EPISIOTOMIA 1) Definicin Episio: Pudendo femenino. Viene de las races griegas Epision y Episeion que hacen referencia al pubis.

Sinnimos: Perineotoma. Pudendotoma. Se entiende por episiotoma a la realizacin de una incisin quirrgica en la zona del perineo femenino, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal; cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto, y de esta forma evitar desgarros de la fascia y musculos perineales. La episiotoma como tcnica preventiva para evitar desgarros est contraindicada por la Organizacin Mundial de la Salud. Las episiotomas no previenen desgarros en o a travs del esfnter anal ni desgarros vaginales. 2) Objetivos El propsito fundamental de la episiotoma es impedir los desgarros del piso plvico y vulvovaginoperineales. Secundariamente, se consigue abreviar la duracin del perodo expulsivo, y, disminuir la compresin de la cabeza del feto pretrmino durante el expulsivo. 3) Consideraciones - Entre el 50% y 90% de las mujeres que se encuentran dando a luz a su primer hijo son sometidas a este procedimiento. - Por dcadas, las episiotomas han sido practicadas como un procedimiento de rutina para acelerar el parto durante la segunda etapa del perodo de dilatacin, as como para prevenir desgarros de la vagina de la madre, en especial desgarros serios que puedan extenderse hasta la uretra o el ano. - Tambin se crea que el procedimiento disminua el traumatismo del beb y protega los msculos vaginales de la madre. 4) Requisitos: Al igual que en todo procedimiento quirrgico, debern llenarse unos requisitos bsicos: a. Operador cmodo. b. Asepsia y Antisepsia. c. Instrumental adecuado: Jeringa de 10 mililitros, aguja 21 22 de una pulgada y media de longitud. Gasas estriles y material de sutura.

d. Anestesia: Clorhidrato de xilocana al 2% sin epinefrina. e. Conocimiento de la tcnica quirrgica. f. Sutura adecuada: Catgut crmico 00 con aguja MR 30 o MR 35. g. Hemostasia. h. Cierre por planos. 5) Indicaciones: Son muy precisas. Se clasifican en Maternas y Fetales: - MATERNAS: a. Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal: Ntese que a propsito no se hace referencia estricta a la paridad de la paciente, pues s es cierto que existen nulparas que no la ameritaran y, por el contrario, en algunas multparas es preciso realizarla. Un arco subpbico alto y estrecho casi siempre obliga a su realizacin. No aconsejamos su realizacin rutinaria sino selectiva. a.1 Estrechez o hipoplasia vaginal a.2 Escasa elasticidad vaginovulvoperineal b.3 Perineo alto y excesivamente musculoso b. Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, (Maniobra de Valsalva forzada), importante en las siguientes patologas maternas: b.1- Pre-Eclampsia-Eclampsia. b.2- Hipertensin Arterial. b.3- Hipertensin Endocraneana y Patologas Vasculares del S.N.C. b.4- Hipertensin Ocular. b.5- Cardiopatas. b.6- Neumopatas. 3. Parto Vaginal Instrumentado. Utilizacin de frceps o esptulas. - FETALES: a. Macrosoma. b. Prematurez.

c. Feto con Retardo del crecimiento intrauterino. d. Sufrimiento fetal agudo, en el segundo perodo del parto. e. Presentacin Podlica. f. Presentaciones ceflicas en variedades deflexionadas. g. Presentacin ceflica-vrtice en variedad posterior o desprendimiento en sacra. 6) Contraindicaciones: a. Relajacin y flaccidez del piso plvico. b. Piso plvico elstico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento. c. Enfermedades granulomatosas activas. d. Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal. e. Fstulas recto-perineales. f. Antecedentes de Perineoplastia. g. Cncer Ano-rectal. 7) Complicaciones Se pueden presentar varias complicaciones como:

Desgarros grandes. Despus de una episiotoma, se pueden producir desgarros grandes desde la incisin hasta el ano. Segn un estudio, hasta un 14% de las mujeres a quienes le practicaron episiotoma sufrieron este tipo de desgarros. Prdida de sangre. Una episiotoma corta todas las capas de tejido y msculo y puede producir sangrado excesivo. Infeccin. La incisin y suturas estn propensas a infecciones bacterianas. Relaciones sexuales dolorosas. Estudios recientes muestran que una episiotoma puede aumentar la incomodidad durante las relaciones sexuales en los primeros meses despus del parto.

