.

RTA:

Cuando se administra una

150ml - 38,45=111,5 solución de cualquier
concentración se deben
evaluar signos de sobrecarga
150ml de SSN 3% se prepara
con 38,45ml NaCl + 111, 5 ml
hídrica. La expansión del
AD volumen intravascular genera
dilución de los electrolitos y
puede causar edema.
Acido Potenciación de la acción INDICACIÓN MÉDICA:

valproico inhibidora del GABA y 250mg ----- 5ml Se administra en intravenosa

Ampolla bloqueo de los canales de
250mg/5 ml sodio. 600mg--------x lenta (3 min)
Dosis de No administrar en pacientes con
impregnació disfunción hepática
n y de cada / x= 12ml
8 horas

Continuar con 240 mg c/8h

250mg------ 5ml

240mg------- x

x= 4.8 ml

Dexametaso Las membranas celulares 4mg---------- 1ml Administrar lentamente en 2 a 3

na Ampolla 4 forman complejos con minutos
mg/1 ml x ------------5ml
receptores
Administrar lento y diluido de
Diluir en 5 ml citoplasmáticos x=20mg
SSN acuerdo a dosis y peso del niño,
específicos. Después
para evitar arritmia cardiaca,
estos complejos penetran
rubor en la cara, convulsiones.
en el núcleo de la Célula, INDICACIÓN MÉDICA:
se unen al ADN No debe combinarse con otros
(cromatina) y estimulan la 4mg-------- 1ml fármacos.
transcripción del ARN
1.5mg------- x
mensajero (ARNm) y la
posterior síntesis de
varias enzimas que, se
piensa, son las x= 0.3 ml
responsables en última
instancia de dos tipos de
efectos de los
corticosteroides
sistémicos. Sin embargo,
estos agentes pueden
suprimir la transcripción
del ARN mensajero en
algunas células (por
ejemplo, linfocitos).

Fenobarbital Tienen como efecto 200mg-------1ml Observación rigurosa de signos de

Ampolla 200 depresor del sistema toxicidad, como letárgica,
mg/1 ml nervioso central que es x------------- 10ml
Diluir en 10 dependiente de la dosis. x = 2,0 mg arritmias
ml SSN Actúan uniéndose al
Control estricto de signos vitales,
receptor GABA facilitando
la neurotransmisión INDICACIÓN MÉDICA: en especial de presión arterial
durante la infusión.
inhibidora.

200 mg ---- 10ml

53 mg ------- x

x= 2.65 ml

Oxcarbamaze Bloquea los canales de 300 mg------5ml La dosis inicial recomendada es

pina Frasco sodio de 8 a 10 miligramos por
Suspension 43 mg------- x kilogramo de peso corporal por
voltaje-dependientes y
300mg/5 ml día, administrada en dos dosis
parece que también
divididas.
aumenta la conductancia x= 0.71 ml
Vigilar reacciones adversas
del potasio y reduce las
durante la administración.
corrientes de calcio
activadas por
el voltaje.