Formato Anamnesis
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ANAMNESIS
I. DATOS GENERALES
Nombre: ________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:
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Edad: __________________ Sexo: ____________________ Grado: ________________
Nombre de la madre:
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Nombre del padre:
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Edades: Madre: ____________________ Padre:
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Escolaridad: Madre: ____________________ Padre:
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Ocupación: Madre: ____________________ Padre:
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Religión: Madre: ____________________ Padre:
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Estado Civil: _______________________Hogar: Integrado_____ Desintegrado______
Domicilio: _______________________________________________________________
Nombre del informante: ___________________________________________________
¿Quién lo refiere? ________________________________________________________
Fecha de entrevista: ______________________________________________________
a) Período Prenatal
b) Período Perinatal
c) Período Postnatal
Desarrollo motor:
A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras:
Control cefálico: (3 – 4 m): ____________ Volteó el cuerpo: (4 – 6 m):
______________
Sentado estable (7 – 8 m): ____________ Gateó (8 – 9 m): _______________________
Caminó con ayuda (9 – 12 m): _________Caminó sin ayuda (12 – 18m):
____________
Subió gradas con ambos pies en cada escalón (24 – 30 m):
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Subió gradas alternando los pies (36 – 42 m): _________________________________
Observaciones:
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Control de Esfínteres
Sueño
¿A qué hora acostumbra dormirse el niño(a)?
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¿A qué hora acostumbra levantarse? ________________________________________
¿Duerme tranquilo? ______________________________________________________
¿Con quién duerme?
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¿Se despierta asustado? __________________________________________________
¿Se despierta constantemente por las noches?
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Motivo:_________________________________________________________________
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Alteración del sueño:
Somniloquia: ___________ Bruxismo: ___________ Terrores nocturnos:
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Insomnio: ________ Hipersomnia: __________ Otros: __________________________
Observaciones:
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Alimentación
¿Comida que prefiere? ____________________________________________________
¿Comida que rechaza? ____________________________________________________
¿Come mucho? ___________ ¿Come poco? ________________ Normal: __________
¿Con quiénes come y a qué hora?
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Desorden Alimenticio
Dificultad para deglutir: ____________ Pica: ____________ Onicofagia:
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Tricofagia: ________ Falta de apetito: __________ Otros:
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¿Otras características en la alimentación del niño?
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ASPECTOS FÍSICOS:
1. De visión: _________________________________________________________
2. Ortopédicos: _______________________________________________________
3. Problemas físicos visibles, especifique: __________________________________
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4. Desmayos ¿en qué momento?
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5. Convulsiones: ______________________________________________________
6. Crisis de ausencia: __________________________________________________
7. Enfermedades frecuentes, actuales: _____________________________________
¿Cómo son las relaciones entre los miembros del grupo familiar?:
¿Entre el padre y la madre? Buena: _________Regular: __________Mala:
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¿Con cuál de los padres tiene mejor relación?
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¿Entre los padres y los demás hijos? Buena: ______Regular: _______Mala:
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¿Entre el niño(a) y los hermanos(as)? ? Buena: ______Regular: _______Mala:
______
¿Con las otras personas que viven en casa?
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Observaciones:
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Observaciones:
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APARIENCIA PERSONAL.
a) Describa:
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VIII. Observaciones de la madre o padre
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IX. Observaciones del entrevistador (acerca de hacia dónde se dirige la evaluación
para el proceso de impresión clínica):
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