- INMEDIATAS: a) PROLONGACIONES Y DESGARROS: La prolongacin se entiende como el aumento de la extensin tanto en sus vrtices como en la profundidad de la incisin pero siguiendo siempre la misma orientacin de la lnea de corte; lo que la diferencia de los desgarros. Hacia el extremo vaginal se reconoce cuando el vrtice supera los 4cms en relacin con los bordes himeneales,

casi siempre llegando hasta el tercio medio alto de la pared vaginal anterior o lateral de acuerdo al tipo de Episio. En casos muy raros comprometera hasta el tercio superior. En estos casos el compromiso tanto del transverso profundo como del elevador del ano es manifiesto y obliga a su reparacin preferiblemente individualizada. La prolongacin del extremo perineal, en caso de la mediana compromete al esfnter externo del ano y en algunos casos hasta al recto. En el caso de la medio lateral la extensin es hacia los planos profundos donde el compromiso del elevador es mayor, imponiendo una reparacin muy cuidadosa. Si bien la fuerza de expulsin que se realiza durante el parto se ejerce principalmente sobre el perin, que es el que con ms frecuencia se lesiona, la incidencia de los desgarros de la pared anterior no son raros, en especial si la vejiga est llena y en el momento de la cornada fetal no se protege adecuadamente. b) SANGRADO: Se presenta en caso de medio laterales que se practican precozmente y/o que se prolongan; debe considerarse la posibilidad de pinzar y ligar directamente los vasos grandes que sangran cuando el nacimiento de la cabeza se demora, o de iniciar su reparacin parcial an antes del alumbramiento. c) HEMATOMAS: Asociados casi siempre a las medio laterales con prolongacin. Su aparicin es temprana y la sintomatologa que la acompaa es caracterstica: dolor perineal intenso y masa subyacente de crecimiento rpido. Todo hematoma que compromete la episiotoma debe drenarse de inmediato y su reparacin ulterior seguir las mismas pautas que la de los hematomas vulvoperineales por desgarros. d) DOLOR: Cuando no est asociado a hematomas, casi siempre es de intensidad moderada a leve. Cede con analgsicos suaves y a baos de asientos con soluciones astringentes preferiblemente fras. - COMPLICACIONES MEDIATAS: a) INFECCION: Aparece entre las 48 a 72 horas siguientes, su presentacin usualmente es de una celulitis altamente sintomtica que obliga a consultar rpidamente a la paciente. En pocos casos evoluciona hacia la formacin de abscesos que amerita el drenaje y cierre por segunda intencin. Los antibiticos deben cubrir grmenes gram negativos y estafilococos. Se vigila el cierre por segunda intencin y se evalan sus resultados estticos y funcionales finales antes de decidir si es necesaria otra ciruga. b) DEHISCENCIA: Actualmente en su mayor parte asociada a la infeccin de la herida. El mejoramiento constante en la calidad de las suturas ha hecho de observacin infrecuente su observacin aislada. La plastia ulterior es casi siempre necesaria. c) GRANULOMAS: Se presentan con ms frecuencia en el extremo vaginal. Deben extirparse y su base se cauteriza con cido tricloroactico o electrocauterio.

- COMPLICACIONES TARDIAS a) FIBROSIS: De incidencia ms frecuente con medio laterales sobre todo aquellas que se prolongan y cuando se utiliza material de sutura inadecuado o en cantidad exagerada. Puede llegar a producir Dispareunia. b) FISTULAS: Aparecen como resultado de una episiotoma mediana prolongada hasta la luz rectal, en su momento inadvertida o cuya reparacin fue inadecuada, o por infeccin secundaria. 8) Tipos de Episiotomias: En la actualidad se suelen practicar la Medio-lateral (Derecha o Izquierda, de acuerdo a la destreza del cirujano) y la MEDIANA. Las laterales y las "doble" episiotomas han cado en franco desuso por su importante morbilidad. La incisin intermedia entre la mediana y la medio lateral no la reconocemos como un tipo especial de episiotoma, y hacemos referencia de ella solo para mencionar que se trata de una incorrecta orientacin del corte quirrgico. a) MEDIANA: La incisin mediana se inicia en la horquilla vulvar posterior y en direccin medial se corta de forma vertical el raf medio extendindose normalmente hasta las fibras ms externas del esfnter del ano; pudindose prolongar, incidiendo las mismas en el caso que an a pesar de la longitud del corte, se haga probable un desgarro del mismo. Se corta piel, tejido celular subcutneo, algunos centmetros de vagina y el nucleo central del perine. b) MEDIO-LATERAL: La medio-lateral, es una incisin de aprox. 4 cm, que se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido de la incisin (a la derecha o a la Izquierda, de acuerdo a la destreza del operador), en ngulo de 45 en relacin con el raf medio, en direccin a la tuberosidad isquitica ipsilateral, extendindose su lmite inferior hasta la interseccin formada con una lnea imaginaria que pasa por el reborde anterior mucocutaneo del ano. Se secciona piel, algunos cm de vagina, y todo el haz puborectal del musculo elevador del ano (Bulbocavernoso y Transverso superficial) Para ambas, el vrtice superior (vaginal) se extiende normalmente hasta ms o menos 3 4 cm por detrs del himen. 9) Aplicacin y tcnica: El momento oportuno para realizar la incisin es muy importante, pues, si se realiza "tempranamente", la prdida sangunea puede ser importante, sobre todo en caso de la medio

