Introduccin

El ultrasonido en el rea de odontologa tiene una amplia gama de utilidades, continua en aumento, con la utilizacin creciente en preparaciones cavitarias, y principalmente en la odontopediatria en razon de su actividad silenciosa y prcticamente indolora. Tambin se emplea como acelerador de movilizaciones ortodoncicas. En Endodoncia especialmente en la fase de preparacin biomecnica. El primero en usar el ultrasonido en Endodoncia fue Richaman en 1957, con el Cavitron, luego de 20 aos Howard reintrodujo ese mismo Cavitron, a partir del sistema endosonico Cavi-Endo, una combinacin de ese mismo aparato con un reservorio para la solucin irrigante, dndole un impulso al ultrasonido en el tratamiento de los conductos radiculares. El sistema endosonica consista en el uso combinado y simultaneo de la accion energizante de la lima endosonica (limas tipo k y diamantadas), con la activacin ultrasnica del irrigante. A partir de eso momento se puede concluir que hay un sinergismo de la limpieza qumica y mecnica del conducto radicular con el empleo del sistema ultrasnico, por medio de actos simultneos de instrumentacin, irrigacin, aspiracin. Este ltimo en razon del propio vacuo que el fenmeno produce. Actualmente vivimos un momento en el que, instrumentos endodonticos, confeccionados en una aleacin especial, que se accionan con motor elctrico, sin embargo el ultrasonido sigue siendo una excelente opcin para una preparacin biomecnica rpida y segura. Considerando que la instrumentacin ultrasnica, requiere un equipamiento especial y de costo relativamente elevado.

ULTRASONIDO EN ODONTOLOGIA

CAPITULO I.

Ultrasonido. Generalidades

1.1 Ultrasonido. Concepto

El ultrasonido es una forma de energa snica que se transmite de un patrn de ondas elsticas que tiene la propiedad de propagarse a travs de distintos medios, slidos, lquidos y gaseoso. El ultrasonido se aplica en distintas reas, como lo son la investigacin, la industria y la medicina. El uso del ultrasonido en Odontologa comienza a mediados del siglo pasado, y en la actualidad su uso tiene gran importancia especialmente en el rea de Periodoncia y Endodoncia.

1.2 Historia.

El estudio y la aplicacin del ultrasonido comienza en el ao 1883, cuando Galton crea el primer resonador de alta frecuencia para medir el lmite superior de la capacidad auditiva del ser humano, a partir de ste momento se comienzan a idear distintos tipos de dispositivos de generacin ultrasnica, as como el estudio y aplicacin del ultrasonido en distintas reas. El empleo de dispositivos y tcnicas ultrasnicas, tienen un uso muy variado en la industria, permite el estudio de materiales, la emulsificacin o unin de dos lquidos de densidades distintas, su utilizacin en dispositivos como el sonar o el radar, as como su empleo en el rea mdica y sanitaria, donde se usa en procesos como homogeneizacin de la leche, y en dispositivos mdicos como el eco Doppler. El empleo de dispositivos ultrasnicos en la especialidad de Endodoncia, surge en el ao 1957 cuando Richman desarrolla un dispositivo ultrasnico para la preparacin de conductos radiculares, siendo el primero en utilizarlo en endodoncia. Posteriormente Martin en el ao 1976 demuestra la

efectividad de la aplicacin del ultrasonido en la limpieza y desinfeccin del sistema de conductos, surgiendo la endosnica o la teraputica endodntica con la utilizacin de dispositivos snicos o ultrasnicos.

1.3 Definicin
El ultrasonido se define como un sonido cuya frecuencia de vibraciones es superior al lmite perceptible por el odo humano. Tiene muchas aplicaciones industriales as como tambin en medicina.1

1.4 Cinemtica del ultrasonido

Al aplicar una fuerza sobre cierto objeto, por ejemplo un resorte o una cuerda, se va a producir una deformacin elstica de dicho objeto. sta se va a producir en forma de una compresin o de elongacin. La deformacin se transmitir a travs del cuerpo de dicho objeto en forma de un movimiento ondulatorio u onda elstica.1 La vibracin del cuerpo producida por el movimiento ondulatorio, hace que ste impulse el aire alrededor de l, de manera que el aire copia el movimiento ondulatorio del objeto, produciendo la transmisin de la onda a travs de ste. La onda al propagarse por el aire, al ser recibida por el odo, se produce la sensacin auditiva que se conoce como sonido.2

La unidad que mide la frecuencia de las ondas se denomina Hercio (Hz), y se define como la frecuencia de un movimiento vibratorio que ejecuta una vibracin cada segundo. El sistema auditivo humano tiene una capacidad de percibir aquellas ondas en un amplio rango de frecuencia, el cual va a oscilar entre 16Hz a 20 KHz.3 La aplicacin, estudio y uso de las ondas con frecuencia mayor de 16 KHz corresponde al campo de la ultrasnica, rama de la acstica, la cual tiene una amplia gama de aplicaciones como en ingeniera mecnica, elctrica y qumica, en biologa, e ingeniera sanitaria, y en la medicina.4

En la generacin de ondas sonoras a partir de la vibracin de un diapasn se distinguen varias magnitudes ondulatorias, Las ondas sonoras se generan por medio de un dispositivo denominado transductor. Un transductor es un dispositivo que tiene la capacidad de transformar una forma de energa en otra. Los transductores acsticos pueden transformar energa elctrica en energa acstica, o viceversa. Existen distintos dispositivos transductores que generan energa acstica por distintos efectos, dichos dispositivos son conocidos como osciladores cristalinos, osciladores magnetoestrictivos, generadores mecnicos, transductores electromagnticos, electrostticos y de alta frecuencia.4 1.5 En el campo de la odontologa se utilizan ms comnmente los dispositivos que funcionan por medio de osciladores piezoelctricos y magnetostrictivos.

a- Por magnetostriccion (convencional): es el fenmeno por el cual la energa magntica se convierte en energa mecnica (vibraciones). El generador ultrasnico tpico, usa una placa metlica, como por ejemplo el nquel, que actua como transductor vibrador. Esa placa de metal al estar bajo la accion de un campo magntico alternado y estable, emite vibraciones mecnicas que se transmiten a las limas por medio de la punta endodntica en cajada a la pieza de mano donde esta el generador ultrasnico. Los aparatos que usan esta mtodo transforma la corriente elctrica domestica de 50 y 60 Hertz en una corriente de 25 ciclos que el transductor de nquel convierte en vibraciones mecnicas de hasta 25.000 ciclos por segundo. Una de las desventajas para la endodoncia de este mtodo es la produccion de ultrasonido es que genera una gran cantidad de calor. Por ese motivo, los aparatos que usan este mtodo necesitan de sistemas de tuberas para conducir la solucin irrigante al conducto radicular. Los aparatos de magnetostriccion no se fabricaron mas porque esos mtodos de produccion de ultrasonido fueron superados por los aparatos que usan el efecto piezoelctrico. b- Por efecto piezoelctrico: la propiedad de convertir la energa elctrica en energa mecnica. Algunos materiales tienen esa propiedad, cuando se les comprime, bajo presion o cuando se ejerce traccin sobre ellas. De entre los cristales que presentan esta propiedad es el cuarzo. Al establecerse una diferencia de potencial alternada entre las dos caras habr una serie de contracciones y expansiones estos movimientos producirn un sonido, crea vibraciones que pueden llegar a los 50.000 ciclos por segundo y con cerca de 3 cm de longitud.5

1.6 El mayor o menor nmero de vibraciones depende de los siguientes factores. -

De la frecuencia elctrica usada: en razon de las vibraciones requieren una gran energa para generar ultrasonido, el vibrador. De esa forma la frecuencia se controla prcticamente por el tipo, calidad y espesor del vibrador usado. Asi la frecuencia, que es el nmero de ciclos completos por segundo de una corriente vara desde los 25 khz hasta 40 khz.

De la calidad del cristal usado: la pureza del cristal contribuye a la eficacia del fenmeno ultrasnico.

Del espesor del cristal: un espesor homogneo de la placa de cristal, favorece la obtencin del fenmeno ultrasnico.

