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Universidad de San Carlos de Guatemala

Escuela de Ciencias Psicológicas


Departamento de Carreras Técnicas
Profesorado en Educación Especial

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

Nombre: ________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:
_______________________________________________
Edad: __________________ Sexo: ____________________ Grado: ________________
Nombre de la madre:
______________________________________________________
Nombre del padre:
________________________________________________________
Edades: Madre: ____________________ Padre:
______________________
Escolaridad: Madre: ____________________ Padre:
______________________
Ocupación: Madre: ____________________ Padre:
______________________
Religión: Madre: ____________________ Padre:
______________________
Estado Civil: _______________________Hogar: Integrado_____ Desintegrado______
Domicilio: _______________________________________________________________
Nombre del informante: ___________________________________________________
¿Quién lo refiere? ________________________________________________________
Fecha de entrevista: ______________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA


(Razón por la que acude. Anótese textualmente)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL


(¿Cuándo comenzó a manifestarse, cómo y qué acontecimientos se
asocian?)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

IV. HISTORIA PERSONAL

a) Período Prenatal

Edad de los padres durante el embarazo: Madre: _____________ Padre: ___________


Embarazos anteriores: _________________________ Abortos: ___________________
Duración del embarazo: ___________________________________________________
Durante el embarazo, hubo amenazas de aborto: _______________________________
¿Cuál fue la reacción de los padres ante el embarazo? (deseado, no deseado, planificado,
etc): ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Hubo control prenatal? ___________ Médico: ___________ Comadrona: ___________


¿Cómo se alimentó la madre durante el embarazo?:
_______________________________
________________________________________________________________________
¿Usó algún medicamento? ___________________ ¿Cuál?
_________________________
¿Usó drogas? _____________________________ ¿Cuáles?
_______________________
¿Cigarrillos? ______________________ ¿Bebidas alcohólicas? ____________________
Cantidades y frecuencia: __________________________________________________
¿Padeció alguna enfermedad durante el embarazo? (Rubéola, sarampión, infecciones,
otras): __________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Hubo problemas emocionales durante el embarazo? ___________________________
________________________________________________________________________
¿Actividad cotidiana de la madre durante el embarazo?
_________________________
________________________________________________________________________
Duración del embarazo: __________________ ¿Hubo complicaciones?
____________
Observaciones:__________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

b) Período Perinatal

¿Dónde fue atendido el parto?


______________________________________________
¿Quién atendió el parto?
___________________________________________________
¿Cuánto duró la labor? ______________________ ¿Se usó fórceps?
______________
Eutócico: (parto normal): ________________ Distócico (cesárea): ________________
¿Hubo llanto espontáneo? _____________ Anoxia: ____________ Hipoxia:
_________
Coloración del bebé _________ Ictericia__________________ Cianosis
____________
¿En qué posición nació? __________________________________________________
¿Cuánto pesó al nacer? __________________ Cuánto midió? ___________________
Otras complicaciones durante el parto, ¿cuáles? ______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

c) Período Postnatal

¿Utilizó incubadora? _____________________ ¿Cuánto tiempo? _________________


¿Utilizó oxígeno? _______________________ ¿Cuánto tiempo? __________________
Observaciones:__________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Cuánto permaneció el niño en el hospital al nacer?


____________________________
¿Fue alimentado con lactancia materna? ____________ Hasta qué edad:
___________
Si no se le dio o suspendió, por qué razón:
____________________________________
Si se le dio fórmula, ¿hasta qué edad?:
_______________________________________
¿A qué edad se inició con alimentos sólidos?:
_________________________________
Tipo de alimentación: semisólido _________________ sólido ____________________
¿Cómo fue su sueño durante los primeros meses de vida?
______________________
________________________________________________________________________
Horario en que dormía: ____________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
V. CRONOLOGÍA DEL DESARROLLO

Desarrollo motor:
A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras:
Control cefálico: (3 – 4 m): ____________ Volteó el cuerpo: (4 – 6 m):
______________
Sentado estable (7 – 8 m): ____________ Gateó (8 – 9 m): _______________________
Caminó con ayuda (9 – 12 m): _________Caminó sin ayuda (12 – 18m):
____________
Subió gradas con ambos pies en cada escalón (24 – 30 m):
______________________
Subió gradas alternando los pies (36 – 42 m): _________________________________

Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Control de Esfínteres

Diurno (anal – vesical): ______________ Nocturno (anal – vesical):


________________
¿Qué métodos utilizó para el control de
esfínteres?______________________________________________________________
________________________________________________________________________

Si el niño es mayor de cuatro años y no controla esfínteres, indague todas las


características de la afección y anótelas:
_____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Lenguaje
A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades verbales:
Sonrisa social (3 – 4 m): ______________ Inicio de balbuceo (5 – 6 m):
_____________
Primeras palabras (10 – 11 m): ____________ Frases: (24 – 30 m):
_________________
Oraciones: __________________________ Siguió instrucciones: _________________
Utiliza sistema de comunicación alternativa: si: ____________ no:
________________
¿Cuál?: _________________________________________________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Sueño
¿A qué hora acostumbra dormirse el niño(a)?
_________________________________
¿A qué hora acostumbra levantarse? ________________________________________
¿Duerme tranquilo? ______________________________________________________
¿Con quién duerme?
______________________________________________________
¿Se despierta asustado? __________________________________________________
¿Se despierta constantemente por las noches?
________________________________
Motivo:_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Alteración del sueño:
Somniloquia: ___________ Bruxismo: ___________ Terrores nocturnos:
___________
Insomnio: ________ Hipersomnia: __________ Otros: __________________________
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Alimentación
¿Comida que prefiere? ____________________________________________________
¿Comida que rechaza? ____________________________________________________
¿Come mucho? ___________ ¿Come poco? ________________ Normal: __________
¿Con quiénes come y a qué hora?
___________________________________________
________________________________________________________________________
Desorden Alimenticio
Dificultad para deglutir: ____________ Pica: ____________ Onicofagia:
____________
Tricofagia: ________ Falta de apetito: __________ Otros:
________________________
________________________________________________________________________
¿Otras características en la alimentación del niño?
_____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Salud (pasar en cuadro las vacunas) adjuntar tratamientos anteriores

Vacunas que se han puesto Enfermedades que ha padecido

Sarampión: _______________ Sarampión: _______________ Edad:


________
Poliomielitis: ______________ Poliomielitis: ______________ Edad:
________
Difteria: __________________ Difteria: __________________ Edad:
________
Tos Ferina: _______________ Tos Ferina: _______________ Edad:
________
Tétano: __________________ Tétano: __________________ Edad:
________
Rubéola: _________________ Rubéola: _________________ Edad:
________
B.C.G.: ___________________ B.C.G.: ___________________ Edad:
________
Tifoidea: __________________ Tifoidea: __________________ Edad:
________
Varicela: __________________ Varicela: __________________ Edad:
________

¿Otras enfermedades padecidas o padece actualmente?


________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Ha sido hospitalizado? ____________________ Razón: ________________________


________________________________________________________________________
¿Por cuánto tiempo? _______________________ Edad:
_________________________
¿Golpes fuertes que haya sufrido? __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y otros


familiares, cardiopatías, diabetes, cáncer, ETS, VIH, etc.): _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

ASPECTOS FÍSICOS:

1. De visión: _________________________________________________________
2. Ortopédicos: _______________________________________________________
3. Problemas físicos visibles, especifique: __________________________________
__________________________________________________________________
4. Desmayos ¿en qué momento?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Convulsiones: ______________________________________________________
6. Crisis de ausencia: __________________________________________________
7. Enfermedades frecuentes, actuales: _____________________________________

VI. HISTORIA FAMILIAR

Miembros que componen el núcleo familiar y viven en la misma casa


_____________

PARENTESCO SEXO EDAD EMPLEO SALUD

¿Cómo son las relaciones entre los miembros del grupo familiar?:
¿Entre el padre y la madre? Buena: _________Regular: __________Mala:
__________
¿Con cuál de los padres tiene mejor relación?
_________________________________
¿Entre los padres y los demás hijos? Buena: ______Regular: _______Mala:
________
¿Entre el niño(a) y los hermanos(as)? ? Buena: ______Regular: _______Mala:
______
¿Con las otras personas que viven en casa?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Existen celos o rivalidad?


