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ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________________ ___________________________ ___________________________
A.P. A.M. Nombres

Fecha de Nac. __________________________ EDAD______________ SEXO_____________

Lugar de Nac. ______________________________________________________________ __________________________

Distrito Provincia Dpto.

Lugar entre Hermanos_____________ Aula _________________ Docente de aula _______________________________

Dirección actual__________________________________________________________ Teléfono_______________________

Calle N° Distrito

Fecha de Examen________________ Informante__________________________________ Parentesco______________

b) DIFICULTAD DETECTADA
¿En la actualidad su niño presenta alguna dificultad?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Desde cuándo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolución)
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Qué tipo de tratamiento ha recibido?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Otras observaciones:
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

II. DESARROLLO
a) PRENATAL
¿Cómo fue su embarazo o gestación?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

¿Qué tiempo duró su embarazo? ____________________________________________

¿Tuvo algún tipo de control durante el embarazo?

MÉDICO PARTERA EMPÍRICO

FRECUENCIA ________________________________________________________________

Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo

Le aplicaron rayos X _______________ ____________________________

Recibió transfusiones _______________ ____________________________

de sangre

Ha utilizado o tomado durante el embarazo

Alcohol Drogas Tipo: ____________________________________
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Tabaco Anticonceptivos

Cuando esperaba su bebé ¿Recibió protección del padre del bebé?

Si No

¿De qué manera?

____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

¿Ambos deseaban tener el bebé?

Si No

¿Por qué?_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

¿Utilizó algo para no tenerlo?

_________________________________________________________________________________________________________________

¿Tenía algún temor en relación al nacimiento de su hijo?

Si No

¿Cuál?____________________________________________________________________________________________________________

¿Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su estado de ánimo?
Si No

¿Cuáles?___________________________________________________________________

¿Ha tenido abortos? Si No

Cuantos Antes o después del nacimiento del niño

Espontáneos ___________ _____________________________________

Provocados ___________ _____________________________________

¿Qué enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?

____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Tuvo Usted Frecuencia En que mes del embarazo

Vómitos _________________ _____________________________

Náuseas _________________ _____________________________

Mareos _________________ _____________________________

Desmayos _________________ _____________________________

Convulsiones _________________ _____________________________

Hemorragias _________________ _____________________________

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Hinchazón de _________________ _____________________________

manos y piernas
Aumentó o bajó _________________ _____________________________

demasiado de peso
Amenaza de aborto _________________ _____________________________

Enfermedades infecciosas _________________ _____________________________

(Rubéola, sífilis, tuberculosis)

¿Cuales?_____________________________________________________________________________________________
¿Sufrió de intoxicaciones? _________________ _____________________________

Tomó medicamentos _________________ _____________________________

durante el embarazo
¿Cuáles?_____________________________________________________________________________________________
Se ha aplicado inyecciones _________________ _____________________________

¿Cuales?_____________________________________________________________________________________________
Sufrió alguna operación. _________________ _____________________________

¿Cuál?_________________________________________________________________________________________________

¿Ha padecido enfermedades de la sangre?

Si No ¿Cuáles?______________________________________________

¿Cuál era su estado de ánimo más frecuente cuando esperaba su hijo?

Triste Alegre Preocupada Angustiada Otros ___________________________________________

¿Qué tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?

____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

b) PARTO
¿Quién atendió el parto?
Médico Partera Empírico

¿Qué tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
_________________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo fue el parto?

Prematuro Si No ¿A qué tiempo? _______________

Normal Si No ¿A qué tiempo? _______________

Inducido Si No ¿A qué tiempo? _______________

Fue anestesiada Local General

Le hicieron cesárea Sí No

Le aplicaron Fórceps Vacum

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Presentación del recién nacido:

Cabeza Nalga Transversal De pie Con el cordón

enredado al cuello

¿Qué edad tenían los padres al momento de nacer el niño?