Del tipo de cristal: actualmente se utilizan discos de cermica PZT en lugar de los cristales de cuarzo.5

1.7 Fenmenos asociados a la activacin ultrasnica.

a- Ondas de impacto: el colapso de las paredes de las cavidades transitorias puede alcanzar velocidades supersnicas y producir fuertes ondas de impacto. b- Elevacin de la temperatura: se estimo que la implosin de las cavidades transitorias pueden generar temperaturas que en determinados liquidos pueden llegar a 2000 k. El aumento de temperatura producir una disminucin de la tensin superficial de una solucin irrigante, aumentando su efecto de limpieza, inaccesibles con las tcnicas convencionales de irrigacin. c- Efectos qumicos: los efectos qumicos son diversas como la oxidacin, la reduccin, degradacin y sintesis de compuestos orgnicos e inorgnicos. d- Emulsificacion: por la accion del ultrasonido se obtienen emulsiones con liquidos no miscibles, aun en ausencia de sustancias tensoactivas. e- Microcorriente acstica: es probablemente el mejor beneficio que el sistema ultrasnica provee a la endodoncia y puede definirse como la produccion de una circulacin de fluidos alrededor de un objeto sometido a vibraciones. f- Limado de paredes dentinarias: no hay dudas sobre la accion del ultrasonido en el limado de las paredes dentinarias, para ensanchar el conducto radicular.5

II. Ultrasonido en Odontologa

Desde la dcada de los aos 50, se han diseado distintos dispositivos snicos y ultrasnicos para distintas aplicaciones odontolgicas. Oman y Appleabaum74, en el ao 1955, describen el dispositivo utilizado en su estudio como un oscilador de frecuencia variable, el cual alimentaba con corriente alterna de alta frecuencia a una pieza de mano magnetoestrictiva, por medio de un amplificador de

poder. Este dispositivo fue diseado para la preparacin de cavidades y eliminacin de caries, obteniendo resultados favorables. Nielsen et al, citados por Banerjee, Watson y Kidd 6. Disearon un dispositivo ultrasnico magnetoestrictivo que funcionaba a una frecuencia de 25KHz. para el tallado de cavidades y eliminacin de caries. Los autores observaron que el dispositivo era efectivo solo sobre tejidos duros, pero en tejidos dentarios reblandecidos la capacidad de corte disminua.6 Zinner en el ao 1955, present unos estudios preliminares donde la aplicacin de dispositivos ultrasnicos, en distintos usos clnicos incluyendo terapias de periodoncia, no producan daos a los tejidos pulpares y periodontales. Partiendo de estos estudios Johnson y Wilson demostraron la efectividad de la aplicacin del ultrasonido en la remocin del clculo gingival y el potencial del ultrasonido dentro del tratamiento periodontal, ya que la aplicacin del ultrasonido no produca dao al cemento radicular, causaba menor dao a los tejidos gingivales, y menos trauma a los pacientes, al ser comparado con el tratamiento periodontal realizado de una forma manual.7

III. Ultrasonido en Endodoncia

Martin y Cunninghan en el ao 1976, desarrollaron un dispositivo ultrasnico el cual comercializaron con el nombre de Caviendo (Caulk/ Dentsplay, EUA), el cual consista en un dispositivo magnetoestrictivo, que generaba una potencia de 25-30 KHz, y que inclua un receptculo integrado donde se colocaba la solucin irrigante. Estos autores tambin proponen el trmino Endosnico, el cual lo definen como la sntesis de acciones ultrasnicas, biolgicas, qumicas y fsicas, que actan por separado pero que interactan entre s en forma sinrgica.8 Entre los dispositivos piezoelctricos ms conocidos se encuentran el dispositivo ENAC (Osada, Tokio, Japn), y el dispositivo Suprasson ( Satelec, Francia). Estos dispositivos se componen de un generador piezoelctrico de potencia graduable, as como de un dispositivo para irrigacin por agua.9

El dispositivo piezoelctrico tiene ventajas sobre los dispositivos magnticos, ya que genera poco calor y no se necesita refrigeracin para la pieza de mano, adems el transductor piezoelctrico transfiere ms energa, hacindolo ms poderoso que los dispositivos magnetoestrictivos.9 Las piezas de mano snicas se caracterizan que se pueden conectar a la toma de aire de la unidad y pueden generar una oscilacin en un rango de frecuencia graduable entre los 1.5 a 3 KHz. stos dispositivos producen la vibracin por medio de un mecanismo transductor mecnico y tienen sistemas de limas especficos para estos. Entre los sistemas snicos ms conocidos se encuentran el Sonic Air MicroMega 1500 y 1400 (Micromega/Medidenta, EUA/Suiza).10

3.1 Propiedades Fsicas, Mecnicas y Biolgicas del Ultrasonido en el Conducto Radicular

Las propiedades del ultrasonido que presentan inters en el campo de la endodoncia son: la produccin de movimiento oscilatorio del instrumento, la cavitacin, la microcorriente acstica y la generacin de calor; as como la combinacin de estas propiedades con la irrigacin, que genera un efecto sinrgico que potencia la accin biolgica del irrigante dentro del conducto radicular.11 3.1.1 Movimiento oscilatorio El dispositivo de ultrasonidos va a generar energa acstica que al ser transmitida al instrumento, va a causar que ste vibre con un movimiento oscilatorio caracterstico que va a depender de la frecuencia de la vibracin. Generalmente esta frecuencia va a oscilar en un rango de 20 a 50 Khz. en los dispositivos ultrasnicos y de 2 a 6 Khz. en los dispositivos snicos.10 El diseo del instrumento va a influir en el tipo de movimiento oscilatorio que ste presente al activarse. En el caso de estar en un mismo plano con respecto al eje de insercin a la fuente de poder, el instrumento presenta un patrn de oscilacin longitudinal, teniendo una mayor amplitud de desplazamiento en la punta, que va a disminuir progresivamente hacia el mango. Generalmente, el

diseo de los instrumentos ultrasnicos para endodoncia, van a tener una angulacin de 60 a 90 grados con respecto a su eje de insercin, lo que va a ocasionar que durante su activacin, el patrn de vibracin generado se produzca en forma transversal en vez de longitudinal. Este tipo de oscilacin va a estructurarse en un caracterstico patrn de nodos, puntos donde se producen una mnima o ninguna oscilacin y antinodos, o segmentos del instrumento donde se produce una mxima oscilacin o desplazamiento. ste patrn de oscilacin va a depender de la frecuencia, del diseo y tipo de instrumento.12

Diferentes tipos de oscilacin vistos en el aire con algunas limas (A) ultrasnicas y (B) snicas. a= antinodo, n= nodo, Tomado de Lumley A, Walmsley A, Laird W. 1991

3.1.2 Cavitacin La cavitacin se define como la formacin de vacos submicroscpicos, como resultado de vibrar un medio fluido por el movimiento alternante de alta frecuencia de la punta de un instrumento. Cuando estos vacos hacen implosin, se crean ondas de choque que se propagan a travs del medio y producen liberacin de energa en forma de calor.13

Cuando un objeto vibrante es inmerso en un fluido las oscilaciones son transmitidas a ste, lo que produce que haya un incremento local (compresin) y una reduccin (rarefaccin) en la presin del fluido. Durante la fase de rarefaccin, a una cierta amplitud de presin, el lquido puede colapsar debido a la tensin acstica, y formar burbujas de cavitacin. Durante la prxima fase de compresin, stas burbujas colapsan por implosin, produciendo altas temperaturas y presiones dentro de los gases contenidos en las burbujas, lo que resulta en la generacin de radicales libres y la generacin de ondas de choque asociadas al colapso de las burbujas.14 Durante la aplicacin de una lima ultrasnica dentro del conducto radicular, el irrigante va a circular por todo alrededor de la lima, debido a que las ondas acsticas van a impulsar a la solucin, a circular en todas las dimensiones del sistema de conductos. ste flujo de irrigante acompaado por el movimiento oscilatorio de la lima, va a permitir la generacin del efecto de cavitacin, resultando en la limpieza y el desalojo de los detritos de la superficie de las paredes del conducto. La cavitacin produce la remocin efectiva de todo residuo orgnico, emulsin y degradacin de las protenas necrticas remanentes y crea un efecto de succin del material orgnico suspendido en el irrigante hacia la corriente principal del movimiento de irrigacin permitiendo as su desalojo.15 Segn Nyborg y Willians, citados por Walsmley, de acuerdo a la frecuencia de oscilacin de la energa acstica, la cavitacin puede variar de una forma estable, donde las burbujas vibran sin fragmentarse, hasta una forma transitoria, donde existe una rpida formacin y colapso de las burbujas generando calor y campos vibratorios hidrodinmicos. stos campos pueden ocasionar una ruptura electroltica de la molcula de agua, generando radicales libres (H y OH) que podran producir productos intermedios como el peroxido de hidrgeno (H2O2), que podran resultar en un riesgo biolgico al reaccionar con los tejidos vivos, as como tambin producir algn efecto antimicrobiano. En el ao 1955, Zinner, al estudiar los efectos de la cavitacin sobre las propiedades fsicas y qumicas de la sangre, no observ hemlisis en la sangre, al someter sta bajo condiciones controladas, por lo que consider que no haban alteraciones en las propiedades fsicas y biolgicas de la sangre producida por el efecto de cavitacin durante la aplicacin del ultrasonido.

