2004 Episiotomia Sego

Protocolos de Procedimientos Diagnósticos
y Terapéuticos en Obstetricia
EPISIOTOMÍA 24
(2004)
La episiotomía es la intervención quirúrgica más frecuente y, posiblemente, una

de las más controvertidas. Su frecuencia varía ampliamente de unos países a
otros. Mientras que en Latinoamérica, entre 1995 y 1998, en nueve de cada 10
primíparas se realizó una episiotomía; en EEUU, durante los últimos 20 años,
su tasa se ha reducido en casi un 30%. En España se realiza una episiotomía
en más del 70% de todos los partos. Esta incidencia tan variable refleja quizás
la falta de datos bien documentados sobre las ventajas e inconvenientes de su
práctica. Hay autores que señalan que una tasa superior al 20-30% no estaría
justificada e incluso podría ser perjudicial.
OBJETIVOS DE LA EPISIOTOMÍA
• Ensanchar el tercio inferior de la vagina, el anillo vulvar y el periné con la

intención de acortar el período expulsivo y evitar así la producción de
desgarros complicados.
• Impedir una excesiva y mantenida distensión de los músculos del periné,

que provocaría desgarros subyacentes y con el tiempo, prolapso genital
e incontinencia urinaria.
No obstante, estos supuestos beneficios de la episiotomía son cada día más

cuestionados.
INDICACIONES
En la actualidad se impone el criterio de que una episiotomía de rutina no es

necesaria y que ésta debe hacerse de forma selectiva. Aunque no existe
evidencia científica para las indicaciones de la episiotomía, clásicamente se
postulan las siguientes:
• Indicación materna: periné poco elástico o muy resistente, muy corto

(<4-6 cm de distancia ano-pubiana), delgado y de musculatura atrófica o
vagina poco elástica.
• Indicación fetal: prematuridad, macrosomía, presentación de nalgas o

cefálicas en posición occípito-sacras o deflexionadas, cuando el estado
del feto aconseje su extracción rápida y en los partos operatorios.
De todos modos, parece razonable postular en relación con el uso de la
episiotomía que no hay sustituto para el juicio quirúrgico y el sentido
común y que en ellos, debe basarse la indicación de realizarla.
TIPOS DE INCISIÓN SEGÚN SU ORIENTACIÓN
• Lateral: la incisión se realiza desde unos centímetros por encima de la

línea media en dirección a la tuberosidad isquiática. Se seccionan haces
del músculo bulbocavernoso, el sangrado es abundante y el resultado
estético pobre. Actualmente está en desuso.
• Media o central: la incisión se realiza sobre el rafe fibroso ano-vulvar

respetando los músculos elevadores. Puede prolongarse si es necesario
bordeando el esfínter anal. Esta incisión disminuye de una forma
simétrica la tensión perineal y la pérdida hemática es escasa. Además,
es fácil de suturar, origina pocas molestias postoperatorias y el resultado
estético y funcional suele ser excelente. Para las escuelas anglosajonas
es la mejor de las incisiones, siempre que no se prevea la posibilidad de
un desgarro del esfínter y recto. A pesar de estas ventajas, incluso
cuando se realiza únicamente en situaciones favorables, la tasa de
desgarros, su longitud, el grado de complicación y las secuelas de
incontinencia anal son mayores que con otras incisiones.
• Medio-lateral: la incisión parte en dirección oblicua (45 grados) desde la

horquilla vulvar, interesando vagina, piel y músculo, incluida en su
totalidad la fascia pubo-rectal del elevador del ano. De esta manera, la
incisión siempre será suficiente, evitándose con ello las “pequeñas
episiotomías” que con elevada frecuencia terminan dando lugar a un
desgarro. El sangrado es mayor que con la episiotomía media, pero si se
hace correctamente se evita la extensión de los desgarros a ano y recto
y puede prolongarse hacia la fosa isquiorrectal cuando se considere
necesario. La tasa de desgarros de III y IV grado es menor del 1% y la
cicatrización es buena, aunque pueden quedar retracciones del vestíbulo
y dispareunia durante algunos meses.
MOMENTO DE REALIZAR LA INCISIÓN
• En el acmé de una contracción (son menores el dolor y la hemorragia).