_________________________________________________
¿Algún miembro de la familia se ha ido de casa?
________________________________________________________________________
¿Quién? __________________________ ¿Cuándo? ____________________________
Motivo: _________________________________________________________________
¿Algún miembro de la familia ha fallecido?
___________________________________
¿Quién? __________________________ ¿Cuándo? ____________________________
Motivo: _________________________________________________________________
¿Cuál ha sido la reacción del grupo familiar y especialmente del niño(a)?
__________
________________________________________________________________________
¿Se ha integrado recientemente algún miembro a la familia y cómo este ha influido
en ella? _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿De qué manera colabora el niño(a) en los quehaceres de la casa?
________________
________________________________________________________________________
¿Cómo ven los padres el comportamiento del niño(a) dentro de la familia?
_________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Cuál es el medio de corrección que utilizan con el niño?


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Existe alcoholismo o drogadicción en la familia? _____________________________


¿Quién o quiénes? ____________________________ Le ha afectado o no al niño(a):
________________________________________________________________________

Observaciones:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VII. PERFIL SOCIAL

¿Cómo es la relación del niño (a) con las demás personas?:


_____________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué juegos le gustan? ___________________________________________________


¿Qué prefiere jugar? ______________________________________________________
¿Juega con niños mayores? _______________ ¿Con niños menores?
_____________
¿Con niños de su edad? ________________ ¿Con niños del otro sexo?
____________
¿Animales que le agradan? ________________________________________________
¿Animales que le desagradan? _____________________________________________
Prefiere estar: Solo: ___________________ Acompañado:
__________________
¿Cómo se comporta dentro de un grupo?
_____________________________________
________________________________________________________________________
¿Le gusta ir a reuniones sociales?
___________________________________________
¿Qué diversiones le gustan? _______________________________________________
¿Participa en grupos de algún tipo? _________________________________________
Independencia personal: ¿Se baña por sí mismo?
______________________
¿Se viste solo? __________________ ¿Se amarra los zapatos? __________________
¿Se sirve sus alimentos? _______________ ¿Come por su cuenta?
_______________
Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VIII. HISTORIA ESCOLAR

¿A qué edad y en qué año asistió por primera vez a la escuela?


___________________
¿Cómo ha sido su rendimiento escolar?
______________________________________
¿Ha repetido grado? __________________ ¿Cuál? _____________________________
Motivo de repitencia:
______________________________________________________

¿Cómo ha sido la relación del niño(a) con sus maestros?


________________________
________________________________________________________________________
¿Cómo es su comportamiento con sus compañeros?
________________________________________________________________________
¿Le han comentado cómo es durante el recreo?:
¿Juega solo? ____________________ ¿Con el grupo de clase?
___________________
¿Con niños mayores? ________________ ¿Con niños menores?
_________________
¿Riñe o pelea con otros niños de la escuela?
__________________________________
¿Ha tomado cosas que no son de él? ________________________________________
¿Asiste regularmente a la escuela?
__________________________________________
¿Ha sido castigado? _______________ ¿Por qué motivo?
_______________________
________________________________________________________________________
¿Ha sido expulsado? ______________ ¿Por qué motivo?
________________________
________________________________________________________________________
¿Ha cambiado de escuela? ________________ ¿Por qué motivo?
_________________
________________________________________________________________________
¿Qué materiales le gustan más? ____________________________________________
________________________________________________________________________
¿Participa en algún equipo deportivo y otro equipo en la escuela?
________________
________________________________________________________________________
¿Cómo premia o castiga la familia el rendimiento escolar del niño(a)?
_____________
________________________________________________________________________
Lateralidad: Diestra_____ Zurda_____ No definida______ Ambidiestra______
Comprende órdenes: si _______ no________
Alguna dificultad en la lectura o
escritura:________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Observaciones:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

APARIENCIA PERSONAL.

a) Describa:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VIII. Observaciones de la madre o padre
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
IX. Observaciones del entrevistador (acerca de hacia dónde se dirige la evaluación
para el proceso de impresión clínica):
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Lugar y fecha de la entrevista:


______________________________________________

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR

FIRMA DEL ENTREVISTADOR

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