Johnson y Wilson, en el ao 1957, realizaron un estudio sobre los efectos de la aplicacin del ultrasonido en el procedimiento de tartrectoma, en el que no obtuvieron una evidencia directa que relacionara la cavitacin con la remocin del clculo dental, observaron que era necesario el contacto entre la punta del dispositivo con el clculo dental para desprenderlo de la superficie dentaria. El efecto de cavitacin producido al colocar la punta del dispositivo en cercana del clculo en presencia de un medio lquido no fue suficiente para producir la remocin del clculo.16 La combinacin del efecto del ultrasonido con el lquido irrigante va a producir que las ondas de choque producidas por el fenmeno de cavitacin, viajen a travs del lquido, pero no tienen la capacidad de remover la capa de desecho dentinario de las paredes del conducto radicular por s misma. La energa ultrasnica potencia la accin biolgica de la solucin irrigante e incrementa su efecto de limpieza sobre las paredes del conducto radicular.11 El contacto de la lima ultrasnica con las paredes del conducto radicular va a reducir el efecto de cavitacin, debido a que el posible contacto de la pared, impide el movimiento de oscilacin de la lima y disminuye la amplitud del movimiento oscilatorio, reduciendo la cavitacin. Ahmad y Roy realizaron observaciones de las fracturas de instrumentos endodnticos activados por ultrasonido, observando que en su superficie presentaban excavaciones, las cuales asumieron, como producto de las implosiones de las microburbujas sobre la superficie del instrumento.17 3.1.3 Microcorriente acstica La Microcorriente acstica es la circulacin de un fluido, inducida por las fuerzas creadas por la vibracin hidrodinmica, en vecindad a un pequeo objeto vibratorio, como una lima endodntica activada por ultrasonido. Cuando un objeto oscilante con una baja amplitud de desplazamiento es sumergido en un lquido, se forman patrones de oscilacin del fluido alrededor del objeto. Estas oscilaciones van a formar corrientes en remolino, que crean un gradiente de velocidad produciendo tensiones vibratorias, de manera tal, que cualquier material biolgico que entre en el rea de la corriente va a ser sometido a tensiones vibratorias y posiblemente sea daado.12 La lima oscilatoria del sistema endosnico produce campos de corriente alrededor de toda su longitud, generando la mayor tensin vibratoria en los puntos de mayor desplazamiento, que son la

punta de la lima y los antinodos formados a lo largo de su longitud. Por esta razn se le atribuyen a las reas de microcorrientes, muchos de los efectos benficos del ultrasonido.12

Representacin

diagramtica

de

corriente

observada en limas activadas A) ultrasnica y B) snicamente. Tomado de Lumley P, Walmsley A, Laird W.1991.

La microcorriente acstica generada va a ser ms efectiva en la direccin de la oscilacin de la lima, as como en un plano frontal y paralelo a la orientacin de esta, mientras que va a ser menos efectivo en los planos perpendiculares a la orientacin de la lima ultrasnica oscilante.63 Laukhuf et al.observaron que las microcorrientes acsticas generadas por los dispositivos snicos tenan ms velocidad y mayores fuerzas vibratorias hidrodinmicas que las generadas por los dispositivos ultrasnicos, lo cual, correlacionaron con el patrn de vibracin caracterstico de los sistemas snicos, que permiten una mayor amplitud de desplazamiento en la punta del instrumento, debido al patrn de oscilacin de la lima. 3.1.4 Generacin de calor

La generacin de calor es otra de las propiedades fsicas que produce la aplicacin de ultrasonido dentro del conducto radicular. La generacin de calor y el consiguiente aumento de la temperatura resultan como producto de la energa liberada durante el efecto de cavitacin, debido a la implosin de las microburbujas de gas, o tambin puede producirse por la friccin generada por el contacto de la lima oscilatoria con las paredes del conducto radicular.19 El aumento de la temperatura potencia la accin biolgica del hipoclorito de sodio. Cunninghan y Balekjian observaron que el aumento de la temperatura a soluciones de hipoclorito de sodio, de una concentracin de 2.6%, potenciaba su capacidad de disolver tejidos orgnicos, igualando la capacidad de soluciones, de concentracin de 5.0%, utilizadas a temperatura ambiente.19

3.1.5 Efectos sobre la dentina

El efecto de oscilacin transversal del instrumento endodntico al ser activado ultrasonicamente, va a producir un efecto de corte irregular sobre las paredes dentinarias. ste efecto de corte va a depender de la carga aplicada sobre el instrumento, ya que la energa convertida en oscilacin transversa es poca, por lo que puede anularse con la aplicacin de una pequea carga sobre el instrumento en sentido del eje axial del diente.La accin de corte del instrumento endodntico va a incrementarse en forma directamente proporcional al aumento de poder en la unidad generadora 12 La aplicacin del ultrasonido sobre la estructura dentinaria tambin puede producir la formacin de microgrietas a lo largo del conducto radicular. Esto ha sido reportado principalmente en estudios sobre la aplicacin de dispositivos ultrasnicos en la preparacin retrgrada del segmento apical de la raz dentaria. La formacin de microgrietas en las paredes dentinarias de la preparacin apical esta atribuida principalmente al calor generado y a la vibracin del instrumento. Min et al. Observaron que la formacin de microgrietas en la dentina radicular resecada se incrementaba, a medida que era aumentada la intensidad de la energa ultrasnica, por lo que concluyeron que la intensidad del ultrasonido parece tener influencia sobre el desarrollo de las microfracturas.20 3.1.6 Efectos sobre el esmalte: En el esmalte intacto, estos causan una reduccin en la dureza a pesar de que tiene una consecuencia clnica poco. Unin cemento-esmalte es ms sensible a las lesiones.

3.1.7 Efectos sobre la superficie de la raz: investigaciones han demostrado que curetas producen suaves superficies de la raz de los instrumentos de ultrasonidos. Sin embargo, los instrumentos ultrasnicos quitar menos cemento y exponer la dentina slo como islas aisladas. Cambios en la superficie tambin parece estar directamente relacionado con la cantidad de presin utilizada, la duracin de la instrumentacin, el nmero de trazos del instrumento y el ngulo instrumento punta. 3.1.8 Efectos sobre el tejido pulpar: Si los instrumentos de ultrasonidos se utilizan con el agua refrigerante, la temperatura de la cmara de la pulpa no aumentar ms de 8 C. De lo contrario, puede subir hasta 35 C, como consecuencia de la pulpitis irreversible. La investigacin ha demostrado que hubo un aumento en el nmero de vasos sanguneos, vasos linfticos y vacuolizacin de las clulas. El edema producido en ciertas situaciones. No fue la formacin de la dentina terciaria en algunos casos. Por lo tanto, la refrigeracin suficiente es esencial para minimizar el dao al tejido pulpar. 3.1.9 Efectos sobre los tejidos periodontales: No hay efectos negativos se han reportado como consecuencia de la instrumentacin ultrasnica sobre los tejidos periodontales. Sin embargo, se ha demostrado que la instrumentacin ultrasnica conduce a la rpida re-epitelizacin y mejorar la visibilidad a causa de la aspersin con agua. Por lo tanto, un escalador ultrasnico tambin se puede utilizar durante la ciruga de colgajo. 3.1.10 Efectos sobre la capa de desecho dentinario La instrumentacin del conducto radicular produce que las paredes del mismo sean recubiertas con detritos dentinarios. Esta cubierta conocida como capa de desecho, se extiende en las paredes del conducto por medio de las espiras de los instrumentos endodnticos y es bruida sobre la superficie del conducto por los movimientos realizados durante la instrumentacin.21 La capa de desecho dentinario est formada por virutas de dentina, mezclada con tejido orgnico, como restos de tejido pulpar, bacterias, endotoxinas, y algunas veces, restos de material de restauracin. La remocin de la capa de desecho va a permitir una interface ms estrecha entre el material de obturacin y las paredes del conducto, Si por el contrario, se mantiene la capa de desecho, el sistema de conductos radiculares va a ser sellado inadecuadamente, aumentando el potencial de microfiltracin, y la subsecuente disminucin del porcentaje de xito.22

El intercambio continuo de irrigacin-succin crea que se produzca un efecto sinrgico dentro del conducto, equivalente a un bao ultrasnico donde los detritos son succionados por la accin hidrodinmica del irrigante, activando la accin biolgica del irrigante por efecto del aumento de la temperatura. En un estudio comparativo sobre la efectividad de la limpieza e irrigacin de conductos ovales por medio de dispositivos snicos y ultrasnicos, realizado por Lumley et al.observaron que los dispositivos snicos eran ms efectivos en la limpieza y remocin de la capa de desecho dentinario, debido a que el patrn de oscilacin de las limas snicas tiende a ser elptico, el cual produce una corriente de mayor intensidad alrededor del instrumento, que la producida por el instrumento activado por ultrasonido.18

3.1.11 Efectos antimicrobianos La combinacin de los fenmenos producidos por el ultrasonido junto con los efectos antimicrobianos del irrigante, van a incrementar la desinfeccin del sistema de conductos radiculares. La cavitacin y la microcorriente acstica, van a producir la remocin de los detritos y de la capa de desecho dentinario de la superficie del conducto, as como la potenciacin de la accin biolgica del agente irrigante causado por el aumento de temperatura.14 La accin del ultrasonido va a producir la ruptura de las paredes celulares de los microorganismos, debido a la turbulencia creada por la microcorriente acstica y los cambios de presin, permitiendo que el agente antimicrobiano penetrar al interior de las clulas rpidamente, produciendo su efecto bactericida por alguna de las siguientes acciones biolgicas: liberacin de radicales libres, oxidacin y degeneracin de las molculas, destruccin enzimtica y ruptura de la pared celular.19 Schenck et al. realizaron un estudio in Vitro de los efectos antimicrobianos que producan la aplicacin de dispositivos snicos y ultrasnicos utilizados en la terapia periodontal, sobre microorganismos usualmente relacionados con procesos periodontales como el Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Campilobacter rectus, y Peptostretococcus micros. Los resultados obtenidos mostraron que la aplicacin del ultrasonido sobre cultivos de estos

microbios, en lapsos de 30 a 150 segundos, no produjeron una reduccin significativa del nmero de microorganismos, al ser comparado ste, con el nmero de microbios presentes en cultivos que no fueron tratados con la aplicacin de ultrasonido. Los autores concluyeron que los dispositivos snicos y ultrasnicos utilizados en la terapia periododontal de raspado subgingival no producan ningn efecto antimicrobiano por si mismos sobre las especies antes mencionadas.23