PADRE: ______________ años MADRE: ______________ años

c) POST NATALES O NEONATALES

¿Lloró enseguida de nacer? Si No

¿Necesitó reanimarlo con oxígeno? Si No

¿Necesitó de incubadora? Si No

Tiempo__________________________________________________________________
¿Presentó un color normal al nacer? Si No

¿Qué tiempo duró esta coloración?____________________________________________

¿Presentó malformaciones? Si No

¿Cuáles?_________________________________________________________________
¿Fue diagnosticado de inmediato? Si No

¿Cuando?________________________________________________________________
¿Por qué?________________________________________________________________
¿Convulsiones? Si No

Frecuencia/Tiempo________________________________________________________

d) DESARROLLO NEUROIIUSCLLAR
A qué edad: EDAD
Irguió la cabeza

Se sentó solo (sin ayuda)

Gateó

Se paró (sin ayuda)

Dio sus primeros pasos

Caminó solo

e) DESARROLLO DEL LENGUAJE

A qué edad comenzó a:
Balbucear__________________________________________________________________
Decir las primeras palabras____________________________________________________
En forma automática_________________________________________________________
Para designar algo___________________________________________________________
Pedir los objetos que quería___________________________________________________
Decir la primera frase________________________________________________________

f) VISIÓN
¿A qué edad comenzó a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
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Primera Escuela de Psicología Certificada y

________________________________________________________________________________
¿Presentó dificultades visuales? Si No

¿Cuáles?_________________________________________________________________________
¿Necesitó o necesita lentes? Si No

¿A qué edad?_____________________________________________________________________
¿Por qué?_______________________________________________________________________

¿Se agacha mucho para escribir? Si No

¿Por qué?________________________________________________________________________

g) FORMACIÓN DE HÁBITOS
Alimentación
¿Qué tipo de lactancia recibía?
Materna Artificial

¿Por qué?________________________________________________________________________

¿Tuvo dificultades para mamar? Si No

¿Cuáles?_________________________________________________________________________
¿Por qué?________________________________________________________________________
¿El niño(a) utilizó chupón? Si No

¿Por qué?________________________________________________________________________
¿Hasta qué edad?__________________________________________________________________
¿Cómo hizo para que dejara el chupón?_________________________________________________
¿Cómo reaccionó?_________________________________________________________________
¿Cuántas veces al día recibió alimentos?________________________________________________
¿Cuánto duraba la lactancia?_________________________________________________________
¿Hasta qué edad se le dio leche materna?_______________________________________________
Se le quitó el pecho:
Bruscamente Progresivamente

¿Cuál fue su reacción cuando se produjo el destete?_______________________________________

¿A qué edad le aparecieron los primeros dientes?_________________________________________
¿Qué tipo de alimentación recibió el niño?______________________________________________
Al cambiarle el alimento mostró
Inapetencia Rechazo al alimento Apetito exagerado

Actualmente ¿Cuál es el tipo de alimentación que le da? ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene apetito? Si No

¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas comidas recibe al día?______________________________________________________________________________________
¿Come solo?_______________________________________________________________________________________________________
¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________________
¿Utiliza cubiertos para comer? Si No

Higiénicos
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Primera Escuela de Psicología Certificada y

¿Hasta que edad en orinó en la cama?_______________________________________

¿Hasta que edad usó pañales?_____________________________________________
¿A qué edad comenzó a controlar la orina?___________________________________
¿A qué edad comenzó a controlar las heces?__________________________________
¿A qué edad aprendió a pedir sólo?_________________________________________
¿Qué procedimientos se utilizaron?_________________________________________
¿Qué dificultades tuvo?___________________________________________________
En la actualidad, ¿Controla la orina y heces?
Si No

¿En qué situaciones no controla la orina y heces?

____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Se asea sólo? Si No ¿Requiere ayuda? Si No

¿Se viste? Si No ¿Se desviste? Si No

¿Colabora en vestirse? Si No

Sueños
¿Cómo era el sueño del niño durante los primeros años?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Para dormir, ¿realiza algún acto repetitivo? ¿Requiere ayuda?