lateral, y por el contrario, si se realiza "tardamente", la distensin de los msculos perineales ha podido ser tal que no puede evitarse su desgarro, propsito capital de la tcnica. Este momento se reconoce objetivamente, observando que la presentacin apoyada ya en el piso plvico en estacin de +2 o 4to plano de Hodge, al final o inicio de una contraccin, justo antes de distender y dilatar el anillo vulvar, donde adems se distiende y adelgaza la cua perineal, entreabriendo el ano y la horquilla vulvar a travs de la cual se visualiza un dimetro de 3 4 cm de la presentacin fetal. Es recomendable realizar el corte un poco antes de la contraccin siguiente de manera que las manos estn libres para ejecutar las otras maniobras destinadas a proteger el perin y el desprendimiento de la presentacin fetal; adems si la incisin es realizada en el momento de la contraccin, llegara a ser prolongada por la presin de la presentacin al distender la cua perineal. A-. Antisepsia de la regin vulvoperineal y anal, que se realiza con agua y jabon de betadine, y posteriormente solucin antisptica como el gerdex. B-. Se colocan 2 gasas esteriles para proteger el cltoris y el perine, y asi evitar que los musculos se prolonguen y desgarren la comisura labial posterior. Evita tambin la contaminacin con las heces maternas. C-. Anestesia Local: Recomendamos la Anestesia local infiltrativa, con lidocana simple al 1%, un volumen casi nunca superior a los 10 cc, que se aplican breves segundos antes de la realizacin de la incisin, teniendo el cuidado de infiltrar todo el trayecto del futuro corte a ambos lados del mismo y en su porcin vaginal. D-. Para realizar el corte, puede usarse el bistur, pero, se aconseja el uso de tijeras especialmente diseadas, que se reconocen fcilmente, primero porque su hoja anterior o interna termina en un borde transversalmente romo, que al no ser punzante, evita penetrar y lesionar inadvertidamente la luz rectal; y segundo, por la angulacin pronunciada que sus hojas tienen con relacin al mango, permitiendo la realizacin del corte cmodo del cuerpo perineal abarcado entre ellas. 10) Mediolateral Versus Mediana: La nica y verdadera razn de no hacer una episiotoma mediana es el riesgo inminente de que llegue a prolongarse y lesionar el esfnter externo y el ano, y se le tema a esta complicacin, o no sentirse bien adiestrado para corregirla. En la Episiotoma mediana se produce un corte limpio y totalmente perpendicular a la cua perineal con sangrado escaso, por ello su reparacin es ms fcil y ms anatmica, se utiliza menor cantidad de sutura consiguindose mejores resultados estticos-funcionales y menor

fibrosis con mucho menos dolor postquirrgico y postcoital. Por ser simtrica favorece la episiorrafia y cicatrizacin. La desventaja como ya dijimos es el desgarro del esfnter anal y recto. En la Episiotoma medio lateral, en cambio, hay mayor prdida de sangre y el corte es oblicuo a las fibras musculares de la cua perineal, por lo tanto la lesin excluye al esfnter anal, recto, conducto excretor de las glndulas de Bartholino; pero es ms difcil de reparar y amerita mayor cantidad de sutura; el dolor postoperatorio es ms intenso y ms frecuente; ocurre mayor fibrosis, los resultados anatmicos son desfavorables en ms o menos un 10% de los casos (an en "buenas manos"). A veces es seguida de dispareunia. Cuando la Episiotoma est indicada, recomendamos la mediana en los siguientes casos: A. Feto, con peso estimado como promedio. B. Presentacin ceflica, vrtice, variedad anterior. C. Perin de 6 cm. como mnimo y en reposo. D. Pelvis adecuada con arcada pbica promedio o amplia. E. Comprobado bienestar fetal en el expulsivo. F. Adecuada actividad uterina y pujos eficientes. En todos los dems casos donde se indique la episiotoma y no se den las condiciones anteriores, recomendamos realizar la medio lateral. Si se revisan bien las indicaciones anteriores se caer en cuenta que ellas existen en la gran mayora de los partos, lo cual hace presumir que en realidad es el temor a la prolongacin de la episiotoma mediana al esfnter o al ano la verdadera razn por la cual sta no es la ms frecuente que se prctica en las instituciones de enseanza. Por lo tanto, durante el aprendizaje, los estudiantes deben adquirir la habilidad para que tal circunstancia no se presente. EPISIORRAFIA El momento de realizar la Episiorrafia es posterior al alumbramiento; primero porque el obstetra se obliga a estar pendiente de la evolucin de este perodo crtico del parto y retirar la placenta inmediatamente se realice el descenso de la misma evitando un sangrado retroplacentario excesivo; segundo no se obliga a interrumpir el procedimiento para retirar y revisar la placenta y sus anexos; y tercero, en el caso de tener que realizar extraccin manual no existe riesgo de lesionar la rafia.