IV. Aplicaciones del ultrasonido en Endodoncia

Desde el ao 1976 cuando Martin describi el mecanismo de desinfeccin del conducto radicular por medio de la aplicacin de un instrumento activado por ultrasonido, la utilizacin del ultrasonido ha sido adaptada para ser utilizada en los distintos procedimientos que involucra la teraputica endodntica, desde el retiro de restauraciones definitivas para acceder al sistema de conductos , abarcando los procedimientos de limpieza, desinfeccin y conformacin, hasta procedimientos de obturacin del conducto 24 4.1 Retiro de restauraciones definitivas Las casas fabricantes de dispositivos ultrasnicos, generalmente ofrecen una serie de puntas para la remocin de restauraciones definitivas como coronas o puentes fijos. La ventaja que ofrecen estos dispositivos es que permiten el desalojo de la restauracin, minimizando el riesgo de una fractura radicular, as como la de producir lesiones a los tejidos adyacentes.25 El efecto que produce la aplicacin del ultrasonido a las restauraciones definitivas, es la fractura de la capa de cemento restaurador con el fin de permitir la posterior remocin de la restauracin de una forma conservadora.96 La forma y el tiempo de aplicacin del ultrasonido sobre la restauracin, as como el cemento empleado van a influir en el retiro de sta. Yoshida et al.96 realizaron un estudio, cuyo objetivo era evaluar el tiempo de remocin de restauraciones tipo coronas, cementadas con fosfato de zinc, observando que con la aplicacin de ultrasonido en dos puntos opuestos de la restauracin, se lograba la remocin en un lapso de 5 a 10 minutos, mientras que con la colocacin simultnea de dos puntas

en lados opuestos de la restauracin acortaba el tiempo de aplicacin del ultrasonido a un lapso de 3 a 5 minutos.26 Gmez et al. realizaron un estudio para observar la disminucin de la retencin provista por los distintos cementos para restauraciones, con la aplicacin de ultrasonido. Obtuvieron una reduccin de la retencin del 39% en el cemento de fosfato de zinc, y de un 33% en el cemento de vidrio ionmero ante un periodo de aplicacin de ultrasonido de 10 minutos. Al evaluar los cementos resinosos, no observaron variacin en la retencin provista por stos, lo cual atribuyeron a la elasticidad del cemento que tiende a disminuir la vibracin y absorber la energa transmitida a la restauracin.34 4.2 Retiro de pernos intraconductos Los pernos intraconductos pueden ser retirados por medio de la aplicacin del ultrasonido, ya que est va a producir inicialmente la fractura del agente de cementacin entre el perno y la estructura dentaria a nivel coronal, producto de la vibracin y luego al utilizar la punta de un instrumento ultrasnico para vibrar el perno se produce el desalojo de est. La energa ultrasnica produce la fractura del cemento permitiendo la liberacin del perno para su remocin.28 Para producir la fractura del cemento y el desalojo del perno, se requiere un contacto ntimo entre la aleacin y la punta ultrasnica. El enlace de cemento puede romperse fcilmente en la interface metal-cemento o dentina-cemento. Entre las precauciones a tomar en cuenta durante la realizacin del procedimiento, est el de utilizar refrigeracin con el fin de evitar el cmulo de calor durante el perodo de vibracin.25 En un estudio realizado por Smith en treinta pacientes a los cuales se les retiraron pernos

intraconductos, se correlacion el tiempo de aplicacin del ultrasonido con la longitud del fragmento intrarradicular del perno, estableciendo que para el retiro de un perno con una longitud de 6 mm., el tiempo mximo requerido fue de 6 minutos. El autor propone que por cada mm. De la porcin radicular del perno, el tiempo de aplicacin del dispositivo ultrasnico requerido para su desalojo es de un minuto, independientemente del tipo de cemento de unin utilizado. De acuerdo a Johnson et al.47 existen un conjunto de factores a tomar en cuenta con respecto al retiro de un perno intrarradicular: el tipo de perno (colado o prefabricado), el diseo del perno (paralelo o

cnico, liso o estriado, enroscado o cementado), el medio cementante, y la longitud de insercin. Las variaciones en el tiempo de aplicacin del ultrasonido para el retiro de un perno, debe atribuirse al dimetro del mismo, su longitud de insercin y su diseo. El tipo de cemento va a cumplir un papel muy importante en cuanto a la retencin del poste y el efecto que va a ejercer la aplicacin del ultrasonido. Los cementos de fosfato de zinc y los de vidrio ionmero son los ms susceptibles a la fractura ante la vibracin ultrasnica, mientras los cementos resinosos van a permanecer prcticamente intactos, debido a su capacidad de absorber la energa transmitida por el ultrasonido, y adems de poseer un alto mdulo de elasticidad que les permite resistir las vibraciones sin fracturarse.27 Bergerson et al. realizaron un estudio sobre el efecto del ultrasonido sobre el cemento de restauracin y la relacin de ste con respecto al cemento de obturacin del tratamiento de conductos en dientes con pernos intraradiculares de titanio. Los resultados obtenidos fueron contrarios a los citados anteriormente. La aplicacin del ultrasonido no fue eficaz para la remocin del perno, contrariamente, obtuvieron un leve incremento en la resistencia traccional del perno, esto lo atribuyeron a la aleacin de titanio del perno, el cual tiene un menor mdulo de elasticidad que el acero inoxidable, por lo tanto tiende a conducir las vibraciones con menor eficiencia, ste factor unido a la menor dureza del material del perno, y al uso de cementos adhesivos debieron alterar significativamente la efectividad del ultrasonido para la remocin del perno.29 Altshul et al.8 realizaron un estudio para comparar la incidencia de microfracturas producidas durante el retiro de pernos por aplicacin de ultrasonido y por el sistema para remocin de pernos Gonan. Obtuvieron como resultado una leve diferencia, no significativa en cuanto al nmero de microfracturas presentes a nivel de la unin amelocementaria, en los grupos de dientes donde se utiliz alguno de ambos dispositivos. Al comparar ambos grupos con el grupo control, al cual solamente se les realiz tratamiento de conductos, se obtuvo una diferencia significativa, ya que el grupo control al observarse por medio del microscopio, no presentaba casi ninguna microfractura detectable.28

4.3 Retiro de instrumentos fracturados El retiro de instrumentos o cuerpos extraos implica un reto para el profesional. La utilizacin de dispositivos ultrasnicos ha resultado muy til dentro de los recursos disponibles para la remocin de objetos dentro del sistema de conductos. Su mayor ventaja estriba en que en muchos casos, permite el abordaje ortgrado del diente sin debilitarlo y sin remover excesivamente el tejido dentinario.22 Lovdahl y Gutmann describieron una tcnica que consiste primeramente en el ensanchado del conducto a fin de tener un acceso directo hasta el segmento, para despus sobrepasar al instrumento fracturado a travs de la brecha con la utilizacin de instrumentos manuales de pequeo dimetro (limas #15). Al conseguir sobrepasar el instrumento, se introduce una lima ultrasnica del mismo dimetro del instrumento manual y se activa en la brecha, a una baja intensidad hasta que el fragmento se liberaba y era expulsado junto con el irrigante fuera del conducto radicular. En el caso de instrumentos ubicados a una gran profundidad, y que no pueden ser sobrepasados, los autores recomiendan la utilizacin del ultrasonido con la tcnica de Masseran, donde el ultrasonido hara el papel de la fresa trepanadora, desgastando menor cantidad de tejido dentinario de las paredes del conducto radicular.