Si No

¿Cual?____________________________________________________________________________________________________________
¿Duerme bien? Si No

¿Por qué?_________________________________________________________________________________________________________
¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? Si No

¿Cuántas horas duerme?_________________________________________________

¿A qué hora se acuesta?_________________________ ¿A qué hora se levanta?_____________________________
¿Se despierta con frecuencia? Si No

¿Por qué?_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuándo está dormido?
Habla Grita Terrores Se mueve

nocturnos demasiado

Transpira Babea Gruje Canina

los dientes dormido

¿Con quién duerme?

Sólo Padres Hermanos Otros_________________________________________________

¿Necesita luz para dormir? Si No

Independencia Personal
¿Hace mandados? Si No

¿Sabe hacer compras? Si No

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Primera Escuela de Psicología Certificada y

¿Se puede trasladar sólo a algún lugar alejado? Si No

h) SEXUALIDAD
¿Hizo preguntas sobre sexo y procreación?________________________________________
¿A qué edad?_______________________________________________________________
¿Lo informó usted u otra persona?, ¿cómo nacen los niños?
Si No

¿Quién?___________________________________________________________________
¿A qué edad recibió esta información?___________________________________________
¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto?_____________________________________________
¿Ha observado si el niño se toca frecuentemente los órganos genitales?
Si No

¿En qué circunstancias?______________________________________________________

i) ESCOLARIDAD
¿Demostró agrado al asistir al Jardín? Si No

Tuvo dificultades con:

Maestros Compañeros

Otros___________________________

¿Notó alguna dificultad en el aprendizaje? Si No

¿Cuándo lo notó? __________________________________________________________________________________________________

De escritura De lectura En matemática

¿Qué mano utilizó o utiliza preferentemente?____________________________________

¿Se obliga u obligó a utilizar la derecha? Si No

¿Usted u otra persona se interesa por sus estudios?

Si No

¿En qué forma?____________________________________________________________________________________________________

¿Cómo reacciona el niño(a) ante los problemas escolares?
____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Actualmente
Sabe leer

Escribir

Otros

Cómo es conducta en:

El salón de clase____________________________________________________________________________________________________
En el recreo________________________________________________________________________________________________________

j) ENFERMEDADES Y TRAUMATISNIOS
¿Qué enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
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Meningitis Edad _______________ Duración ________________________________

Encefalitis Edad _______________ Duración ________________________________

Otitis (Infección al oído) Edad _______________ Duración ________________________________

Conjuntivitis Edad _______________ Duración ________________________________

Ictericia Edad _______________ Duración ________________________________

Anemia Edad _______________ Duración ________________________________

Fiebres altas Edad _______________ Duración ________________________________

Otras enfermedades_________________________________________________________________________________________________

¿Qué medicamentos ha tomado y/o toma en la actualidad?_____________________________________________________________

¿Qué medicamentos se ha inyectado o se inyecta en la actualidad? ______________________________________________________
¿Ha recibido vacunas? Si No

¿Cuáles?___________________________________________________________________________________________________________

¿Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones Ahogos Desmayos

Pérdida del conocimiento

Cefaleas Mareos Cólicos agudos

Frecuencia: ______________________________________________________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado? Si No

¿Por qué?_________________________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido operaciones de emergencia? Si No

¿Cuáles? __________________________________________________________________
¿Ha sufrido quemaduras graves? Si No

¿Dónde?___________________________________________________________ Edad_________________________

Después de estas enfermedades o accidentes. ¿Observó algún cambio en el niño(a)?

Si No

¿Cuál?____________________________________________________________________________________________________________

Le han hecho examen:

Neurológico

Audiológico

Psiquiátrico

Psicológico

Otros___________________________________________________________

III. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA

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Higiénicos
Si No A veces Describa la conducta En que situaciones
¿Se come las uñas?
¿Se succiona los dedos?
¿Se muerde el labio?
¿Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos y las piernas?
¿Agrede a las personas sin motivo?
¿Realiza movimientos automáticos?
¿Mantiene el equilibrio automático?
¿Mantiene el equilibrio?
¿Se cae con frecuencia?
¿Se le caen las cosas con facilidad?
¿Se golpea con frecuencia?
¿Muerde objetos?
¿Tiene temores?
¿Tiene rabietas?
¿Sufre de insomnio?
¿Presenta tartamudez?