• Cuando la presentación comienza a franquear la vulva, el periné
posterior comienza a elongarse y el ano a dilatarse.
• En las presentaciones cefálicas, cuando durante la contracción uterina
aparece una superficie de 2-3 cm de calota.
• En las presentaciones de nalgas, cuando la nalga anterior está bajo la
sínfisis y la región perineal del feto sea visible.
• Cuando se vaya a realizar un parto operatorio vaginal, la aplicación debe
realizarse antes de hacer la episiotomía, aunque en algunos casos de
vacuoextracción, la episiotomía previa puede facilitar la aplicación de la
campana.
SUTURA DE LA EPISIOTOMÍA
La reconstrucción de la incisión debe hacerse respetando al máximo la

anatomía, para mantener íntegramente la función de los músculos y evitar la
formación de cicatrices patológicas. Es preferible comenzar la sutura una vez
que ha salido la placenta.
Se recomienda el empleo de uso de hilos derivados del ácido poliglicólico y

similares.
Se han propuesto numerosas técnicas de sutura. Una síntesis que puede servir
como guía sería la siguiente:
• vagina: sutura continua con hilos derivados del ácido poliglicólico de

bajo peso molecular y rápida reabsorción (período de resistencia útil de
unos 12 días). De 0/00, iniciando la sutura por encima del ángulo de la
incisión y finalizando inmediatamente por fuera de la inserción del
himen.
• plano muscular: puntos entrecortados con hilos derivados del ácido

poliglicólico 0/00.
• fascia: puntos entrecortados con hilos derivados del ácido poliglicólico

0/00, procurando que los bordes de la herida queden próximos entre sí.
• piel: sutura intradérmica continua con hilos derivados del ácido

poliglicólico de reabsorción rápida de 00/000. Una alternativa válida es la
sustitución de los puntos de fascia y piel por una sutura única
entrecortada, sobre todo en caso de episiotomía media.
Se han comunicado también buenos resultados realizando suturas continuas.

Con esta técnica hay menos sensación dolorosa a los 10 días de su realización
tanto si se utilizan hilos derivados del ácido poliglicólico de absorción rápida
como estándar.
Una vez finalizada la sutura, se comprobará que no hay cuerpos extraños en

vagina y se realizará un tacto rectal para comprobar la integridad de la mucosa
rectal.
CUIDADOS POST-EPISIOTOMÍA
Inspección diaria de la herida quirúrgica y aplicación de medidas generales de

asepsia.
Lavados con agua estéril dos veces al día y en caso de que aparezca edema,
la aplicación local de hielo puede reducir su tamaño y disminuir las molestias.
Si las molestias son importantes, estará indicada la aplicación de analgésicos
locales (pulverizador) o por vía sistemática.
El uso de bencidamina tópica mejora la evolución de la episiotomía sobre todo

cuando hay edema y dolor.
No se recomienda el empleo de preparados con yodo dado que su absorción

hace que se excreten por la leche materna con el consiguiente riesgo sobre la
glándula tiroidea del recién nacido y la posibilidad de “falsear” los resultados del
cribado de metabolopatías.
Si las molestias son muy intensas conviene realizar una revisión para descartar
la posible formación de un hematoma. Si es éste el caso, puede precisar su
evacuación y hemostasia y si han pasado menos de 8 horas se puede
reconstruir. En caso contrario, es mejor dejar que cierre por segunda intención.
Facilitar la evacuación intestinal regular recurriendo, si es preciso, a la

administración de microenemas.
La utilización profiláctica de antibióticos no parece de entrada necesaria.
A pesar de que puede considerarse el periné como una zona potencialmente