Carr

18

recomend para el retiro de instrumentos fracturados, la utilizacin en forma pasiva del

instrumento ultrasnico, de manera que ste active las soluciones irrigantes (hipoclorito, EDTA) con el fin de eliminar aquellos detritos que quedaron atrapados entre el segmento y las paredes del conducto. As se libera al instrumento y ste es expulsado fuera del conducto junto con las soluciones irrigantes por efecto de la Microcorriente acstica.25 Flanders en el ao 1996, propuso una tcnica que consiste en el ensanchado inicial del conducto con fresas Gates- Glidden, hasta el instrumento, para luego con una lima activada por ultrasonido, contactar con el instrumento de forma transversal, de manera tal de cavar en la dentina un surco alrededor de la punta del instrumento fracturado, para luego, por contacto con el instrumento ultrasnico, energizar el segmento por la aplicacin del ultrasonido y liberarlo.31 Hlsmann propuso una tcnica que combina el uso del Canal Finder y el ultrasonido, ya que con la ayuda del Canal Finder se lograba seguir la trayectoria del conducto radicular permitiendo sobrepasar el instrumento, para luego liberarlo por medio la accin del ultrasonido.32 Recientemente Nehme propuso una tcnica que combina el uso del microscopio con el ultrasonido. El microscopio proporciona la iluminacin y magnificacin necesarias para visualizar la obstruccin dentro del conducto, y el ultrasonido es utilizado en este caso como un instrumento abrasivo que desgasta la obstruccin hasta eliminarla, no afectando a las paredes del conducto. El autor no recomienda la ejecucin de sta tcnica para la eliminacin de materiales que no puedan ser desgastados por la accin del ultrasonido, tales como instrumentos u objetos metlicos.33 4.4 Eliminacin de calcificaciones radiculares Se ha propuesto el uso de la instrumentacin ultrasnica para penetrar los conductos calcificados o bloqueados de una forma pasiva. La aplicacin del ultrasonido en conjunto con hipoclorito de sodio podra potenciar la penetracin del irrigante a toda la longitud del instrumento, disolviendo el colgeno, las sustancias orgnicas, y tambin desalojando las calcificaciones por la accin fsica del ultrasonido, lo que facilitara la permeabilidad del conducto.34

El uso de puntas con diseo especial permite la eliminacin de calcificaciones y la localizacin de los orificios de conductos calcificados, por medio de procedimientos de desgaste o socavado en la dentina radicular.35

Retiro de una calcificacin pulpar realizada con un dispositivo ultrasnico. 1molar superior con calcificacin pulpar

Se desaloj la calcificacin por medio de la aplicacin de ultrasonido

Permeabilizacin radiculares

de

los

conductos

Tratamiento completado exitosamente.

4.5 Preparacin biomecnica del conducto radicular. 4.5.1 Instrumentacin de conductos curvos y atresicos con ultrasonido. Esta tcnica se indica para el tratamiento de conducto radicular de dientes con vitalidad pulpar o tambin con necrosis, en este ltimo caso se utiliza despus de la neutralizacin del contenido toxico en el sentido de la corona-pice de la cavidad.5

Principios que deben ser respetados: 1. Ajuste del aparto ultrasnico con la tecla de funcion, en la posicin de Endodoncia y el ajuste de la potencia en la escala en el rango tres. 2. Sistema de irrigacin accionado con la solucin irrigante de eleccin. 3. Utilizar la longitud real de trabajo solo las limas ultrasnicas de menor dimetro las N 15 Y 25. 4. Precurvado de la lima, que debe hacerse reproduciendo la curvatura del conducto. 5. Esta curvatura debe hacerse respondiendo al eje mayor del transductor, por el que la vibracin es ms intensa. 6. Exploracin previa del conducto hasta la lima tipo k manual N 15. 5

4.5.2 Secuencia de tcnica.

Despus de la exploracin manual y de la conductometria se lleva la lima ultrasnica N 15 hasta LRT para accionarla. Cinemtica de vaivn, con amplitud aproximada hasta 2mm antes de la LRT, durante un aproximado de tres minutos el resultado ser una preparacin equivalente al dimetro de una lima tipo K N 25. Uso de la fresa Gates Glidden N 2 hasta la longitud correspondiente a la LRT 4mm si la curvatura del conducto lo permite. Retorno a la lima ultrasonica N 15 con la misma cinemtica durante 15 segundos, irrigar el conducto Uso de la fresa Gates Glidden N 3 hasta 2mm antes de la longitud que alcanzo la fresa N 2. Uso de la lima N 25 en la LRT, con la misma cinemtica el resultado ser equivalente a una preparacin equivalente al dimetro de una lima tipo K N 30. Esta lima debe ser activado durante 2 minutos. Esta preparacin determinara una conicidad gradual entre la regin preparada de la Gates Glidden y el tope apical.5

4.5.3 Retramiento endodontico por medio del ultrasonido.

El ultrasonido ejercer un papel similar al que ejercen los solventes de la gutapercha, aunque su funcion es mediante la plastificacin trmica, que abre espacio entre el material de obturacin para que otros instrumentos endodonticos puedan realiza su remocin.5

4.5.4 Secuencia tcnica.

Ajuste del aparato en la escala 5 de potencia y sistema de irrigacin desactivado. Inicialmente las puntas indicadas para actuar en los tercios cervical y medio del conducto son: s04, s07, ET20 Y ET 40. Con el acceso coronal ya realizado y con aislamiento absoluto, la extremidad de la punta ultrasnica se pone en contacto con la superficie cervical de la obturacin, se acciona el aparato y se ejerce presion en direccin apical. El espacio de la obturacin se abre progresivamente en direccin apical con la presion intermitente. El conducto debe inundarse con hipoclorito de sodio, uso de las fresas Gates Glidden N 2 y N 3 en la longitud de trabajo, seguido de irrigacin y aspiracin.5

La instrumentacin ultrasnica del sistema de conductos radiculares, es una sntesis de acciones biolgicas, qumicas y fsicas, lo que permite al operador una limpieza, conformacin y desinfeccin ms rpida y efectiva del sistema de conductos de una manera ms sencilla.8 Las limas activadas por ultrasonido han demostrado tener una mayor capacidad de corte del tejido dentinario que las limas activadas manualmente, debido a que las limas al ser energizadas por la onda ultrasnica se vuelven totalmente activas en su capacidad de corte. En el ao 1955, Oman report la capacidad de las piezas de mano activadas por ultrasonido, de cortar los tejidos dentarios duros. La utilizacin del ultrasonido en la preparacin biomecnica fue primeramente desarrollada por Martin64 en el ao 1976, como un mtodo eficaz para la desinfeccin del sistema de conductos, y

posteriormente, Martn y Cunninghan en el ao 1984, lo introdujeron para la conformacin del sistema de conductos. Los instrumentos utilizados para la preparacin ultrasnica generalmente son limas k estandarizadas de acuerdo a las normas ISO, que se fabrican en dimetros del #15 al #40. Aparte de stos se han desarrollado otros instrumentos como limas diamantadas que tienen como ventaja el alisado de la superficie de las paredes del conducto radicular, obteniendo como resultado una superficie mucho ms uniforme.10

Tres instrumentos utilizados con la pieza de mano 1500 SonicAir a)Rispisonic, b)Shapersonic y c) Triosonic Tomado de Ingle, Bakland, 1996. El sistema Shaper Sonic, es una serie de limas dentadas estandarizadas de acuerdo a las normas ISO y numeradas del #15 al #40, mientras el sistema Heliosonic posee un diseo semejante a una lima Hedstrem de triple hlice. Todos estos instrumentos tienen puntas inactivas de una longitud de 1.5 a 2 mm.36 El movimiento aplicado a la lima durante la preparacin ultrasnica es esencialmente un movimiento de limado, en forma longitudinal, para obtener as un mayor desgaste de dentina. El movimiento es tambin circunferencial en contacto con las paredes del conducto con la finalidad de proporcionarle

al conducto una forma cnica uniforme, considerada ptima para la limpieza y obturacin del conducto.8 De acuerdo a Briggs et al. las variables que pueden influir en la capacidad de corte de la lima son las siguientes: la frecuencia y amplitud de oscilacin de la lima, la carga o fuerza interfacial entre la lima y la dentina, los movimientos realizados por el operador y el tiempo de activacin de la lima dentro del conducto durante la fase de instrumentacin.37 Las limas endodnticas activadas por ultrasonido muestran un patrn de oscilacin transversal caracterstico. Este patrn de oscilacin va a depender principalmente del diseo de la lima, de acuerdo al grado de angulacin que tenga la parte activa del instrumento con respecto a su eje longitudinal. La amplitud de desplazamiento de la punta de la lima va a aumentar en forma directamente proporcional con respecto al incremento de la potencia de la unidad generadora, pero esta relacin tiende a no ser exponencial cuando se aumenta la potencia al mximo. El aumento en la amplitud de desplazamiento va a producir tambin una mayor eficacia de corte de la lima activada por ultrasonido.38 La accin de restringir el movimiento de oscilacin de la lima activada por ultrasonido en un rea correspondiente a un antinodo causa una mayor reduccin en la amplitud de desplazamiento del instrumento que al restringir el movimiento de oscilacin en un nodo. En un conducto curvo donde la lima queda sumamente ajustada, sta va a contactar con las paredes del conducto en varios puntos, por lo que su vibracin va a ser nula. Debido a esto se explica la impredecibilidad que tienen estos instrumentos en la preparacin del tercio apical, ya que al eliminar la vibracin del instrumento ste se vuelve inefectivo.39 La restriccin relativa de la vibracin combinado con los movimientos de limado producidos por el operador va a incrementar la capacidad de corte de los instrumentos activados por ultrasonido, adems de alterar su patrn de corte. La disminucin relativa de la oscilacin de la lima y el incremento de la carga sobre el instrumento, durante el movimiento de limado, son algunas de las formas de controlar la capacidad de corte del instrumento en la zona apical. Estos hallazgos son relevantes para controlar la conformacin del conducto radicular, precisamente en los sitios donde se requiere un menor desgaste dentinario, como en las caras internas de las curvaturas. Se puede aplicar