En la crianza de su hijo(a):
Pone interés en lo Aprueba todo lo Comprende

que hace su hijo(a) que hace su hijo (a) sus limitaciones

¿Utiliza el castigo físico? Si No A veces

¿Utiliza el castigo verbal? Si No A veces

¿Quién lo hace?_____________________________________________________________________________________________
¿En qué situaciones? _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo reacciona el niño cuando lo castiga?

Indiferente Llora Grita Rompe Objetos

Otra actitud________________________________________________________________________________________________
Cuándo el niño hace lo que le indican, ¿Recibe alguna recompensa de usted?
Si No

¿Cuál?_____________________________________________________________________________________________________

Su hijo, ¿A quién demuestra mayor apego?

Madre Padre Hermanos Abuelos Tíos

Otros______________________________________________________________________________________________________
¿Por qué?__________________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

A. FAMILIARES QUE HAN ESTADO Y/O ESTAN EN RELACION CON EL NIÑO

Grado de
Parentesco Nombres Edad Ocupación ¿Vive?
Instrucción

B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
¿Ha habido o hay en la familia?
¿Desde
Salud Familiar Parentesco Tipo de enfermedad
cuándo?
Enfermos Mentales

Nerviosismo exagerado

Retador mental

Retraso del lenguaje

Alteraciones del lenguaje

Sordos

Mudos

Dificultad al escribir y leer

Ceguera y visión
subnormal
Trastornos de la conducta

Tuberculosis

Epilepsia

Diabetes

Enfermedades venéreas

Alcoholismo

Adición a las drogas

Síntomas psicosomáticos

Alergia
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Asma

¿Vive el niño (a)?

Con ambos padres

Sólo con la madre ¿Por qué?_____________________________________________________

Sólo con el padre ¿Por qué?_____________________________________________________

Con otros familiares ¿Por qué?_____________________________________________________

¿Quién?________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación del niño con el padre o madre ausente del hogar?
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

C. NIVEL SOCIOECONOMICO
¿El padre trabaja? Si No

¿La madre trabaja? Si No

PADRE MADRE
¿Dónde? _______________________________ _______________________________
¿Cuál es su ingreso mensual? _______________________________ _______________________________
¿Tiene otro ingreso? _______________________________ _______________________________
¿Cuál? _______________________________ _______________________________
¿De quién es el mantenimiento del hogar?
Padre Madre Ambos El Otras personas

¿Qué nivel de escolaridad tienen?

La madre: Analfabeto El padre: Analfabeto

Primaria Primaria

Secundaria Secundaria

Superior Superior

¿Cómo es el carácter del padre

________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

¿Cómo es el carácter de la madre?

________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llevan los padres?
¿Riñen con frecuencia? Si No

Se llevan bien Si No

¿El padre castiga a la madre?

Físicamente Si No

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Verbalmente Si No

¿Cuál es el motivo más frecuente para las discusiones?

________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
¿El niño(a) se encuentra presente cuando los padres discuten?
Si No

¿Qué actitud toma el niño ante esta situación?_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
¿Abandonó alguno de los padres el hogar? Si No

¿Existe diferencia en la conducta del niño en el hogar y fuera de él?

Si No

¿Cuál?
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Juegos:
¿Qué juegos prefiere?___________________________________________________________________________________________
¿Dónde acostumbra a jugar?_____________________________________________________________________________________
¿Juega sólo? Si No

¿Por qué?______________________________________________________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Niños de su edad

Con mayores

¿Quién?
________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Por qué?______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
¿Durante cuánto tiempo juegan?_________________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus Juegos principales?_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Los padres están:
Casados Convivientes Separados

Vivienda:
PADRE MADRE
¿Dónde vive? ______________________________ _______________________________
¿Su vivienda es?
Propia

Alquilada

¿De qué manera es su vivienda?

Ladrillo

Adobe

Esteras
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Maderas

Otros _______________________________ _______________________________

¿Cuántos ambientes tiene su vivienda?