ANAMNESIS PARA ADOLESCENTES

I. DATOS DEL PACIENTE

• Apellidos y Nombre: __________________________________________
• Edad: ______________
• Fecha y lugar de nacimiento: ___________________________________
• Grado de Instrucción: _________________________________________
• Estado civil: _________________ Ocupación: _____________________
• Religión: ___________________________________
• Nombre del Padre: ____________________________ Telf.: __________
• Nombre de la Madre: __________________________ Telf.: __________
• Numero de Hermanos (as): _____________________________
• Centro de estudio: ____________________________________________
• Grado: _______________________________
• Lugar de hijos: _______________________________
• Domicilio: ___________________________________________________
• Celular: _____________________________
¿Con quién vive?
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II. PROBLEMA ACTUAL
(Motivo de consulta)
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(síntomas)
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 (factores desencadenantes del problema actual – agravantes y repercusión
en su vida social, riesgos para si o para los demás)
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(últimos tratamientos recibidos físicos y psicológicos)
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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
Desarrollo Pre – natal
Tiempo de duración del embarazo: _______________________________
Control médico recibido: ______________________________________
Edad de la madre durante de gestación: ___________________________
Enfermedades y accidentes de la madre durante la gestación:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
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Consumo de drogas, alcohol y tabaco: ____________________________
Alimentación de la madre durante la gestación:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Actitud de la madre durante la gestación (estado emocional)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
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Abortos, hijos nacidos muertos:
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Desarrollo Perinatal
Tiempo de duración del trabajo de parto: __________________________
Tipo de parto: _______________________________________________
Presentación del recién nacido: Peso__________ Talla: ____________
Condiciones del recién nacido:
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Lloro inmediatamente: ________________________________________
Entro en la incubadora: ______________ ¿Cuánto tiempo? ___________
Desarrollo Post - natal
Desarrollo neuromuscular
Edad en que levantó la cabeza___________________________________
¿A qué edad se sentó sin apoyo? _________________________________
Edad del gateo_______________________________________________
Desarrollo del lenguaje
Edad del balbuceo ___________________________________________
Edad de las primeras palabras __________________________________
Edad de las primeras frases ____________________________________
Edad de las oraciones completas ________________________________
Dificultades en el lenguaje _____________________________________
Antecedentes familiares de alguna dificultad
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Actitud de los padres frente a esta dificultad
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Formación de Hábitos
Hábitos Alimenticios
Tipos de lactancia recibida_________________ Tiempo ___________
Dificultades en la succión__________________
Edad en el destete________________
Dificultades en el destete____________________
Edad de inicio de alimentos sólidos_____________________
 Hábitos Higiénicos:
Edad del control de la micción___________________________________
Edad del control de la
defecación________________________________
IV. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas
de indisciplina): Dificultades académicas (cómo fue la experiencia de los
exámenes)
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V. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan los
cambios fisiológicos y aumento del ritmo de madurez (características
sexuales primarias y secundarias otras particularidades):
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VI. Concepto de la vida y del mundo
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VII. Consumo de alcohol, drogas, etc. ¿si o no por qué?
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VIII. Enfermedades y accidentes (desde la niñez a la actualidad)
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IX. Algún familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgánicos, conducta
delictiva, etc.
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X. HISTORIA SEXUAL
¿Cuándo y cómo aprendió por primera vez sobre el sexo?
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¿Comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?
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¿Cuál era la actitud de tus padres acerca del sexo?
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¿Ha tenido experiencias sexuales?
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Si es mujer: ¿Cuándo tuvo su primer periodo?
______________________________________________________________________
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¿Son regulares sus períodos? _____________________________________________
¿Te sientes deprimida antes del período? ___________________________________

XI. MOTIVO DE CONSULTA

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XII. OBERVACION
FISICA:
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CONDUCTUALES:
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XIII. PROBLEMA ACTUAL
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XIV. ACCIONES REALIZADAS
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XV. RECOMENDACIONES
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Firma y/o huella del evaluado (a) Lic. Sonia T. Limay García
Responsable de psicología