la tcnica de limado de anticurvatura, propuesta por Abou-Rass et al.2 siempre que se tome en cuenta que la direccin de la oscilacin de la lima sea paralela al plano de la curvatura durante la 4.5.5 Irrigacin y desinfeccin ultrasnica Una terapia endodntica exitosa requiere de una limpieza y conformacin cuidadosa del sistema de conductos radiculares, as como de una obturacin tridimensional de los mismos. La irrigacin es una parte integral de la preparacin biomecnica. sta acta en la remocin de detritus, reduccin del nmero de microorganismos y en la desinfeccin del conducto.19 La finalidad del uso de los irrigantes durante la terapia endodntica son las siguientes: lubricacin de las paredes del conducto durante la instrumentacin, remocin del detritus por drenaje del conducto, disolucin de la materia orgnica e inorgnica, efecto antimicrobiano, y limpieza de aquellas reas inaccesibles a los mtodos de limpieza mecnicos. El Hipoclorito de Sodio es el irrigante que cumple con mayor eficacia con los objetivos de la irrigacin. El principio activo del Hipoclorito de Sodio es la cantidad de molculas de HOCl no disociadas. stas son responsables de la accin oxidativa en los materiales orgnicos, en los tejidos y microorganismos. Una solucin de Hipoclorito forma HOCl a partir de cloruro de sodio (NaOCl) y agua (H2O), el cual se va a consumir en la interaccin con la materia orgnica, de all parte su capacidad autolimitante.1 El efecto de friccin producido por el contacto entre la lima con las paredes del conducto radicular genera calor, el cual produce un aumento de la temperatura del irrigante, potenciando su accin antimicrobiana.12 La aplicacin de la irrigacin con hipoclorito de sodio de concentracin al 2% o ms, combinado con ultrasonido, por un periodo de tres minutos, produce la eliminacin de la capa de barrillo dentinario que recubre la superficie del conducto radicular, tal como lo demostr Cameron . ste lo atribuy al efecto sinrgico que se produca entre el ultrasonido y el irrigante, ya que la aplicacin del ultrasonido o del hipoclorito por si solos no eliminaban la capa de desecho.

Distintos autores han reportado la superioridad de la irrigacin ultrasnica en la limpieza y desinfeccin del conducto radicular, comparado con la tcnica manual. Dichos reportes han sido realizados por medio de estudios al microscopio y evaluando la efectividad de la limpieza del conducto radicular, en base a los restos de tejidos orgnicos, detritus dentinarios, y eliminacin de la capa de desecho.15 4.5.6 Obturacin del sistema de conductos Los dispositivos de ultrasonido pueden ser utilizados en el procedimiento de obturacin del conducto radicular. Moreno, citado por Lasala reporto en el ao 1976, una tcnica en la que utilizaba el ultrasonido para reblandecer la gutapercha durante la obturacin, llamando a dicha tcnica como compactacin termo mecnica. La tcnica sugerida por las casas fabricantes es una modificacin de la tcnica de condensacin lateral, la cual aprovecha el calor generado por la punta ultrasnica para reblandecer la gutapercha, sin embargo se le ha prestado muy poca atencin al desarrollo de esta tcnica, por lo que no existe todava una estandarizacin de la misma.24 Tambin se ha evaluado la efectividad de los dispositivos ultrasnicos en la colocacin del cemento sellador. Aguirre et al.3 evaluaron dos tcnicas en la colocacin del cemento sellador, manual y ultrasnica. En la tcnica manual el sellador fue llevado al conducto radicular por medio de una lima ultrasnica sin activar hasta la longitud de trabajo, mientras en la tcnica ultrasnica el sellador fue llevado con la misma lima ultrasnica hasta la longitud de trabajo, para luego activarse por un lapso de 10 segundos. Los autores observaron que la colocacin del cemento sellador era ms efectiva con la tcnica ultrasnica que con la tcnica manual. Tambin evaluaron los tiempos de activacin, obteniendo que con un tiempo mnimo de 10 segundos se obtena una distribucin adecuada del cemento sellador en el conducto radicular. 4.5.7 Ventajas del ultrasonido en endodoncia. 1- Irrigacin continuada y abundante: irrigan con mayor facilidad los conductos, coadyuvantes de la preparacin biomecnica. 2- Instrumentos ms pequeos realizan las funciones de instrumentos ms grandes. 3- Aumento del efecto antimicrobiano de la solucin de hipoclorito de sodio. 4- Aumento de la permeabilidad de las paredes dentinarias.5

4.5.8 Desventajas. 1- Se necesita practicar previamente en dientes extrados y troqueles. 2- Posibilidad de que los detritos sean empujados hacia el pice y periapice. 3- Flujo pobre en conductos curvos. 4- Las limas activadas con ultrasonido no abren espacio en profundidad, solo lateralmente. 5- Costo relativamente alto y manutencin especializada.5

V. Ultrasonido en ciruga endodntica

El uso del ultrasonido ha adquirido suma importancia en el procedimiento de preparacin retrgrada de la cavidad en el extremo radicular. La tcnica de preparacin ultrasnica permite realizar una adecuada de la cavidad apical y resolver los problemas asociados a las preparaciones realizadas con fresas convencionales40 La finalidad de la preparacin retrgrada de una cavidad en el extremo radicular de la raz resecada, es el crear espacio suficiente para la colocacin de un material de obturacin que mejore el sellado del sistema de conductos radiculares y evite la microfiltracin apical.41 El procedimiento de la preparacin retrgrada de la cavidad apical consiste en la elaboracin de una cavidad clase I segn la clasificacin de Black, convencionalmente, la preparacin retrgrada de la cavidad se realizaba por medio de instrumental rotatorio, utilizando minicontrangulos, pero debido a lo limitado del espacio disponible en el rea quirrgica, lo que dificulta la visin, se tendan a realizar una serie de errores, siendo los ms comunes los siguientes: Preparacin retrgrada no ubicada paralela al eje longitudinal del conducto radicular, la cavidad no presentaba una retencin y extensin adecuados que permitiera un buen sellado, la preparacin no inclua zonas correspondientes al istmo apical, y se produca un desgaste exagerado de la dentina radicular que debilitaba la raz con riesgo de perforaciones 40 El uso del ultrasonido en la ciruga apical surge desde el ao 1957, de acuerdo a lo citado por Von Arx y Walker
88,

cuando Richman indica su uso en el procedimiento de reseccin del extremo

radicular; mientras los primeros reportes de preparaciones de cavidades apicales fueron realizados por Bertrand et al. en el ao 1976. Flath y Hicks 31, en el ao 1987, reportaron dos casos donde las preparaciones retrgradas fueron realizadas por limas ultrasnicas modificadas y precurvadas para obtener acceso a la zona resecada. 48. La capacidad de corte del instrumento, tambin va a depender del diseo de ste. La angulacin y el nmero de dobleces que presenta el instrumento van a influir en su patrn de vibracin. A medida que aumenta el ngulo entre la punta del instrumento con respecto al plano del eje de insercin de ste, disminuye el patrn de oscilacin longitudinal, y aumenta el patrn de oscilacin transversal disminuyendo la capacidad de corte, adems ocurre una concentracin de fuerzas en las esquinas y dobleces de la punta que actan como antinodos, que pudieran inducir a la fractura del instrumento 43 Otro factor que afecta la capacidad de corte relacionada con el diseo corresponde al tipo de punta, si es diamantada o no. De acuerdo con Miserendino et al. las puntas diamantadas tienen una capacidad de corte superior produciendo una superficie ms uniforme, con la aplicacin de una menor carga sobre el instrumento. Otros factores que afectan la capacidad de corte son la carga aplicada sobre el instrumento, el dimetro y la longitud de la parte activa del instrumento.2 En la ciruga apical convencional se proceda a realizar una reseccin apical con un bisel de 45 con respecto al eje longitudinal de la raz, con el nico propsito de visualizar e identificar el conducto radicular y poder prepararlo
51.