contaminada, son pocas las episiotomías que se infectan. Lo más usual, en
caso de producirse, es que la infección sea localizada, con afectación de piel y
tejido celular subcutáneo adyacente a la herida. Aparecen signos locales de
inflamación (edema y enrojecimiento exudativo). En este caso, hay que
proceder al desbridamiento y drenaje de la herida, dejando que cierre por
segunda intención y administrar antibióticos. Sólo cuando la herida afecte al
recto o esfínter será necesario una reparación quirúrgica. En ocasiones, la
infección puede extenderse a la fascia abdominal produciendo una fascitis
necrotizante e incluso a los músculos. En ambos supuestos se realizará
desbridamiento, drenaje y antibioterapia. El aspecto gangrenoso que la zona
infectada puede presentar, en algún caso, debe hacernos pensar en un
clostridium perfrigens como agente etiológico e iniciar tratamiento con
penicilina, antes incluso de disponer de los resultados del preceptivo estudio
bacteriológico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Althabe F, Belizan J, Bergel E. Episiotomy rates in primiparous women in

Latin America: hospital based descriptive study. BMJ 2002;324:945.
2. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. The Cochrane Library 2002;
Issue 2.
3. Lede R, Belizan J, Carroli G. Is routine use of episiotomy justified?. Am J

Obstet Gynecol 1996;174:1399.
4. Nager ChW, Helliwell JP. Episiotomy increases perineal laceration length in
primiparous women. Am J Obstet Gynecol 2001;185:444.
5. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Midline episiotomy and
anal incontinence: retrospective cohort study. BMJ 2000;320:86.
6. Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K. The symptoms of stress incontinence

caused by pregnancy or delivery in primiparous. Obstet Gynecol 1992;79:945.
7. Webb DA, Culhane J. Hospital variation in episiotomy use and the risk of
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8. Weeks JD, Kozak LJ. Trends in the use of episiotomy in the United States:
1980-1998. Birth 2001;28:152.
Los Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia y los Protocolos de

Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional
de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes
hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de
atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos
protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que
deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No
agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya
existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios.

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La episiotomía es la intervención quirúrgica más frecuente y, posiblemente, una

• Ensanchar el tercio inferior de la vagina, el anillo vulvar y el periné con la

• Impedir una excesiva y mantenida distensión de los músculos del periné,

No obstante, estos supuestos beneficios de la episiotomía son cada día más

En la actualidad se impone el criterio de que una episiotomía de rutina no es

• Indicación materna: periné poco elástico o muy resistente, muy corto

• Indicación fetal: prematuridad, macrosomía, presentación de nalgas o

TIPOS DE INCISIÓN SEGÚN SU ORIENTACIÓN

• Lateral: la incisión se realiza desde unos centímetros por encima de la

• Media o central: la incisión se realiza sobre el rafe fibroso ano-vulvar

• Medio-lateral: la incisión parte en dirección oblicua (45 grados) desde la

MOMENTO DE REALIZAR LA INCISIÓN

• En el acmé de una contracción (son menores el dolor y la hemorragia).

La reconstrucción de la incisión debe hacerse respetando al máximo la

Se recomienda el empleo de uso de hilos derivados del ácido poliglicólico y

• vagina: sutura continua con hilos derivados del ácido poliglicólico de

• plano muscular: puntos entrecortados con hilos derivados del ácido

• fascia: puntos entrecortados con hilos derivados del ácido poliglicólico

• piel: sutura intradérmica continua con hilos derivados del ácido

Se han comunicado también buenos resultados realizando suturas continuas.

Una vez finalizada la sutura, se comprobará que no hay cuerpos extraños en

Inspección diaria de la herida quirúrgica y aplicación de medidas generales de

El uso de bencidamina tópica mejora la evolución de la episiotomía sobre todo

No se recomienda el empleo de preparados con yodo dado que su absorción

Facilitar la evacuación intestinal regular recurriendo, si es preciso, a la

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