De acuerdo a Gagliani et al.33 al aumentar el ngulo del bisel se

expone mayor cantidad de superficie radicular descubriendo una mayor cantidad de canalculos dentinarios, lo cual incrementa las posibilidades de microfiltracin a nivel apical. El diseo del instrumental ultrasnico permite utilizar medios auxiliares de visualizacin tales como espejos, lupas y microscopio, por lo que se puede realizar una reseccin radicular con un bisel de 90 con respecto al eje longitudinal de la raz, permitiendo una menor exposicin de tbulos dentinarios, y una mayor posibilidad del sellado hermtico de stos al poder realizar una preparacin y obturacin retrgrados adecuados, a una profundidad de 3mm. del pice radicular.44 Las preparaciones apicales realizadas con la tcnica ultrasnica son superiores que las preparaciones realizadas por instrumental rotatorio, de acuerdo a lo propuesto por Melhaff et al.68 y Sumi et al.87,

segn estos autores, las preparaciones realizadas con la tcnica ultrasnica requeran una apertura de menor dimetro de la cripta sea, permitan realizar un menor bisel para facilitar la preparacin, la cavidad preparada era ms profunda, abarcando hasta 3mm. de profundidad y con una orientacin paralela al eje axial de la raz, que facilitaba obtener un mejor sellado la realizar la obturacin retrgrada.45 El abordaje y la preparacin del istmo radicular puede ser llevada a cabo de una manera ms precisa, de acuerdo a lo acotado por Engel y Steiman 28, Los autores observaron que con el uso del ultrasonido en la preparacin de la cavidad apical se obtena, una cavidad ms conservadora que se encontraba ms centrada en el conducto radicular y en el istmo, reduciendo el riesgo de perforacin de la raz. La identificacin y preparacin del istmo radicular permite aumentar la tasa de xito de la ciruga endodntica, y la preparacin ultrasnica ha demostrado ser ms eficaz para el abordaje del istmo radicular que la preparacin rotatoria, adems, esta efectividad se potencia al utilizarse en conjunto con el microscopio clnico. 46 La preparacin de la cavidad apical con el ultrasonido produce una superficie dentinaria libre de capa de desecho y con tbulos dentinarios permeables, que permite un mejor sellado de la cavidad, esto se produce por las propiedades de cavitacin y corriente microacstica que se generan durante la preparacin de la cavidad, utilizando el dispositivo ultrasnico con irrigacin de solucin fisiolgica
35.

Adems, de acuerdo estudios in Vitro realizados por Sultan y Pitt Ford, se produjo una

disminucin significativa del nmero de microorganismos presentes en la zona apical de la raz, al comparrsele con el nmero presente antes de la preparacin.47 Se ha asociado la preparacin ultrasnica de la cavidad apical con la formacin de microfracturas. Diversos autores han relacionado la alta intensidad, la generacin de calor, la morfologa del conducto en la zona apical, y la inadecuada irrigacin durante la preparacin, como causantes de la formacin las microfracturas. La presencia de stas disminuye el pronstico del tratamiento que pueden servir como reservorio de microorganismos, adems de permitir la filtracin apical 48

(A) No se observan fracturas despus de la reseccin radicular (antes de la preparacin apical). (B) Se formaron mltiples fracturas en un patrn ramificado con una fractura radicular externa (flecha abierta). Tomado de Rainwater, 2000 VI. Ultrasonido en Periodoncia. 6.1 Instrumentos snicos y ultrasnicos. Es posible emplear instrumentos snicos y ultrasnicos para eliminar la placa, raspar, curetar y eliminar las manchas. Las unidades snicas constan de una pieza de mano fija a un tubo de aire comprimido y emplean una variedad de puntas diseadas especialmente. Las vibraciones de las puntas snicas fluctan entre 2000 y 6500 ciclos por segundo. Existen puntas snicas y ultrasnicas de formas diferentes para raspar, curetear, alisar races y desbridar en el transcurso de un procedimiento periodontal. Todas las puntas estan diseadas para operar en un campo hmedo y estan conectadas en la tubera del agua. El roco se dirige hacia el extremo de la punta para disipar el calor generado por las vibraciones. En las pequeas gotas de agua del aerosol hay burbujas de vacio minsculas que se rompen pronto y liberan energa en un proceso denominado cavitacin. El agua en aerosol utilizada para la accion sirve para enjuagar el clculo, la placa y los desechos desalojados de la bolsa por la punta que vibra.49

6.2 Tcnica de raspado ultrasnico. La instrumentacin ultrasnica se realiza mediante toques suaves y presion leve, con la punta paralela a la superficie radicular en constante movimiento. Dejar la punta demasiado tiempo o colocar en el extremo contra el diente raya y torna spera la zona radicular o recalienta el diente. El extremo activo del instrumento ultrasnico debe entrar en contacto con el depsito de clculo para fracturarlo y eliminarlo. Como los instrumentos manuales, la adaptacin del instrumento es decisiva para el resultado favorable. La punta activa debe ponerse en contacto con toda la superficie radicular para eliminar el fondo de la placa y toxinas. Aunque 10mm o ms de la longitud de la punta ultrasnica vibran, solo una pequea porcin de ella puede adaptarse para contactar la superficie radicular curva en un momento o punto.49 6.3 Se emplea de la siguiente manera: 1- Limpiar a fondo la unidad ultrasnica con un desinfectante. 2- Indicar al paciente que se enjuague durante 1min con clorhexidina. 3- Operador y asistente deben usar barreras de proteccin. 4- Prender la unidad dental, seleccionar el inserto, colocarlo en la pieza de mano y despus ajustarlo a la salida de agua para producir roco leve de agua en la punta. Se precisa de la aspiracin adecuada 5- Tomar el instrumento en forma de pluma y establecer el apoyo digital extra bucal para permitir un toque muy suave. Los apoyos extra bucales se utilizan para los dientes superiores. 6- Utilizar movimientos cortos, verticales, horizontales, mantener la punta activa adaptada a la superficie radicular cuando pasa sobre los depsitos. No hace falta ejercer presion lateral intensa porque la energa vibratoria del instrumento desaloja el clculo. 7- El extremo activo debe hallarse en movimiento constante y mantener la punta paralela a la superficie dentaria con una angulacin no mayor de 15 grados para no dejar surcos en la superficie dentaria. 8- Hay que apagar peridicamente el instrumento para permitir la aspiracin del agua y examinar con frecuencia la superficie dentaria con un explorador.

9- Toda irregularidad remanente de la superficie radicular se elimina con curetas estndar afiladas de hoja mnima.49

6.4 Objetivos del tratamiento periodontal:

Debe eliminarse el cemento infectado, pues cumple un rol en la presencia y perpetuacin de la inflamacin.

La instrumentacin efectiva a conciencia, el conocimiento de la presin ejercida, el filo del instrumento manual y las caractersticas de la superficie en tratamiento nos garantizaran que el tratamiento efectuado sea efectivo. Si esperamos obtener una superficie lisa que presente un sonido agudo al raspado, probablemente no hemos sido conservadores y hemos eliminado ms tejido que el esperado. La contaminacin de la superficie radicular, principalmente por endotoxinas cuando ha ocurrido la prdida de insercin, se debe a la exposicin de cemento a un medio contaminado. Este tejido semipermeable favorece la inclusin de elementos txicos. Este cemento radicular sufre alteraciones en su superficie que favorecen la adhesin de elementos y la inclusin de algunos de ellos, la rugosidad superficial se incrementa debido a la reabsorcin lacunar y conductos dejados por las fibras de Sharpey que se han perdido.

6.5 Precauciones en el uso de los ultrasonidos

La mayora de las instituciones dentales recomiendan limpiadores ultrasnicos para limpiar los dientes. Algunos fabricantes desaconsejan su uso en los siguientes grupos de personas:

Los nios menores de 12 aos de edad. Incluso si la limpieza por ultrasonidos requiere menos tiempo y esfuerzo para el higienista, la actitud de un nio inquieto puede alargar el procedimiento. Desde la aspiradora es un dispositivo elctrico, puede incluso suponer un peligro. Por otra parte, el diente de un nio es relativamente ms pequeo que un adulto y puede ser limpiados manualmente con menos esfuerzo.

Las personas con aparatos electroteraputicos cardaco. A pesar de limpiadores ultrasnicos utilizan el sonido en la limpieza bucal, que sigue siendo un hecho de que son los dispositivos elctricos. El proceso de limpieza por ultrasonidos pueden producir algunas cargas electrostticas no deseados que pueden interferir con el sistema nervioso del cuerpo humano.

Mujeres embarazadas. Las ondas ultrasnicas son seguros para las mujeres embarazadas, ya que se utilizan comnmente para controlar el desarrollo del feto. Sin embargo, al igual que las personas con aparatos electroteraputicos cardaco, las mujeres embarazadas pueden ser muy sensibles a los campos electrostticos, y estos campos pueden representar un peligro no slo a la mujer embarazada, pero para el feto tambin.

VII Ultrasonido en Operatoria Dental.

CVDentus es una alternativa clave para la preparacin de la cavidad dental en perfecto acuerdo con los principios de la nueva odontologa. Su gran precisin de corte y la eficiencia .

Es una innovacin que uso es intrnsecamente diferente de los procedimientos habituales de los profesionales. Por lo tanto, es necesario demostrar la forma de uso de los consejos CVDentus para permitir que el cirujano-dentistas para desarrollar la capacidad necesaria y alcanzar el mejor rendimiento. El uso del aparato de ultrasonido facilita el desgaste localizado, con bajo impacto y bajo ruido. Los resultados efectivos de la amplia utilizacin de la ecografa en la preparacin de cavidades dentales slo se haban convertido posible debido a la alta adhesin. En la actualidad, hay tres tecnologas para generar vibraciones para uso odontolgico, de la siguiente manera: Sonic turbinas que funcionan con aire comprimido (vibran con frecuencias en torno a 6.500 Hz) - el movimiento de la extremidad insertar es elptica. Ventajas: simplicidad y bajo costo. Desventajas: ruido audible agudos, la ausencia de control de potencia y, la ausencia de los efectos benficos de la cavitacin ultrasnica.

 Magnetostrictivos ultrasonido (hay equipos que vibran en 25.000 Hz y 30000 Hz) - el movimiento de la extremidad se inserta en la forma alargada de "8". Ventajas: rapidez en el intercambio de las inserciones, robustez y, promueve la cavitacin ultrasnica. Desventajas: no se puede utilizar en pacientes que usan marcapasos, pieza de mano es grande y pesado. Piezoelctrico de ultrasonidos (la mayora de los equipos son de este tipo y opera entre 25.000 Hz y 35.000 Hz) - el movimiento de la extremidad es lineal. Ventajas: pieza de mano ligera, es moderno y, promueve la cavitacin ultrasnica. Desventajas: es necesario atornillar los insertos en cada cambio.

En la odontologa moderna la precisin del corte es fundamental para preservar las estructuras sanas. La precisin del corte y la eficiencia, son las principales caractersticas que resultaron de esta unin de las tecnologas.

7.1 Las ventajas ms importantes:

Mnimo ruido. Ausencia de dolor en la mayora de los casos, la prevencin del uso de la anestesia. Visibilidad total y acceso. Corte de precisin. Preparacin mnimamente invasiva. Tala selectiva de materiales duros. No cortar tejido blando como enca o lengua. Minimiza el sangrado. No aadir residuos en la punta. Reduce la capa de brillo.

Existen diferentes modelos de punta CVDentus con las diversas funciones ms. . Cortaron por la vibracin. Esto permite a los formatos sin simetra cilndrica y, adems, permite a los pliegues que facilitan el acceso a las regiones de difcil preparacin muy con cualquier otra tecnologa. Esto ampla las posibilidades de formato, siempre con el objetivo de facilitar su trabajo y aumentar la comodidad. Una caracterstica importante es que todos tienen la biela con el mismo dimetro, por lo tanto, es universal.

El consejo CVDentus tienen una caracterstica doble que forma un ngulo de 60 con respecto al eje de la pieza a mano. Este pliegue proporcionar un mejor acceso a la zona a tratar, ofreciendo las mejores condiciones ergonmicas para la gran mayora de las operaciones necesarias para la preparacin de la cavidad dental. Por otra parte, este doble ofrece una condicin de la vibracin de la punta que caracteriza el funcionamiento de los consejos CVDentus. Bajo la accin del ultrasonido y debido a veces, la regin activa de los consejos CVDentus vibra de ida y vuelta en el mismo plano definido por la tapa de la punta. Este movimiento de ida y vuelta divide la superficie de la punta activa en distintas regiones. La parte del frente y la parte detrs de provocar impacto contra la superficie a cortar y, por tanto, son buenos para el corte. Debido a doblar el ngulo de la parte de atrs es el ms eficiente. Por las dos caras laterales hay poco impacto, ya que estn en planos paralelos a la parte posterior de un movimiento hacia atrs. Estas superficies laterales son ms apropiados para raspar y acabado.

7.2 Modelos y Recomendaciones

Los modelos y las principales recomendaciones para el uso de punta CVDentus se describen de la siguiente manera.

La informacin de alimentacin se refiere al porcentaje de potencia mxima (Pmax) del aparato de ultrasonido. Esta indicacin de potencia se considera un lmite superior para una mayor vida til de la punta de diamante activa. Las dimensiones se refieren al dimetro de punta y la longitud de la punta de diamante activa.

consejos de oro estn terminando consejos. puntas de plata son para un corte ms rpido. cono truncado, de invasin mnima de 0,3 mm T0F (0,3 x 4,0 mm) Potencia: 30% de Pmax Indicaciones:

Preparacin de fosas y fisuras con lesiones incipientes; Acabado de resina compuesta; La eliminacin de materiales de restauracin exceso de cosas-papila, supra y sub-regiones gingival; Uso peditrico; trastornos gingivales.

cono truncado, el uso general de 0,6 mm T1F (0,5 x 2,5 mm) e T1 (0,5 x 4,0 mm) Potencia: 60% a 70% de Pmax. Indicaciones:

Preparacin de los hoyos en las lesiones ms desarrollados; Biselado, la oclusin modifica; La eliminacin de antiguas restauraciones (amalgama y resina); La eliminacin de sarro y las manchas, supra o sub gingival (uso con potencia mnima); peeling gingival (2 etapa del Peeling gingival).

Cilindro punta de 1 mm C12F (1,0 x 2,5 mm) y C1 (1,0 x 4,0 mm) Potencia: 60% a 70% de Pmax. Indicaciones:

Amplios preparativos; Posterior preparados; Biselado; preparaciones angular; Las preparaciones que necesitan paralelismo.

Cilindro punta de 1,2 mm C22F y C22 (1,2 x 1,5 mm) Potencia: 80% a 90% de Pmax Indicaciones:

Amplios preparativos; Mecnica retenciones; preparaciones angular; La eliminacin de la amalgama y el cemento temporal; La penetracin profunda para formar surcos (1 etapa del peeling gingival).

Bola de la punta de 1 mm R1F y R1 (1.0 x 1.0 mm) Potencia: 40% a 50% de Pmax. Indicaciones:

La eliminacin de los tejidos cariados; El acceso a los dientes anteriores; Preparacin de cavidades proximales; Tnel de los preparativos; Papilar contorno gingival durante el pelado.

Punta del cono invertido de 1 mm I1F y I1 (1,0 x 0,8 mm) Potencia: 40% a 70% de Pmax. Indicaciones:

La eliminacin de los tejidos cariados; retenciones a las micro-mecnica; Preparacin de las regiones del esmalte desmineralizada; Eliminacin de las restauraciones de edad; Remocin de cemento temporal; uso peditrico (caries chupar)

Cilindro de punta con punta redonda de 1 mm CR1F (1,0 x 2,5 mm) y CR1 (1,0 x 4,0 mm) Potencia: 40% a 50% de Pmax. Indicaciones:

Acabado de los preparativos de prtesis; cavidades sub-gingival; Oclusal cavidades; Redondeado cavidades de caras paralelas.

Ball punta con inclinado hacia adelante, de 1 mm R1-A (1,0 x 1,0 mm) Potencia: 50% de Pmax. Indicaciones:

preparaciones entre proximal; Acceso directo a la vestibular; Tnel de la preparacin con acceso mesial.

Bola de la punta doblada hacia atrs con, 1 mm R1-B (1,0 x 1,0 mm) Potencia: 50% de Pmax. Indicaciones:

Preparacin en la parte distal del segundo y del tercer molar; Tnel de la preparacin con acceso distal; Lingual preparacin de los dientes anteriores.

Cono con la punta doblada hacia adelante, 0,6 mm T1-A (0,5 x 4,0 mm) Potencia: 70% de Pmax. Indicaciones:

La eliminacin de exceso de material de restauracin; La perforacin del hueso; Raz de seccionamiento;

Oclusal caries.

Cono doble punta con inclinaciones de 30 / 60 , 0.3 mm T0F-1 (0,3 x 4,0 mm, 30 / 9mm/60 ) Potencia: 25% de Pmax Indicaciones:

Apicectoma.

Cono doble punta con inclinaciones de 30 / 90 de 0,3 mm T0F-2 (0,3 x 4,0 mm, 30 / 9mm/90 ) Potencia: 25% de Pmax Indicaciones:

Apicectoma.

Cono doble punta con inclinaciones de 30 y la izquierda, de 0,3 mm T0F-3 (0,3 x 4,0 mm, 30 / 9mm/60 ) Potencia: 25% de Pmax Indicaciones:

Apicectoma.

Sinzel plano perpendicular punta doblada a W1 (0,4 x 1,6 x 4,0 mm) Potencia: 80% de Pmax Indicaciones:

Apicectoma (planificacin pice); La eliminacin de grandes volmenes de material; acceso a Inter-proximal; rea de corte grande;

Sinzel punta paralela al plano inclinado W1-O (0,4 x 1,6 x 4,0 mm) Potencia: 80% de Pmax Indicaciones:

Hueso de corte; rea de corte grande; acceso a Inter-proximal; Preparacin de las fisuras oclusales.

Cono punta de 0,3 mm (vara larga) T0F-E (0,3 x 4,0 mm) Potencia: 30% de Pmax Indicaciones:

Preparacin de fosas y fisuras con lesiones incipientes; Endodoncia ubicacin de los canales radiculares; acceso a la pulpa.

Cilindro punta de 1,2 mm (vara larga) C22-E (1,2 x 1,5 mm) Potencia: 80% de Pmax Indicaciones:

Pulpa de acceso; Planificacin de la cmara pulpar.

Bola de la punta de 1 mm (vara larga) R1-E (1,0 x 1,0 mm) Potencia: 50% de Pmax. Indicaciones:

Pulpa de acceso; Clculo de la eliminacin de la cmara pulpar.

punta del cono invertido de 1 mm (vara larga) I1-E (1,0 x 0,8 mm) Potencia: 50% de Pmax. Indicaciones:

Pulpa de acceso; Planificacin de la cmara pulpar; Ms profunda con retenciones mecnicas.

Sinzel) punta doblada perpendicular al plano de largo (varilla V1-E (0,4 x 1,2 x 4,0 mm) Potencia: 70% de Pmax. Indicaciones:

Pulpa de acceso; Planificacin de las paredes de la cmara pulpar.